Stents Farmacológicos – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Desfechos em 2 Anos do Stent Inspiron™ com Polímero Biodegradável e Eluição de Sirolimo em um Cenário de Mundo Real

Ricardo Czarnobai Soccol et al. Henrique Barbosa Ribeiro Ricardo Lasevitch Denise Pellegrini … Expedito Eustáquio Ribeiro da Silva Carlos Alberto Santos de Mattos Augusto Lima Filho Noriaki Takeshita Sílvio Sérgio Pontes Câmara José de Ribamar Costa Junior Leandro Zacarias Figueiredo de Freitas Marcelo Sabedotti Pablo Tomé Teixeirense Márcio Augusto Meirelles Truffa Ricardo de Gasperi Ewerton de Souza Abreu Ismael Arcari Bassani José Armando Mangione Maurício Cavalieri Gustavo Martins Pereira Alves Pedro Beraldo de Andrade Rafael Maestri Rafael Rebêlo César Cavalcanti Maria Sanali Paiva Marcelo de Oliveira Hirga José Airton de Arruda Flávio Correa Pivatelli Julia Gonçalves Zandomenico Paulo R. A. Caramori

Resumo

Fundamento

O Inspiron™ é um stent coronário com eluição de sirolimo (SES) de terceira geração, com hastes finas e revestimento abluminal de polímero biodegradável. Embora amplamente utilizado no Brasil, ainda são limitadas as evidências de longo prazo provenientes de estudos em condições de mundo real.

Objetivos

Avaliar a segurança e a efetividade do SES Inspiron™ ao longo de 24 meses em uma população não selecionada submetida à intervenção coronária percutânea (ICP).

Métodos

Esta análise agrupada incluiu 2.803 pacientes consecutivos submetidos ao implante do SES Inspiron™ entre junho de 2017 e janeiro de 2022 em 25 centros brasileiros. O desfecho primário foi a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM), definidos como o composto de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM) e revascularização da lesão-alvo (RLA) em 24 meses. Foram utilizadas análise de sobrevida de Kaplan-Meier, regressão de riscos proporcionais de Cox e modelos com splines cúbicas restritas. Valores de p bicaudais < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Aos 24 meses, a incidência cumulativa de ECAM foi de 6,7%, com taxas de 5,4% para mortalidade por todas as causas, 2,3% para mortalidade cardiovascular, 1,2% para IAM, 0,9% para RLA e 0,6% para trombose do stent (TS) definitiva ou provável. Pacientes com diâmetro do vaso < 2,5 mm apresentaram taxas significativamente mais elevadas de ECAM, morte cardiovascular, nova revascularização e TS (p = 0,022). Os preditores independentes de ECAM incluíram idade mais avançada (p = 0,034), doença do tronco da coronária esquerda ou doença coronariana triarterial (p = 0,024) e síndrome coronariana aguda como indicação para ICP (p < 0,001).

Conclusões

Neste grande registro de mundo real, o SES Inspiron™ demonstrou perfil favorável de segurança e efetividade ao longo de 24 meses, com baixas taxas de TS e nova revascularização, apesar da inclusão de lesões coronárias complexas.

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Relato de Caso

Doença Arterial Coronária Em Um Cenário Anatômico Raro: Artéria Descendente Anterior Duplicada Tipo IV

Matheus Sacco Gomes et al. Amanda Raquel Costa Cruz Bruno Leal Martins Mario Henrique Caliano … Patricia de Souza Magalhães Daniel Bandeira Ricardo Costa Marinella Patrizia Centemero

Introdução

As anomalias coronárias congênitas constituem um grupo heterogêneo de variações anatômicas, geralmente identificadas de forma incidental durante exames de imagem não invasivos ou procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. Estudos demonstram que cerca de 1,3% dos indivíduos submetidos à coronariografia apresentam algum tipo de anomalia coronária. Embora a maioria seja considerada benigna, algumas podem estar associadas à isquemia miocárdica, arritmias ventriculares e, em casos raros, morte súbita. É importante destacar que a coexistência com doença arterial coronária (DAC) obstrutiva pode potencializar seus efeitos clínicos.

Entre essas variações, a duplicação da artéria descendente anterior (ADA) se destaca por sua raridade e relevância diagnóstica. Conforme a classificação proposta por Spindola-Franco et al. (), essa anomalia é dividida em quatro tipos, com base na origem e no trajeto dos ramos. No tipo I, o mais frequente, as ADA curta e longa originam-se da bifurcação da ADA principal; a ADA curta percorre o sulco interventricular anterior e termina precocemente, enquanto a ADA longa segue paralelamente pelo lado ventricular esquerdo antes de convergir para o sulco distal. No tipo II, as ADA curta e longa também se originam da bifurcação da ADA principal; entretanto, a ADA longa cursa à direita do sulco interventricular anterior antes de atingir o ápice. No tipo III, a ADA longa apresenta um trajeto inicial intramiocárdico, emergindo distalmente na superfície epicárdica. Por fim, no tipo IV, o mais incomum, há uma ADA curta originada da coronária esquerda e uma ADA longa com origem anômala na artéria coronária direita (ACD) ou em seu seio de Valsalva. Esta última percorre um trajeto intrasseptal até emergir no sulco interventricular anterior e alcançar o ápice, ocorrendo em aproximadamente 0,2% dos pacientes submetidos à coronariografia.

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Editorial

Vasos Pequenos, Grandes Decisões

José Airton de Arruda et al. José de Ribamar Costa Junior

A intervenção coronária percutânea (ICP) em vasos de pequeno calibre permanece um dos cenários mais desafiadores da cardiologia intervencionista contemporânea.

