Próteses Valvulares Cardíacas – ABC CARDIOL

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Relato de Caso

TAV-in-TAV de Resgate na Falha Aguda de Prótese Valvar Aórtica em Paciente Octogenária de Alto Risco Cirúrgico

Gustavo Carvalho et al. Maria Fernanda Miranda Carvalho Enio Eduardo Guérios Pedro Calegari … Cláudia Biondo Zanlorensi Fernando Silva Botelho Bruna O. Erbano Vinícius D. Vaz

Resumo

Paciente octogenária, portadora de estenose valvar aórtica grave e com alto risco para cirurgia convencional, devido a disfunção renal crônica e pneumopatia restritiva. Foi submetida a implante percutâneo de prótese valvar aórtica transcateter via femoral direita, utilizando prótese autoexpansível Navitor® (Abbott). Após o procedimento, observou-se disfunção instantânea da prótese decorrente da inversão do folheto coronariano direito, o que provocou insuficiência protética aguda grave com instabilidade hemodinâmica. Diante do quadro crítico, foi realizado implante emergencial de prótese balão-expansível Myval^® 21,5 mm no interior da prótese disfuncionante (TAV-in-TAV). A intervenção solucionou a condição crítica e possibilitou recuperação hemodinâmica imediata. Esse caso demonstrou a eficácia e a segurança da TAV-in-TAV como estratégia de resgate em situações de falha protética aguda.

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Relato de Caso

Endocardite Trombótica não Bacteriana Assintomática Levando a Diagnóstico de Câncer de Pâncreas

Diego Chemello et al. Patricia Chagas Daniel Marques Barreiro Camila Sales Fagundes … Rafael Coelho Marcelo Dantas Tavares de Melo

Introdução

A endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) é um fenômeno associado a vegetações estéreis compostas de fibrina e plaquetas agregadas em válvulas cardíacas saudáveis. A maioria dos casos é diagnosticada após o óbito ou em pacientes com embolização sistêmica. O diagnóstico depende da suspeita clínica e de uma imagem ecocardiográfica compatível. O tratamento correto é a anticoagulação sistêmica de longo prazo para evitar a embolização arterial, que frequentemente se apresenta como acidentes vasculares cerebrais isquêmicos múltiplos e recorrentes.

O primeiro relato ante-mortem de ETNB como a apresentação inicial de câncer pancreático subjacente foi publicado em 2008. No entanto, o diagnóstico incidental de ETNB não complicado que leva a uma descoberta subsequente de carcinoma é raro.

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Relato de Caso

Endocardite de Prótese Valvar: Um Desafio Multidisciplinar

Ana Beatriz Aisemann Goulart Paiva et al. Ana Carolina de Azevedo Pastori Gabriel Silva Vaz Martins Lucas Norambuena Aulicino Marcelo Goulart Paiva

Caso clínico

Paciente masculino, 55 anos, internado em julho de 2019, com hemiplegia esquerda súbita, sopro sistólico mitral 4+ e sistólico e diastólico aórtico 2+. Antecedente de troca valvar aórtica (2015) por prótese mecânica aórtica (PMAo) devido à endocardite infecciosa (EI). Tomografia de crânio evidenciou hematoma frontoparietal direito (), e exames laboratoriais com hiperglicemia e proteína C reativa. Eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal com alteração de repolarização (), e radiografia de tórax revelou cardiomegalia +/4 (). O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou função preservada, PMAo com espessamento de seus elementos móveis, dupla lesão aórtica leve, pseudoaneurisma da fibrosa mitro-aórtica e insuficiência mitral excêntrica importante (). Foram solicitadas hemoculturas e iniciados ceftriaxona 4 g/d e teicoplanina 800 mg/d. O ecocardiograma transesofágico (ETE) visualizou vegetações na face ventricular dos folhetos da PMAo e abscesso periprotético (). Identificado Streptococcus agalactiae do grupo B, foi indicado tratamento cirúrgico após 4 semanas devido à estabilidade cardiovascular e acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico.

No 22° dia de internação hospitalar, o paciente apresentou congestão pulmonar e insuficiência respiratória. Repetido ETT, foi evidenciada soltura parcial da PMAo e refluxo periprotético severo. Foi realizada cirurgia de urgência com limpeza e troca da PMAo por prótese biológica aórtica (PBAo) sem abordagem da valva mitral. Cultura da prótese explantada não revelou crescimento bacteriano.

