2022;2(2) – ABC CARDIOL

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Review Article

Dispositivos de Assistência Ventricular de Longa Duração – Principais Complicações na Prática Clínica Contemporânea

Dayanna Machado Pires Lemos et al. Gustavo Paes Silvano Kely Regina da Luz Marco Aurélio Lumertz Saffi … Marcus Vinicius Przepiorka Vieira Fernando Luis Scolari Lívia Adams Goldraich

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) avançada está associada a reduzida qualidade de vida, altas taxas de hospitalização e elevada mortalidade. Os dispositivos de assistência ventricular (DAVs) permitem aumento do débito cardíaco, resultando em melhora de diversas funções orgânicas, capacidade funcional e sobrevida dos pacientes. Contudo, os DAVs não estão isentos de complicações, necessitando de assistência sistemática e especializada. Acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico está entre as mais temidas e sua ocorrência pode estar relacionada com a formação de trombos dentro da bomba propulsora. A comunicação da linha de transmissão de energia (driveline) do dispositivo com o controlador externo é fonte de infecções locais que podem atingir o mediastino. Sangramentos em decorrência da anticoagulação podem ser desafiadores uma vez que sua suspensão pode promover formação de trombos. Insuficiência aórtica e disfunção do ventrículo direito podem ocorrer, particularmente em períodos mais prolongados de suporte, e requerem otimização dos parâmetros do DAV e manejo clínico. Ainda que incomuns, falhas mecânicas do dispositivo podem necessitar troca da bomba ou transplante cardíaco. Assim, para que pacientes com IC avançada se beneficiem da terapia com DAV, é necessário o conhecimento e manejo das principais complicações para que estratégias de prevenção e seguimento clínico rigoroso possam ser implementadas. Esta revisão tem como objetivo sumarizar os principais eventos adversos em pacientes com DAV de longa duração.

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Viewpoint

Uso de Balão Intra-Aórtico no Choque Cardiogênico Associado à Insuficiência Cardíaca Avançada: Estratégia Ultrapassada?

Ciro Mancilha Murad et al. Sandrigo Mangini

O uso do balão intra-aórtico (BIA) foi inicialmente descrito na década de 60.^, Trata-se de um dispositivo de assistência circulatória de curta duração que utiliza o gás hélio para insuflação de um balão posicionado na aorta descendente durante a diástole e desinsuflação ativa durante a sístole. Os efeitos hemodinâmicos mais evidentes são: aumento da perfusão coronariana, redução da pós carga do ventrículo esquerdo e incremento no débito cardíaco de 0,5 a 1 L/min.^, Devido a maior disponibilidade, menor custo, facilidade de implante e baixas taxas de complicações, o BIA rapidamente se tornou o dispositivo percutâneo mais utilizado no choque cardiogênico. Todavia, apesar das vantagens descritas e da ampla experiência clínica, ainda existem controvérsias em relação à sua utilização.

O estudo randomizado IABP-SHOCK II Trial avaliou o uso do BIA versus tratamento clínico em pacientes com choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). Neste estudo, o uso do BIA não reduziu o desfecho primário de mortalidade em 30 dias, nem os desfechos secundários relevantes e, a partir de então, o uso do BIA no choque cardiogênico pós-IAM passou a ser desencorajado por diretrizes, sendo classe III nível de evidência B para uso de rotina (não recomendado).^, Interessante notar, entretanto, que a utilização de outros dispositivos que fornecem maior suporte hemodinâmico comparado ao BIA também não demonstrou benefício em aumento de sobrevida no choque cardiogênico pós-IAM.

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Review Article

Avaliação Hemodinâmica Cardiopulmonar Invasiva em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada: Como Interpretar?

Bruno Biselli et al. Luis Fernando Bernal da Costa Seguro

Resumo

A avaliação hemodinâmica cardiopulmonar invasiva através do cateter de artéria pulmonar é uma ferramenta importante na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Permite diagnosticar de forma definitiva a presença de hipertensão pulmonar e, quando presente, classificá-la como pós-capilar isolada ou pré e pós-capilar combinada. Seu uso é mandatório na avaliação para transplante cardíaco e implante de dispositivo de assistência circulatória mecânico. Além disso, pode ser muito útil no manejo de choque cardiogênico.

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Editorial

Transplante Cardíaco de Coração de Porco Geneticamente Alterado: Mudança de Paradigma?

