Imagem de Perfusão do Miocárdio

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Review Article

Como eu Faço a Análise Funcional na Angiotomografia: Perfusão Miocárdica e FFRct

Gustavo Corrêa de Almeida Teixeira et al. Bruno Vicente Gomes de Castro Douglas Carli Silva Tiago Magalhães

Resumo

A angiotomografia de coronárias é um método não invasivo eficaz para detectar doença aterosclerótica, especialmente em pacientes sintomáticos com baixa a moderada probabilidade de doença. Embora tenha boa acurácia na detecção de obstruções, sua relação com a gravidade funcional das lesões é limitada. Visando a uma avaliação mais precisa, a avaliação anatômica pode ser associada à perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC) e à reserva de fluxo fracionada coronariana derivada da tomografia (FFRct). A PMTC, avalia a perfusão miocárdica e permite identificar áreas de isquemia. A FFRct, que avalia a significância hemodinâmica das estenoses, mostrou alta acurácia e pode reduzir a necessidade de cateterismos (CATEs) invasivos (Figura Central). O protocolo para a aquisição de imagens e a interpretação são essenciais para garantir resultados confiáveis e para o manejo adequado dos pacientes com doença arterial coronariana.

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Editorial

Análise da Reserva de Fluxo Miocárdico pela Gama-Câmara CZT. Valor Adicional às Informações Perfusionais e Funcionais na Identificação da Causa do Desconforto Torácico

Paola Emanuela Poggio Smanio

O desconforto torácico é um dos sintomas mais comuns e que levam com maior frequência os indivíduos aos serviços de emergência hospitalar. A importância da rápida diferenciação entre a síndrome isquêmica cardíaca aguda secundária à obstrução significativa das artérias coronárias epicárdicas (DAC obstrutiva) e outras condições que também provoquem desconforto torácico, em tempo hábil é fundamental.

Muitos pacientes são liberados inadvertidamente e evoluem para eventos agudos e, por outro lado, outros permanecem vários dias ocupando preciosas vagas das emergências hospitalares sem que a causa seja cardiológica.

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Editorial

Cardiomiopatia Chagásica Crônica: Influência do Exercício Físico

Gustavo Augusto Ferreira Mota et al. Mariana Gatto Vitor Loureiro da Silva Paula Felippe Martinez Marina Politi Okoshi

A cardiomiopatia chagásica crônica resulta da infecção pelo Trypanosoma cruzi, transmitido por insetos triatomíneos. A doença, endêmica na América Latina, acomete milhões de indivíduos no mundo. Nas últimas décadas, o aumento migratório elevou o número de pessoas infectadas em regiões não endêmicas como Europa e Estados Unidos. A doença de Chagas permanece como doença negligenciada, caracterizada pela dificuldade para o diagnóstico precoce e patogênese ainda pouco entendida.

O T. cruzi infecta cardiomiócitos, células imunitárias e fibroblastos, ativando resposta inflamatória que pode reduzir a carga parasitária e causar a morte de células infectadas. O parasita induz a produção de quimiocinas e citocinas que ampliam a capacidade microbicida de macrófagos e estimulam as sintases de óxido nítrico e a produção de espécies reativas de oxigênio. Linfócitos T CD4 e CD8 também participam da resposta inflamatória com produção de IFN-γ e degranulação de linfócitos T citotóxicos que causam lise de células comprometidas.

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Artigo Original

Treinamento Físico Reduz a Inflamação e a Fibrose e Preserva a Função e a Perfusão Miocárdica em um Modelo de Cardiomiopatia Chagásica Crônica

Thayrine R. Damasceno et al. Denise M. Tanaka Enrico F. Magnani Rafael D. B. Oliveira … Danielle A. G. Pereira Ildernandes Vieira-Alves Virginia S. Lemos Jorge M. Cabeza Camila G. Fabricio Alessandra A. Resende Dawit A. P. Gonçalves Gustavo de Oliveira Zanetti Eduardo E. Vieira de Carvalho Marcus V. Simões Luciano F. L. Oliveira

Resumo

Fundamento:

A Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) é causada por um processo inflamatório induzido pelo Trypanosoma cruzi, que leva à miocardite com fibrose reativa e reparativa. A CCC progride com alterações de perfusão miocárdica e eventos histopatológicos que afetam a Aptidão Cardiorrespiratória (ACR).