Historicamente, se considerava pequeno vaso aquele com diâmetro ≤2,75 mm. Com a evolução tecnológica dos dispositivos e o maior refinamento das técnicas intervencionistas, esse conceito tem sido progressivamente redefinido. Na prática contemporânea, foi padronizado como pequenos vasos aqueles com diâmetro <2,5 mm, enquanto os vasos muito pequenos ou extremamente pequenos incluem frequentemente segmentos <2,25 mm.^,

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Artigo Original

Registro de Intervenções Coronárias em Vasos de Muito Pequeno Calibre: Análise de Stent Eluidor de Sirolimus e Outros Stents Contemporâneos

João Vitor Slaviero et al. André Luiz Langer Manica Rogério Eduardo Gomes Sarmento Leite Eduarda Paiva Borsa … Marcia Moura Schmidt Rodrigo Campos Ogando Julia Kurtz Teixeira Raphael Boesche Guimarães Alexandre Damiani Azmus Carlos A. M. Gottschall

Resumo

Fundamento

A intervenção coronária percutânea (ICP) de vasos de muito pequeno calibre (≤ 2,25mm) é um desafio técnico e tem piores resultados quando comparado aos maiores calibres. O stent Inspiron^® é um stent farmacológico (SF) feito no Brasil, o qual têm segurança e eficácia avaliadas por diversos estudos em diferentes cenários, mas não há dados analisando seu desempenho em vasos <2,5mm.

Objetivos

Analisar os resultados clínicos de ICP com SF’s em vasos de muito pequeno calibre e comparar com outras plataformas de SF’s contemporâneos. O desfecho MACE foi definido como por mortalidade cardíaca, infarto da lesão alvo e revascularização de lesão alvo clinicamente dirigida.

Métodos

Estudo observacional, com amostra consecutiva em centro de referência no Brasil, entre 2017 e 2021, tendo desfechos analisados nos períodos intra-hospitalar, 30 dias, seis e 12 meses, com nível de significância estatística de 5%.

Resultados

Um total de 783 SF’s foram implantados, sendo 47% INSPIRON^® e 46,8% “Outros SF’s”. A idade média dos pacientes foi de 64,7±11 anos, 61% dos pacientes masculinos e 42% portadores de Diabetes Mellitus. Aos 12 meses, o desfecho de MACE geral foi 4,54% (36/793) e foi similar entre os grupos comparados (Inspiron^®-4,6%; vs.. “Outros SF’s” -4,6%; p=1,000), sem diferença significativa nos desfechos individuais. A taxa de trombose de stent foi similar entre os grupos (4 [1,0%] vs. 2 [0,5%], p 0,868).

Conclusão

Nossos achados demonstram resultados aceitáveis e com desempenho similar em 12 meses do Inspiron^® a outros SF’s contemporâneos em vasos de muito pequeno calibre.

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Artigo Original

Balões Revestidos com Paclitaxel versus Stents Farmacológicos na Doença Arterial Coronariana de Pequenos Vasos: Revisão Sistemática e Metanálise

Marília Oberto da Silva Gobbo et al. Renan Yuji Ura Sudo Ancy Jenil Franco Mable Pereira … Tanize Louize Milbradt Zeynep Eylul Bakir Iago Zang Pires Stephen Akinfenwa Gustavo Luís Agostini Denise Pellegrini Paulo R. A. Caramori

Resumo

Fundamento

Os stents farmacológicos (SF) permanecem como padrão terapêutico na intervenção coronariana percutânea em casos de doença arterial coronariana de pequenos vasos (DACPV). Balões revestidos com paclitaxel (BRP) têm surgido como alternativa promissora, com estudos recentes indicando desfechos favoráveis em curto e médio prazos, embora a maioria apresente limitações quanto ao tamanho amostral.

Objetivo

Comparar os desfechos clínicos e angiográficos entre SF e BRP em pacientes com DACPV.

Métodos

Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed, Embase, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov por estudos que comparassem BRP e SF em DACPV, definida como diâmetro de referência do vaso < 3,0 mm. Realizou-se metanálise com modelo de efeitos aleatórios, apresentando os resultados como diferença média (DM) ou razão de risco (RR). A significância estatística foi considerada para p < 0,05. A heterogeneidade foi avaliada por meio dos testes qui-quadrado, Tau e Tau². O protocolo da revisão foi registrado na PROSPERO (CRD42024506502).

Resultados

Foram incluídos 12 estudos, totalizando 17.441 pacientes (média de idade entre 58 e 73 anos), com follow-up clínico variando entre 8 e 36 meses. Todos os estudos avaliaram BRP. Não foram observadas diferenças significativas entre BRP e SF em relação à revascularização da lesão-alvo (RR, 1,24; IC 95%, 0,82-1,85; p = 0,30), perda tardia de lúmen (DM, –0,09 mm; IC 95%, –0,41 a 0,23; p = 0,57), eventos cardiovasculares adversos maiores (RR, 1,01; IC 95%, 0,76-1,33; p = 0,95), mortalidade por todas as causas (RR, 0,81; IC 95%, 0,50-1,31; p = 0,39), mortalidade cardiovascular (RR, 1,74; IC 95%, 0,78-3,89; p = 0,17) e infarto do miocárdio (RR, 0,76; IC 95%, 0,46-1,27; p = 0,30).

Conclusões

A angioplastia com BRP apresentou desfechos clínicos e angiográficos comparáveis aos observados com SF na DACPV, reforçando sua viabilidade como alternativa segura e eficaz em pacientes selecionados.

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Editorial

Doença Coronariana de Pequenos Vasos e Balões Revestidos com Medicamentos: Hora de Reconsiderar Nossa Estratégia?