O transplante cardíaco persiste a terapia de escolha para pacientes com doença cardíaca terminal, mas ainda é limitado pela escassez crônica de órgãos doados. Dispositivos de suporte circulatório mecânico (SCM) vêm sendo utilizados como terapia de destino, com modernos modelos de bombas e resultados cada vez melhores, que impactaram muito a sobrevida dos pacientes. As indicações de SCM aumentaram significativamente e faz parte do contexto atual de candidatos potenciais ao transplante cardíaco, quer seja como terapia de destino, ponte para transplante ou ponte para candidatura. Permanece, no entanto, um grupo significativo de pacientes que ainda se beneficiariam do transplante, se os órgãos doados tivessem maior disponibilidade. Segundo dados da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), realizamos cerca de 400 transplantes cardíacos, ao ano, no Brasil, porém a demanda seria de 1600 procedimentos ao ano, mostrando que um número grande de pacientes morre à espera do órgão a ser doado.

Uma possível solução para este problema seria o uso de enxerto de outros animais, denominado xenotransplantes, que vem ganhando interesse crescente nos últimos anos,^, por uma combinação de fatores. Primeiro, houve uma melhora na eficácia em vários modelos pré-clínicos, com aumento nos tempos máximos de sobrevivência do xenoenxerto. Em segundo lugar, o rápido desenvolvimento da tecnologia de edição de genoma, particularmente o advento do CRISPR (clustered regularly interspaced short palindromic repeats), que revolucionou a capacidade de gerar novos porcos doadores com múltiplas modificações genéticas protetoras; o que antes levava muitos anos para ser alcançado agora pode ser realizado em meses, com muito mais precisão e alcance. Terceiro, o espectro do retrovírus endógeno suíno (PERV) diminuiu significativamente. Não houve evidência de transmissão de PERV em ensaios clínicos e modelos pré-clínicos, e novas opções para o tratamento ou mesmo eliminação dessas viroses estão agora disponíveis. Em virtude do seu potencial, o xenotransplante como solução para a escassez de órgãos e tecidos humanos para transplante permanece uma grande esperança para a comunidade transplantadora e obviamente para os pacientes que aguardam em filas de espera, convivendo com doença avançada e alta mortalidade.

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Artigo Original

Fragilidade Cognitiva e Sintomas Depressivos em Pacientes Candidatos a Transplante Cardíaco: Racional e Desenho de Estudo

France Matos de Oliveira et al. Erika Tiemi Ikeda Luis Fernando Bernal da Costa Seguro Mônica Samuel Avila … Iascara Wozniak de Campos Marcus Vinicius B. Santos Maria Ignez Zanetti Feltrim Silvia Helena Gelas Lage Edimar Alcides Bocchi Victor Sarli Issa Miguel Morita Fernandes-Silva Fábio Antônio Gaiotto Fernando Bacal Fabiana Goulart Marcondes-Braga Sandrigo Mangini

Resumo

Fundamento:

Pacientes com doença cardíaca avançada apresentam prejuízos em sua capacidade cognitiva e maior probabilidade de desenvolver sintomas de depressão. Essas variáveis contribuem para desfechos negativos no tratamento, tais como o surgimento de comorbidades, aumento nas taxas de internação e mortalidade, falhas na adesão e autocuidado, além de prejuízos na qualidade de vida e funcionalidade.

Objetivo:

Descrever a prevalência e avaliar o impacto de fragilidade cognitiva em pacientes em fila de transplante cardíaco com o desfecho clínico morte em fila ou transplante em prioridade.

Métodos:

Estudo longitudinal e prospectivo de avaliação da fragilidade cognitiva de 150 pacientes com insuficiência cardíaca avançada encaminhados ao transplante em um hospital de São Paulo. Serão elegíveis ao estudo pacientes acima de 18 anos, internados ou em regime ambulatorial, voluntários, incluídos em fila de transplante e avaliados em até um mês após sua inserção em lista. Para avaliar o desempenho cognitivo, serão utilizados o teste Montreal Cognitive Assessment e a bateria neuropsicológica WASI – Escala Wechsler Abreviada de Inteligência. Os sintomas depressivos serão avaliados pelo Inventário Beck de Depressão.

Resultados:

O estudo permitirá descrever a prevalência de fragilidade cognitiva e estabelecer paralelos entre os desfechos do tratamento dentro da realidade brasileira.

Conclusão:

Os dados possibilitarão análises de associação entre o perfil cognitivo e a gravidade da insuficiência cardíaca de pacientes encaminhados ao transplante e as repercussões no desfecho clínico.

