cardioversão elétrica

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Editorial

Intervenções para o Controle do Ritmo em Pacientes com Fibrilação Atrial – Anticoagulação Pré-Procedimento e Utilidade da Avaliação por Imagem do Átrio Esquerdo

A fibrilação atrial (FA) é arritmia sustentada mais comum na prática clínica, afetando 2-4% de todos os adultos no mundo. ^, Sua prevalência é ainda maior nos idosos e chega a quase 10% naqueles com mais de 80 anos. De acordo com as estimativas atuais, um em cada três adultos com 55 anos desenvolverá FA durante a sua existência, com impacto substancial nas políticas de saúde e economia.2 As principais complicações da doença relacionam-se a eventos tromboembólicos (ET) e sintomas arrítmicos, ambos considerados alvos centrais no manejo de pacientes com FA. ^,

A fibrilação atrial confere um risco 2-5 vezes maior de ET, que varia entre os pacientes acometidos de acordo com modificadores individuais. Fatores de risco importantes resumidos no escore CHA ₂ DS ₂ -VASc – Insuficiência cardíaca congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75 anos, Diabetes, AVC/AIT, Doença vascular, Idade 65-74 anos, Sexo (feminino) – podem prever o risco de AVC, mitigado em quase 70% pela anticoagulação adequada. Os antagonistas da vitamina K (AVKs) foram os únicos anticoagulantes orais (ACOs) disponíveis por mais de meio século. De 2009 a 2013, os novos anticoagulantes orais ou anticoagulantes orais diretos (ACODs) foram apresentados à comunidade científica por quatro estudos randomizados controlados. ^– Esses medicamentos apresentaram eficácia semelhante aos AVKs na prevenção de eventos tromboembólicos, com melhor perfil de segurança contra sangramentos maiores – principalmente hemorragia intracraniana – e perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais previsível, descartando a necessidade de monitoramento laboratorial de rotina. No entanto, a aplicabilidade dos novos anticoagulantes orais em contextos diferentes daqueles testados, como na prevenção de AVC durante intervenções para controle do ritmo, foi tema de debate por alguns anos. A estratégia de controle do ritmo engloba tratamentos com o intuito de restaurar e manter o ritmo sinusal em pacientes com FA, tais como cardioversão, antiarrítmicos e ablação por cateter. Essa abordagem é formalmente indicada para reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida após falha ou intolerância às drogas antiarrítmicas classe I ou III. Atualmente, porém, há uma tendência à indicação precoce de procedimentos de controle do ritmo, na tentativa de evitar o remodelamento atrial e adiar a progressão da FA. ^, Entretanto, a cardioversão e a ablação por cateter podem precipitar eventos tromboembólicos em pacientes com FA, por deslocamento de trombos pré-existentes ou formação de novos trombos por diferentes mecanismos como o atordoamento atrial e a aderência à superfície trombogênica do equipamento de ablação ou ao endotélio fragilizado após a aplicação da radiofrequência. ^, Logo, a presença de trombos cardíacos contraindica os procedimentos de cardioversão e a ablação. Na FA com duração superior a 48 horas, o risco tromboembólico periprocedimento pode chegar a 5-7% sem a profilaxia adequada. ^,

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Artigo Original

Teste de Limiar de Desfibrilação e Seguimento a Longo Prazo de Pacientes com Cardiopatia Crônica da Doença de Chagas

Marco Paulo Cunha Campos et al. Luiz Fernando Gouveia Bernardes João Paulo Chaves de Melo Lucas Corsino dos Santos … Cristiano Honório Ribeiro Teixeira Maria Licia Ribeiro Cury Pavão Elerson Arfelli Adilson Scorzoni Filho Anis Rassi Jr José A. Marin-Neto André Schmidt

Resumo

Fundamento

A morte súbita cardíaca (MSC) é a causa mais comum de óbito na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). Visto que muitos pacientes com CCDC que são candidatos a receber um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) atendem a critérios que sugerem alto risco de apresentarem limiares de desfibrilação elevados, sugere-se realizar um teste de limite de desfibrilação (LDF).

