Sistema Único de Saúde (SUS

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Carta ao Editor

Doenças Crônicas Pregressas e sua Relação com a Infecção por COVID-19

Bruna Redivo de Souza et al. Eliane Mazzuco Layse Wiggers Kemper

Prezado Editor,

O assunto abordado no estudo é de grande relevância em se tratando do atual período pandêmico enfrentado mundialmente. Sabe-se que existe uma certa urgência na produção e divulgação de dados científicos e epidemiológicos sobre o novo Coronavírus. Sendo assim, pesquisas que ajudem a traçar o perfil da população mais vulnerável a essa doença trazem uma grande contribuição para que se evite um número ainda maior de óbitos e sequelas decorrentes da COVID-19.

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Editorial

Papel da Tomografia Computorizada na Exclusão de Síndrome Coronária Aguda em Contexto de Urgência: A Anatomia é o Caminho?

Nuno Bettencourt

A dor torácica é um dos motivos mais frequentes de recurso aos serviços de urgência (SU). Apesar de apenas uma pequena minoria destes recursos corresponder a uma síndrome coronária aguda (SCA), a potencial gravidade de um diagnóstico incorreto ou de um não-diagnóstico leva a que sejam sistematicamente aplicados protocolos de confirmação ou de exclusão de doença coronária (DC) como causa da sintomatologia. Nos últimos anos o estudo seriado dos níveis sanguíneos de troponina de elevada sensibilidade (T-hs) impôs-se como um método seguro e eficaz neste contexto e é amplamente aplicado nos SU de todo mundo.^– No entanto, esta abordagem está associada a tempos de permanência prolongados nos SU e não é isenta de erros, sendo que alguns pacientes com clínica de angina instável podem não ser detectados pelo recurso a marcadores de necrose miocárdica, mesmo que de elevada sensibilidade.

É neste contexto que novas abordagens de exclusão de DC com recurso a métodos de imagem ganham relevância e têm gerado um grande interesse por parte da comunidade científica. Pelo seu elevado desempenho diagnóstico, a AngioTC cardíaca (ATC) assume-se como o principal candidato a alterar o status-quo da seriação enzimática nestas situações. Trata-se de um exame simples, rápido, robusto e com um elevado valor preditivo negativo – o que a torna particularmente adequada em contextos de SU em que é essencial excluir de forma rápida e eficaz a presença de DC. Os estudos ROMICAT foram dos primeiros a documentar as vantagens da ATC neste contexto e a salientar o seu valor prognóstico aditivo em relação ao score de risco TIMI (TIMI Sc). Porém, tal como a grande maioria dos estudos que utilizaram ATC em contexto de SU hospitalar, aplica-se maioritariamente a populações de baixo risco.^,

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Editorial

Está na Hora da Angiotomografia de Coronárias ser Incorporada ao SUS

Nilson Tavares Poppi

Na avaliação dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, também chamada síndrome coronária crônica (SCC), os exames subsidiários são utilizados tanto para fins diagnósticos quanto prognósticos.^, Atualmente, temos disponíveis opções anatômicas (coronariografia e angiotomografia das coronárias) e funcionais (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, estudos de perfusão miocárdica de estresse e repouso por cintilografia, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons). A coronariografia, padrão-ouro, é considerada invasiva, sendo reservada para os pacientes clinicamente mais graves, ou com achados de pior prognóstico nos exames não invasivos, quando a revascularização miocárdica é considerada ou planejada.

A escolha pelo método diagnóstico mais apropriado é uma etapa importante e desafiadora para o cardiologista na avaliação clínica em SCC. O primeiro passo para esta tomada de decisão, é o cálculo da probabilidade pré-teste (PPT) de DAC. Conforme recomendação das últimas diretrizes de SCC,^, os pacientes classificados como de alta PPT, devem receber o tratamento clínico medicamentoso e realizar exames para avaliação prognóstica. Na baixa PPT, a prioridade é iniciar pela busca de um diagnóstico alternativo mais provável do que DAC. Os pacientes com PPT calculada entre 15-85% estão na faixa intermediária, onde justamente os exames subsidiários são mais úteis e importantes para o diagnóstico. Além da acurácia diagnóstica e da PPT, a escolha ideal de um exame não invasivo depende das características clínicas dos pacientes, experiência local e disponibilidade dos testes. No Brasil, estima-se que até 80% da população dependa exclusivamente de atendimento médico pelo sistema público de saúde (SUS). Neste contexto de escassez e gerenciamento de recursos, médicos e gestores devem priorizar as opções mais custo-efetivas para o diagnóstico de DAC.