Guy F. A. Prado et al. Henrique Barbosa Ribeiro

A intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos (SF) transformou drasticamente a revascularização coronária, reduzindo a reestenose e a necessidade de intervenções repetidas. No entanto, apesar dos grandes avanços na bioengenharia de stents e nas técnicas de procedimento, a implantação permanente de plataformas metálicas e revestimentos de polímeros continua associada à falha de stents a longo prazo, particularmente em vasos de pequeno calibre, com uma incidência anual de trombose de stent de aproximadamente 1–2%. Os mecanismos subjacentes incluem hiperplasia neointimal, neoaterosclerose, fratura de stent e a incapacidade de atingir remodelamento positivo, todos resultantes do “enjaulamento” dos vasos com suportes metálicos. Nesse contexto, o uso de balões farmacológicos (DCBs) para o tratamento de lesões de novo — incorporando a estratégia de “não deixar nada para trás” — surgiu como uma alternativa atraente para superar as limitações inerentes ao implante de stents.

Nos últimos anos, um número crescente de estudos destacou a relevância clínica da angioplastia DCB para lesões de novo. A prevenção da implantação permanente do dispositivo na parede do vaso é particularmente atraente. Por outro lado, um objetivo fundamental da ICP é obter ganho luminal agudo, minimizando dissecções e fluxo prejudicado — um aspecto em que os stents mantêm uma clara vantagem. Ainda assim, a ICP com SF em artérias de pequeno calibre tem sido consistentemente associada a maiores taxas de falha da lesão-alvo. Nesse contexto, a angioplastia com DCBs é atraente. Evidências recentes sugerem resultados comparáveis entre DCBs e SFs em doenças de pequenos vasos; no entanto, delineamentos de não inferioridade e amostras pequenas têm limitado esses achados.

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Editorial

É Hora de Revisitar os Limites da Reserva de Fluxo Fracionada?

Fernando Mendes Sant’Anna et al. Lucas Bonacossa Sant’Anna Sérgio Lívio Menezes Couceiro

A avaliação fisiológica intracoronária é estabelecida como uma estratégia valiosa para identificar estenoses epicárdicas limitantes de fluxo em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e para determinar uma indicação para intervenções coronárias percutâneas (ICP).

Supunha-se anteriormente que, uma vez que a doença limitante do fluxo fosse confirmada por uma medida com fio-guia de pressão, a ICP guiada por angiografia deveria levar à restauração efetiva da condutância do vaso. No entanto, estudos com avaliação fisiológica pós-ICP com base na reserva de fluxo fracionada (FFR) e razões de pressão não hiperêmicas (NHPR) demonstraram que essa suposição não é correta e que confiar apenas na orientação angiográfica pode estar associado a resultados funcionais abaixo do ideal após a ICP em muitos casos.^, Além disso, sabe-se que a FFR pós-ICP é um forte preditor de desfechos, e quanto menor a FFR pós-stent, pior a evolução clínica.

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Artigo Original

Avaliação no Mundo Real de um Stent Eluidor de Sirolimus de Hastes Ultrafinas em Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Submetidos à Intervenção Coronária Percutânea Primária (Registro INSTEMI)

Gustavo N. Araujo et al. Guilherme P. Machado Marcia Moura Anderson D. Silveira … Luiz Carlos Bergoli Felipe Costa Fuchs Sandro Cadaval Gonçalves Rodrigo Vugman Wainstein Pedro A. Lemos Alexandre S. Quadros Marco V. Wainstein

Resumo

Fundamento

O padrão-ouro atual dos stents farmacológicos (SF) coronários consiste em ligas metálicas com hastes mais finas e polímeros bioabsorvíveis.

Objetivos

Nosso objetivo foi comparar um stent eluidor de sirolimus de hastes ultrafinas (Inspiron®) com outras plataformas de SF de terceira geração em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) primária.

Métodos

Analisamos dados de um registro multicêntrico de IAMCSST de centros de referência da Região Sul do Brasil. Todos os pacientes foram submetidos à ICP primária, seja com Inspiron® ou outro SF de segunda ou terceira geração. Foi calculado pareamento por escore de propensão (PEP) para gerar grupos semelhantes (Inspiron® versus outros stents) em relação às características clínicas e do procedimento. Todos os testes de hipótese tiveram um nível de significância bilateral de 0,05.

Resultados

De janeiro de 2017 a janeiro de 2021, 1.711 pacientes foram submetidos à ICP primária, e 1.417 pacientes preencheram nossos critérios de inclusão (709 pacientes no grupo Inspiron® e 708 pacientes no grupo dos outros SF de segunda ou terceira geração). Após PEP, a amostra do estudo foi composta por 706 pacientes (353 pacientes no grupo Inspiron® e 353 pacientes no grupo dos demais SF de segunda ou terceira geração). As taxas de revascularização do vaso alvo (odds ratio [OR] 0,52; intervalo de confiança [IC] 0,21 a 1,34; p = 0,173), trombose de stent (OR 1,00; IC 0,29 a 3,48;p = 1,000), mortalidade (hazard ratio 0,724; IC 0,41 a 1,27; p = 0,257) e os desfechos cardiovasculares maiores (OR 1,170; IC 0,77 a 1,77; p = 0,526) foram semelhantes entre os grupos após um acompanhamento mediano de 17 meses.

Conclusão

Nossos achados mostram que o stent Inspiron® foi eficaz e seguro quando comparado a outros SF de segunda ou terceira geração em uma coorte contemporânea do mundo real de pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária.

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Editorial

A Cardiologia Intervencionista Brasileira e as Oclusões Coronárias Crônicas: Onde Estamos?

José Mariani Junior

A doença aterosclerótica coronária tem várias facetas de apresentação clínica, sendo a oclusão coronária crônica (OCC), aquela que produz obstrução total da luz do vaso conhecida ou presumida com três meses ou mais. Está presente em 16-18% dos pacientes que possuem doença coronária significativa.