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Uma Disfunção Protésica Mais Precoce que o Esperado

Mariana Laranjeira et al. Maria Inês Bertão Rodolfo Pereira Olga Sousa

Apesar das melhorias observadas nas últimas décadas, as válvulas cardíacas protéticas ainda podem apresentar complicações e disfunções. Possuindo uma vida útil estimada entre 10 e 20 anos, com muitas superando esse período. Para válvulas biológicas, a vida útil é geralmente menor (5 a 15 anos). No entanto, a durabilidade varia de acordo com fatores individuais, tipo de válvula e estado de saúde do paciente. Embora sejam mais duráveis, as válvulas cardíacas mecânicas apresentam maior propensão à trombose em comparação com as válvulas biológicas, e sua disfunção pode estar associada a eventos trombóticos e à formação de pannus. O pannus é um tecido inflamatório composto por células inflamatórias, fibroblastos e vasos sanguíneos, podendo causar disfunção valvular ou outras complicações, como obstrução valvular e endocardite. A prevalência de pannus em próteses valvulares cardíacas varia conforme o tipo de prótese (biológica ou mecânica) e as condições clínicas dos pacientes. Estima-se que o pannus se forme em 1% a 5% dos pacientes com próteses valvulares, sendo potencialmente mais comum em próteses biológicas. A taxa anual de formação de trombos pode variar de 5,7% a 8%, com maior incidência em próteses tricúspide e mitral.^, Uma abordagem multimodal pode fornecer informações úteis para o diagnóstico diferencial, complementando a avaliação clínica e otimizando o tratamento. Caso o diagnóstico de disfunção valvular seja tardio, a condição pode evoluir para choque cardiogênico. As disfunções valvulares podem ser estruturais (relacionadas à válvula propriamente dita) ou não estruturais (não relacionadas à válvula, como estenose ou regurgitação, incluindo a formação de pannus). O pannus resulta do acúmulo de tecido fibroso na válvula, levando à disfunção. Forma-se menos frequentemente do que os trombos, sendo mais comum na posição mitral em comparação com a tricúspide.

O presente relato apresenta um caso de disfunção de prótese valvular mitral mecânica devido à formação de pannus. Uma mulher caucasiana de 43 anos, com dislipidemia e hipertensão, apresentou endocardite infecciosa da válvula mitral em 04/2022, com infiltração dos folhetos e regurgitação mitral grave. Um ciclo de antibioticoterapia com ampicilina e flucloxacilina foi administrado, sem que nenhum agente fosse identificado em hemoculturas ou exames microbiológicos da válvula explantada. Uma prótese valvar mecânica de disco duplo foi implantada na posição mitral. A paciente foi tratada com antagonista da vitamina K (varfarina, alvo INR 2,5-3,5) e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial.

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Artigo Original

Desfechos Intra-Hospitalares no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter – 14 Anos em Análise

Maria Cristina Meira Ferreira et al. Viviana de Mello Guzzo Lemke Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva Emilia Matos do Nascimento … Basílio de Bragança Pereira Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) apresenta crescimento exponencial de suas indicações e foi incorporado ao Sistema Único de Saúde em 2022, sendo necessário avaliar seu uso no Brasil.

Objetivo

Conhecer os fatores associados a mortalidade e complicações não fatais intra-hospitalares, em ambos os gêneros, na população do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter e Novas Tecnologias (RIBAC-NT).

Método

Análise do banco de dados RIBAC-NT de 2008 a 2022. Aplicados modelos logísticos e machine learning na avaliação estatística da associação das variáveis com os desfechos, empregando o software R e nível de significância de 5%.

Resultados

Analisados 2.588 pacientes (mulheres, 51,2%; óbito intra-hospitalar, 8,2%). Mortalidade associou-se a complicações do procedimento, dentre elas destacam-se complicações vasculares (CV) maiores e insuficiência renal aguda (IRA) (p< 0,001). A CV maior ocorreu em 6%, com 34% de mortalidade; IRA ocorreu em 8,8%, com 13% de mortalidade, que aumentou até 8 vezes quando IRA coexistiu com outras complicações. Complicações não fatais ocorreram em 50,5% do total de pacientes, acometendo 63% daqueles com bioprótese de 1^a geração (1G) e 39% daqueles com bioprótese de 2^a geração (2G) p<0,001. O acesso não femoral e o ritmo cardíaco influenciaram as complicações não fatais nas próteses 1G, enquanto complicações das próteses 2G associaram-se ao gênero feminino (39,6% vs. 30,4%, p= 0,003).

Conclusão

A mortalidade intra-hospitalar na população do RIBAC-NT associou-se diretamente a complicações do procedimento, principalmente CV maior e IRA. A ocorrência de complicações não fatais diferiu conforme o gênero e o tipo da bioprótese.