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ABC

Editorial

O Desafio de Incorporar Tecnologias de Alto Custo: Uma Análise dos Inibidores de PCSK9

Miriam Allein Zago Marcolino et al. Sérgio Renato da Rosa Decker Eduardo Gehling Bertoldi Carisi A. Polanczyk

Desde a descoberta em 2003 que mutações com perda de função no gene que codifica a pró-proteína convertase subtilisin-kexin tipo 9 (PCSK9) reduziam os níveis de colesterol LDL, há um interesse crescente no uso de vias da PCSK9 para tratar pacientes com risco cardiovascular aumentado e aterosclerose.^, Em múltiplos ensaios clínicos randomizados, os inibidores de PCSK9 (iPCSK9) reduziram os níveis de LDL, com redução significativa de eventos cardiovasculares, embora o efeito na mortalidade tenha sido menos consistente. O ensaio clínico FOURIER foi o maior dos ensaios clínicos randomizados com esses fármacos, tendo incluído 27.564 pacientes de alto risco e demonstrou redução de eventos cardiovasculares maiores com uso de iPCSK9, sem impacto significativo na mortalidade cardiovascular.

Contudo, o alto custo da terapia, de uso contínuo por toda a vida, é um obstáculo importante à sua utilização. O custo impacta diretamente a prescrição desses fármacos pelos médicos, a adesão dos pacientes e a adoção em larga escala pelos sistemas de saúde. Este não é um problema exclusivo de países de baixa e média renda. Vários estudos internacionais apontaram que, na perspectiva econômica, os preços desses fármacos estavam desproporcionais ao benefício esperado.^, Houve grande apelo da comunidade internacional para que o preço dos fármacos fosse reduzido, o que vem acontecendo no decorrer dos anos.^,

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ABC

Artigo Original

Redução na Hospitalização e Aumento na Mortalidade por Doenças Cardiovasculares durante a Pandemia da COVID-19 no Brasil

Paulo Garcia Normando et al. José de Arimatéia Araujo-Filho Gabriela de Alcântara Fonseca Rodrigo Elton Ferreira Rodrigues … Victor Agripino Oliveira Ludhmila Abrahão Hajjar André Luiz Cerqueira Almeida Edimar Alcides Bocchi Vera Maria Cury Salemi Marcelo Melo

Resumo

Fundamento

Na pandemia pela COVID-19, o aumento da ocorrência e da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem sendo reconhecido no mundo. No Brasil, é essencial que o impacto da COVID-19 na DCV seja analisado.

Objetivos

Avaliar o impacto desta pandemia nos números de internações hospitalares (IH), óbitos hospitalares (OH) e letalidade intra-hospitalar (LH) por DCV a partir de dados epidemiológicos do Sistema Único de Saúde (SUS).

Métodos

Estudo observacional de séries temporais por meio da análise comparativa das taxas de IH, OH e LH por DCV registrados entre janeiro e maio de 2020, usando como referência os valores obtidos no mesmo período entre 2016 e 2019 e os valores projetados por métodos de regressão linear para o ano de 2020. O nível significância estatística utilizado foi de 0,05.

Resultados

Em comparação com o mesmo período de 2019, houve um decréscimo de 15% na taxa de IH e de 9% no total de OH por DCV entre março e maio de 2020, acompanhado de um aumento de 9% na taxa de LH por esse grupo de doenças, sobretudo entre pacientes com idade de 20-59 anos. As taxas de IH e LH registradas em 2020 diferiram significativamente da tendência projetada para o corrente ano (p=0,0005 e 0,0318, respectivamente).