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Artigo Especial

Como Implementar um Programa de Transplante Cardíaco para Insuficiência Cardíaca Avançada

Carlos Aurélio Santos Aragão et al. Ciro Mancilha Murad Fabiana G. Marcondes-Braga Fernando Bacal

Introdução

Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento medicamentoso guiado por diretrizes devem ser considerados para terapias avançadas tais como transplante cardíaco (TC), dispositivos de assistência ventricular ou ainda cuidados paliativos quando há contraindicação ou indisponibilidade de tais procedimentos. Neste cenário, o TC é o tratamento padrão. O Brasil vem apresentando aumento significativo do número de transplantes nos últimos anos, porém esse número ainda não é compatível com a quantidade de pacientes que necessitam deste tratamento. Além disso, a maioria dos transplantes são concentrados em poucas regiões e centros (). Os seguintes fatores limitam o crescimento do número de TC realizados no país: poucos centros transplantadores capacitados, cuidado inadequado dos doadores, estado crítico dos receptores e limitação de acesso aos dispositivos de assistência circulatória de média e longa permanência. Centros transplantadores têm o objetivo de otimizar a condição clínica dos receptores, criar condições logísticas para aumentar a efetivação das captações e treinar profissionais, gerando impacto positivo no número e nos resultados dos transplantes. A organização de um centro transplantador com uma equipe multidisciplinar é essencial para o aprimoramento não só do cuidado ao receptor, mas também de todo o processo envolvido no TC, incluindo a captação de órgãos. Centros transplantadores são compostos por uma ampla equipe multidisciplinar responsável pela avaliação e otimização das condições clínicas dos receptores, avaliação dos doadores e operacionalização das captações, cuidados peri-operatórios e cuidados a longo prazo do transplantado cardíaco (). Esta equipe habitualmente é composta por: cardiologistas clínicos, cirurgiões cardiovasculares dedicados ao TC, enfermeiros, biomédicos, intensivistas, infectologistas, patologistas, imunologistas entre outros.

Descreveremos aqui o funcionamento de um dos Centros de Transplantes do Brasil que realiza cerca de 50 transplantes cardíacos adultos por ano e que trabalha em um regime de dedicação de 24 horas por dia durante os 7 dias da semana, enfatizando a importância de uma equipe multidisciplinar e as respectivas funções de cada integrante.

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Research Letter

O Impacto da Hematopoiese Clonal de Potencial Indeterminado (CHIP) na Insuficiência Cardíaca Avançada

Santiago Alonso Tobar Leitão et al. Fernando Luis Scolari Jefferson Luís Vieira Peter Libby

Introdução

Os numerosos processos que contribuem para doenças relacionadas à idade incluem a teoria dos radicais livres, proposta por Harman, encurtamento dos telômeros, inflammaging e a teoria do acúmulo de mutações de Medewar, especialmente em neoplasias hematológicas.^, Conforme envelhecemos, as células-tronco hematopoéticas (CTH) podem adquirir mutações, algumas das quais podem modular sua função, proliferação ou sobrevida a fim de ampliar o número de células mutantes no sangue, um processo denominado hematopoiese clonal (clonal hematopoiesis, CH). Se a esse processa a contribuição de outras mutações, as células com CH podem evoluir para síndrome mielodisplásica (MDS) e leucemia mieloide aguda (LMA) em índices que variam de 0,5 a 1% por ano. Conhecem-se dezenas de genes causadores de CH, um subgrupo dos genes causadores de leucemia conhecidos, sendo os mais frequentes DMNT3A, TET2, ASXL1 e JAK2, que correspondem a aproximadamente 80% das mutações causadoras de CH. A ocorrência de CH aumenta com a idade, de forma que 10% dos indivíduos de 70 anos de idade terão mais de 2% das células (frequência alélica da variante, Variant Allele Fraction, VAF) com tais mutações. De fato, novas técnicas de sequenciamento dirigido altamente sensíveis demonstraram a quase ubiquidade das mutações CH na população adulta acima de 30 anos.

