2016;106(1)

Ponto de Vista

PARADIGM-HF: Uma Mudança de Paradigma no Tratamento da Insuficiência Cardíaca?

Luis Cláudio Lemos Correia et al. Anis Rassi Jr.

O conceito testado

Embora LCZ696 pareça ser nome de uma molécula recém-inventada, não se trata exatamente disto. Na verdade, trata-se de uma mistura da tradicional valsartana 320 mg com o sacubritil. Sacubritil é a nova droga, a qual atua inibindo a ação da neprilisina. A neprilisina degrada “boas” moléculas, como o peptídeo natriurético e a bradicinina. Dessa forma, ao inibir a neprilisina, o sacubritil aumenta a concentração dessas moléculas, que têm ação vasodilatadora e natriurética. Portanto, o ônus da prova está no benefício clínico do sacubritil. Surpreendentemente, esse não foi o conceito testado no estudo PARADIGM-HF.

O que foi feito no estudo PARADIGM-HF? O tratamento padrão do grupo sacubritil foi curiosamente mais adequado do que o tratamento padrão do grupo controle. Enquanto no grupo sacubritil os pacientes desfrutaram de um bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona determinado por dose máxima de valsartana (320 mg ao dia), no grupo controle os pacientes utilizaram metade da dose máxima de enalapril (20 mg ao dia, de forma fixa).

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Relato de Caso

Síndrome da Aorta Média Tratada por Implantação de um Stent de Grande Diâmetro Advanta V12

Meng-Luen Lee et al. Ing-Sh Chiu Albert D Yang

Introdução

O termo “síndrome da aorta média” (SAM) foi criado por Sen et al. para descrever uma hipoplasia ou estenose difusa da aorta torácica distal e da aorta abdominal. A maioria dos casos de SAM é idiopática, entretanto, a síndrome pode estar associada a várias patologias subjacentes.^, A hipertensão sistêmica, a característica mais comum da SAM, geralmente é diagnosticada incidentalmente. A encefalopatia hipertensiva foi encontrada em 42% dos pacientes com coarctação da aorta abdominal e entre eles, 45% faleceram antes dos 34 anos de idade. Portanto, o reconhecimento precoce da encefalopatia hipertensiva é crucial para a sobrevivência. Neste estudo, relatamos o caso de uma menina de 12 anos apresentando encefalopatia hipertensiva como um indicador de SAM, que se manifestava numa coarctação isolada em um longo segmento da aorta média, sendo então tratada com sucesso através da implantação endovascular de um stent de grande diâmetro Advanta V12 (AVLDS; Atrium, Hudson, NH, EUA).

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Image

Reposicionamento Percutâneo de uma CoreValve®Evolut™ R numa Bioprótese Aórtica

Ana Isabel Azevedo et al. Ricardo Ladeiras-Lopes Alberto Rodrigues Pedro Braga Vasco Gama Ribeiro

Um homem de 41 anos de idade, com antecedentes de cirurgia de substituição valvular aórtica por uma bioprótese Mitroflow de 21milímetros (1A), apresentou-se no nosso Centro com insuficiência cardíaca em classe funcional IV. O ecocardiograma transesofágico confirmou obstrução grave da bioprótese (1 B). Implantamos uma CoreValve^® Evolut™ R (Medtronic, Minneapolis, EUA) de 23 milímetros na bioprótese aórtica por via transfemoral. A válvula foi recapturada e reposicionada durante a implantação (1C-E). O ecocardiograma transtorácico efetuado imediatamente (1F), um mês (1G) e três meses (1H) após a intervenção confirmou redução significativa dos gradientes transaórticos. O paciente permaneceu em classe funcional I.

A nossa experiência no reposicionamento da válvula durante um procedimento valve-in-valve demonstra que esta característica pode ser útil em intervenções deste grau de complexidade.

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Editorial

Fatores na Decisão entre os Novos e os Tradicionais Anticoagulantes Orais na Prevenção de Embolia em Pacientes com Fibrilação Atrial

Maurício Scanavacca et al. Francisco Darrieux

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica e com perspectiva de prevalência crescente nas próximas décadas. Sua ocorrência implica em redução da qualidade de vida e em aumento da mortalidade, devido principalmente ao acidente vascular cerebral (AVC) e ao tromboembolismo (TE) sistêmico. O AVC oriundo da FA apresenta maior risco de complicações graves, como incapacidade permanente e hospitalização prolongada, quando comparado ao de outras etiologias.^–

A partir de sua descoberta há mais de 50 anos, os antagonistas da vitamina K (VitK) tornaram-se o tratamento mais efetivo na prevenção do AVC e TE nos pacientes com FA. Entretanto, devido ao risco de complicações hemorrágicas, apenas pacientes com FA persistente considerados de muito alto risco, com acidente embólico prévio, portadores de próteses valvares mecânicas e aqueles que se submetiam a cardioversão elétrica recebiam esse tratamento numa fase inicial. Entre as décadas de 80 e 90 foram realizados os principais estudos clínicos controlados que determinaram a importância da prevenção do AVC na FA não valvar e deram o suporte científico para seu uso clínico atual. Foi demonstrado de forma indiscutível o maior benefício dos antagonistas da VitK em relação ao placebo (em média 64% de redução de risco relativo) e o papel modesto ou até ausente do ácido acetilsalicílico na prevenção de AVC nessa população.