Conclusões

Durante os primeiros meses da pandemia, observou-se um declínio na IH associado a um aumento da LH por DCV no Brasil. Esses dados possivelmente são consequência do planejamento inadequado no manejo das DCV durante a pandemia, sendo necessária a implementação de ações imediatas para modificar esse cenário. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

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ABC

Artigo Original

Custo-efetividade do Stent Farmacológico na Intervenção Coronariana Percutânea no SUS

João Addison Pessoa et al. Esmeralci Ferreira Denizar Viana Araújo Edirley Maia … Felipe Souza Maia da Silva Maurício Salles de Oliveira Denilson Campos de Albuquerque

Resumo

Fundamento

O uso do stent farmacológico (SF) comparado ao stent não farmacológico (SNF) na intervenção coronariana percutânea (ICP) reduziu o percentual de reestenose, porém sem impacto na mortalidade, com aumento no custo. A literatura carece de estudos randomizados que comparem economicamente esses dois grupos de stents na realidade do Sistema Único de Saúde (SUS).

Objetivo

Estimar a razão custo-efetividade incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial em pacientes do SUS

Métodos

Pacientes com coronariopatia uniarterial sintomática foram randomizados em 3 anos para uso de SF ou SNF durante a ICP, na proporção de 1:2, com seguimento clínico de 12 meses. Foram avaliados reestenose intrastent (RIS), revascularização da lesão-alvo (RLA), eventos adversos maiores e custo-efetividade (CE) de cada grupo. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

No grupo SF, dos 74 pacientes (96,1%) que completaram o acompanhamento, ocorreu RIS em 1(1,4%), RLA em 1 (1,4%), óbito em 1 (1,4%), sem trombose. No grupo SNF, dos 141 pacientes (91,5%),ocorreu RIS em 14 (10,1%), RLA em 10 (7,3%), óbito em 3 (2,1%) e trombose em 1 (0,74%). Na análise econômica, o custo do procedimento foi de R$ 5.722,21 no grupo SF e de R$4.085,21 no grupo SNF. A diferença de efetividade a favor do grupo SF por RIS e RLA foi 8,7% e 5,9%, respectivamente, com RCEI de R$ 18.816,09 e R$ 27.745,76.

Conclusões

No SUS, o SF foi custo-efetivo, em concordância com o limiar de CE preconizado pela Organização Mundial da Saúde. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):80-89)

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ABC

Editorial

Stents Farmacológicos para Todos: o Preço Vale a Pena?

Marcos Danillo P Oliveira et al. Vanessa Teich Adriano Caixeta

Apesar de seu papel revolucionário inicial para o desenvolvimento da cardiologia intervencionista, os stents não-farmacológicos (SNF) têm como principal desvantagem a reestenose intrastent (RIS), o que ocorre em uma proporção significativa (até 44%) dos pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP).

Os stents farmacológicos (SF) tornaram-se disponíveis pela primeira vez no ano 2000. Ao liberar localmente drogas antiproliferativas e anti-inflamatórias, há uma inibição da proliferação de células musculares lisas, assim atenuando um fator-chave para a RIS. A introdução dos SF de segunda geração, incluindo stents eluidores de everolimus e zotarolimus, levou a afirmações de segurança melhorada com eficácia não inferior em comparação com os SF de primeira geração, apoiados por inúmeros ensaios clínicos.

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IJCS

Original Article

Avaliação Temporal dos Procedimentos de Revascularização Coronariana pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil: Um Panorama de 20 Anos

Igor Ribeiro de Castro Bienert et al. Alexandre Rodrigues Érika Airi Harada Karoline Lopes Silva … Amanda Ribeiro Valente Paulo André da Silva Joao Carlos Moron Saes Braga Fabio Salerno Rinaldi Fábio Villaça Guimarães Filho Pedro Beraldo de Andrade

Resumo

Fundamento:

As taxas de mortalidade relacionadas à doença aterosclerótica coronariana (DAC) vêm reduzindo nas últimas décadas devido, em parte, aos avanços nas técnicas de revascularização.

Objetivos:

O objetivo deste estudo foi apresentar um visão dos últimos 20 anos do tratamento da DAC pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.

Métodos:

Os dados foram obtidos através dos sistemas TABNET e SIGTAP do SUS e através do IBGE. Os procedimentos foram agrupados nas categorias de revascularização percutânea, cirúrgica e percutânea primária. Foram analisados o número de autorizações de internação hospitalar (AIH), duração média de permanência hospitalar, mortalidade hospitalar, valor do repasse total por procedimento e valores médios da AIH e dos serviços profissional e hospitalar.