Embora os indivíduos com CH apresentem um risco 10 vezes maior de desenvolver neoplasias hematológicas, a maioria das pessoas com CHIP não apresentará manifestações evidentes, daí o surgimento do termo: Hematopoiese Clonal de Potencial Indeterminado (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential, CHIP). Surpreedentemente, pessoas com CHIP que apresentam esses clones de leucócitos que carregam mutações nos genes causadores de leucemia apresentam risco acentuado de desenvolvimento e/ou progressão de condições não hematológicas de várias outras doenças relacionadas à idade, tais como demência, osteoporose, acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardiovasculares. Vários mecanismos se relacionam a essas doenças associadas a CHIP, incluindo resposta inflamatória excessiva devido à ativação do inflamassoma com aumento da expressão de citocinas inflamatórias como IL-1β e IL-6, aumento do potencial trombótico e comprometimento da reparação do DNA.^–

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Há Espaço para as Novas Drogas no Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada: iSGLT2?

Victor Sarli Issa

Nos últimos anos temos assistido à incorporação do uso de inibidores do co-transporte de sódio e glicose 2 (iSGLT2) para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. Este conjunto de drogas têm em comum o fato de serem capazes de inibir o transporte de glicose no túbulo proximal e com isto proporcionar glicosúria e redução da glicemia em pacientes com diabetes. Outros efeitos destas medicações incluem o aumento da diurese e natriurese, redução da pressão arterial, estimulo à eritropoiese, melhoria do metabolismo da energia cardíaca, redução da inflamação, inibição do sistema nervoso simpático, prevenção do remodelamento cardíaco, prevenção de lesão de isquemia/reperfusão, inibição do trocador de Na+/H+, redução da hiperuricemia, aumento da autofagia e da degradação lisossômica, diminuição da gordura epicárdica, aumento dos níveis de eritropoietina, aumento das células progenitoras vasculares circulantes, diminuição do estresse oxidativo e melhoria da função vascular.

Os iSGLT2 foram inicialmente testados para o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus^– e rapidamente notou-se que além do efeito antidiabético, estas drogas eram capazes de reduzir significativamente eventos cardiovasculares, em especial os episódios de insuficiência cardíaca descompensada. A sequência natural a partir destes resultados foi a avaliação dos iSGLT2 em pacientes com insuficiência cardíaca. Os primeiros resultados obtidos foram entre os pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, com os estudos DAPA-HF (avaliando dapagliflozina) e EMPEROR-Reduced (avaliando empagliflozina), que mostraram que a inibição do co-transportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) reduziu o risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida com ou sem diabetes. Mais recentemente, tivemos resultados positivos no contexto da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ainda que os efeitos da medicação tenham se concentrado fundamentalmente no grupo de pacientes com a fração de ejeção levemente reduzida.

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Abordagem do Choque Cardiogênico: A Importância do Time de Choque no Cenário Brasileiro

Livia Adams Goldraich et al. Laura Hastenteufel Felipe H. Valle Nadine Clausell

Introdução

Apesar dos avanços em diagnóstico e manejo nos últimos 30 anos, especialmente em terapias de reperfusão miocárdica, a mortalidade por choque cardiogênico permanece elevada mundialmente, com 1 a cada 2 indivíduos evoluindo com desfecho adverso.^, Particularmente, tem aumentado a incidência de choque cardiogênico não isquêmico – ou seja, aquele associado à insuficiência cardíaca crônica agudizada e/ou avançada –, o que tem modificado o perfil de pacientes atendidos em unidades críticas cardiológicas, cada vez menos ocupadas por pacientes com síndromes isquêmicas agudas.^,

Nesse cenário de mortalidade persistentemente elevada e complexidade de apresentação e manejo do choque cardiogênico – especialmente de etiologia não isquêmica –, durante a última década algumas instituições, particularmente nos Estados Unidos (EUA), investiram em mudanças nos processos assistenciais com objetivo de melhorar os desfechos desses pacientes e desenvolveram o chamado “time de choque”, espelhando-se em outras iniciativas bem-sucedidas de manejo de situações críticas com equipes multidisciplinares atuando conforme protocolos sistematizados, como time de resposta rápida, time de trauma e time de acidente vascular cerebral.^,

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Research Letter

Relação entre o Coração e a Microbiota Intestinal na Insuficiência Cardíaca

Jefferson L. Vieira et al. Alessandra F.R.R. Sidrim Mandeep R. Mehra

O corpo humano é coabitado por mais de 1 trilhão de microrganismos, incluindo bactérias, arqueas, vírus e seres unicelulares eucariontes, pertencentes a mais de 2.000 espécies que vivem em simbiose com seus hospedeiros. A microbiota intestinal é uma comunidade ecológica dinâmica e complexa localizada no trato gastrointestinal, um ambiente essencialmente anaeróbio, com abundância de nutrientes e condições ideais para colonização. Essa comunidade age como um potencial sistema endócrino, que se comunica com os órgãos através de vias dependentes do metabolismo, liberando produtos e transformando nutrientes externos e metabólitos do hospedeiro em sinais semelhantes a hormônios.