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Clinicoradiological Session

Caso 1/2016 – Coartação da Aorta e Comunicação interatrial sob Correção Percutânea em Adulto

Edmar Atik et al. Raul Arrieta Roberto Kalil Filho

Exames complementares

Eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e bloqueios atrioventricular de primeiro grau e completo do ramo direito. A P: +50°, AQRS: +115°, AT: 0°. Duração de QRS 0,14″, PR 0,21 ms ().

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Artigo de Pesquisa

Terapia de Contrapulsação Aórtica em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada: Análise do Registro TBRIDGE

Cristiano Guedes Bezerra et al. Eduardo Leal Adam Mariana Lins Baptista Giuliano Serafino Ciambelli … Liliane Kopel Claudia Bernoche Leonardo Nicolau Geisler Daud Lopes Milena Frota Macatrão-Costa Breno de Alencar Araripe Falcão Silvia Gelas Lage

Resumo

Fundamento:

A utilização da terapia de contrapulsação aórtica na insuficiência cardíaca avançada é controversa.

Objetivos:

Avaliar o efeito hemodinâmico e metabólico do balão intra-aórtico (BIA) e seu impacto sobre a mortalidade em 30 dias em pacientes com insuficiência cardíaca.

Métodos:

Estudo prospectivo histórico, unicêntrico, avaliando todos os pacientes tratados com BIA entre agosto/2008 e julho/2013, incluídos em registro institucional denominado TBRIDGE (The Brazilian Registry of Intra-aortic balloon pump in Decompensated heart failure – Global Evaluation). Analisaram-se variações na saturação venosa central de oxigênio (SVO2), lactato arterial e uso de fármacos vasoativos 48 horas após instalação do dispositivo. A mortalidade em 30 dias foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e diferenças entre subgrupos foram avaliadas pelo teste de Log-rank.

Resultados:

Foram incluídos 223 pacientes com idade média de 49 ± 14 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo média de 24 ± 10%, sendo 30% acometidos por Doença de Chagas. Em comparação à pré-instalação do BIA, após a instalação, houve aumento da SVO2 (51% vs. 66%, p < 0,001) e no uso de nitroprussiato (34% vs. 48%, p < 0,001), além de redução do lactato (31 vs. 17 mg/dL, p < 0,001) e no uso de vasopressores (36% vs. 26%, p = 0,003). A sobrevida em 30 dias foi de 69%, com menor mortalidade nos pacientes chagásicos comparativamente aos não chagásicos (p = 0,008).

Conclusão:

Nas primeiras 48 horas de utilização, o BIA promoveu mudança no uso de fármacos vasoativos e melhora da perfusão tecidual. A etiologia chagásica associou-se a menor mortalidade em 30 dias. A terapia de contrapulsação aórtica mostrou-se opção eficaz de suporte circulatório em pacientes candidatos a transplante cardíaco.

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Artigo de Pesquisa

Parâmetros Hemorreológicos e Glicêmicos e HDL- Colesterol para a Predição de Eventos Cardiovasculares

Sung Woo Cho et al. Byung Gyu Kim Byung Ok Kim Young Sup Byun … Choong Won Goh Kun Joo Rhee Hyuck Moon Kwon Byoung Kwon Lee

Resumo

Fundamento:

Parâmetros hemorreológicos e glicêmicos e o HDL-colesterol são utilizados como biomarcadores da aterosclerose e trombose.

Objetivo:

Investigar a associação e a relevância clínica da velocidade de hemossedimentação (VHS), fibrinogênio, glicose de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c) e HDL-colesterol na predição de eventos adversos cardiovasculares (EAC) importantes em pacientes ambulatoriais.

Métodos:

708 pacientes estáveis ambulatoriais foram incluídos no estudo e acompanhados por um período médio de 28,5 meses. Os pacientes foram subdivididos em pacientes sem EAC e pacientes com EAC, que incluíram morte súbita cardíaca, infarto agudo do miocárdio, doença coronariana recém-diagnosticada, e acidente vascular cerebral. Comparamos os parâmetros hemorreológicos, glicêmicos, e perfis lipídicos entre os grupos.

Resultados:

Pacientes com EAC apresentaram níveis significativamente mais elevados de VHS, fibrinogênio, glicose de jejum, e HbA1c, e níveis mais baixos de HDL-colesterol em comparação a pacientes sem EAC. VHS e níveis de fibrinogênio elevados, e baixos níveis de HDL-colesterol aumentaram significativamente o risco de EAC em análise de regressão multivariada. Além disso, VHS e fibrinogênio correlacionaram-se positivamente com HbA1c e negativamente com HDL-colesterol, mas não se correlacionaram com glicose de jejum.