Objetivos:

Avaliamos os efeitos do Treinamento Físico Aeróbico (TFA) na perfusão miocárdica e nos comprometimentos morfológicos e funcionais relacionados à inflamação e fibrose em hamsters sírios com CCC. Como objetivo secundário, analisamos as áreas de secção transversa do músculo esquelético.

Métodos:

Hamsters com CCC e seus respectivos controles foram divididos em quatro grupos: CCC sedentário, CCC-TFA, controle sedentário e controle TFA. Sete meses após a infecção, os animais foram submetidos à ecocardiografia, à cintilografia de perfusão miocárdica e ao teste de esforço cardiopulmonar. TFA de intensidade moderada foi realizado durante cinquenta minutos, cinco vezes por semana, por oito semanas. Posteriormente, os animais foram reavaliados. A análise histopatológica foi realizada após os procedimentos acima mencionados. O nível de significância foi estabelecido em 5% em todas as análises (p<0,05).

Resultados:

Animais com CCC sedentários apresentaram piores Defeitos de Perfusão Miocárdica (DPM) ao longo do tempo, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) reduzida, e apresentaram mais inflamação e fibrose quando comparados aos demais grupos (análise ANOVA mista). Por outro lado, o TFA foi capaz de mitigar a progressão do DPM, atenuar a inflamação e a fibrose e melhorar a eficiência da ACR em animais CCC-TFA.

Conclusão:

Nosso estudo demonstrou que o TFA melhorou a disfunção cardíaca, DPM e reduziu a inflamação e a fibrose em modelos de hamster com CCC. Além disso, os animais CCC-SED apresentaram atrofia do músculo esquelético, enquanto os animais CCC-TFA apresentaram a AST do músculo esquelético preservada. Compreender os efeitos da TFA nas dimensões fisiopatológicas da CCC é crucial para futuras pesquisas e intervenções terapêuticas.

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Artigo Original

Associação de Nível de Renda e Doença Isquêmica do Coração: Papel Potencial da Caminhabilidade

Rodrigo Julio Cerci et al. Miguel Morita Fernandes-Silva João Vicente Vitola Juliano Julio Cerci … Carlos Cunha Pereira Neto Margaret Masukawa Ana Paula Weller Gracia Lara Luiza Silvello Pedro Prado Murilo Guedes Adriano Akira Ferreira Hino Cristina Pellegrino Baena

Resumo

Fundamento

O nível socioeconômico tem sido associado à doença isquêmica do coração (DIC). Bairros de alta renda podem expor os indivíduos a um ambiente construído que promova caminhadas para atividades diárias (caminhabilidade). Faltam dados sobre a associação entre renda e DIC em países de renda média. Também é incerto se a caminhabilidade medeia essa associação.

Objetivos

Investigar se a renda está associada à DIC em um país de renda média e se a caminhabilidade dos bairros medeia a associação entre renda e DIC.

Métodos

O presente estudo transversal avaliou 44.589 pacientes encaminhados para imagem de perfusão miocárdica (SPECT-MPI). A renda e a caminhabilidade foram derivadas do setor censitário residencial dos participantes. A pontuação quantitativa da caminhabilidade combinou as seguintes 4 variáveis: conectividade viária, densidade residencial, densidade comercial e uso misto do solo. A DIC foi definida pela presença de perfusão miocárdica anormal durante um estudo SPECT-MPI. Utilizamos modelos ajustados com efeitos mistos para avaliar a associação entre nível de renda e DIC e realizamos uma análise de mediação para medir o percentual da associação entre renda e DIC mediada pela caminhabilidade. Consideramos valores de p abaixo de 0,01 como estatisticamente significativos.