O tratamento percutâneo deste tipo de lesão é quase tão antigo quanto a primeira angioplastia coronária realizada por Andreas Gruntzig em 1979. Foi realizada pela primeira vez por Martin Kaltenbach em Frankfurt no final da década de 70 e por Geoffrey Hartzler em Kansas City nas décadas seguintes.^, Desde então, a crescente e espetacular incorporação de tecnologia à medicina, especialmente na Cardiologia Intervencionista, atrelada ao conhecimento e expertise de novas técnicas dedicadas às intervenções coronárias complexas, onde estão incluídas as OCC, permitiram grande, seguro e efetivo avanço na abordagem destas lesões.

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Artigo Original

Custo-efetividade do Stent Farmacológico na Intervenção Coronariana Percutânea no SUS

João Addison Pessoa et al. Esmeralci Ferreira Denizar Viana Araújo Edirley Maia … Felipe Souza Maia da Silva Maurício Salles de Oliveira Denilson Campos de Albuquerque

Resumo

Fundamento

O uso do stent farmacológico (SF) comparado ao stent não farmacológico (SNF) na intervenção coronariana percutânea (ICP) reduziu o percentual de reestenose, porém sem impacto na mortalidade, com aumento no custo. A literatura carece de estudos randomizados que comparem economicamente esses dois grupos de stents na realidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

Objetivo

Estimar a razão custo-efetividade incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial em pacientes do SUS

Métodos

Pacientes com coronariopatia uniarterial sintomática foram randomizados em 3 anos para uso de SF ou SNF durante a ICP, na proporção de 1:2, com seguimento clínico de 12 meses. Foram avaliados reestenose intrastent (RIS), revascularização da lesão-alvo (RLA), eventos adversos maiores e custo-efetividade (CE) de cada grupo. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

No grupo SF, dos 74 pacientes (96,1%) que completaram o acompanhamento, ocorreu RIS em 1(1,4%), RLA em 1 (1,4%), óbito em 1 (1,4%), sem trombose. No grupo SNF, dos 141 pacientes (91,5%),ocorreu RIS em 14 (10,1%), RLA em 10 (7,3%), óbito em 3 (2,1%) e trombose em 1 (0,74%). Na análise econômica, o custo do procedimento foi de R$ 5.722,21 no grupo SF e de R$4.085,21 no grupo SNF. A diferença de efetividade a favor do grupo SF por RIS e RLA foi 8,7% e 5,9%, respectivamente, com RCEI de R$ 18.816,09 e R$ 27.745,76.

Conclusões

No SUS, o SF foi custo-efetivo, em concordância com o limiar de CE preconizado pela Organização Mundial da Saúde. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):80-89)

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Editorial

Stents Farmacológicos para Todos: o Preço Vale a Pena?

Marcos Danillo P Oliveira et al. Vanessa Teich Adriano Caixeta

Apesar de seu papel revolucionário inicial para o desenvolvimento da cardiologia intervencionista, os stents não-farmacológicos (SNF) têm como principal desvantagem a reestenose intrastent (RIS), o que ocorre em uma proporção significativa (até 44%) dos pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP).

Os stents farmacológicos (SF) tornaram-se disponíveis pela primeira vez no ano 2000. Ao liberar localmente drogas antiproliferativas e anti-inflamatórias, há uma inibição da proliferação de células musculares lisas, assim atenuando um fator-chave para a RIS. A introdução dos SF de segunda geração, incluindo stents eluidores de everolimus e zotarolimus, levou a afirmações de segurança melhorada com eficácia não inferior em comparação com os SF de primeira geração, apoiados por inúmeros ensaios clínicos.

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Relato de Caso

Uma Causa Rara de Angina Após Revascularização do Miocárdio: Fístula da Artéria Mamária Interna Esquerda para Artéria Pulmonar e Tratamento Bem-Sucedido com Embolização Transcateter com Molas

Ali Nazmi Calik et al. Can Yücel Karabay Evliya Akdeniz Yiğit Çanga … Baris Gungor Omer Kozan

Resumo

A fístula da artéria mamária interna esquerda (AMIE) para a artéria pulmonar (AP) é raramente encontrada na prática diária. Nos últimos anos, opções de terapia endovascular surgiram para o tratamento de formações de fístula e foram substituídas por cirurgia.

Um homem de 53 anos de idade, internado em nosso ambulatório com sintomas de angina típica e falta de ar, apesar da terapia clínica ideal. Em seu histórico relevante, ele teve uma cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em 2009, na qual sua AMIE foi anastomosada à descendente anterior esquerda (DAE) e à artéria ramus sequencialmente. A angiografia coronária, incluindo imagens seletivas da AMIE, demonstrou uma formação de fístula proveniente da porção proximal da AMIE e drenando para AP. Após o fechamento bem-sucedido da fístula com embolização transcateter com mola, o paciente recebeu alta sem qualquer complicação e sintoma.

Em conclusão, embora fístula entre AMIE e AP seja uma condição clínica pouco frequente, deve ser considerada como uma causa potencial de angina persistente após a operação de revascularização do miocárdio. As opções de tratamento incluem terapia médica conservadora, ligadura cirúrgica e intervenções endovasculares. A melhor terapia deve ser individualizada para cada paciente em relação aos sintomas do paciente, compatibilidade cirúrgica e anatomia da fístula.

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Relato de Caso

Infarto do Miocárdio Anterior Extenso… e Algo Mais?