Além dos benefícios metabólicos, a microbiota intestinal é responsável pelo desenvolvimento de habilidades essenciais para a regulação da barreira epitelial intestinal, homeostase imunológica, respostas imunes ideais e proteção contra a colonização de patógenos.^– Um dos papéis mais importantes da microbiota intestinal é sua atuação na digestão e absorção de nutrientes, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs), que servem como substrato energético para as células epiteliais intestinais. Depois que os AGCCs se ligam ao seu receptor, o hormônio enteroendócrino peptídeo YY é liberado, regulando o apetite do hospedeiro e contribuindo para a disponibilidade energética da dieta. A flora intestinal age na conversão de vários nutrientes dietéticos em trimetilamina (TMA), que é rapidamente absorvida e oxidada no fígado em N-óxido de trimetilamina (TMAO). Alguns alimentos, como carne vermelha, ovos e peixes, são ricos em precursores nutricionais que podem ser convertidos em TMA por meio de enzimas microbianas específicas; portanto, uma alteração na composição da microbiota pode alterar os níveis circulantes de TMAO.

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Balão Intra-Aórtico em Artéria Axilar: Onde Estamos?

Gustavo André Boeing Boros et al. Claudia Yanet San Martin de Bernoche Pedro Felipe Gomes Nicz

A prevalência de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) no Brasil é alta, sendo crescente o número de internações por IC avançada em serviços terciários. Tal perfil denota pacientes persistentemente mais graves, com episódios recorrentes de congestão pulmonar ou baixo débito cardíaco que necessitam de internação hospitalar frequente. O suporte clínico multidisciplinar e a terapia médica otimizada são fundamentais no tratamento; no entanto, em casos refratários, podem ser indicadas terapias de ponte ou destino como dispositivos de assistência circulatória ou ventricular e transplante cardíaco.^,

Pacientes com IC descompensada classificados no Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) 2 ou 1 podem ter indicação de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) durante a internação hospitalar. Entre os dispositivos atualmente disponíveis no Brasil, estão o balão intra-aórtico (BIA), o Impella CP, o circuito de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) e o Centrimag. Entre esses, o BIA é o mais utilizado no mundo e no Brasil devido à facilidade de acesso, à custo-efetividade, ao fácil implante e ao manejo. Apesar de efeito modesto sobre o débito cardíaco, o BIA apresenta impacto significativo na hemodinâmica circulatória, maior simplicidade de uso e igual ou superior perfil de segurança quando comparado aos dispositivos mais modernos.^–

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Research Letter

Aspectos Éticos e Legais dos Cuidados Paliativos em Insuficiência Cardíaca no Brasil

Daniel Battacini Dei Santi

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) terminal impõe inúmeras dificuldades à prática clínica, com dilemas de ordem ética, moral e legal. Visto ser estágio avançado de doenças incuráveis e progressivas, as poucas possibilidades terapêuticas (disponíveis e toleradas) visam retardar sua evolução, tentar manter o equilíbrio das funções orgânicas, controlar sintomas e oferecer conforto aos pacientes. Geralmente o contexto clínico é complexo, com interação com outras morbidades, baixa funcionalidade, fragilidade e alta sintomatologia.^–

Há, sem dúvida, um alto risco de óbito, mas também de sofrimento pelas condições impostas pela doença ou decorrente dos tratamentos. Tomar decisões em IC terminal é um desafio, na contínua busca por adequação terapêutica que ofereça estratégias que beneficiem o paciente, sem lhes agregar mais riscos ou danos do que os já inerentes à sua condição clínica.^,

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Relato de Caso

Infusão Intermitente de Inotrópico Associada à Diálise Peritoneal para Manejo de Insuficiência Cardíaca Avançada Secundária à Amiloidose Cardíaca

Ana Paula Otaviano et al. Breno Tadao de Paiva Eto Pedro Vellosa Schwartzmann

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) avançada representa um desafio terapêutico, caracterizada por piora na qualidade de vida e múltiplas internações. Quando a IC é secundária à amiloidose cardíaca, o tratamento recomendado para a IC pode cursar com evolução clínica desfavorável. Nos casos de IC avançada, o cenário é ainda mais desafiador.

