Análise de Custo-Benefício

ABCIC

Editorial

Contraste Ecocardiográfico na Vida Real: Praticidade, Segurança e Custo-efetividade

Após aproximadamente 2 décadas de uso na prática, balizado também em diversos estudos clínicos, pode-se afirmar que os agentes de contraste ecocardiográficos (ACE) são extremamente seguros, seguindo-se as suas recomendações de preparo e administração.^– Eventos adversos graves são muito raros, com prevalência aproximada ao redor de 1 a cada 10.000 administrações, sendo as reações anafilactóides os mais frequentes.^,- Especificamente com o contraste SonoVue^® (hexafluoreto de enxofre) utilizado no Brasil, Furtado, Rassi e colaboradores relataram em seu estudo de segurança uma incidência muito baixa de somente 0,6% de reação alérgica em sua população de 1.099 pacientes que receberam este agente. No geral, as reações alérgicas são imediatas ou em até 30 minutos após administração, de intensidade leve e transitórias. A apresentação mais comum é o surgimento de lesões eritematosas cutâneas e urticária. Neste cenário, contudo, deve-se ter especial atenção para sinais e sintomas respiratórios, como dispneia, estridor laríngeo e broncospasmo, e de progressão para um eventual colapso circulatório, como tontura, palidez e hipotensão, pois se tratam de alertas para instalação do choque anafilático. O paciente deve ser cuidadosamente avaliado e observado, e medidas direcionadas à anafilaxia prontamente instituídas com anti-histamínicos, corticoide e epinefrina, seguindo o protocolo de atendimento local, que deve ter seu pessoal sempre muito bem treinado.

Em outubro de 2007, a agência reguladora ligada ao departamento de saúde do governo estadunidense (FDA — Food and Drug Administration) inseriu uma contraindicação geral (black box) para o uso dos agentes Definity^® e Optison^® em pacientes agudamente enfermos após análise de 11 óbitos potencialmente relacionados ao uso destes ACE. Esta restrição foi posteriormente retirada após vasta evidência de segurança demonstrada por estudos clínicos subsequentes. A doença pulmonar avançada e a hipertensão pulmonar, inicialmente, representavam contraindicações, mas ensaios clínicos ratificaram segurança.^– Fato também ocorrido com a suspeita ou presença de shunt intracardíaco significativo, sendo esta última contraindicação suspensa pela FDA em 2016.^, Atualmente, somente o histórico de reação alérgica a algum componente dos ACE é considerada uma contraindicação absoluta para o seu uso.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

Custo-Efetividade do Emprego do Escore de Cálcio Coronariano na Orientação para Terapia na Prevenção Primária, na População Brasileira

Ilan Gottlieb

As estatísticas de doenças cardiovasculares (DCV) nunca deixam de impressionar até mesmo o médico mais experiente. Um terço das mortes no mundo ainda se deve a causas cardiovasculares (85% delas são infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), e 75% ocorrem em países de renda média a baixa.^, Metade das pessoas que morreram de infarto do miocárdio nunca apresentou sintomas antes do trágico evento, e a maioria nunca teve o diagnóstico de doença arterial coronariana. Apesar de nossos melhores esforços, a prevalência da doença isquêmica do coração (DIC) vem aumentando constantemente nos últimos 30 anos em todo o mundo devido ao envelhecimento populacional, mas mesmo padronizando por idade, a prevalência tem se mantido estável e não caiu.