Andrés Ricardo Pérez Riera et al. Raimundo Barbosa Barros Antônio Fernandes Silva e Sousa Neto Rodrigo Daminello Raimundo … Luiz Carlos de Abreu Kjell Nikus

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, caucasiana, 64 anos, com história de angina há uma semana. A paciente foi internada 2 horas após início de dor retroesternal opressiva em repouso.

Fatores de risco: hipertensão, fumante, dislipidemia e diabetes.

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Editorial

Decisão Baseada em Evidências entre ICP e CRM

Nas últimas cinco décadas, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem sido recomendada para pacientes com lesões de tronco de coronária esquerda não-protegido (TCE-NP) e doença arterial coronariana multivascular (DAC MV). Nessas populações, a CRM reduz a mortalidade quando comparada ao tratamento clínico. Em pacientes com DAC MV, vários ensaios clínicos randomizados estabeleceram a superioridade da CRM sobre as intervenções coronárias percutâneas (ICP) em termos de desfechos clínicos bem definidos.^, No subgrupo TCE-NP do estudo SYNTAX I, foram observados resultados comparáveis entre ICP e CRM após cinco anos. Esse achado desencadeou o desenho e a execução dos estudos EXCEL e NOBLE, que confirmaram um equilíbrio nos grandes eventos adversos cardiovasculares e cerebrais entre a ICP e a CRM em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) no TCE-NP.^,

O acúmulo de evidências permitiu compreender melhor quais pacientes podem se beneficiar de uma estratégia de revascularização específica. Na edição atual da Revista, Negreiros de Andrade et al., apresentam uma metanálise a nível de estudo comparando desfechos clínicos após a ICP e a CRM em pacientes com DAC no TCE-NP e DAC MV. Os autores devem ser elogiados pela análise estratificada com o objetivo de fornecer informações práticas para a comunidade cardiovascular. Com base no atual estado das evidências, podemos afirmar que 1) em pacientes com DAC no TCE-NP, a ICP pode ser considerada uma alternativa à revascularização miocárdica em pacientes com baixa complexidade anatômica, e 2) pacientes com DAC MV apresentam melhores desfechos clínicos quando tratados com CRM. Quando essas duas populações foram combinadas, a presente metanálise mostrou um benefício precoce (<30 dias) da ICP em termos de mortalidade e acidente vascular cerebral, e vantagem em longo prazo da CRM em relação à morte e infarto do miocárdio.

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Editorial

Brasil: Duas Realidades para o Tratamento da Mesma Doença

Leonardo Guimarães et al. Adriano Caixeta

Os stents farmacológicos (SF) atuais são mais seguros e eficazes (menores taxas de reestenose) que os stents convencionais (SC),^, sendo capazes de reduzir desfechos cardiovasculares em curto e longo prazos.^, Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o estudo randomizado EXAMINATION avaliou 1.498 pacientes com IAMCSST que foram alocados para o tratamento de intervenção coronária percutânea (ICP) com SF de nova geração eluídos com everolimus ou SC. Após o seguimento de 5 anos, houve redução relativa de desfechos combinados e de mortalidade de 20% e 30%, respectivamente, em favor dos SF. Por fim, apesar do maior custo inicial no procedimento índice, os SF apresentam melhor custo-efetividade em relação ao SC a longo prazo. Neste contexto, em 2018, a Diretriz mais atual de revascularização do miocárdio da Sociedade Europeia de Cardiologia considera recomendação Classe I o uso de SF em todo e qualquer cenário clínico, incluindo IAMCSST.

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em todo o mundo, e o diabetes melito é um dos mais importantes fatores de risco para a doença aterosclerótica coronariana (DAC). Pacientes diabéticos apresentam mortalidade de 2 a 3 vezes maior após síndrome coronariana aguda quando comparado aos não-diabéticos. Adicionalmente, estes pacientes, por apresentarem expressiva disfunção endotelial, alta resposta inflamatória à injúria vascular, DAC difusa e artérias coronárias de mais fino calibre, desenvolvem maiores taxas de reestenose intra-stent.^, Desta forma, em pacientes diabéticos, o uso de SF torna-se ainda mais imperioso e apresenta 87% menos risco de reestenose intra-stent e 77% menos risco de necessidade de revascularização da lesão alvo em comparação aos SC.

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Artigo Original

Disparidades no Uso de Stents Farmacológicos para Pacientes Diabéticos com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Assistidos na Rede Pública versus Privada – Registro VICTIM

Jussiely Cunha Oliveira et al. Laís Costa Souza Oliveira Jeferson Cunha Oliveira Ikaro Daniel de Carvalho Barreto … Marcos Antonio Almeida-Santos Ticiane Clair Remacre Munareto Lima Larissa Andreline Maia Arcelino Isadora Soares Bispo Santos Silva Antônio Carlos Sobral Sousa José Augusto Soares Barreto-Filho

Resumo

Fundamento:

A angioplastia primária (AP) com colocação de stent, seja ele convencional ou farmacológico, representa a principal estratégia no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Os pacientes diabéticos, entretanto, representam população especial no IAMCSST, com altas taxas de reestenose e desfechos clínicos desfavoráveis, devendo-se indicar o uso de stents farmacológicos (SF), nível de evidência A e classe de indicação II, para redução destes danos.

Objetivo:

Avaliar a taxa de uso de SF em pacientes com IAMCSST e no subgrupo dos diabéticos assistidos na rede pública versus privada de saúde em Sergipe.

Métodos:

Trata-se de um estudo populacional, transversal, com abordagem quantitativa, que utilizou os dados do Registro VICTIM. Estes foram coletados nos quatro únicos hospitais com capacidade para realizar AP em Sergipe, no período de dezembro de 2014 a março de 2017. Em todas as hipóteses testadas, o nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

Resultados:

Foram avaliados 707 pacientes diagnosticados com IAMCSST, dos quais 589 foram atendidos pelo SUS e 118 pela rede privada. O uso de SF na AP foi menor no SUS em comparação com a rede privada, tanto no total da amostra (10,5% vs 82,4%; p < 0,001) quanto no subgrupo dos pacientes diabéticos (8,7% vs 90,6%; p < 0,001), respectivamente.