Objetivos

Investigamos o uso do teste de LDF em pacientes com CCDC, com enfoque nos óbitos relacionados ao implante do CDI e na ocorrência de eventos arrítmicos e o tratamento oferecido durante o seguimento de longo prazo.

Métodos

Avaliações retrospectivas de 133 pacientes com CCDC que receberam CDI, principalmente para prevenção secundária. Foram coletados dados demográficos, clínicos e laboratoriais, escore de Rassi e dados do teste de LDF. Adotou-se p<0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

A média de idade foi 61±13 anos, e 72% da amostra era do sexo masculino. A fração de ejeção basal do ventrículo esquerdo foi 40±15%, e o escore de Rassi médio foi 10±4 pontos. Não ocorreram óbitos durante o teste de LDF, e não foram documentadas falhas do CDI. Foi identificada relação entre escore de Rassi basal mais elevado e LDFs mais elevados (ANOVA =0,007). O tempo médio até o primeiro choque foi de 474±628 dias, mas a aplicação de choque foi necessária em apenas 28 (35%) pacientes com TV, visto que a maioria dos casos se resolveu espontaneamente ou através da programação de ATP. Após seguimento clínico de 1728±1189 dias, em média, ocorreram 43 óbitos, relacionados principalmente a insuficiência cardíaca progressiva e sepse.

Conclusões

Um teste de LDF de rotina pode não ser necessário para pacientes com CCDCs que receberam CDI para prevenção secundária. LDFs elevados parecem ser incomuns e podem estar relacionados a escore de Rassi elevado.

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Trombo Atrial Esquerdo e Contraste Espontâneo Denso no Uso de Anticoagulante Oral de Ação Direta em Fibrilação Atrial: Visão de Centro Referenciado

Thiago Marques et al. Francisco Darrieux Fábio Gouvêa Leandro Garambone … Ana Paula Lindoso João Lage Luciana Sacilotto Ana Lúcia Coimbra Martina Pinheiro Natália Olivetti Sissy Lara Carina Hardy Guilherme Athayde Denise Hachul Cristiano Pisani Tan Chen Wu Maurício Scanavacca

Resumo

Fundamento

No tratamento da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais frequente, com ablação por cateter (ABL) ou cardioversão elétrica (CVE), o período periprocedimento é uma das fases mais críticas. Atualmente, o uso de novos anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) é cada vez mais frequente, no entanto, no mundo real, ainda existem poucos dados de estudos sobre a incidência de trombo no átrio esquerdo (TrAE) ou contraste espontâneo denso (CE) no ecocardiograma transesofágico (ETE).

Objetivo

Analisar a prevalência de TrAE, por ETE, em pacientes em uso de DOAC submetidos à CVE/ABL. Secundariamente: avaliar a associação de comorbidades com a presença de trombos e CE.

Métodos

Estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico, com pacientes do Ambulatório de Arritmia (InCor-HCFMUSP). Foram selecionados e analisados dados clínicos e ecocardiográficos no prontuário da instituição de pacientes com indicação de procedimentos e em uso de DOACs. Considerado um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram incluídos 354 pacientes, no total de 400 procedimentos, de março de 2012-março de 2018. TrAE foi encontrado em 11 pacientes (2,8%), associado com idade avançada (p=0,007) e CHA2DS2-VASc maior (p<0,001). Foi encontrado CE no AE no procedimento antes da ETE em 29 pacientes (7,3%), com menor FEVE (p <0,038) e maior dimensão do AE (p <0,0001).

Conclusão

A incidência de TrAE e CE em pacientes em uso de DOAC no contexto de CVE/ABL de FA, embora pequena, não é desprezível. Pacientes com escore CHA2DS2-VASc maior, principalmente mais idosos e com diâmetro do AE maior, são mais propensos a esses achados ecocardiográficos.