A calcificação coronária é quase sempre um marcador de aterosclerose. O escore de cálcio coronariano (ECC) é um número que quantifica a calcificação coronariana como um substituto para a carga aterosclerótica coronariana total. Embora a calcificação resulte da cicatrização da placa, as placas de maior risco tendem a ter componentes não calcificados proporcionalmente maiores; a ECC provou ser um forte preditor de eventos de DCV e DIC em vários grandes e sólidos estudos de base populacional.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

O Desafio de Incorporar Tecnologias de Alto Custo: Uma Análise dos Inibidores de PCSK9

Miriam Allein Zago Marcolino et al. Sérgio Renato da Rosa Decker Eduardo Gehling Bertoldi Carisi A. Polanczyk

Desde a descoberta em 2003 que mutações com perda de função no gene que codifica a pró-proteína convertase subtilisin-kexin tipo 9 (PCSK9) reduziam os níveis de colesterol LDL, há um interesse crescente no uso de vias da PCSK9 para tratar pacientes com risco cardiovascular aumentado e aterosclerose.^, Em múltiplos ensaios clínicos randomizados, os inibidores de PCSK9 (iPCSK9) reduziram os níveis de LDL, com redução significativa de eventos cardiovasculares, embora o efeito na mortalidade tenha sido menos consistente. O ensaio clínico FOURIER foi o maior dos ensaios clínicos randomizados com esses fármacos, tendo incluído 27.564 pacientes de alto risco e demonstrou redução de eventos cardiovasculares maiores com uso de iPCSK9, sem impacto significativo na mortalidade cardiovascular.

Contudo, o alto custo da terapia, de uso contínuo por toda a vida, é um obstáculo importante à sua utilização. O custo impacta diretamente a prescrição desses fármacos pelos médicos, a adesão dos pacientes e a adoção em larga escala pelos sistemas de saúde. Este não é um problema exclusivo de países de baixa e média renda. Vários estudos internacionais apontaram que, na perspectiva econômica, os preços desses fármacos estavam desproporcionais ao benefício esperado.^, Houve grande apelo da comunidade internacional para que o preço dos fármacos fosse reduzido, o que vem acontecendo no decorrer dos anos.^,

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

Stents Farmacológicos para Todos: o Preço Vale a Pena?

Marcos Danillo P Oliveira et al. Vanessa Teich Adriano Caixeta

Apesar de seu papel revolucionário inicial para o desenvolvimento da cardiologia intervencionista, os stents não-farmacológicos (SNF) têm como principal desvantagem a reestenose intrastent (RIS), o que ocorre em uma proporção significativa (até 44%) dos pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP).

Os stents farmacológicos (SF) tornaram-se disponíveis pela primeira vez no ano 2000. Ao liberar localmente drogas antiproliferativas e anti-inflamatórias, há uma inibição da proliferação de células musculares lisas, assim atenuando um fator-chave para a RIS. A introdução dos SF de segunda geração, incluindo stents eluidores de everolimus e zotarolimus, levou a afirmações de segurança melhorada com eficácia não inferior em comparação com os SF de primeira geração, apoiados por inúmeros ensaios clínicos.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

Os ACOD Apresentam o Melhor Custo-Benefício na Prevenção da Fibrilação Atrial na Vida Real?

Márcio Bittencourt

O Sr. D., um professor universitário aposentado de 75 anos de idade com história de um acidente vascular cerebral (AVC) prévio, acorda de manhã, dirige até o hospital para coletar sangue e ajustar sua dose de varfarina e depois vai para o seu trabalho. Algumas horas depois, ele recebe uma ligação da equipe de enfermagem, informando como ajustar a dose: “A partir de hoje, o senhor deve tomar 7,5 mg de varfarina às segundas, quartas e sextas-feiras. Nos outros dias da semana, o senhor pode manter o comprimido de 5 mg a que está acostumado. Se o senhor não encontrar o comprimido de 7,5 mg, pode cortar o de 5 mg ao meio e tomar um comprimido e meio nesses dias. Não é muito complicado, né? A propósito, lembre-se de não abusar de couve e espinafre que eu sei que o senhor gosta!”. Não fosse o fato de o Sr. D. também tomar enalapril e atenolol para a hipertensão arterial e controlar a frequência cardíaca de sua fibrilação atrial (FA), uma estatina para prevenção secundária desde o AVC e metformina para o diabetes; cortar comprimidos ao meio e lembrar em que dia ele deve tomar qual dose não deveria ser muito complicado.