Resultados

Dos 26.415 participantes, aqueles que residiam no setor censitário do tercil de menor renda eram mais fisicamente inativos (79,1% versus 75,8% versus 72,7%) quando comparados aos setores censitários do tercil de maior renda (p < 0,001). A renda foi associada à DIC (odds ratio: 0,91 [intervalo de confiança de 95%: 0,87 a 0,96] para cada aumento de 1000,00 dólares internacionais na renda), para homens e mulheres igualmente (p para interação = 0,47). Os setores censitários com maior renda estiveram associados a uma melhor caminhabilidade (p < 0,001); no entanto, a caminhabilidade não mediou a associação entre renda e DIC (porcentagem mediada = −0,3%).

Conclusões

A renda foi independentemente associada a maior prevalência de DIC em um país de renda média, independentemente de gênero. Embora a caminhabilidade tenha sido associada à renda do setor censitário, ela não mediou a associação entre renda e DIC.

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Artigo Original

Determinantes Incrementais do Protocolo Combinado de Imagens Supina-Prona da Cintilografia de Perfusão Miocárdica

Tiago Oliveira Costa et al. Mário de Seixas Rocha Gilson Feitosa Soares Filho Raphael Abegão de Camargo Cristiano Ricardo Bastos de Macedo

Resumo

Fundamento:

A cintilografia miocárdica é um importante método não invasivo para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), mas não isento de artefatos. A realização do protocolo combinado supina-prona pode trazer benefícios às imagens com artefatos do protocolo padrão em posição supina. A falta de unanimidade na implementação do protocolo combinado pode estar relacionada à ausência de dados objetivos para a seleção prévia dos pacientes.

Objetivo:

Avaliar quais perfis antropométricos podem estar associados a um maior benefício na exclusão de artefatos para a realização otimizada do protocolo combinado.

Métodos:

Foi realizado um estudo transversal e analítico com 370 pacientes na Clínica do Grupo de Medicina Nuclear entre abril e agosto de 2022. O nível de significância estatística estimado foi de 5%. A análise estatística por meio de regressão logística binária foi utilizada para avaliar a associação entre dados antropométricos e a modificação do resultado inicial do exame após a realização do protocolo combinado.

Resultados:

O protocolo combinado promoveu um aumento de 19,7% na razão de normalidade do protocolo padrão. As variáveis peso, para ambos os sexos [OR = 1,02 (IC 95%, 1,0002 – 1,04; p = 0,047)], e busto em mulheres [OR = 1,06 (IC 95%, 1,01 – 1,11; p = 0,014)] representaram determinantes incrementais com significância estatística. Peso maior que 76,5kg para ambos os sexos (S: 58,5%; E: 61,5%) e busto maior que 100,0 cm em mulheres (S: 73,9%; E: 53,4%) foram os melhores pontos de corte na curva característica de operação do receptor (ROC).

Conclusão:

A implementação otimizada do protocolo combinado através dos critérios descritos de peso e medida do busto pode promover maior eficiência na aquisição de imagens.

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Relato de Caso

Avaliação de Reserva de Fluxo Coronariano Pela Cintilografia Miocárdica na Hipertrofia Ventricular Esquerda

Renata Christian Martins Felix et al. Felipe Hermely Villela Pedras Odorico de Souza Lima Neto Leonardo Medeiros Vitório

Introdução

A integridade microvascular do leito miocárdico pode ser avaliada pela reserva de fluxo coronariano (CFR), que é um cálculo da proporção entre o fluxo sanguíneo coronariano absoluto sob estresse vasodilatador e em condições de repouso. Sua medida é capaz de estimar a disfunção vasomotora e reflete o efeito hemodinâmico de doença coronariana focal, difusa ou de pequenos vasos.