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Review Article

Como Eu Faço Abordagem para Avaliação de Leak Paraprotético Mitral

Resumo

O leak paraprotético mitral é uma condição comum, embora seja frequentemente assintomática. Quando apresenta manifestações clínicas, como insuficiência cardíaca e/ou hemólise, o tratamento intervencionista está indicado. Recentemente, a abordagem transcateter ganhou destaque e, para isso, é necessária uma avaliação por métodos de imagem no planejamento. A ecocardiografia é o método mais utilizado e as informações a serem verificadas e confirmadas são gravidade, localização, tamanho, forma e o número de vazamentos (leaks). Uma vez definidas essas variáveis, o planejamento de abordagem é realizado, sendo a via transeptal a mais utilizada. A decisão do melhor lugar de punção septal depende de vários fatores, mas a localização precisa do pertuito é o mais importante. Uma vez realizado o posicionamento dos dispositivos, a avaliação ecocardiográfica intraoperatória determina o sucesso do procedimento e orienta necessidades de reposicionamento e ajustes, bem como sinaliza eventuais complicações que possam ocorrer.

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Relato de Caso

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico em Paciente com Pseudoaneurisma na Via de Saída do Ventrículo Esquerdo de Difícil Tratamento

Saulo Rodrigo Cunha et al. Fernanda Pandolfo Fernando Colares Barros Eduardo Gatti Pianca Pedro Tregnago Barcellos

Introdução

Há relatos de ocorrência de neocavidades cardíacas, frequentemente associadas à pseudoaneurismas decorrentes de lesões traumáticas ou abscessos peripróteticos fistulizados para o ventrículo esquerdo (VE).

Os pseudoaneurismas cardíacos, de forma geral, são associados a complicações de infarto agudo do miocárdio, mas também podem surgir no pós-operatório tardio de cirurgias valvares. Em específico, certas regiões apresentam um potencial favorável para o desenvolvimento de pseudoaneurismas de aorta ascendente. Esses eventos geralmente ocorrem nos locais de canulação e clampeamento aórtico, bem como nas zonas de suturas de enxerto.

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Carta Científica

Endocardite por Coxiella Burnetii: A Tomografia por Emissão de Pósitrons pode ser uma Alternativa ao Diagnóstico?

Marjorie Hayashida Mizuta et al. Cristhian Espinoza Romero Santiago Castro Vintimilla Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal … Paulo Rogério Soares Alexandre de Matos Soeiro

Introdução

A endocardite infecciosa (EI) por Coxiella burnetii representa uma zoonose com raros relatos no Brasil. Estima-se que a Coxiella burnetii seja responsável por até 5% de todos os casos de EI no mundo. A doença acomete preferencialmente valvopatas e imunocomprometidos.

Diferente das formas clássicas de endocardite aguda e subaguda, o quadro clínico é frustro e, por se tratar de um micro-organismo intracelular obrigatório, as hemoculturas (HMC) são predominantemente negativas, dificultando a suspeita clínica.

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Insuficiência Intraprotética Aórtica Intermitente

Luciano H Melato et al. Daniela do Carmo Rassi Rogério G Furtado Ana Caroline R Oliveira

A

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Artigo Original

Evolução Tardia das Próteses Biológicas e Mecânicas em Posição Aórtica

Larissa Ventura Ribeiro Bruscky et al. Carlos Gun Auristela Isabel de Oliveira Ramos Alice Lemos Morais

Resumo

Fundamento

Apesar da constante renovação e do aprimoramento das próteses valvares cardíacas, a decisão sobre substituição por prótese biológica ou mecânica permanece controversa.

Objetivo

Comparar pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica utilizando substituto biológico ou mecânico.

Métodos

Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário. Foram selecionados 202 operados entre 2004 e 2008, com seguimento médio de 10 anos. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

A média de idade foi de aproximadamente 50 anos para ambos os grupos, com a maioria (70%) do sexo masculino. A probabilidade de sobrevida livre de óbito e reoperação foi significativamente maior nos pacientes com prótese mecânica (HR=0,33; IC 95%=0,13-0,79; p=0,013). Não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade tardia. Por outro lado, o risco de reoperação foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese biológica em comparação com a prótese mecânica (HR=0,062; IC 95%=0,008-0,457; p=0,006). O risco de eventos adversos composto de acidente vascular encefálico (AVE), sangramento, endocardite, trombose e regurgitação paraprotética foi semelhante entre os grupos (HR=1,20; IC 95%=0,74-1,93; p=0,44). O risco de sangramento foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese mecânica (HR=3,65; IC 95%=1,43-9,29; p=0,0064), porém não houve sangramento fatal.

