Ecocardiografia transesofágica

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Editorial

Ecocardiograma Transesofágico na Estenose Valvar Aórtica: Um Pedágio Pré-intervenção?

Antonio de Santis et al. Francisco Monteiro de Almeida Magalhães

A estenose aórtica (EAo) tornou-se uma das doenças valvares de maior relevância na cardiologia assistencial em razão de uma crescente prevalência, fruto da relação positiva entre a etiologia eminentemente degenerativa e a senescência populacional global. No Brasil, destacamos um cenário epidemiológico caracterizado por uma coexistência etiopatogênica: febre reumática e valvopatia bicúspide nos pacientes mais jovens e etiologia calcífica (degenerativa) nos idosos. Quanto à história natural, a EAo origina elevada morbimortalidade cardiovascular em sua fase sintomática, com prognóstico reservado quando não diagnosticada corretamente e sem intervenção no momento adequado.^–

A ecocardiografia ainda consiste em uma ferramenta fundamental para o diagnóstico ao permitir tanto a avaliação de características etiológicas quanto a graduação da severidade da EAo através de parâmetros como a área valvar aórtica, o gradiente pressórico transvalvar e a velocidade máxima do jato aórtico. Entretanto, ainda existem questionamentos relacionados à melhor janela para aquisição dos dados ecocardiográficos. A janela transesofágica seria um “pedágio” necessário para todos aqueles portadores de EAo nos quais se planeja intervir? De modo geral, o ecocardiograma transesofágico (ECOTE) tem potencial de proporcionar uma qualidade de imagem superior ao ecocardiograma transtorácico (ECOTT) na avaliação de estruturas cardíacas posteriores e próximas ao esôfago como, por exemplo, a valva mitral. Neste caso, a maior distância destas estruturas ao transdutor ecocardiográfico pode dificultar a apreciação através da janela transtorácica. Entretanto, a topografia anatômica mais anteriorizada da valva aórtica permite uma análise adequada pelo ECOTT na maioria dos pacientes, evitando-se exposição à sedação e eventuais complicações da modalidade transesofágica. Dados da literatura mostram que o ECOTT e o ECOTE são equiparáveis principalmente na caracterização anatômica e etiológica da EAo, com compatibilidade de resultados na estimativa da área valvar.^– Contudo, há evidências de que a determinação de gravidade hemodinâmica da EAo, expressa pelo gradiente pressórico transvalvar e pela velocidade do jato aórtico, pode ser subestimada pelo ECOTE. Variações de volemia e pré-carga, condicionadas pelo jejum e sedação necessários ao exame, poderiam justificar estas particularidades na avaliação transesofágica.

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Relato de Caso

Ecocardiografia Transesofágica no Diagnóstico de Síndrome de Veia Cava Superior em Paciente com Cateter de Longa Permanência

Marcus Vinicius Silva Freire de Carvalho et al. Endy de Santana Alves Laila Caroline Gomes Carolina Thé Macêdo … Marco André Moraes Sales Alexandre Costa Souza

Introdução

A síndrome de veia cava superior (SVCS) é causada pela obstrução ou oclusão severa da veia cava superior (VCS) e pode resultar em significativa morbidade e mortalidade.^, A malignidade é a causa mais comum dessa obstrução, correspondendo a aproximadamente 70% dos casos. Entretanto, recentemente, a incidência de SVCS relacionada a dispositivos, como cateteres venosos centrais e eletrodos de marcapasso ou desfibrilador, tem aumentado.^,

Esses dispositivos juntamente com estados de hipercoagulabilidade podem precipitar a formação de trombos. Em situações extremas, no contexto de bacteremia, pode ocorrer a formação de uma complexa associação de trombo-vegetação.