Conclusões:

O estudo revela disparidade no uso de SF durante a realização de AP entre a rede pública e privada, tanto na amostra total quanto no subgrupo dos diabéticos, com menores taxas para usuários do SUS, demonstrando os desafios que necessitam ser vencidos para se atingir melhorias na qualidade dos serviços prestados.

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Artigo Original

Uso de Stent vs. Cirurgia de Revascularização Miocárdica em Multiarteriais e Doença de Tronco de Coronária Esquerda: Uma Metanálise de Estudos Randomizados com Avaliação de Subgrupos

Pedro José Negreiros de Andrade et al. João Luiz de Alencar Araripe Falcão Breno de Alencar Araripe Falcão Hermano Alexandre Lima Rocha

Resumo

Fundamento:

A comparação entre a intervenção coronária percutânea (ICP) utilizando stents e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) permanece controversa.

Objetivo:

Realizar uma revisão sistemática com metanálise da ICP utilizando stents vs. CRM em estudos clínicos randomizados.

Métodos:

Foram pesquisadas bases de dados eletrônicas para identificar estudos randomizados comparando a ICP com stents vs. CRM em multiarteriais e lesão de tronco de coronária esquerda desprotegida (LTCED). Foram encontrados quinze estudos, e seus resultados foram agrupados. As diferenças entre os estudos foram consideradas significativas com valor de p < 0,05.

Resultados:

Nos dados agrupados (n = 12.781), a mortalidade em 30 dias e o acidente vascular cerebral (AVC) tiveram menor incidência com a ICP (1% versus 1,7%, p = 0,01; 0,6% versus 1,7%, p < 0,0001); não houve diferença na mortalidade em um e dois anos (3,3% versus 3,7%, p = 0,25; 6,3% versus 6,0%, p = 0,5). A mortalidade em longo prazo favoreceu a CRM (10,6% versus 9,4%, p = 0,04), particularmente nos estudos realizados na era do stent farmacológico (SF) (10,1% versus 8,5%, p = 0,01). Nos diabéticos (n = 3.274), a mortalidade em longo prazo favoreceu a CRM (13,7% versus 10,3%; p < 0,0001). Em seis estudos de LTCED (n = 4.700) não houve diferença na mortalidade em 30 dias (0,6% versus 1,1%, p = 0,15), mortalidade em um ano (3% versus 3,7%, p = 0,18) e mortalidade em longo prazo (8,1% versus 8,1%) entre ICP e CRM; a incidência de AVC foi menor com a ICP (0,3% versus 1,5%; p < 0,001). Diabetes e um escore SYNTAX elevado foram os subgrupos que influenciaram de maneira mais adversa os resultados da ICP.

Conclusão:

Comparada à CRM, a ICP com stent apresentou menor mortalidade em 30 dias, maior mortalidade tardia e menor incidência de AVC. Diabetes e escore SYNTAX elevado foram os subgrupos que influenciaram de maneira mais adversa os resultados da ICP.

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Case Report

Tratamento com Balão Farmacológico Eluidor de Sirolimus na Anastomose Distal da Artéria Mamária Interna: Análise de Tomografia de Coerência Óptica

Marcos Garcia-Guimarães et al. Ramón Maruri-Sanchez Javier Cuesta Fernando Rivero … Teresa Bastante Fernando Alfonso

Os balões farmacológicos (BF) representam uma alternativa interessante para os stents farmacológicos (SF) da geração atual em cenários anatômicos específicos, como reestenose intra-stent, doença de pequenos vasos e lesões de bifurcação, quando a implantação sistemática de SF pode ser menos atrativa.^, Em particular, as lesões localizadas na anastomose distal de um enxerto de bypass (uma bifurcação criada artificialmente) constituem um ambiente anatômico único, no qual o BF pode superar algumas limitações inerentes do SF decorrentes da implantação de uma plataforma metálica ao longo do enxerto de bypass em e através do vaso distal nativo.

Apresentamos aqui, que seja de nosso conhecimento, o primeiro relato sobre o tratamento de uma lesão localizada na anastomose distal de uma artéria mamária interna esquerda (AMIE) para a artéria coronária descendente anterior esquerda (ADAE) com o novo BF eluidor de sirolimus. Curiosamente, os achados da tomografia de coerência óptica (TCO) provaram ser de grande valor para orientar o procedimento.

[…]

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Stents farmacológicos versus Cirurgia de Revascularização Miocárdica em Multiarteriais e Obstrução de Tronco: Meta-Análise de Ensaios Clíncos Aleatorizados

Pedro José Negreiros de Andrade et al. Hermano Alexandre Lima Rocha João Luiz de Alencar Araripe Falcão Antonio Thomaz de Andrade Breno de Alencar Araripe Falcão

Resumo

Fundamento:

A escolha entre intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) continua controversa.

Objetivo:

Realizar uma meta-análise dos estudos randomizados que compararam stents farmacológicos (SF) a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em multiarteriais ou obstrução de tronco de coronária esquerda.

Método:

Bases de dados eletrônicas foram pesquisadas sistematicamente com objetivo de avaliar resultados de estudos aleatorizados que compararam ICP com uso de SF a CRM em multiarteriais e obstrução de tronco de coronária esquerda. Dez estudos foram identificados.