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Artigo Original

Associação entre Idade e Tratamento Medicamentoso Otimizado em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica

Vitoria A. A. Koga et al. Luiza Dall’Asta Thiago L. P. Jacyntho Leonardo C. De-Marchi … Rodrigo P. Mulinari Bruna A. Ladeira Maria E. R. F. Nemeth Odilson M. Silvestre Marcely Gimenes Bonatto Lidia Ana Zytynski Moura Miguel Morita Fernandes-Silva

Resumo

Fundamento:

A adesão à terapia médica orientada por diretrizes em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) permanece subótima.

Objetivos:

Avaliamos a associação entre idade e adesão à terapia médica orientada por diretrizes em pacientes com IC crônica e exploramos se a polifarmácia e as comorbidades podem explicar essa associação.

Métodos:

Realizamos um estudo transversal de 374 pacientes com IC crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% (de 23 a 89 anos, 33% mulheres) entre 2018 e 2019. A GDMT foi definida como uso de medicamentos modificadores da doença relacionados à IC na dose-alvo de acordo com as diretrizes. Os pacientes foram classificados em 3 faixas etárias (de 23 a 57 anos, 58 a 67 anos e 68 a 89 anos).

Resultados:

Os pacientes mais velhos eram menos propensos a receber a terapia ideal (33% versus 24% versus 15%, p < 0,001 para cada faixa etária, respectivamente). Após o ajuste para possíveis fatores de confusão, as chances de receber terapia médica na dose ideal reduziram significativamente para cada aumento de década de idade (OR 0,66 [intervalo de confiança de 95% 0,48 – 0,92], p = 0,013). A proporção dessa associação explicada por polifarmácia (0% [0% – 3,5%]) ou comorbidades (7% [0% – 41%]) foi insignificante.

Conclusão:

Verificamos que a idade foi inversamente associada à terapia medicamentosa ideal para IC e a polifarmácia ou as comorbidades não parecem explicar isso.

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Cateter de Swan-Ganz e Ausência de Evidências: Será que Reflete a Prática Clínica?

Joana Carolina Junqueira de Brum et al. Luiz Claudio Danzmann

… E o médico se depara com uma paciente com insuficiência cardíaca (IC) crônica de etiologia isquêmica grave, septuagenária, que evolui com complicação hemorrágica maior após uma tentativa de revascularização percutânea. A despeito da compensação volêmica, ela apresenta sinais de infecção respiratória e, mesmo com antibioticoterapia adequada, mantém piora clínica com sinais de hipoperfusão, ainda que com níveis pressóricos marginais…

A indicação de monitorização hemodinâmica invasiva estaria cientificamente associada à redução de desfechos clínicos neste caso? As síndromes clínicas agudas implicam um grau de dificuldade maior para a realização de ensaios clínicos, sendo que algumas condutas aplicadas na prática não foram testadas no modelo cartesiano ideal. O caso acima descrito parece uma boa justificativa para essa discussão.

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Review Article

Estratégias de Tratamento da Congestão Refratária

Germana Porto Linhares et al. João Davi Souza Neto

Resumo

A piora da congestão é o principal motivo para hospitalização na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda (ICA). No entanto, a maioria dos pacientes apresentam congestão residual por ocasião da alta hospitalar, resultando em readmissões precoces que prenunciam desfechos desfavoráveis. Diuréticos são a base do tratamento. Entretanto, estes medicamentos estimulam o eixo renina angiotensina aldosterona (RAA) e o sistema nervoso simpático e deflagram respostas adaptativas no néfron que podem ser contraproducentes e levar a resistência diurética. Insuficiência renal e insuficiência cardíaca aguda são comuns e coexistem em até 40% dos casos. Estratégias usando combinação de diuréticos de diferentes classes são enfatizadas como método para prevenir o desenvolvimento de resistência. Caso a resistência ao diurético se instale, doses mais altas destas medicações, solução salina hipertônica, ultrafiltração mecânica podem ser usadas para sobrepujar as adaptações do néfron e restaurar a eficiência diurética.

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Research Letter

Quando Pensar em Insuficiência Cardíaca Avançada no Paciente com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada?

Miguel Morita Fernandes-Silva et al. Fabiana G. Marcondes-Braga

Contribuição dos autores

Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes-Silva MM, Marcondes-Braga FG.