Conclusão

Não há diferença de mortalidade em 10 anos entre os dois grupos. Há aumento significativo no risco de reoperação ao se optar por próteses biológicas, principalmente para os menores de 30 anos de idade. Já os pacientes portadores de prótese mecânica têm maior risco de sangramento não fatal.

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Editorial

Prótese Mecânica X Prótese Biológica: Uma Decisão Individualizada e Compartilhada

João Ricardo C. Fernandes et al. Roney Orismar Sampaio

As intervenções cirúrgicas valvares são realizadas principalmente em pacientes com valvopatia grave, com sintomas associados e/ou efeitos anatômicos/hemodinâmicos, sem contraindicação ao procedimento. A escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que deve levar em conta as compensações entre durabilidade (e a necessidade de reintervenção), sangramento e tromboembolismo.

O manuscrito: “Evolução tardia das próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica” é um estudo observacional retrospectivo que visa avaliar o seguimento a longo prazo de pacientes (n = 202) submetidos à troca valvar aórtica, comparando as próteses biológicas (65,3%) e mecânicas (34,7%). Os pacientes eram relativamente jovens (média de idade: 49 anos), predominantemente com doença valvar aórtica degenerativa. Por outro lado, 22% da população estudada apresentava doença reumática, a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil.

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Endocardite de Prótese Valvular Aórtica por Neisseria Elongata após Procedimento de Bentall: Quando a Imagem Multimodal é Chave para o Diagnóstico

Mariana Brandão et al. Pedro Gonçalves-Teixeira Pedro Ribeiro Queirós Nuno Dias Ferreira Marco Oliveira

Homem diabético de 65 anos com procedimento de Bentall prévio e prótese valvar aórtica mecânica apresentou febre e dor abdominal, juntamente com sopro sistólico (III/VI) e marcadores inflamatórios elevados. A tomografia computadorizada (TC) abdominal revelou infarto esplênico. Ecocardiograma transesofágico (ETE) foi negativo para vegetações. Diante da suspeita persistente de endocardite infecciosa (EI) com embolia periférica, iniciou-se terapia antimicrobiana empírica. Posteriormente, o paciente apresentou bloqueio atrioventricular total, necessitando de estimulação transvenosa temporária. Posteriormente, implantou-se um marca-passo epicárdico.

Na ocasião, a TC cardíaca revelou uma massa hipoatenuante de formato irregular apensa ao lado ventricular do anel de sutura protético, compatível com vegetação (), interferindo na abertura normal de um dos discos da prótese (). Um novo ETE também mostrou uma pequena vegetação altamente móvel e um abscesso anular na prótese aórtica (). As hemoculturas foram positivas para Neisseria elongata, confirmando o diagnóstico de endocardite de válvula protética (EVP); terapia antimicrobiana foi adaptada. Apesar da melhora precoce, o paciente posteriormente apresentou ataxia “de novo” e a TC de crânio revelou infarto no território vertebrobasilar direito. Novas culturas continuaram negativas e os níveis de coagulação estavam dentro da faixa terapêutica. Uma pequena vegetação persistia na TC cardíaca e no ETE, e infiltrado inflamatório tornou-se aparente na cortina mitro-aórtica.

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Editorial

Abordagem ao Paciente com Endocardite Infecciosa e Complicação Neurológica – O Grande Dilema que Persiste até Hoje

Claudio Querido Fortes et al. Natália Rodrigues Querido Fortes

A endocardite é uma doença extremamente desafiadora em seu diagnóstico, pela diversidade de sua apresentação e também na conduta terapêutica, o que torna necessária a existência de um time de endocardite, constituído por profissionais de diversas especialidades. É de fundamental importância a presença de infectologista, microbiologista clínico, cardiologista, cirurgião cardíaco, neurologista e imagenologista e desejável a assistência de outras especialidades que dependem de cada caso. Sua incidência tem aumentado nas últimas décadas, principalmente em decorrência do envelhecimento da população, pelo crescente número de indivíduos em tratamento renal substitutivo, pela maior frequência de pacientes portadores de próteses valvares e de dispositivos elétricos cardíacos implantados e, também, devido aos avanços tecnológicos incorporados nos métodos diagnósticos e terapêuticos invasivos, além da atual “epidemia” do uso de drogas recreativas intravenosas, o que constitui, em alguns países, um grave problema de saúde pública. Apesar de todo os avanços obtidos no diagnóstico e na terapêutica da endocardite, sua mortalidade permanece assustadoramente alta. A persistência dessa grande quantidade de óbitos talvez possa, em parte, ser explicada pelo aumento do número de pacientes mais idosos, frágeis, com múltiplas comorbidades e portadores de próteses.

