Estatinas

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Editorial

Custo-Efetividade do Emprego do Escore de Cálcio Coronariano na Orientação para Terapia na Prevenção Primária, na População Brasileira

As estatísticas de doenças cardiovasculares (DCV) nunca deixam de impressionar até mesmo o médico mais experiente. Um terço das mortes no mundo ainda se deve a causas cardiovasculares (85% delas são infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), e 75% ocorrem em países de renda média a baixa.^, Metade das pessoas que morreram de infarto do miocárdio nunca apresentou sintomas antes do trágico evento, e a maioria nunca teve o diagnóstico de doença arterial coronariana. Apesar de nossos melhores esforços, a prevalência da doença isquêmica do coração (DIC) vem aumentando constantemente nos últimos 30 anos em todo o mundo devido ao envelhecimento populacional, mas mesmo padronizando por idade, a prevalência tem se mantido estável e não caiu.

A calcificação coronária é quase sempre um marcador de aterosclerose. O escore de cálcio coronariano (ECC) é um número que quantifica a calcificação coronariana como um substituto para a carga aterosclerótica coronariana total. Embora a calcificação resulte da cicatrização da placa, as placas de maior risco tendem a ter componentes não calcificados proporcionalmente maiores; a ECC provou ser um forte preditor de eventos de DCV e DIC em vários grandes e sólidos estudos de base populacional.

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Carta ao Editor

Uso de Estatinas Melhora a Proteção Cardiometabólica Promovida pelo Treinamento Físico em Ambiente Aquático: Um Estudo Clínico Randomizado

Carla Paixão Miranda et al. Fernando Botoni Manoel Rocha

Carta-resposta

Em 29 de setembro de 2021, recebemos a notificação de uma carta ao editor da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia que manifestavam algumas críticas ao artigo de nossa autoria, intitulado “Uso de estatinas melhora a proteção cardiometabólica promovida pelo treinamento físico em ambiente aquático: um ensaio clínico randomizado”. Agradecemos a oportunidade de resposta dada pelos editores e gostaríamos de esclarecer alguns pontos apontados no documento enviado. Entendemos que ela apresenta problemas graves de interpretação dos processos de metodologia científica empregados em nosso artigo. Os autores da missiva relatam que um grupo controle saudável não foi adicionado ao trabalho – o que é verdade. A seguir, relatamos os motivos pelos quais tomamos esta decisão metodológica.

O objetivo do estudo foi analisar a influência do uso de sinvastatina nas adaptações do perfil lipídico, decorrentes do treinamento aeróbico em meio aquático e da resistência em mulheres idosas com dislipidemia. Considerando que a literatura é vasta em estudos de intervenções de treinamento físico com a população saudável e em avaliação de parâmetros lipídicos, o foco do nosso experimento foi estudar os efeitos em pessoas com dislipidemia, trazendo um resultado novo e focado em quem mais necessita de intervenções terapêuticas, visando à melhora do perfil lipídico. Nesse contexto, não visualizamos justificativa para inserir um grupo controle saudável. Outra razão é a ausência na intenção de comparar os efeitos do uso de uma medicação hipolipemiante em indivíduos saudáveis em relação aos pacientes com dislipidemia. Dessa forma, não encontramos quaisquer justificativas para utilizar essa medicação na população saudável.

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Editorial

Para Quais Pacientes Infectados pelo HIV a Aspirina e as Estatinas São Boas?