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Editorial

Intervenções para o Controle do Ritmo em Pacientes com Fibrilação Atrial – Anticoagulação Pré-Procedimento e Utilidade da Avaliação por Imagem do Átrio Esquerdo

Mirella Facin et al. Nelson Samesima

A fibrilação atrial (FA) é arritmia sustentada mais comum na prática clínica, afetando 2-4% de todos os adultos no mundo. ^, Sua prevalência é ainda maior nos idosos e chega a quase 10% naqueles com mais de 80 anos. De acordo com as estimativas atuais, um em cada três adultos com 55 anos desenvolverá FA durante a sua existência, com impacto substancial nas políticas de saúde e economia.2 As principais complicações da doença relacionam-se a eventos tromboembólicos (ET) e sintomas arrítmicos, ambos considerados alvos centrais no manejo de pacientes com FA. ^,

A fibrilação atrial confere um risco 2-5 vezes maior de ET, que varia entre os pacientes acometidos de acordo com modificadores individuais. Fatores de risco importantes resumidos no escore CHA ₂ DS ₂ -VASc – Insuficiência cardíaca congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75 anos, Diabetes, AVC/AIT, Doença vascular, Idade 65-74 anos, Sexo (feminino) – podem prever o risco de AVC, mitigado em quase 70% pela anticoagulação adequada. Os antagonistas da vitamina K (AVKs) foram os únicos anticoagulantes orais (ACOs) disponíveis por mais de meio século. De 2009 a 2013, os novos anticoagulantes orais ou anticoagulantes orais diretos (ACODs) foram apresentados à comunidade científica por quatro estudos randomizados controlados. ^– Esses medicamentos apresentaram eficácia semelhante aos AVKs na prevenção de eventos tromboembólicos, com melhor perfil de segurança contra sangramentos maiores – principalmente hemorragia intracraniana – e perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais previsível, descartando a necessidade de monitoramento laboratorial de rotina. No entanto, a aplicabilidade dos novos anticoagulantes orais em contextos diferentes daqueles testados, como na prevenção de AVC durante intervenções para controle do ritmo, foi tema de debate por alguns anos. A estratégia de controle do ritmo engloba tratamentos com o intuito de restaurar e manter o ritmo sinusal em pacientes com FA, tais como cardioversão, antiarrítmicos e ablação por cateter. Essa abordagem é formalmente indicada para reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida após falha ou intolerância às drogas antiarrítmicas classe I ou III. Atualmente, porém, há uma tendência à indicação precoce de procedimentos de controle do ritmo, na tentativa de evitar o remodelamento atrial e adiar a progressão da FA. ^, Entretanto, a cardioversão e a ablação por cateter podem precipitar eventos tromboembólicos em pacientes com FA, por deslocamento de trombos pré-existentes ou formação de novos trombos por diferentes mecanismos como o atordoamento atrial e a aderência à superfície trombogênica do equipamento de ablação ou ao endotélio fragilizado após a aplicação da radiofrequência. ^, Logo, a presença de trombos cardíacos contraindica os procedimentos de cardioversão e a ablação. Na FA com duração superior a 48 horas, o risco tromboembólico periprocedimento pode chegar a 5-7% sem a profilaxia adequada. ^,

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Trombo Atrial Esquerdo e Contraste Espontâneo Denso no Uso de Anticoagulante Oral de Ação Direta em Fibrilação Atrial: Visão de Centro Referenciado

Thiago Marques et al. Francisco Darrieux Fábio Gouvêa Leandro Garambone … Ana Paula Lindoso João Lage Luciana Sacilotto Ana Lúcia Coimbra Martina Pinheiro Natália Olivetti Sissy Lara Carina Hardy Guilherme Athayde Denise Hachul Cristiano Pisani Tan Chen Wu Maurício Scanavacca

Resumo

Fundamento

No tratamento da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais frequente, com ablação por cateter (ABL) ou cardioversão elétrica (CVE), o período periprocedimento é uma das fases mais críticas. Atualmente, o uso de novos anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) é cada vez mais frequente, no entanto, no mundo real, ainda existem poucos dados de estudos sobre a incidência de trombo no átrio esquerdo (TrAE) ou contraste espontâneo denso (CE) no ecocardiograma transesofágico (ETE).

Objetivo

Analisar a prevalência de TrAE, por ETE, em pacientes em uso de DOAC submetidos à CVE/ABL. Secundariamente: avaliar a associação de comorbidades com a presença de trombos e CE.