O artigo “Complicações neurológicas em pacientes com endocardite infecciosa: perspectivas de um centro terciário” tem como principais objetivos avaliar os preditores de complicações neurológicas em pacientes com endocardite infecciosa e os preditores de mortalidade neste grupo, e comparar os resultados do tratamento clínico com o clínico-cirúrgico, tanto na população de pacientes estudados quanto estratificar o grupo de pacientes com complicações neurológicas.

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Carta Científica

Trombose de Prótese Mecânica Aórtica em Mulher de 65 Anos com Infecção pelo SARS-CoV-2

Marcos H. F. Jacob et al. Tatiana C.A.T. Leal Paulo Rogério Soares Alexandre de Matos Soeiro

Dados clínicos

Paciente feminina de 65 anos internada inicialmente devido a um episódio de melena, sendo suspensa a anticoagulação e realizada endoscopia digestiva alta que não detectou sangramentos. Tinha antecedentes de pós-operatório tardio em 2005 de prótese mecânica aórtica e cirurgia de Bentall – de Bono devido a dissecção de aorta Stanford A. Era ex-tabagista, com obesidade e fibrilação atrial crônica em uso regular de varfarina. No dia seguinte, apresentou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, sendo submetida à angioplastia com stent farmacológico de descendente anterior e recebendo aspirina, clopidogrel 75 mg ao dia e anticoagulação com enoxaparina 100 mg 12/12 h. Na ocasião, realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou disfunção ventricular leve (FEVE: 50%) e folhetos de prótese aórtica com mobilidade preservada; o gradiente sistólico ventrículo esquerdo-aorta máximo era de 58 mmHg e o médio era de 33 mmHg. Dois dias após, iniciou quadro de anosmia, cefaléia, pico subfebril e hipoxemia, sendo confirmado diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR em swab de orofaringe. Passados sete dias, ainda em uso de enoxaparina plena, a paciente iniciou quadro de dor torácica atípica associado à dispneia. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, dispneica, acianótica, pulsos presentes e cheios nos 4 membros, Glasgow de 15, pressão arterial de 120 x 86 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, oximetria periférica de 97% em uso de cateter nasal de oxigênio a 3 L/min e tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Ictus cordis na linha hemiclavicular esquerda, a nível do 5º espaço intercostal. Bulhas cardíacas normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo de moderada intensidade com click metálico em foco aórtico presente. Fígado não palpável e estertores crepitantes discretos e esparsos em campos pulmonares bilateralmente.

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Editorial

Como Escolher a Prótese Valvar mais Adequada para meu Paciente?

Roney Orismar Sampaio

O manuscrito: ” Comparação de Próteses Biológicas e Mecânicas para Cirurgia de Válvula Cardíaca: Revisão Sistemática de Estudos Controlados Randomizados” aborda uma questão controversa. Os autores fizeram uma meta-análise de estudos randomizados envolvendo seguimento a longo prazo de pacientes que necessitaram de substituição valvar cardíaca revelando mortalidade semelhante entre pacientes que foram submetidos ao implante de próteses biológicas e aqueles que foram submetidos ao implante de próteses mecânicas. Não houve diferenças significantes em relação ao risco de tromboembolismo e endocardite. Entretanto, o risco de sangramento foi aproximadamente um terço menor entre os pacientes tratados com próteses biológicas, em relação aos tratados com próteses mecânicas. Em contrapartida, a necessidade de reoperação entre os pacientes tratados com biopróteses foi ao menos três vezes maior que a dos pacientes tratados com próteses mecânicas.

Os autores selecionaram estudos “randomizados” para evitar viés de avaliação. O estudo é interessante, pois procura ser fiel a avaliações randomizadas, que são muito incomuns na literatura das doenças valvares, sobretudo à época em que foram realizados os estudos.

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Artigo Original

Comparação de Próteses Biológicas e Mecânicas para Cirurgia de Válvula Cardíaca: Revisão Sistemática de Estudos Controlados Randomizados

Alberto Takeshi Kiyose et al. Erica Aranha Suzumura Lígia Laranjeira Anna Maria Buehler … José Amalth Espírito Santo Otavio Berwanger Antonio Carlos de Camargo Carvalho Angelo Amato de Paola Valdir Ambrósio Moises Alexandre Biasi Cavalcanti

Resumo

Fundamento:

A escolha de próteses mecânicas ou biológicas para pacientes com doença de válvula cardíaca ainda não é um consenso.