Théo Pezel et al. Layde R. Paim Otávio R. Coelho-Filho

Embora os avanços no tratamento antirretroviral revolucionaram o prognóstico dos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), as complicações cardiovasculares continuam a principal causa de morte nesses pacientes, principalmente devido a um aumento no risco cardiovascular em comparação à população geral. Programas de prevenção a doenças cardiovasculares têm enfatizado a importância do controle de fatores de risco tradicionais nas estratégias de avaliação de risco. No entanto, indivíduos infectados pelo HIV têm um risco cardiovascular residual para eventos cardiovasculares que pode justificar um tratamento preventivo adicional. De fato, em comparação a indivíduos não infectados pelo HIV, os níveis de inflamação são mais altos em pacientes infectados pelo HIV, mesmo aqueles com controle viral, e essa inflamação é um fator importante na gênese da aterosclerose. Assim, estratégias de prevenção a doenças cardiovasculares com foco em pacientes com infecção pelo HIV são necessárias. No arsenal terapêutico da prevenção cardiovascular, a aspirina e as estatinas são os pilares do manejo de pacientes infectados por HIV. Ambos os medicamentos possuem efeitos pleiotrópicos, incluindo efeitos imunomodulatórios, antiplaquetários, e anti-inflamatórios que melhoram a função endotelial e previnem a progressão do espessamento da carótida desses pacientes. Contudo, a prescrição de aspirina e estatinas entre pacientes infectados por HIV continua aquém do desejado, já que somente 50% dos pacientes são tratados adequadamente. Apesar de vários estudos terem investigado os efeitos de estatinas e da aspirina na redução da inflamação, os resultados desses estudos são contraditórios.^,

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Santos Jr. et al. relatam o efeito do uso de uma combinação de atorvastatina e aspirina por seis meses quanto à melhoria da função endotelial e ao espessamento da carótida em uma coorte de 38 pacientes com carga viral controlada. A melhora na função endotelial foi avaliada pelo método de dilatação mediada por fluxo. Os autores mostraram uma relação entre a resposta ao tratamento e idade; uma maior resposta foi observada em indivíduos com idade maior a 40 anos. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que, provavelmente, indivíduos mais velhos têm uma maior exposição à inflamação causada pelo HIV. Vários estudos já demonstraram que esses mesmos pacientes também possuem um risco cardiovascular mais elevado devido à inflamação crônica. Portanto, este estudo corrobora a prescrição de uma combinação de atorvastatina e aspirina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes infectados pelo HIV, particularmente para aqueles com idade maior que 40 anos de idade. Além disso, alguns dos achados desse estudo sugerem que as mulheres soropositivas para o HIV podem apresentar uma melhor resposta a essa combinação de medicamentos que os homens. Considerando que a terapia tripla atualmente utilizada tem um efeito significativo sobre a inflamação, um mecanismo intrinsicamente ligado à progressão da aterosclerose poderia explicar a maior reposta em mulheres que em homens.

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Artigo Original

Associação entre Terapia com Estatinas e Menor Incidência de Hiperglicemia em Pacientes Internados com Síndromes Coronarianas Agudas

Remo Holanda de Mendonça Furtado et al. Paulo Rizzo Genestreti Talia F. Dalçóquio Luciano Moreira Baracioli … Felipe Galego Lima André Franci Roberto R. C. V. Giraldez Fernando R. Menezes Aline Gehlen Ferrari Viviane Moreira Lima Cesar A. C. Pereira Carlos Alberto Kenji Nakashima Rocio Salsoso Lucas Colombo Godoy José C. Nicolau

Resumo

Fundamento

O maior risco de se desenvolver diabetes com o uso de estatinas é um desafio para a segurança do uso dessa classe de medicamentos em longo prazo. No entanto, poucos estudos analisaram essa questão durante síndromes coronarianas agudas (SCA).

Objetivos

Investigar a associação entre início precoce da terapia com estatina e níveis de glicemia em pacientes admitidos com SCA.

Métodos

Este foi um estudo retrospectivo de pacientes hospitalizados por SCA. Pacientes que nunca haviam usado estatinas foram incluídos e divididos segundo uso ou não de estatina nas primeiras 24 horas de internação. O desfecho primário foi a incidência de hiperglicemia na internação (definida como pico de glicemia > 200mg/dL). Modelos de regressão logística e modelos lineares multivariados foram usados para ajuste quanto a fatores de confusão e um modelo de pareamento por escore de propensão foi desenvolvido para comparações entre os dois grupos de interesses. Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Um total de 2357 pacientes foram incluídos, 1704 deles alocados no grupo que receberam estatinas e 653 no grupo que não receberam estatinas nas primeiras 24 horas de internação. Após os ajustes, uso de estatina nas primeiras 24 horas foi associado com uma menor incidência de hiperglicemia durante a internação (OR ajustado = 0,61, IC95% 0,46-0,80; p < 0,001) e menor necessidade de uso de insulina (OR ajustado = 0,56, IC 95% 0,41-0,76; p < 0,001). Essas associações mantiveram-se similares nos modelos de pareamento por escore de propensão, bem como após análises de sensibilidade, como exclusão de pacientes que desenvolveram choque cardiogênico, infecção grave ou pacientes que foram a óbito durante a internação hospitalar.