Atualmente, é possível medir a CFR de forma invasiva pela técnica de termodiluição ou Doppler intracoronariano e através de métodos não-invasivos, como ecocardiograma, ressonância magnética, tomografia computadorizada ou técnicas de medicina nuclear.

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Review Article

Aplicabilidade da Cintilografia Miocárdica de Perfusão na Avaliação do Sincronismo Cardíaco

Christiane Cigagna Wiefels Reis et al. Erivelton Alessandro do Nascimento Fernanda Baptista Ribeiro Dias Mario Luiz Ribeiro … Annelise Passos Bispo Wanderley Layanara Albino Batista Thais Helena Peixoto Nunes Claudio Tinoco Mesquita

Resumen

Con el objetivo de evaluar de modo sistemático la literatura sobre la aplicabilidad de la cámara gamma de perfusión del miocardio con análisis de fase en la investigación del disincronismo cardíaco y en la selección de pacientes para terapia de resincronización cardíaca (TRC), fue realizada una revisión de artículos publicados por medio de la base de datos PubMed en los últimos cinco años. Los términos MeSH utilizados fueron: heart failure, left ventricular, dyssynchrony, gated-spect, phase analysis y resynchronization therapy, siendo 99 artículos incluidos para discusión. El ecocardiograma con speckle-tracking continúa siendo un método bastante utilizado en la evaluación del disincronismo, pero el surgimiento de la cámara gamma de perfusión miocárdica con la técnica de análisis de fase viene ganando espacio, pues además de ser operadorindependiente, consigue evaluar en el mismo examen la viabilidad miocárdica. Su uso se volvió más difundido en los pacientes con bloqueo de rama izquierda y con indicación de TRC. El análisis de fase también permite evaluar de forma altamente reproductible el último segmento ventricular a contraerse, permitiendo así el mejor posicionamiento del electrodo de la TRC. Sabiéndose que la presencia, localización y extensión de fibrosis en el ventrículo izquierdo, asociadas al disincronismo son determinantes de la respuesta a la terapia de resincronización, el gated- SPECT puede proveer estas informaciones en un único examen y de modo reproductible y preciso. El histograma de fase ofrece diversos parámetros que confieren mayor sensibilidad y especificidad al método. Parece que la técnica es capaz de agregar valor tanto en la selección como en la evaluación de respuesta de pacientes candidatos a la TRC. Nuevos estudios están siendo realizados para demostrar su aplicabilidad clínica.

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Artigo Original

Perfusão Miocárdica por Angiotomografia de Coronárias na Avaliação da Isquemia Miocárdica: Protocolo de Estresse Simultâneo com SPECT

Wilter dos Santos Ker et al. Daniel Gama das Neves Tiago Augusto Magalhães Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos … Claudio Tinoco Mesquita Marcelo Souto Nacif

Resumo

Fundamento:

A avaliação funcional para descartar a isquemia miocárdica utilizando a angiotomografia computadorizada (angio-TC) de coronárias é de extrema importância e dados na população brasileira ainda são escassos.

Objetivo:

Avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa em comparação com a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; do inglês, single photon emission computerized tomography). Analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não é identificado pela tomografia computadorizada (TC).

Método:

Trinta e cinco pacientes foram avaliados por um protocolo de estresse farmacológico simultâneo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparação entre as proporções. Os pacientes foram agrupados de acordo com a presença ou não de DAC significativa. A área sob a curva foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias e pela SPECT. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Para detecção de DAC obstrutiva a avaliação da perfusão miocárdica pela TC teve uma área sob a curva de 0,84 [intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,67 a 0,94, p < 0,001]. Já o estudo da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58 (IC95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001). Neste estudo, foram descritos falso-positivos pela SPECT.

Conclusão:

A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC apresenta resultados satisfatórios em comparação com os da SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A angio-TC de coronárias tem capacidade de afastar falso-positivos da SPECT.