Objetivo:

Determinar os desfechos clínicos de próteses mecânicas e biológicas nesses pacientes.

Métodos:

Conduzimos uma revisão sistemática e metanálise e estudos controlados randomizados (RCTs) que compararam próteses mecânicas e biológicas em pacientes com doenças de válvulas cardíaca, e avaliamos seus resultados. A busca por RCTs foi feita nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, CENTRAL, SCOPUS e Web of Science (do início a novembro de 2014). As metanálises foram realizadas usando variação inversa com modelos de efeitos aleatórios. Usamos o sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência. Um valor menor que 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

Um total de quatro RCTs foi incluído na metanálise (1528 pacientes) com acompanhamento de 2 a 20 anos. Em três estudos, foram utilizadas próteses mecânicas e biológicas mais antigas, e em um estudo próteses contemporâneas. Não foi observada diferença de mortalidade entre os pacientes que receberam próteses mecânicas e biológicas (risco relativo, RR = 1,07; IC95% 0,99-1,15). O risco de sangramento foi significativamente mais baixo nos pacientes que receberam próteses biológicas que naqueles com próteses mecânicas (RR = 0,64; IC95% 0,52-0,78). Contudo, as reoparações foram mais frequentes em pacientes com próteses biológicas (RR = 3,60; IC95% 2,44-5,32). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com próteses biológicas e mecânicas em relação à embolia arterial sistêmica e endocardite infecciosa (RR = 0,93; IC95% 0,66-1,31; RR = 1,21; IC95% 0,78-1,88, respectivamente). Resultados entre os estudos com próteses modernas e antigas foram similares.

Conclusões:

A taxa de mortalidade e o risco de eventos tromboembólicos e endocardite foram similares entre os pacientes que receberam próteses biológicas e mecânicas. O risco de sangramentos foi aproximadamente um terço menor nos pacientes com próteses biológicas que mecânicas, ao passo que o risco de reoperação foi mais que três vezes maior nos pacientes com próteses biológicas.

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Anatomopathological Correlation

Caso 5 /2018 – Insuficiência Respiratória Aguda e Choque Cardiogênico em Mulher no Primeiro Trimestre de Gravidez e Portadora de Prótese Mitral Mecânica

Walkíria Samuel Ávila et al. Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas Daniel Valente Batista Paulo Sampaio Gutierrez

Aspectos clínicos

O caso relatado considera gestante primigesta de 36 anos de idade, portadora de cardiopatia congênita complexa corrigida, com prótese mecânica mitral com tempo de implante de 28 anos, fibrilação atrial paroxística e antecedentes de tromboembolismo, a triade que caracteriza alto risco tromboembólico.¹

Apesar disso, a paciente mantinha a meta de anticoagulação (INR = 3) adequada até o diagnóstico da gestação quando foi trocado o esquema de anticoagulação da varfarina por enoxaparina pelo risco de síndrome varfarínica fetal que ocorre entre a 6ª e 12ª semana de gestação (caracterizada por hipoplasia nasal, displasia das epífises ósseas, deformidades de membros, problemas neurológicos e respiratórios). Porém, existem evidências menores da distribuição e biodisponibilidade errática da enoxaparina durante a gestação,² ainda sendo um desafio atual definir a melhor estratégia de anticoagulação nessa população de alto risco trombroembólico.

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Relato de Caso

Implante Transcateter Combinado de Bioprótese Valvar Mitral e Aórtica por Via Transapical: Primeira Descrição no Brasil

Roney Orismar Sampaio et al. Milena Ribeiro Paixão Thais Taveira Miranda Elinthon Tavares Veronese … José Honório de Almeida Palma Flávio Tarasoutchi

Introdução

Desde os primórdios da cirurgia cardíaca, as valvas, quando não era possível a reparação, eram substituídas por próteses utilizando a circulação extracorpórea. Os bons resultados destes procedimentos são bem conhecidos. Nos últimos anos, alternativas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas com o objetivo de possibilitar o tratamento de indivíduos de alto risco de complicações e morte com o procedimento convencional. Em 2002, foi realizado o primeiro implante valvar transcateter, o qual revolucionou o tratamento da estenose aórtica importante. Os equipamentos, técnicas e habilidade evoluíram progressivamente desde então. Mais recentemente, a partir de 2009, passaram a ser realizados implantes valvares mitrais transcateter para tratamento da disfunção de prótese (valve-in-valve). Atualmente, o implante valvar transcateter é um dos campos de maior desenvolvimento na cardiologia.