Conclusões

Entre os pacientes internados com SCA que não receberam estatinas previamente, a terapia precoce com estatina associou-se independentemente com menor incidência de hiperglicemia durante a internação. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):285-294)

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Carta ao Editor

Não Trate Crianças com Estatinas

David M. Diamond et al. Uffe Ravnskov Michel de Lorgeril

Em sua metanálise, Radaelli et al., conclui que o tratamento com estatinas é eficiente na redução de lipídios em crianças com hipercolesterolemia familiar (HF) e sugere que devem ser realizados estudos clínicos de longo prazo para estabelecer a segurança a longo prazo. Nós alertaríamos contra esta recomendação por vários motivos.

Como mostramos em um artigo recente, há várias evidências de que os níveis elevados de LDL-colesterol (LDL-C) não sejam a causa da doença arterial coronariana prematura na HF. É mais provável que sejam fatores anormais de coagulação congênitos, e apenas uma pequena minoria entre aqueles com HF herdam esses fatores. Em média, pessoas com HF vivem tanto quanto qualquer outra pessoa, porque os níveis elevados de LDL-C protegem contra câncer e doenças infecciosas. Além disso, tratar crianças com estatinas pode causar danos, porque o colesterol é necessário para o cérebro em desenvolvimento e é um precursor essencial de co-fatores e hormônios metabólicos, incluindo a vitamina D e todos os esteroides sexuais.

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Artigo Original

Tratamentos e Dosagens de Estatinas em Crianças com Hipercolesterolemia Familiar: Uma Meta-Análise

Graciane Radaelli et al. Grasiele Sausen Claudia Ciceri Cesa Francisco de Souza Santos … Vera Lucia Portal Jeruza Lavanholi Neyeloff Lucia Campos Pellanda

Resumo

Fundamentos:

Crianças com hipercolesterolemia familiar podem desenvolver dano endotelial precoce, aumentando o risco de desenvolver doenças cardiovasculares. As estatinas tiveram sua eficácia em diminuir níveis de colesterol LDL e eventos cardiovasculares em adultos comprovada. O efeito das estatinas na população pediátrica não está claramente demonstrado.

Objetivo:

Revisar sistematicamente a literatura para avaliar os efeitos e a segurança de diferentes estatinas e suas dosagens nos níveis de colesterol total em crianças e adolescentes com hipercolesterolêmica familiar.

Métodos:

Artigos publicados desde o início até fevereiro de 2016 foram pesquisados nas bases PubMed, EMBASE, Bireme, Web of Science, Cochrane Library, SciELO e LILACS. Dois revisores independentes avaliaram a qualidade dos estudos incluídos. Realizamos meta-análise com efeitos aleatórios e variância inversa. Análises de subgrupos foram realizadas.

Resultados:

Dez ensaios envolvendo 1.543 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Em nosso estudo, as análises demostraram reduções nos níveis de colesterol, de acordo com a intensidade das doses de estatina (alta, intermediária e baixa): (-104,61 mg/dl, -67,60 mg/dl, -56,96 mg/dl) e no nível de lipoproteínas de baixa densidade: [-105,03 mg/dl (IC95% -115.76, -94.30), I2 19.2%], [-67.85 mg/dl (IC95% -83.36, -52.35), I2 99.8%], [-58.97 mg/dl (IC95% -67.83, -50.11), I2 93,8%. A duração da terapia com estatina variou de 8 a 104 semanas, impedindo conclusões sobre os efeitos a longo prazo.