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Um Paciente, Duas Cardiomiopatias

Christopher Strong et al. Pedro Freitas António Ferreira Gustavo Rodrigues Miguel Mendes

Paciente do sexo masculino, com 50 anos de idade, histórico de hipertensão bem controlada e sem histórico pessoal ou familiar conhecido de doença cardíaca, apresentou dor torácica seguida de síncope durante atividade física extenuante. O eletrocardiograma mostrou taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Realizou-se cardioversão elétrica, com conversão para ritmo sinusal com ondas Q nas derivações V2-5 e III-aVF (). A ecocardiografia transtorácica (ETT) mostrou hipertrofia ventricular esquerda (VE) assimétrica, fração de ejeção (FE) preservada com acinesia apical e ventrículo direito (VD) hipertrabeculado. A angiografia coronariana não mostrou lesões significativas. A ressonância magnética cardíaca confirmou os achados da ETT, mostrando espessura máxima da parede do VE de 17 mm no septo interventricular (Figura S1 — material complementar), aneurisma apical do VE e inserção anormal dos músculos papilares. O lado direito destacou-se pelas paredes livres e inferiores hipertrabeculadas e hipocinéticas, e VD levemente dilatado com FE reduzida (33%). Além de apresentar realce tardio transmural no ápice do VE, havia também realce tardio nodular na junção VE/VD e nas paredes basais livres e inferiores do VD (; –; Figura S2 do material suplementar). A análise genética encontrou mutação heterozigótica no gene PKP2 (p.Thr50Serfs*61), uma variante patogênica associada à cardiomiopatia arritmogênica do VD. No entanto, nenhuma mutação conhecida nos genes relacionados à cardiomiopatia hipertrófica (CMH) foi encontrada em um painel de 204 genes, com 118 relacionados à CMH. Nenhuma associação foi firmemente estabelecida entre as mutações no gene PKP2 e CMH. A sobreposição entre os fenótipos genéticos e da cardiomiopatia é um fenômeno bem conhecido. Partimos da hipótese de que esse paciente tenha uma mutação adicional no gene CMH desconhecida ou, menos provavelmente, uma expressão fenotípica de duas cardiomiopatias diferentes no contexto de uma mutação do gene PKP2.

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Artigo de Pesquisa

Strain Atrial e Strain Rate: Novo Método para Avaliar Atordoamento Atrial

Hakan Ozkan et al. Suleyman Binici Erhan Tenekecioglu Hasan Ari Tahsin Bozat

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos. Define-se atordoamento atrial como a disfunção mecânica temporária do apêndice atrial que se desenvolve depois de reversão da FA ao ritmo sinusal (RS).

Objetivos:

Avaliar as funções atriais contráteis através de strain atrial e strain rate em pacientes com FA, após cardioversão farmacológica e elétrica, assim como compará-los com os métodos convencionais.

Métodos:

Este estudo incluiu 41 pacientes com FA persistente e 35 controles com RS e pareados por idade. Todos os pacientes com FA incluídos neste estudo foram submetidos a ecocardiografia transtorácica e transesofágica antes e após. Strain rates de pico sistólico do septo (SEPsSR), do átrio esquerdo (LAsSR) e do átrio direito (RAsSR) foram definidas como o máximo valor negativo durante contração atrial. Strains de pico sistólico do septo (SEPε), do átrio esquerdo (LAε) e do átrio direito (RAε) foram definidas como porcentagem de mudança.

Resultados:

No grupo com FA, os parâmetros LAε, RAε, SEPε, LAsSR, RAsSR e SEPsSR da 1a hora e da 24a hora foram significativamente mais baixos que no grupo controle (LAε: 2,61%±0,13; 3,06%±0,19 vs 6,45%±0,27; p<0,0001; RAε: 4,03%±0,38; 4,50%±0,47 vs 10,12%±0,64; p<0,0001; SEPε: 3,0%±0,22; 3,19%±0,15 vs 6,23%±0,49; p<0,0001; LAsSR: 0,61±0,04s-¹; 0,75±0,04s-¹ vs 1,35±0,04s-¹; p<0,0001; RAsSR: 1,13±0,06s-¹; 1,23±0,07s-¹ vs 2,10±0,08s-¹; p<0,0001; SEPsSR: 0,76±0,04s-¹; 0,78±0,04s-¹ vs 1,42±0,06 s-¹; p<0,0001).