Métodos

Estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, com pacientes do Ambulatório de Arritmia (InCor-HCFMUSP). Foram selecionados e analisados dados clínicos e ecocardiográficos no prontuário da instituição de pacientes com indicação de procedimentos e em uso de DOACs. Considerado um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram incluídos 354 pacientes, no total de 400 procedimentos, de março de 2012-março de 2018. TrAE foi encontrado em 11 pacientes (2,8%), associado com idade avançada (p=0,007) e CHA2DS2-VASc maior (p<0,001). Foi encontrado CE no AE no procedimento antes da ETE em 29 pacientes (7,3%), com menor FEVE (p <0,038) e maior dimensão do AE (p <0,0001).

Conclusão

A incidência de TrAE e CE em pacientes em uso de DOAC no contexto de CVE/ABL de FA, embora pequena, não é desprezível. Pacientes com escore CHA2DS2-VASc maior, principalmente mais idosos e com diâmetro do AE maior, são mais propensos a esses achados ecocardiográficos.

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Dose efetiva de sedação em ecocardiograma transesofágico: relação com idade, área de superfície e função do ventrículo esquerdo

Guilherme Moreira José et al. Carlos Eduardo Suaide Silva Luiz Darcy Cortez Ferreira Yara Prosdossini Soares de Novaes … Claudia Gianini Monaco Manuel Adán Gil Renata Rejane Linhares Marcelo Sgrott Rodrigues Antônio S. S. de Moraes Juarez Ortiz

FUNDAMENTO: A sedação com midazolam e meperidina é amplamente utilizada em ecocardiografia transesofágica, entretanto, não existe dose média estabelecida para cada caso. OBJETIVO: Correlacionar as doses médias de midazolam e meperidina para sedação adequada em ecocardiografia transesofágica com faixa etária, área de superfície corpórea e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 1.841 pacientes submetidos à sedação baseada na escala de Ramsay, com solução contendo midazolam 1,5 mg (1,5 ml), meperidina 1 mg (1 ml) e água destilada (7,5 ml). Analisamos quatro grupos etários: G1: 65 anos. Obtivemos a área de superfície corpórea pela fórmula: {[(altura x 100)0,725] x (peso0,425) x 0,0071}. Com relação à fração de ejeção do ventrículo esquerdo, estudamos dois grupos: GA: 55%. Na análise estatística utilizamos o teste de Kruskal-Wallis para correlação com idade e fração de ejeção do ventrículo esquerdo, e correlação linear simples para área de superfície corpórea. RESULTADOS: No estudo da idade, as doses médias de sedação necessárias foram significativamente menores no G3 e G4 (p < 0,01). Na análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, esta foi significativamente menor no GA (p < 0,01). O coeficiente de correlação linear entre dose de sedação e área de superfície corpórea foi 0,09 (nulo). CONCLUSÃO: Houve menor dose média necessária de sedativos nos indivíduos com maior idade e em portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, e não houve correlação com área de superfície corpórea.

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Segurança da ecocardiografia transesofágica em adultos: estudo em um hospital multidisciplinar

Alexandre Ferreira Cury et al. Marcelo Luiz Campos Vieira Claudio Henrique Fischer Ana Clara Tude Rodrigues … Adriana Cordovil Claudia Monaco Gustavo Alberto Naccarato Glaucia Tavares Edgar Bezerra Lira Filho Laise Antonia Guimarães Samira Saady Morhy