Conclusão:

O tratamento com estatinas é eficiente na redução de lipídios em crianças com hipercolesterolemia familiar. É necessário realizar ensaios controlados randomizados de longo prazo para estabelecer a segurança do uso de estatinas a longo prazo.

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Artigo Original

Eficácia da atorvastatina sem administração diária

Antonio Edmond Ghattas et al. João Pimenta

FUNDAMENTO: As estatinas têm larga utilização por reduzirem eventos cardíacos. Indicadas para uso diário, no entanto alguns a utilizam em dias alternados, principalmente visando diminuição de custos. OBJETIVO: Avaliar a eficácia da atorvastatina sem administração diária sobre os níveis de LDL-colesterol (LDL-C) e a redução dos custos. MÉTODOS: Foram avaliados 100 pacientes (P) hipercolesterolêmicos em prevenção primária (PP) e secundária (PS). Após período de dieta de 12 semanas iniciou-se atorvastatina 10 mg por dia. Após seis semanas foi dosado o LDL-C, e se níveis <80 ou <104 mg/dl conforme PS e PP, respectivamente, foi feita subtração de duas tomadas de atorvastatina da semana. Caso LDL-C continuasse <80 ou <104 mg/dl permitiria novo ajuste para três vezes na semana, sendo feita última dosagem após seis semanas. A variação porcentual de custos foi a forma de apreciar a economia. RESULTADOS: Em 47 P, dos 52 desse grupo, observou-se redução de LDL-C de 32%, permanecendo com atorvastatina diária. Quarenta e um ficaram até o final do estudo e tiveram redução da posologia semanal. Em 25 P, a medicação foi administrada três vezes por semana e, em 16, cinco vezes por semana, exibindo redução de LDL-C de 42,4% e 46,1%, respectivamente. Sobre custos, um dos grupos teve despesa mensal de R$ 106,65 reduzido para R$ 74,65, e outro grupo, o gasto de R$ 106,65 foi reduzido a R$ 53,33. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que é possível administrar a atorvastatina de forma não-diária e observou-se redução dos custos entre 30% e 50%.

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Artigo de Pesquisa

Combinação de fármacos na abordagem das dislipidemias: associação entre estatinas e niacina

Jairo Lins Borges

A combinação de estatinas com niacina se apresenta como uma atraente associação, na presença de dislipidemia mista com níveis de HDL baixo, quando monoterapia é insuficiente para o alcance das metas lipídicas. Benefícios clínicos foram observados com a combinação de estatinas com niacina nos estudos FATS, HATS e ARBITER 2, mostrando atenuação no desenvolvimento da aterosclerose e/ou redução de eventos coronários, acompanhados de alterações lipídicas favoráveis. Em geral, esta combinação é bem tolerada. Recomenda-se monitoração adequada das enzimas hepáticas e muscular e, ainda, titulação cuidadosa de cada uma das drogas combinadas.

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Artigo de Pesquisa

Mecanismos de rabdomiólise com as estatinas

Maria Eliane Campos Magalhães

A rabdomiólise é incomum, mas é o efeito adverso mais sério observado na terapia hipolipemiante com estatinas. A ocorrência de rabdomiólise fatal reportada nos Estados Unidos desde a introdução das estatinas no mercado, na década de 1980, foi muito rara (0,15 casos por milhão de pacientes tratados por ano). Entretanto, a miopatia, definida como: sintomas musculares associados com elevações da CK; é muito mais comum (1%-5%). Os mecanismos de miopatia mediada por estatinas não estão totalmente compreendidos. Várias hipóteses têm sido propostas: diminuição dos níveis celulares de isoprenóides e ubiquinona, incremento de apoptose, mudanças nos canais de cloro diminuindo a hiperpolarização da membrana celular e alterações da permeabilidade da membrana celular. Interação com outras drogas, e alterações metabólicas pré-existentes podem predispor a miopatia.