Conclusão:

Os parâmetros strain atrial e strain rate são superiores aos parâmetros ecocardiográficos convencionais para avaliar atordoamento atrial em pacientes com FA que reverteram ao RS.

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Preditores de Recorrência de Fibrilação Atrial em Pacientes com Eutireoidismo e Hipertireoidismo

Muhammet Gürdoğan et al. Hasan Ari Erhan Tenekecioğlu Selma Ari … Tahsin Bozat Vedat Koca Mehmet Melek

Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos e é encontrada em 10-15% dos pacientes com hipertireoidismo. A menos que haja retorno ao eutireoidismo, a cardioversão farmacológica ou elétrica é controversa em pacientes com FA que permanecem com hipertireoidismo.

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da cardioversão elétrica e os preditores de recorrência de FA em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo.

Métodos:

O estudo incluiu pacientes com FA persistente, dos quais 33 (21 homens) apresentavam hipertireoidismo e 48 (17 homens) eutireoidismo. Os pacientes foram sedados com midazolam endovenoso antes de serem submetidos à cardioversão elétrica com choques sincronizados bifásicos. As taxas de recorrência da FA foram registradas.

Resultados:

O tempo médio de seguimento foi de 23,63 ± 3,74 meses no grupo com hipertireoidismo e 22,78 ± 3,15 meses no grupo com eutireoidismo (p = 0,51). A FA recorreu em 14 (43,8%) e 21 (44,7%) pacientes em cada grupo, respectivamente (p = 0,93). Uma análise de regressão multivariada em cada grupo mostrou que a duração da FA foi o único preditor de recorrência de FA com odds ratios de 1,38 (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,05 – 1,82, p = 0,02) no grupo com hipertireoidismo e 1,42 (IC 95% = 1,05 – 1,91, p = 0,02) no grupo com eutireoidismo.

Conclusão:

As taxas de recorrência da FA a longo prazo foram semelhantes em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo submetidos com sucesso à cardioversão. A duração da FA foi o único preditor de recorrência da FA em ambos os grupos.

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Artigo de Pesquisa

Preditores de Eventos Arrítmicos Detectados por Loop Recorders Implantáveis em Candidatos a Transplante Renal

Rodrigo Tavares Silva et al. Martino Martinelli Filho Giselle de Lima Peixoto José Jayme Galvão de Lima … Sérgio Freitas de Siqueira Roberto Costa Luís Henrique Wolff Gowdak Flávio Jota de Paula Roberto Kalil Filho José Antônio Franchini Ramires

Resumo

Fundamento:

A documentação de eventos arrítmicos (EA) em candidatos a transplante renal (CTR) submetidos à diálise é limitada pelo registro de eletrocardiograma convencional. Um monitoramento contínuo do ritmo cardíaco parece ser o procedimento mais adequado para a detecção automática de arritmia, contudo esse método não foi explorado anteriormente.

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi investigar a incidência e os preditores de EA em CTR usando um gravador de eventos implantável, do inglês, “loop recorder implantável” (ILR).

Métodos:

Um estudo prospectivo observacional foi conduzido entre Junho/2009 a Janeiro/2011. Cem CTR ambulatoriais consecutivos foram submetidos ao ILR e acompanhados pelo menos por um ano. Uma regressão logística multivariada foi aplicada para definir os preditores de EA.

Resultados:

Durante o tempo médio de acompanhamento de 424 ± 127 dias, EA foram detectados em 98% dos pacientes, sendo que 92% deles tinham mais de um tipo de arritmia, a maioria não considerada potencialmente séria. Taquicardia atrial sustentada e fibrilação atrial ocorreram respectivamente em 7% e 13% dos pacientes; bradiarritmia em 25% e taquicardia ventricular (TV) não-sustentada ou sustentada em 57%. Ocorreram 18 óbitos, 7 por morte cardíaca súbita, 3 por bradiarritmias, 1 por fibrilação ventricular, 1 por infarto do miocárdio e 2 óbitos devido à causas desconhecidas. A presença de QTc longo (Razão de Probabilidade [RP] = 7,28; intervalo de confiança de 95% [IC] 2,01-26,35; p = 0,002) e duração do intervalo PR (RP = 1,05; IC 95%: 1,02-1,08; p < 0,001) foram associados independentemente a bradiarritmias. A dilatação ventricular esquerda (DVE) foi independentemente associada à TV não-sustentada (RP = 2,83; IC 95%: 1,01-7,96; p = 0,041).