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Carta ao Editor

Comentários sobre o Estudo da Perfusão Miocárdica em Pacientes Obesos sem Isquemia Cardíaca Conhecida

Claudio Tinoco Mesquita et al. Gustavo Gavina da Cruz

Parabenizamos Dippe et al., pelo seu trabalho, que abordou o papel da cintilografia miocárdica no diagnóstico da isquemia miocárdica em pacientes obesos. Apesar das limitações, o índice de massa corporal (IMC) foi o instrumento antropométrico mais utilizado para avaliar o estado nutricional em adultos. Estudos epidemiológicos identificaram IMC elevado como fator de risco para um conjunto crescente de doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. Os colaboradores do estudo Global Burden of Disease (GBD) na área de obesidade descobriram que o excesso de peso corporal foi responsável por cerca de 4 milhões de mortes em 2015. Quase 70% dessas mortes ocorreram devido a doenças cardiovasculares e mais de 60% delas ocorreram em pessoas obesas (IMC ≥ 30 Kg/m²). O uso de um banco de dados de pacientes consecutivos fornece uma amostra de pacientes obesos do cenário real e retrata a prática clínica atual em que o cardiologista enfrenta grandes desafios diagnósticos em pacientes obesos. Todos os métodos diagnósticos apresentam desafios significativos em pacientes obesos, como a limitação da janela acústica no ecocardiograma, maior incidência de atenuação de fótons na tomografia computadorizada e cintilografia miocárdica e limitações de diâmetro à ressonância cardíaca. As técnicas que envolvem menos radiação são mais difíceis de se usar em pacientes mais pesados. A constatação de que dados clínicos como a presença de diabetes mellitus, idade avançada e sintomas típicos de angina demonstra a necessidade de avaliação clínica criteriosa para a adequada solicitação de exames de avaliação isquêmica em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, principalmente em obesos. Outro achado importante de seu estudo foi a ausência de associação entre a obesidade isolada, principalmente no grupo com IMC maior que 40, e a presença de isquemia. Um aspecto técnico que não ficou claro no artigo é se os autores usaram a aquisição na posição prono quando havia dúvidas sobre a presença de atenuação de mama e também a técnica usada para quantificar a isquemia visual ou automática.

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Editorial

Análise do Dissincronismo Cardíaco – Uma Questão não Resolvida! Como Melhorar a Seleção e a Resposta à Terapia de Ressincronização Cardíaca?

Eduardo Arrais Rocha

Os autores Nascimento et al., publicaram relevante trabalho demonstrando o valor da cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT-Gated) na identificação do dissincronismo cardíaco (DC) e com posterior implante do eletrodo do ventrículo esquerdo (VE) na área de maior dissincronia, com correlação favorável com resultados clínicos e de função cardíaca. O estudo levanta questões importantes na tentativa de reduzir a taxa de não respondedores (30 a 40%). Estas elevadas taxas são decorrentes de implantes em fases muito avançadas e irreversíveis da doença, ou posicionamento de eletrodo do VE em áreas com fibrose ou devido ausência de dissincronismo.

Todas as diretrizes atuais consideram a indicação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com base em critérios de dissincronismo elétrico, em detrimento de critérios de dissincronismo mecânico. O estudo Echo CRT confirmou os resultados desfavoráveis em pacientes submetidos à TRC na ausência de DC, podendo ser uma terapia deletéria.

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Relato de Caso

Quantificação da Reserva de Fluxo Coronariano Obtida em Gama Câmara CZT na Avaliação de Doença Coronariana Multiarterial

Ana Carolina do Amaral Henrique de Souza et al. Bernardo Kremer Diniz Gonçalves Angelo Tedeschi Ronaldo de Souza Leão Lima