Resultados:

Entre 1995 e 2015, houve aumento no número de revascularizações cirúrgicas (de 13.198 a 22.559) e percutâneas (de 10.522 a 66.345). De modo semelhante, o número de angioplastias primárias apresentaram aumento entre 2004 e 2015 (de 1.901 a 8.524). Houve uma queda no tempo médio de permanência hospitalar (de 14,4 a 12,8 dias) e da mortalidade hospitalar (de 7,6% a 5,9%) nas revascularizações cirúrgicas e queda da permanência hospitalar (de 5,3 dias a 3,7 dias) mas manutenção da taxa de mortalidade (2,2%) nas revascularizações percutâneas. Nas angioplastias primárias, o tempo médio de permanência hospitalar variou de 5,3 a 5,6 dias e a taxa de mortalidade variou de 7,94% a 7,43% entre 2004 e 2015, respectivamente. O valor médio do repasse total para as revascularização cirúrgicas variou de R$ 4.327,57 para R$ 12.839,13 e para as revascularizações percutâneas de R$ 2.615,81 a R$ 6.187,87 entre 1995 e 2015, respectivamente. Os valores equivalentes para as angioplastias primárias foram de R$ 5.415,58 em 2004 a R$ 6.581,51 em 2015.

Conclusões:

O número de procedimentos de revascularização aumentou no Brasil nos últimos 20 anos, juntamente com uma melhora nas taxas de mortalidade e redução no tempo de permanência hospitalar. Observou-se importante defasagem de valores financeiros em relação à inflação acumulada neste período.

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Artigo Original

Custos das Cirurgias Cardíacas Segundo o Risco Pré-Operatório no Sistema Público de Saúde Brasileiro

David Provenzale Titinger et al. Luiz Augusto Ferreira Lisboa Bruna La Regina Matrangolo Luis Roberto Palma Dallan … Luis Alberto Oliveira Dallan Evelinda Marramon Trindade Ivone Eckl Roberto Kalil Filho Omar Asdrúbal Vilca Mejía Fabio Biscegli Jatene

Resumo

Fundamentos:

A cirurgia cardíaca evoluiu progressivamente com o aumento da complexidade dos pacientes.

Objetivo:

Avaliar a utilização de recursos e o custo real segundo o grupo de risco dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, e compará-los com o valor ressarcido pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Método:

Foram analisadas todas as cirurgias cardíacas realizadas entre janeiro e julho de 2013 em um centro terciário. Dados demográficos e clínicos permitiram o cálculo do valor ressarcido pelo SUS. Os pacientes foram estratificados em baixo, médio e alto risco pelo EuroSCORE. Os resultados clínicos, o uso de recursos e os custos (real versus SUS) foram comparados entre os grupos de risco estabelecidos.

Resultados:

Taxas de mortalidade pós-operatória de baixo, intermediário e alto risco apresentaram correlação linear positiva (EuroSCORE: 3,8%, 10% e 25%, respectivamente; p < 0,0001), assim como a ocorrência de alguma complicação pós-operatória (EuroSCORE: 13,7%, 20,7% e 30,8%, respectivamente; p = 0,006). O tempo de internação aumentou de 20,9 para 24,8 e 29,2 dias, respectivamente (p < 0,001). O custo real foi paralelo ao aumento da utilização de recursos, segundo o EuroSCORE (R$ 27.116,00 ± R$13.928,00 versus R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00, respectivamente; p < 0,001). O ressarcimento do SUS também aumentou (R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00 versus R$ 16.217,00 ± R$ 7.298,00 versus R$ 19.548,00 ± R$ 935,00; p < 0,001). Mesmo com aumento do EuroSCORE, houve diferença (p < 0,0001) progressiva entre o incremento do custo real e o ressarcimento do SUS.

Conclusão:

O aumento do EuroSCORE esteve relacionado a maiores morbimortalidade, tempo de internação e custos no pós-operatório. Embora o ressarcimento do SUS também aumente conforme o risco, ele não é proporcional ao custo real.

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