O Sr. D. é o paciente comum com FA não-valvar atendido em clínicas de consultórios particulares no Brasil e em outros lugares do mundo, embora os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) usualmente passem muito mais tempo no hospital aguardando os resultados pessoalmente ou retornando no dia seguinte para verificá-los devido aos recursos mais limitados para contatar os pacientes por telefone.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Artigo Original

Impacto Clínico e Custo-Efetividade da FFR em Comparação à Angiografia em Pacientes com Doenças Multiarteriais Submetidos à ICP

Edgard Freitas Quintella et al. Esmeralci Ferreira Vitor Manuel Pereira Azevedo Denizar V. Araujo … Fernando Mendes Sant'Anna Bernardo Amorim Denilson Campos de Albuquerque

Resumo

Fundamentos:

Em pacientes multiarteriais e lesões moderadas, a reserva de fluxo fracionada (FFR) avalia cada lesão e direciona o tratamento, podendo ser útil no custo-efetividade (CE) de implante de stents não farmacológicos (SNF).

Objetivos:

Avaliar CE e impacto clínico da angioplastia + FFR versus angioplastia + angiografia (ANGIO), em multiarteriais, utilizando SNF.

Métodos:

pacientes com doença multiarteriais foram randomizados prospectivamente durante ±5 anos para FFR ou ANGIO, e acompanhados por até 12 meses. Foram avaliados eventos cardíacos maiores (ECAM), reestenose e CE.

Resultados:

foram incluídos 69 pacientes, 47(68,1%) homens, 34(49,2%) no FFR e 35(50,7%) no ANGIO, idade 62,0 ± 9,0 anos, com angina estável e Síndrome Coronariana Aguda estabilizada. No FFR, havia 26 com doença (76,5%) biarterial e 8 (23,5%) triarterial, e no grupo ANGIO, 24(68,6%) biarteriais e 11(31,4%) triarteriais. Ocorreram 12(17,3%) ECAM – 3(4,3%) óbitos: 2(5,8%) no FFR e 1(2,8%) no ANGIO, 9(13,0%) anginas, 4(11,7%) no FFR e 5(14,2%) no ANGIO, 6 reestenoses: 2(5,8%) no FFR e 4 (11,4%) no ANGIO. Angiografia detectou 87(53,0%) lesões no FFR, 39(23,7%) com ICP e 48(29,3%) com tratamento clínico; e 77(47,0%) lesões no ANGIO, todas submetidas à angioplastia. Quanto aos stents, registrou-se 39(33,3%) (0,45 ± 0,50 stents/lesão) no FFR e 78(66,6%) (1,05 ± 0,22 stents/lesão) no ANGIO (p = 0,0001); ANGIO utilizou 51,4% a mais que o FFR. Análise de CE revelou um custo de R$5045,97 e R$5.430,60 nos grupos ANGIO e FFR, respectivamente. A diferença de efetividade foi 1,82%.

Conclusões:

FFR diminuiu o número de lesões tratadas e de stents e necessidade de revascularização do vaso-alvo, com CE comparável ao da angiografia.

Ler artigo completo

ABC

Editorial

O Conceito de Economia Clínica e sua Relação com Efetividade

Franz Porzsolt et al. Luis C. L. Correia

Eficácia versus efetividade

Salientamos que eficácia e efetividade descrevem dois diferentes tipos de informação: eficácia é a demonstração de que um novo princípio pode funcionar teoricamente, a partir de estudos sob condições ideais controladas; efetividade é como um conceito provado por estudos de eficácia funciona nas condições de mundo real.^, Para a demonstração de eficácia, deve-se selecionar o cenário ideal para a prova do princípio. Requer um design de estudo experimental, com alocação aleatória de tratamentos, para eliminar viés de confusão e avaliação adequada de causalidade, indicando ser o ensaio explanatório.