FUNDAMENTO: A ecocardiografia transesofágica (ETE) é um exame semi-invasivo amplamente utilizado e seu uso associado a sedativos poderá influenciar a segurança do procedimento. OBJETIVO: analisar aspectos da segurança da ETE associada ao uso de midazolam (MZ) e flumazenil (FL) e a influência de variáveis clínicas na taxa de eventos. MÉTODO: estudo prospectivo com 137 pacientes que realizaram ETE com MZ associado à sedação moderada. Analisamos as seguintes ocorrências: complicações com anestesia tópica, ao uso do MZ e complicações relacionadas ao procedimento. Análises uni e multivariada foram usadas para testar a influência das variáveis clínicas: idade, sexo, acidente vascular cerebral (AVC), miocardiopatia (MP), duração do exame, insuficiência mitral (IM) e dose de MZ. RESULTADOS: todos pacientes (65±16 anos; 58% masculino) completaram o exame. As doses médias de MZ e FL foram de 4,3±1,9 mg e 0,28±0,2 mg, respectivamente. A duração do exame e a fração de ejeção (FE) média foram de 16.4±6.1 minutos e 60±9%, respectivamente. O evento mais comum foi a hipóxia leve (SO2<90%), em 11 pacientes; 3 pacientes (2%) apresentaram hipóxia transitória por obstrução da via aérea superior na passagem da sonda, enquanto 8 (5,8%) apresentaram hipóxia devido ao uso do MZ. Hipotensão transitória (PAS<90 mmHg) ocorreu em 1 paciente (0,7%). A análise multivariada mostrou que insuficiência mitral (IM) importante, MP (FE5mg) tiveram associação com tais eventos (p<0,001). A FE no grupo com MP foi de 40%, ao passo que, no grupo com insuficiência mitral (IM), esse percentual foi de 44%, podendo ser este um fator associado a eventos clínicos neste último grupo. CONCLUSÃO: ETE com sedação tem baixas taxas de eventos. Não se observou eventos graves e não houve a necessidade de interrupção dos exames.

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Editorial

Eco transesofágico: segurança total?

Márcia de Melo Barbosa

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Eco transesofágico: segurança total?

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Relato de Caso

Ecocardiografia transesofágica intraoperatória na cardiomiopatia hipertrófica septal

Giovanni Giannini et al. Petherson S. Grativvol Marcelo L. C. Vieira Marcos de Oliveira … Luis A. Lisboa Sérgio A. de Oliveira

Relatamos caso de paciente portador de cardiomiopatia hipertrófica septal submetido a correção cirúrgica em que o emprego da ecocardiografia transesofágica intraoperatória proporcionou o planejamento da abordagem cirúrgica e o reconhecimento imediato do resultado operatório.

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Textura de bioprótese mitral, função ventricular esquerda e formação de trombo: análise por ecocardiografia transesofágica e aplicação de bioescore

Henry Abensur et al. Max Grinberg José A. F. Ramires

OBJETIVO: Diante da hipótese da participação do estresse mecânico como causa de disfunção de bioprótese mitral, decidimos avaliar a relação da preservação da textura dos folhetos da bioprótese mitral com a função ventricular esquerda, adicionalmente à eventual formação de trombo em átrio esquerdo nos pacientes com disfunção ventricular esquerda desde o implante da bioprótese mitral. MÉTODOS: Estudados 40 pacientes com bioprótese mitral por ecocardiograma transesofágico multiplanar, que foram divididos em dois grupos: com disfunção ventricular esquerda (FE=0,40±0.09) desde o implante da bioprótese (20 pacientes: idade 47,75±11,10 anos e tempo de cirurgia 5,3±2,6 anos) e com função ventricular esquerda normal (FE=0,73±0.06) desde o implante (20 pacientes: idade 49,75±13,59 anos e tempo de cirurgia 5,7±3 anos). A textura dos folhetos da bioprótese foi analisada através de um escore ecocardiográfico transesofágico (Bioescore FACIME): 1) fusão de folhetos (escore 1 a 3); 2) aposição de tecidos (escore 1 a 3); 3) cálcio em folhetos (escore 1 a 5); 4) integridade dos folhetos (escore 1 a 3); 5) mobilidade dos folhetos (escore 1 a 4) e 6) Espessura dos folhetos (escore 1 a 3). A presença de trombos em átrio esquerdo foi avaliada pela varredura multiplanar do átrio e apêndice atrial esquerdos no estudo transesofágico. RESULTADOS: Não houve diferença significativa na textura dos folhetos da bioprótese mitral entre os dois grupos, tanto para o escore total (8,7±2,4 vs 7,9±2,1, p=0,259), quanto para cada item analisado. Maior incidência de trombos encontrada em átrio e apêndice atrial esquerdos nos pacientes com disfunção ventricular (65% vs 20%, p=0,004). CONCLUSÃO: A disfunção ventricular esquerda não foi fator protetor da textura dos folhetos da bioprótese em posição mitral no período pós-operatório tardio. Os pacientes com disfunção ventricular esquerda apresentam um ambiente mais propício à formação de trombos em átrio esquerdo.

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