Conclusões:

Em acompanhamento de médio prazo de CTR, o ILR detectou uma alta incidência de EA, a maioria sem relevância clínica. O intervalo PR e a presença de QTc longo foram preditivos de bradiarritmias e DVE de TV não‑sustentada.

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Relato de Caso

Parada Cardiorrespiratória Prolongada Tratada com Sucesso no Metrô de São Paulo

Renan Gianotto-Oliveira et al. Maria Helena Favarato Maria Margarita Gonzalez Thiago Liguori … Sergio Timerman Roberto Kalil Filho

Introdução

No Brasil, as doenças do aparelho circulatório, incluindo as Paradas Cardiorrespiratórias (PCR), foram a principal causa de morte em 2010. Estima-se que, no país, ocorram em torno de 220 mil PCR por ano, incluindo a fibrilação ventricular, sendo 180 mil em ambiente pré-hospitalar e 40 mil em ambiente hospitalar.

Recentes estudos observacionais de vítimas com PCR em ambiente extra-hospitalar têm revelado que apenas Compressões Torácicas Contínuas (CTC) – hands-only CPR – foram equivalentes ou superiores à Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) convencional (utilizando a relação 30:2 de compressões/ventilações) em pacientes adultos, sobretudo em relação aos benefícios neurológicos ^– .

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Artigo Original

Remodelagem atrial elétrica reversa após cardioversão de fibrilação atrial isolada de longa duração

Eduardo Correa Barbosa et al. Paulo Roberto Benchimol-Barbosa Alfredo de Souza Bomfim Plínio José da Rocha … Silvia Helena Cardoso Boghossian Denilson Campos de Albuquerque

FUNDAMENTO: A fibrilação atrial (FA) isolada promove mudanças eletrofisiológicas, chamadas de “remodelamento elétrico”, facilitando sua recorrência e manutenção. Há evidência de que o processo de remodelamento seja reversível após a recuperação do ritmo sinusal (RS). Entretanto, o momento para a recuperação das propriedades eletrofisiológicas ainda não foi definido. OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi avaliar a ativação elétrica atrial usando o eletrocardiograma de alta resolução de onda P (P-ECGAR) pós-cardioversão da FA de longa duração, concentrando-se no processo de remodelamento reverso para identificar o momento da estabilização do processo. MÉTODOS: Indivíduos com FA isolada persistente, candidatos à cardioversão com conversão bem-sucedida ao RS, foram incluídos no estudo. A P-ECGAR foi realizada imediatamente após a reversão ao ritmo sinusal e repetida após 7 e 30 dias. RESULTADOS: Dentre os 31 indivíduos, 9 apresentaram recorrência precoce da FA, todos nos primeiros 7 dias após a cardioversão, e 22 permaneceram em RS por pelo menos um mês; o ECGAR foi obtido no sétimo e no trigésimo dias após a cardioversão. No 30º dia, a duração da onda P progressivamente diminuiu do primeiro para o terceiro ECGAR (duração da onda P: 185,5±41,9 m/s vs 171,7±40,5 m/s vs 156,7±34,9 m/s, respectivamente, 1º, 2º e 3º ECGAR; p<0,001 para todas as comparações). Na análise de domínio de frequência, a turbulência espectral não foi aparente no ECGAR imediatamente após a cardioversão, mas aumentou de forma aguda no 7º dia e permaneceu inalterada no 30º dia. CONCLUSÃO: O presente estudo sugere que os primeiros sete dias pós-cardioversão, após FA de longa duração, são críticos para o processo de remodelamento reverso e recorrência da arritmia.

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