Resultados:

Na agregação de resultados (n = 9268) a mortalidade em 30 dias e a incidência de acidente vascular encefálico (AVE) favoreceram a ICP (0,8% versus 1,5%, p = 0,005; 0,4% versus 1,5%, p < 0,0001). Não houve diferença na mortalidade em um ano (3,4% versus 3,5%. p = 0,50). A /mortalidade tardia favoreceu a CRM (10,1% versus 8,5%, p = 0,01). Em diabéticos de quatro estudos (n = 3830); a mortalidade tardia favoreceu a CRM (12,5% versus 9,7% p < 0,0001). Em seis estudos de obstrução de tronco (n = 4700) a incidência de AVE favoreceu a ICP (0,3% versus 1,5%; p < 0,001); não houve diferença na mortalidade em 30 dias (0,8% versus 1,3%. p = 0,15), na mortalidade em um ano nem na mortalidade tardia (8,1% versus 8,1%). Escore de SYNTAX elevado e diabete foram os subgrupos que influenciaram mais fortemente de forma adversa os resultados da ICP.

Conclusão:

CRM foi superior a ICP na mortalidade tardia e inferior na mortalidade em 30 dias e na incidência de AVE. Diabete e escore de SYNTAX impactaram fortemente nos resultados.

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Impacto dos Balões de Eluição de Paclitaxel Comparados a Stents Farmacológicos de Segunda Geração para Reestenose Intra-Stent em uma População com Síndrome Coronária Aguda Primária

Guillaume Marquis-Gravel et al. Alexis Matteau Brian J Potter François Gobeil … Nicolas Noiseux Louis-Mathieu Stevens Samer Mansour

Resumo

Fundamento:

O papel de balões farmacológicos (BFs) no tratamento de reestenose intra-stent (RIS) não está bem definido, particularmente em na síndrome coronária aguda (SCA).

Objetivo:

Comparar desfechos clínicos do uso de BF com stents farmacológicos (SFs) de segunda geração no tratamento de RIS em uma população real com alta prevalência de SCA.

Métodos:

Foi realizada uma análise retrospectiva de pacientes consecutivos com RIS tratados com um BF comparados a pacientes tratados com SF de segunda geração. O desfecho primário incluiu eventos cardiovasculares adversos importantes (morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, e revascularização da lesão alvo). As comparações foram realizadas pelo modelo proporcional de riscos de Cox ajustado e análise de Kaplan-Meier com log-rank.

Resultados:

A coorte incluiu 91 pacientes tratados com BF e 89 pacientes tratados com um SF (75% com SCA). O tempo mediano de acompanhamento foi de 26 meses. Eventos cardiovasculares adversos importantes ocorreram em 33 pacientes (36%) no grupo BF, e em 17 (19%) no grupo SF (p log-rank = 0,02). Após ajuste multivariado, não houve diferença significativa entre os grupos (HR para BF = 1,45 [IC95%: 0,75-2,83]; p = 0,27). As taxas de mortalidade de 1 ano foram 11% com BF, e 3% com SF (p = 0,04; HR ajustado = 2,85 [IC95%: 0,98-8,32; p = 0,06).

Conclusão:

Em uma população com alta prevalência de SCA, observou-se um aumento não significativo nas taxas de eventos cardiovasculares adversos importantes com o uso de BF comparado ao uso de SF de segunda geração para o tratamento de RIS, principalmente pelo aumento na taxa de mortalidade. É necessário um ensaio clínico controlado, randomizado, com poder estatístico adequado para confirmar esses achados.

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Imagem em Lua Crescente como Complicação Peculiar Durante Intervenção Coronária Percutânea de Oclusão Total Crônica

Mohsen Mohandes et al. Jordi Guarinos Cristina Moreno Sergio Rojas Alfredo Bardají

Caso

Paciente, do sexo masculino, de 55 anos de idade com histórico de intervenção coronária percutânea prévia (ICP) no segmento médio da artéria coronária descendente anterior (LAD) foi internado em nosso hospital com dores no peito. Novo angiograma coronário revelou oclusão total crônica (OCT) da LAD, recebendo colaterais da artéria coronária direita (RCA). O circunflexo esquerdo (LCX) mostrava-se totalmente ocluído, e a RCA apresentava lesão significativa no segmento médio. Planejou-se revascularização percutânea completa. A primeira tentativa de recanalizar a LAD não obteve sucesso, pois a lesão obstruía a passagem do balão; portanto, uma segunda tentativa dedicada foi planejada. Foi utilizada injeção bilateral usando-se as artérias radial e femoral, e um guia Confianza Pro 9 (Asahi Intecc, Japão) foi gradualmente inserido através da OCT (), e a posição do guia no lúmen verdadeiro foi verificada por injeção contralateral. Considerando-se a lesão, que impedia a passagem do balão, um micro cateter Tornus (Asahi Intecc, Japão) foi utilizado para penetrar e avançar pelo e através da oclusão (). Após a pre-dilatação do balão, a ultrassonografia intravascular (IVUS) verificou a posição do guia num curto segmento no lúmen verdadeiro, mas fora do stent previamente implantado (). Diversos stents eluidores de fármacos (DES) foram implantados, e a artéria foi recanalizada com sucesso, embora tenha sido detectada uma embolização muito distal (). Um novo exame de IVUS mostrou esmagamento parcial do stent anterior no formato de lua crescente ().

[…]

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Artigo de Pesquisa

Stents Farmacológicos de Primeira Versus Segunda Geração na Síndrome Coronariana Aguda (Registro Katowice-Zabrze)

Damian Kawecki et al. Beata Morawiec Janusz Dola Wojciech Wanha … Grzegorz Smolka Aleksandra Pluta Kamil Marcinkiewicz Andrzej Ochała Ewa Nowalany-Kozielska Wojciech Wojakowski

Resumo

Fundamento:

Os dados sobre o desempenho dos diferentes tipos de stents farmacológicos (SF) no cenário agudo e da vida real são escassos.