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Relato de Caso

Arritmia Ventricular Maligna Incessante em Paciente com Insuficiência Cardíaca Avançada: Um Relato de Caso

Ciro Mancilha Murad et al. Iáscara Wozniak de Campos

Introdução

Em portadores de insuficiência cardíaca (IC), a ocorrência de arritmia ventricular refratária representa um dilema terapêutico. Esses pacientes, particularmente na vigência de doença avançada, podem apresentar múltiplos fatores desencadeadores de arritmia ventricular: fibrose miocárdica, isquemia, distúrbios hidroeletrolíticos, distensão ventricular, potencial arritmogênico de drogas e a própria doença de base.^– Por outro lado, arritmias ventriculares sustentadas causam comprometimento hemodinâmico, gerando mais isquemia e distensão ventricular. Dessa forma, pode-se instalar um ciclo vicioso de piora hemodinâmica e um miocárdio cada vez mais arritmogênico. O tratamento habitual consiste em cardioversão elétrica sincronizada (CVE), medicação antiarrítmica, revascularização miocárdica quando indicada e ablação por cateter; todavia, nessas circunstâncias, procedimentos invasivos são sempre de alto risco. Aqui, relatamos o caso de um paciente com arritmia ventricular incessante refratária a várias linhas de tratamento.

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Editorial

Dispositivos de Assistência Ventricular de Longa Duração: Onde Estamos no Brasil?

Silvia Moreira Ayub-Ferreira et al. Bruno Biselli

A utilização de dispositivos de assistência ventricular de longa duração (DAV) como opção terapêutica em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada e refratária às terapias medicamentosas é bem estabelecida mundialmente.

A última atualização do registro internacional de DAV, o Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), reporta mais de 27.000 implantes de DAV entre 2010 e 2019, com cerca de 3.000 implantes anuais nos últimos anos. Além disso, as taxas de sobrevida de 12 meses após implante alcançaram 82%, adicionando significativa melhora de qualidade de vida e capacidade funcional.

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Há Espaço para Sacubitril e Valsartana no Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada?

A publicação do estudo PARADIGM-HF em 2014 foi um marco no tratamento farmacológico moderno da insuficiência cardíaca (IC). Depois de vários anos e inúmeros ensaios clínicos com resultados desapontadores,^– uma nova classe de fármacos conseguiu demonstrar benefícios inequívocos em desfechos clinicamente relevantes. Nesse estudo, sacubitril-valsartana, uma molécula que associa um inibidor da enzima neprilisina com um bloqueador de receptor da angiotensina II (BRA), reduziu de forma impactante hospitalizações por IC, mortalidade cardiovascular e mortalidade total. A população estudada envolveu mais de 8000 pacientes ambulatoriais, predominantemente classe funcional II e III da classificação da New York Heart Association (NYHA). Por envolver um mecanismo de ação diferenciado, que busca amplificar a ação do sistema natriurético e de outras moléculas vasoativas, o sacubitril-valsartana levaria à vasodilatação pronunciada, natriurese e redução da fibrose cardíaca. Tais benefícios clínicos poderiam estender-se a todo espectro da síndrome de IC, inclusive nas suas fases mais avançadas.

Sobre o estudo PARADIGM-HF, é importante frisar que, embora diretrizes clínicas nacionais e internacionais recomendem o uso de sacubitril-valsartana para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e classe funcional da NYHA ≥ II, <1% dos pacientes apresentavam sintomas classe funcional IV da NYHA no momento da randomização. Além disso, para serem randomizados no estudo PARADIGM-HF, os pacientes deveriam receber e tolerar uma dose estável de BRA ou um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) nas fases simples-cego do estudo (fases “run-in”) bem como ter uma pressão arterial sistólica de triagem > 100 mmHg. Aproximadamente 20% dos pacientes que foram rastreados para PARADIGM-HF não conseguiram completar os dois períodos run-in, e as causas incluíram baixa pressão arterial e baixa taxa de filtração glomerular, ambas características da IC avançada. De forma similar, o estudo PIONEER-HF que testou sacubitril-valsartana em pacientes com IC aguda descompensada, também incluiu poucos pacientes em classe funcional NYHA IV.

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Relato de Caso

ECMO-VA no Choque Cardiogênico como Ponte para Transplante Cardíaco

Renato Bueno Chaves et al. Marcelo Botelho Ulhoa Milla Carolina Costa Lafetá Araújo

Introdução

O uso de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) no choque cardiogênico com ponte direta para transplante cardíaco é bastante controverso na literatura, com a maioria dos serviços reservando seu uso como ponte para decisão, recuperação ou como ponte para outros dispositivos de maior duração.^–

Neste relato, apresentamos um caso bem-sucedido de uso da ECMO-VA como ponte para transplante cardíaco de urgência em um paciente que se apresentava em choque cardiogênico I de acordo com o Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), com resgaste completo da oxigenação tecidual e recuperação total das funções renal e hepática, permitindo a realização do transplante cardíaco em boa condição multiorgânica. Este relato oferece, assim, uma alternativa de assistência circulatória mecânica de relativo baixo custo e de mais fácil implementação nos hospitais brasileiros para casos selecionados.