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Artigo de Pesquisa

Periodicidade e escolha de exames laboratoriais na terapia hipolipemiante

Tania Leme da Rocha Martinez et al. Helena Maria do Nascimento

Intervenções farmacológicas com hipolipemiantes devem ser monitoradas periodicamente para avaliar eficácia e parâmetros de segurança. As estatinas são drogas normalmente bem toleradas e os seus principais efeitos colaterais incluem aumento das enzimas hepáticas (AST e ALT) e muscular (CK). O tratamento deve ser interrompido ou diminuído no caso de um aumento significativo das AST ou ALT (> 3x LSN), ou CK (> 10x LSN). Outros agentes hipolipemiantes também podem produzir hepatotoxicidade ou miosite, fibratos e ácido nicotínico, especialmente em associação com as estatinas ou na presença de anormalidades metabólicas (tireoidite, hepatopatia e nefropatia). Ácido nicotínico pode também aumentar os níveis plasmáticos de glicose e ácido úrico. Testes laboratoriais podem ser utilizados no seguimento da terapia hipolipemiante e devem ser repetidos a cada três meses durante o primeiro ano e então em intervalos de seis meses. Intervalos menores são recomendados para casos especiais.

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Artigo de Pesquisa

Associação de medicamentos: estatinas e fibratos

Hermes Toros Xavier

Monoterapia para o tratamento das dislipidemias é frequentemente insuficiente para o alcance das metas recomendadas pelas diretrizes. Entretanto, nos últimos anos, o uso de terapia combinada tem se apresentado como uma nova opção em muitos casos. Uma revisão de 36 estudos envolvendo a combinação de estatinas com fibratos apresentou 29 casos de rabdomiólise e uma prevalência geral de miopatia de 0,12%. A combinação de estatinas com o genfibrozil parece causar mais rabdomiólise que com os fibratos de nova geração (especialmente quando comparado com fenofibrato ou bezafibrato). Idade avançada, diabetes, mulheres, medicações concomitantes, disfunção renal, consumo excessivo de álcool, exercícios, traumatismos e cirurgias estão também associados com maior risco de efeitos adversos.

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Artigo de Pesquisa

Farmacocinética das estatinas

Francisco Antonio Helfenstein Fonseca

As estatinas são agentes hipolipemiantes que exercem os seus efeitos através da inibição da HMG-CoA redutase, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando a uma redução do colesterol tecidual e um conseqüente aumento na expressão dos receptores de LDL. Existem consideráveis diferenças entre as estatinas, no que tange às propriedades farmacocinéticas, bem como ao coeficiente de hidrofilicidade, via hepática de metabolização (especialmente, do citocromo P450 e isoenzimas), meia-vida plasmática e eficácia na redução lipídica. As estatinas também podem diferir na capacidade de interação com outras drogas que utilizam a mesma via de metabolização. Recentemente, muitos efeitos pleiotrópicos têm sido relatados com estas drogas, bem como propriedades antiinflamatórias, melhora na função endotelial e benefícios na hemostasia.

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Artigo de Pesquisa

Tratamento hipolipemiante em situações especiais: pós-transplante e/ou terapia imunossupressora

Maria Cristina de Oliveira Izar

Existem dados limitados sobre o uso concomitante de agentes hipolipemiantes e drogas imunosupressoras. As melhores evidências provêm do uso de estatinas e ciclosporina. Em termos farmacodinâmicos, estas duas drogas têm substratos diferentes. No tocante a farmacocinética, as estatinas não modificam as concentrações plasmáticas de ciclosporina. Entretanto, quando combinada a qualquer estatina, um controle rigoroso dos níveis de ciclosporina é recomendado, levando-se em conta o seu estreito intervalo terapêutico. Ciclosporina afeta a área sob a curva de muitas estatinas, pela inibição do CYP450 3A4, aumentando a exposição sistêmica dessas drogas. Pravastatina se apresenta como o composto de maior segurança, uma vez que é glucuronidado. A área sob a curva para as outras estatinas (sinvastatina, lovastatina, atorvastatina, cerivastatina e rosuvastatina) pode aumentar em graus variáveis de acordo com o seu sítio de metabolização, extração hepática pelo OATP-transportador, secreção biliar, excreção renal, e extrusão da droga pelo sistema MDR.

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