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Original Article

Regurgitação Paravalvar: Análise de Desfechos Clínicos no Tratamento Cirúrgico e Percutâneo

Carlos Passos Pinheiro et al. Daniele Rezek Eduardo Paiva Costa Edvagner Sergio Leite de Carvalho … Freddy Antonio Brito Moscoso Percy Richard Chavez Taborga Andreia Dias Jeronimo Alexandre Antonio Cunha Abizaid Auristela Isabel de Oliveira Ramos

Resumo

Fundamento:

Regurgitação ou escape paravalvar é uma complicação grave e incomum associada ao implante de prótese valvar. Estudos mostram incidência de 3% a 6% com repercussão hemodinâmica. Existem poucos estudos na literatura que comparam as abordagens cirúrgica e percutânea para sua correção.

Objetivos:

Comparar as abordagens cirúrgica e percutânea de correção da regurgitação paravalvar quanto a desfechos clínicos durante a internação e após 1 ano do procedimento.

Métodos:

Este é um estudo retrospectivo, descritivo e observacional, que incluiu 35 pacientes com escape paravalvar acompanhados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013 e que necessitaram de correção. Os pacientes foram divididos de acordo com o tratamento estabelecido e acompanhados por um período 1 ano após o procedimento.

Resultados:

O grupo submetido ao tratamento percutâneo foi considerado como de maior risco para complicações por apresentar pacientes mais idosos, com maior prevalência de diabetes, maior quantidade de cirurgias valvares prévias e menor valor médio de clearance de creatinina. Durante a evolução intra-hospitalar, observou-se grande número de complicações nos dois grupos (74,3% dos casos), sem diferença estatística nos desfechos analisados. Após 1 ano, o grupo percutâneo teve maior número de reintervenções (8,7% vs. 20%, p = 0,57) e mortalidade maior (0% vs. 20%, p = 0,08). Uma alta incidência de escape residual mitral foi verificada após procedimento percutâneo (8,7% vs. 50%, p = 0,08).

Conclusão:

A cirurgia é o tratamento de escolha da regurgitação paravalvar. A abordagem percutânea pode ser uma alternativa para os pacientes com risco cirúrgico elevado.

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Artigo Original

Implante por cateter de bioprótese valvar para tratamento da estenose aórtica: experiência de três anos

Fabio Sandoli de Brito Junior et al. Alexandre Abizaid Breno O. Almeida Adriano Caixeta … Flávio Tarasoutchi Eberhard Grube Marco Perin

FUNDAMENTO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é uma nova modalidade de tratamento para portadores de estenose aórtica inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Objetivo: Relatar a experiência de três anos do implante por cateter da bioprótese CoreValve. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, 35 pacientes com estenose aórtica (33 casos) ou disfunção de bioprótese valvar aórtica (dois casos) de alto risco cirúrgico foram submetidos ao implante da bioprótese CoreValve. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 81,5 ± 9 anos, e 80% apresentavam-se em classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca. O EuroScore foi 18,4 ± 14,3% e o STS 14,5 ± 11,6%. Obteve-se sucesso do implante em 34 (97,1%) pacientes. Após a intervenção houve redução do gradiente transvalvar de 84,9 ± 22 para 22,5 ± 9,5 mmHg e 87,1% dos pacientes evoluíram em classe funcional I ou II. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 400 ± 298 dias foi, respectivamente, de 11,4% e 31,4%. A ocorrência de complicações hemorrágicas com risco de morte foi o único preditor independente de mortalidade cardiovascular. Acidente vascular cerebral ocorreu em 5,7% dos pacientes. Marca-passo permanente foi necessário em 32,1% dos casos no primeiro mês após o procedimento. CONCLUSÃO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para ser empregado em portadores de estenose aórtica de alto risco cirúrgico. O dispositivo CoreValve é eficaz no médio-prazo, em seguimento de até três anos.

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Relato de Caso

Implante de endoprótese para tratamento de úlcera penetrante de aorta

Rogério Tadeu Tumelero et al. Norberto Toazza Duda Alexandre Pereira Tognon Luciano Panata … Júlio Cesar Canfield Teixeira João Batista Machado Giongo

A úlcera aterosclerótica penetrante de aorta é uma patologia subdiagnosticada que apresenta altas taxas de morbimortalidade. Relatamos dois casos de pacientes com dor torácica intensa sem características isquêmicas que foram submetidos a angiotomografia de tórax e apresentaram ulceração na parede da aorta com penetração de contraste na camada média. Em razão da falha no tratamento clínico, foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução completa dos sintomas.