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Relato de Caso

Manejo do Paciente com IC Avançada Baseado em Parâmetros Hemodinâmicos

Carlos Aurélio dos Santos Aragão et al. Daniella Motta da Costa Dan Mônica Samuel Ávila

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada pelo declínio progressivo, estrutural e/ou funcional do miocárdio. Apesar do significativo avanço terapêutico e da consequente melhora na sobrevida e qualidade de vida, a IC permanece com altos índices de morbimortalidade. Os pacientes com IC podem evoluir para refratariedade, cujo tratamento padrão-ouro é o transplante cardíaco (TC).^,

A avaliação da hemodinâmica pulmonar é indicada para pacientes candidatos a TC, pois a presença de hipertensão arterial pulmonar (HAP) fixa é considerada um critério limitante ao TC, visto que favorece a disfunção de ventrículo direito (VD) no enxerto, reduzindo a sobrevida pós-TC. Além disso, a avaliação dos parâmetros hemodinâmicos auxilia no manejo terapêutico à beira do leito, inclusive em contexto de HAP, a fim de favorecer a indicação ao TC.^, O objetivo do presente estudo foi relatar um desfecho satisfatório pós-otimização terapêutica à beira do leito guiada por parâmetros hemodinâmicos invasivos.

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Review Article

I NEED HELP: Como Identificar Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada?

Jacqueline Sampaio S. Miranda et al. Antonio Fatorelli Luciana Ferreira Vitor Salles Ana Luiza Sales

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada pelo suprimento inadequado de oxigênio tecidual. A despeito da melhor abordagem atual das cardiopatias, o envelhecimento da população em indivíduos cardiopatas acaba por aumentar a incidência da doença.

A IC representa a segunda maior causa de internação no Brasil por doenças cardiovasculares e possui alta mortalidade em sua fase mais avançada. O difícil reconhecimento da refratariedade terapêutica muitas vezes pode gerar retardo no encaminhamento para centros especializados que irão promover redução de sintomas, melhora de qualidade de vida e aumento da sobrevida.

As opções terapêuticas na IC avançada são limitadas, sendo o transplante cardíaco a terapia de escolha. A disponibilidade do órgão é uma grande limitação, tornando o suporte circulatório uma realidade cada vez mais presente e com melhores resultados.

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Editorial

Assistência Ventricular Esquerda Biológica: Nova Estratégia para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada com Hipertensão Pulmonar

Fábio Antônio Gaiotto et al. Samuel Padovani Steffen

A hipertensão arterial pulmonar como consequência do aumento da resistência vascular é uma condição clínica que impacta diretamente o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e é considerada uma das principais contraindicações ao transplante cardíaco ortotópico. Embora os valores hemodinâmicos variem na literatura, existe um consenso de que pressão sistólica da artéria pulmonar acima de 50 mmHg, gradiente transpulmonar acima de 15 mmHg e resistência vascular pulmonar acima de 3 unidades Wood, quando não responsivas a vasodilatador, contraindicam o transplante ortotópico. Estratégias terapêuticas para diminuição ou reversão desse quadro são um desafio na prática clínica que, se resolvido, poderá permitir o tratamento definitivo da IC com o transplante ortotópico.

A utilização de dispositivos de assistência circulatória esquerda de longa permanência de fluxo contínuo como ponte para candidatura é uma realidade nos grandes centros transplantadores em países desenvolvidos. Vários estudos demonstram que o implante do dispositivo não só traz a esperada elegibilidade ao transplante ortotópico em alguns pacientes, mas também melhora a qualidade de vida dos pacientes que acabam permanecendo como terapia de destino. Em estudo realizado recentemente por Ruan e colaboradores, foi demonstrado que após cerca de 6 meses do implante do dispositivo, houve redução e estabilização da pressão pulmonar. A reversão da hipertensão pulmonar através dos dispositivos de assistência esquerda é possível uma vez que há uma diminuição importante das pressões de enchimento através do esvaziamento contínuo do ventrículo esquerdo.

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