Introdução

A avaliação de pacientes com doença coronariana multiarterial por meio da cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) permanece um desafio, dada a possibilidade de subestimação da extensão e gravidade da doença. Esse fenômeno ocorre em parte devido à isquemia balanceada e inabilidade dos equipamentos tradicionais de identificar pequenas mudanças no fluxo coronariano na fase de estresse.^, Novas gama câmara com detectores de telureto de cádmio e zinco (CZT), já comercialmente disponíveis, apresentam maior resolução temporal e espacial,^– teoricamente possibilitando a aquisição dinâmica de imagens e a quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) e da reserva de fluxo coronariano (RFC) de forma absoluta.^, Essa ferramenta, já bem estabelecida com a tomografia por emissão de pósitrons (PET),^– pode ser promissora para acessar de forma não invasiva a doença coronariana obstrutiva de três vasos, utilizando a cintilografia e seus radiotraçadores convencionais. O objetivo desse relato é descrever o cálculo da reserva de fluxo coronariano no contexto diagnóstico de um paciente com doença multiarterial, cuja imagem de perfusão miocárdica mostrava defeito não compatível com a coronariografia.

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Relato de Caso

Relato de Caso: Investigação de Doença Multiarterial com 99mTc-Sestamibi e Rubídio-82 em PET-CT

Bruno Gomes Padilha et al. Daniela Sabino Maria Clementina Giorgi José Soares Jr. … Marisa Izaki José Claudio Meneghetti

Introdução

A Cinecoronarioangiografia (CATE) é o método diagnóstico padrão para detecção de doença arterial coronariana (DAC). No entanto, muitas vezes é necessário avaliar a expressão de uma obstrução coronariana em relação à perfusão miocárdica, antes de definir o melhor manejo do paciente.

A cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m-Sestamibi (^99mTc-sestamibi) permite a detecção precoce, e a avaliação da extensão da doença e do risco cardiovascular em pacientes com DAC suspeita ou estabelecida, auxiliando na tomada de decisão quanto ao início e ao tipo de terapia a ser instituída. Esse método vem sendo amplamente utilizado, porém apresenta dificuldades em algumas situações, como a doença multiarterial balanceada, em que a distribuição proporcional do fluxo nos territórios miocárdicos pode prejudicar a detecção da isquemia. Nesses casos, dados adicionais do exame, como avaliação da contratilidade, queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) após o estresse, alterações eletrocardiográficas ou sintomas durante o estresse, dilatação da cavidade do ventrículo esquerdo (VE) após o estresse, podem fornecer indícios de isquemia, indicando o prosseguimento da investigação diagnóstica.

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Original Article

Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica

Anderson de Oliveira et al. Maria Fernanda Rezende Renato Corrêa Rodrigo Mousinho … Jader Cunha Azevedo Sandra Marina Miranda Aline Ribeiro Oliveira Ricardo Fraga Gutterres Evandro Tinoco Mesquita Cláudio Tinoco Mesquita

Fundamento:

Os critérios de adequação para os exames de imagem nuclear foram criados pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) com o objetivo de permitir o uso racional dos exames. Pouco se sabe se esses critérios têm sido seguidos nas indicações da prática clínica.

Objetivo:

Avaliar se os pedidos médicos de cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), em serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário, adequavam-se aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos.

Métodos:

Foram incluídos 383 prontuários de pacientes submetidos à CPM de novembro de 2008 a fevereiro de 2009. As características demográficas, a origem do paciente, os fatores de risco coronariano, o tempo de formatura do médico e os critérios de adequação dos pedidos foram considerados. Os critérios foram avaliados por dois médicos independentes e, nos casos duvidosos, definidos por um especialista em CPM.

Resultados:

A média de idade foi de 65 ± 12 anos. Dos 367 prontuários analisados, 236 (64,3%) exames foram realizados em homens e 75 (20,4%) foram em pacientes internados. Aplicando-se os critérios do ACC de 2005, 255 (69,5%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (3,5%) inadequadas. Aplicando-se os critérios do ACC de 2009, 249 (67,8%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (5,2%) inadequadas.

Conclusões:

Foi observada uma elevada taxa de adequação das indicações médicas de CPM. Comparada com a edição de 2005, a versão de 2009 não alterou a taxa de exames adequados ou inadequados.

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