A demonstração de efetividade é pragmática e ocorre no cenário em que o novo princípio será usado (mundo real). O design é observacional e a alocação de tratamento ocorre a critério do médico e do paciente e também de acordo com suas preferências. Permite avaliar os dois principais determinantes de efetividade: as questões práticas concernentes à adequada aplicabilidade do tratamento e o impacto das escolhas individualizadas. A interação dessas duas forças determina se a efetividade de um tratamento será menor do que a sua comprovada eficácia (perda do efeito benéfico no mundo real) ou se o tratamento será ainda mais efetivo do que eficaz. A primeira situação deve ser uma preocupação quando questões logísticas impedem que o tratamento seja aplicado de maneira ideal (médico não bem treinado, paciente não suficientemente educado para usar anticoagulantes de maneira adequada, sistema incapaz de fornecer tempo porta-balão adequado em angioplastia primária para infarto do miocárdio agudo), o que tende a ocorrer quando o tratamento é mais complexo. A segunda situação ocorre quando se supõe que a capacidade de escolha de médicos e pacientes decide melhor do que a simples alocação randômica. É típica de situações em que se deve considerar a personalização do risco e do efeito benéfico em uma questão individualizada.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Artigo de Pesquisa

Custo-efetividade de Estatinas em Dose Alta, Moderada e Baixa na Prevenção de Eventos Vasculares no SUS

Rodrigo Antonini Ribeiro et al. Bruce Bartholow Duncan Patricia Klarmann Ziegelmann Steffan Frosi Stella … Jose Luiz da Costa Vieira Luciane Maria Fabian Restelatto Carisi Anne Polanczyk

Fundamento:

Estatinas tem eficácia comprovada na redução de eventos cardiovasculares, mas o impacto financeiro de seu uso disseminado pode ser substancial.

Objetivo:

Conduzir análise de custo-efetividade de três esquemas de doses de estatinas na perspectiva do SUS.

Métodos:

Foi desenvolvido modelo de Markov para avaliar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de regimes de dose baixa, intermediária e alta, em prevenção secundária e quatro cenários de prevenção primária (risco em 10 anos de 5%, 10%, 15% e 20%). Regimes com redução de LDL abaixo de 30% (ex: sinvastatina 10mg) foram considerados dose baixa; entre 30-40% (atorvastatina 10mg, sinvastatina 40mg), dose intermediária; e acima de 40% (atorvastatina 20-80 mg, rosuvastatina 20 mg), dose alta. Dados de efetividade foram obtidos de revisão sistemática com aproximadamente 136.000 pacientes. Dados nacionais foram usados para estimar utilidades e custos (expressos em dólares internacionais – Int$). Um limiar de disposição a pagar (LDP) igual ao produto interno bruto per capita nacional (aproximadamente Int$11.770) foi utilizado.

Resultados:

A dose baixa foi dominada por extensão nos cenários de prevenção primária. Nos cinco cenários, a RCEI da dose intermediária ficou abaixo de Int$10.000 por QALY. A RCEI de dose alta ficou acima de Int$27.000 por QALY em todos os cenários. Nas curvas de aceitabilidade de custo-efetividade, dose intermediária teve probabilidade de ser custo-efetiva acima de 50% com RCEIs entre Int$9.000-20.000 por QALY em todos os cenários.

Conclusões:

Considerando um LDP razoável, uso de estatinas em doses intermediárias é economicamente atrativo, e deveria ser intervenção prioritária na redução de eventos cardiovasculares no Brasil.

Ler artigo completo

ABC

Artigo Original

Custo-efetividade de cardiodesfibriladores implantáveis no Brasil nos setores público e privado

Rodrigo Antonini Ribeiro et al. Steffan Frosi Stella Leandro Ioschpe Zimerman Maurício Pimentel … Luis Eduardo Rohde Carisi Anne Polanczyk

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

Ler artigo completo