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Artigo Original

Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil

Marco Antonio Perin et al. Fábio Sândoli de Brito Jr. Breno Oliveira Almeida Marco Aurélio M. Pereira … Alexandre Abizaid Flávio Tarasoutchi Eberhard Grube

FUNDAMENTO: A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e comorbidades. OBJETIVO: Os autores relatam a experiência inicial do emprego da endoprótese CoreValve em nosso meio. MÉTODOS: Em janeiro de 2008, dois pacientes foram submetidos à substituição percutânea da valva aórtica por estenose aórtica sintomática. Ambos foram selecionados por terem idade avançada (77 e 87 anos), comorbidades e elevado risco cirúrgico (EuroScore 7,7% e 12,1%). RESULTADOS: Os implantes percutâneos do dispositivo CoreValve foram realizados com sucesso. Observou-se a ampliação da área valvar (de 0,7 para 1,5 cm² e de 0,5 para 1,3 cm²) e a redução do gradiente transvalvar aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) imediatamente após a intervenção. Durante a internação hospitalar, houve a necessidade de implantar marca-passos definitivos nos dois pacientes, por bloqueio átrio-ventricular. Aos seis meses, observou-se a queda ainda maior do gradiente transvalvar aórtico (gradiente < 20 mmHg), e a remissão dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSÃO: O emprego da endoprótese CoreValve para o tratamento da estenose aórtica mostrou-se factível e com resultados animadores nesta experiência inicial em nosso meio.

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Artigo Original

Evolução pós-operatória de pacientes com refluxo protético valvar

Roney Orismar Sampaio et al. Francisco Costa da Silva Jr. Iraí Santana de Oliveira Celso Madeira Padovesi … Joyce Aparecida Soares William Manoel da Silva Luciana de Paula Samorano Flávio Tarasoutchi Guilherme Sobreira Spina Max Grinberg

FUNDAMENTO: O refluxo de prótese valvar é uma possível complicação da cirurgia de troca valvar. Embora raro, suas consequências podem ser graves. Há poucos estudos que correlacionam o grau do refluxo de prótese valvar com os eventos clínicos dos pacientes. OBJETIVO: Comparar a evolução pós-operatória de pacientes com refluxo de prótese valvar discreto/moderado (D/M) ou importante (Imp). MÉTODOS: Dentre 1.350 pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001, foram selecionados 185 pacientes com refluxo de prótese valvar. Desses pacientes, foram avaliados retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos de uma amostra de 58 pacientes (37 homens) com refluxo de prótese valvar no pré e/ou no pós-operatório de troca valvar com dados completos em prontuários, sendo 36 com refluxo D/M versus 22 com refluxo Imp. RESULTADOS: A incidência de reoperação foi de 11,1% no Grupo D/M versus 22,7% no Grupo Imp (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). Endocardite foi a causa de reoperação em 75% dos pacientes do Grupo D/M e em 60% do Grupo Imp. As biopróteses aórticas foram as mais acometidas por refluxo (55,8% no Grupo D/M e 57,7% no Grupo Imp). Evoluíram sem refluxo de prótese valvar no segundo pós-operatório 40% dos pacientes com refluxo prévio D/M versus 21,4% dos pacientes com refluxo de prótese valvar Imp. Não houve diferenças significantes nas variáveis laboratoriais. CONCLUSÕES: (1) Os portadores de refluxo importante têm maior probabilidade de reoperação. (2) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação para qualquer grau de refluxo. (3) O refluxo de prótese valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico.

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Relato de Caso

Trombose aguda de prótese mecânica mitral tratada efetivamente com trombólise

Wilson Coelho Pereira Filho et al. Abrahão Hallack Neto Leandro Caetano Pimentel Glauco Resende Bonato … Felipe de Sousa Possani Moisés Caminatti

Mulher com 61 anos de idade, portadora há 11 anos de prótese mecânica, foi internada com dispnéia súbita, palidez e fibrilação atrial. A avaliação diagnóstica incluiu ecocardiografia transesofágica, que demonstrou restrição importante da mobilidade de um dos folhetos da prótese mitral e imobilidade do outro, juntamente com imagem de espessamento compatível com trombo aderido à valva. Foi feito o diagnóstico de trombose de prótese mecânica mitral e instituída terapia trombolítica (rtPA) com sucesso. A paciente está em acompanhamento há mais de um ano, com evolução satisfatória.

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