Objetivo:

Comparar a segurança e a eficácia dos SF de primeira e de segunda geração em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA).

Métodos:

Este registro arrolou pacientes consecutivos com diagnóstico de SCA e tratados com intervenção coronariana percutânea e implantação de SF de primeira ou segunda geração em seguimento de 1 ano. O desfecho primário ‘eficácia’ foi definido como eventos cardíacos adversos maiores (ECAM), um composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, revascularização de vaso-alvo e acidente vascular encefálico. O desfecho primário ‘segurança’ foi trombose de stent (TS) definitiva em 1 ano.

Resultados:

Do total de 1.916 pacientes arrolados, 1.328 foram diagnosticados com SCA. Desses, 426 foram tratados com SF de primeira geração e 902, com SF de segunda geração. Não houve diferença significativa na incidência de ECAM entre os dois tipos de SF em 1 ano. A taxa de TS aguda e subaguda foi maior com SF de primeira geração do que com os de segunda geração (1,6% vs. 0,1%, p < 0,001; e 1,2% vs. 0,2%, p = 0,025, respectivamente), mas não houve diferença para TS tardia (0,7% vs. 0,2%, respectivamente, p = 0,18) nem para sangramento gastrointestinal (2,1% vs.1,1%, p = 0,21). Na regressão de Cox, o SF de primeira geração foi preditor independente para TS cumulativa [HR 3,29 (1,30-8,31); p = 0,01].

Conclusões:

No registro de SCA, a taxa de ECAM em 1 ano foi comparável nos grupos tratados com SF de primeira e de segunda geração. O uso de SF de primeira geração associou-se a maiores taxas de TS aguda e subaguda, sendo um preditor independente para TS cumulativa.

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Análise Espectral Relacionada ao Implante de Stent Coronariano Convencional e Farmacológico

Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva et al. Carlos Augusto Bueno Silva Otaviano José Greco Maria da Consolação Vieira Moreira

Fundamento:

O sistema nervoso autônomo tem papel central na regulação cardiovascular, ocorrendo uma ativação simpática durante a isquemia miocárdica.

Objetivo:

Avaliar a análise espectral da frequência cardíaca (AE) durante o implante de stent, comparando os tipos de stent.

Métodos:

Foram estudados 61 pacientes (idade média de 64 anos), 35 homens, com cardiopatia isquêmica e indicação de implante de stent. O implante foi feito sob monitoramento pelo Holter para o registro da AE (transformação de Fourier), com medidas dos componentes LF (baixa frequência), HF (alta frequência) e relação LF/HF, antes e durante o procedimento.

Resultados:

Implante de stent convencional feito em 34 pacientes; nos demais, farmacológico. A coronária abordada foi a direita em 21 pacientes, a descendente anterior em 28, a circunflexa em nove. Houve aumento do LF e do HF durante o implante em todos os pacientes, comparando-se com o período antes do implante (658 versus 185 ms2, p = 0,00, para LF; 322 versus 121 ms2, p = 0,00, para HF, respectivamente), sem alteração da LF/HF. LF durante o implante foi de 864 ms2 nos pacientes com stent convencional e de 398 com farmacológico (p = 0,00). Não houve associação entre a AE e a presença de diabetes, história familiar, apresentação clínica, uso de betabloqueador (BB), idade, vaso ou seu segmento.

Conclusões:

O implante de stent resultou em ativação simpática e concomitante ativação vagal. Não houve influência do quadro de diabetes, uso de BB e vaso sobre a AE. Houve menor ativação simpática durante o implante de stent farmacológico.

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Resultados a Longo Prazo de Eluição de Fármaco versus Stent Metálico para Infarto do Miocárdio com Elevação ST

Liping Wang et al. Hongyun Wang Pingshuan Dong Zhuanzhen Li … Yanyu Wang Nana Duan Yuwei Zhao Shaoxin Wang

Fundamento:

Os resultados a longo prazo dos stents farmacológicos (SF) contra stents convencionais (SC) em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST) permanecem incertos.

Objetivo:

Investigar os resultados a longo prazo dos stents farmacológicos (SF) contra stents convencionais (SC) em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST) .

Métodos:

Foi realizada pesquisa de dados nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, na Cochrane Library, e na ISI Web of Science (até fevereiro de 2013) para estudos clínicos aleatórios que comparam a eficácia durante mais de 12 meses ou a segurança do SF com SC em pacientes com IMEST. Foi apresentada uma estimativa agrupada com risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança de 95 % (IC), utilizando modelo de efeitos aleatórios.

Resultados:

Dez estudos com 7.592 participantes com IMEST foram incluídos. Os resultados gerais mostraram que não houve diferença significativa na incidência de morte por todas as causas e trombose de stent definida/provável entre SF e SC em seguimento de longo prazo. Os pacientes que receberam implante de SF pareciam ter uma incidência de infarto do miocárdio recorrente inferior a1 ano que aqueles que receberam SC (RR = 0,75, 95% CI 0,56-1,00, p = 0,05). Além disso, o risco de revascularização do vaso alvo (RVA) depois de receber o SF diminui consistentemente durante a observação a longo prazo (todos p <0,01). Na análise de subgrupo, o uso de stents com eluição de everolimus (EEE) foi associado a um risco reduzido de trombose de stent em pacientes IMEST (RR = 0,37, p = 0,02).

Conclusões:

SF não aumentou o risco de trombose de stent em pacientes com IMEST em comparação com SC. Além disso, o uso de SF fez baixar o risco de longo prazo de repetição da revascularização e pôde diminuir a ocorrência de reinfarto.

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