Conclusão:

Distúrbios hemorreológicos, baixo controle glicêmico e baixo nível de HDL-colesterol correlacionam-se entre si e podem ser usados como marcadores substitutos simples, úteis, e como preditores de EAC e doença coronariana em pacientes ambulatoriais.

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Artigo de Pesquisa

Nível de Atividade Física e Evolução Intra-Hospitalar de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

Juliana de Goes Jorge et al. Marcos Antonio Almeida Santos José Augusto Soares Barreto Filho Joselina Luzia Menezes Oliveira … Enaldo Vieira de Melo Norma Alves de Oliveira Gustavo Baptista de Almeida Faro Antônio Carlos Sobral Sousa

Resumo

Fundamento:

A síndrome coronariana aguda (SCA) constitui uma das principais causas de morbimortalidade no mundo moderno. O sedentarismo, presente em 85% da população brasileira, é considerado fator de risco para o surgimento de doença arterial coronariana. Porém, não está bem estabelecida a correlação do sedentarismo com a ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV) durante o internamento de portadores da SCA.

Objetivo:

Determinar o grau de atividade física de portadores de SCA, mediante a utilização do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), associando com o prognóstico intra-hospitalar.

Métodos:

Estudo observacional, transversal e analítico com 215 sujeitos admitidos consecutivamente com diagnóstico de SCA em um hospital de referência cardiológica no período de julho de 2009 a fevereiro de 2011. Todos os voluntários responderam à versão curta do IPAQ e foram seguidos quanto ao aparecimento de ECV durante o internamento, a partir de avaliação padronizada administrada pelo pesquisador, corroborada com dados do prontuário médico.

Resultados:

Os pacientes foram internados com diagnósticos de angina instável (34,4%), infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento de ST (41,4%) e IAM com supradesnivelamento de ST (24,2%). De acordo com o nível de atividade física, foram classificados em não ativos (56,3%) e ativos (43,7%). Constatou-se a presença de ECV em 35,3% da amostra. A ocorrência de complicação intra-hospitalar esteve associada ao tempo de internamento (odds ratio [OR] = 1,15) e inatividade física (OR = 2,54) e foi independente da idade, pressão arterial sistólica e insuficiência cardíaca congestiva prévia.

Conclusão:

Estilo de vida fisicamente ativo reduz o risco de ECV durante o internamento em pacientes com SCA.

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Artigo de Pesquisa

Efeitos do Hormônio do Crescimento na Remodelação Cardíaca Durante Treinamento Resistido em Ratos

Adriana Junqueira et al. Antônio Carlos Cicogna Letícia Estevam Engel Maiara Almeida Aldá … Loreta Casquel de Tomasi Rogério Giuffrida Inês Cristina Giometti Ana Paula Coelho Figueira Freire Andreo Fernando Aguiar Francis Lopes Pacagnelli

Resumo

Fundamento:

Apesar de os efeitos benéficos do treinamento resistido (TR) sobre o sistema cardiovascular estarem bem estabelecidos, poucos estudos têm investigado os efeitos crônicos da administração de hormônio do crescimento (GH) sobre a remodelação cardíaca durante um programa de TR.

Objetivo:

avaliar os efeitos do GH sobre a remodelação cardíaca em suas características morfológicas e na expressão dos genes do trânsito de Ca₂₊ em ratos submetidos ao TR.

Métodos:

Ratos Wistar machos foram divididos em 4 grupos (n = 7 por grupo): controle (CT), GH, TR e TR com GH (TRGH). A dose de GH foi de 0,2 UI/kg, a cada dois dias, por 30 dias. O modelo de TR utilizado foi o salto vertical em água (4 séries de 10 saltos, 3 vezes/semana) durante 30 dias consecutivos. Após o período experimental, as seguintes variáveis foram analisadas: peso corporal final (PCF), peso do ventrículo esquerdo (PVE), razão PVE/PCF, área seccional de cardiomiócitos (ASC), fração de colágeno, creatina quinase fração músculo-cérebro (CK-MB) e expressão gênica de SERCA2a, fosfolambam (PLB) e rianodina (RyR).

Resultados:

Não houve diferença significativa (p > 0,05) entre os grupos para PCF, PVE, razão PVE/PCF, ASC, e expressão gênica de SERCA2a, PLB e RyR. O grupo TR mostrou um significativo aumento (p < 0,05) da fração de colágeno em comparação aos outros. Além disso, os grupos treinados (TR e TRGH) apresentaram maiores níveis de CK-MB em comparação aos não treinados (CT e GH).

Conclusão:

Esses resultados indicam que o GH pode atenuar os efeitos negativos do TR na remodelação cardíaca por contrabalançar o aumento da síntese de colágeno, sem afetar a expressão de genes que regulam o trânsito de Ca2+ cardíaco.

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Artigo de Pesquisa

Versão Validada em Português Brasileiro do Walking Estimated- Limitation Calculated by History (WELCH)

Gabriel Grizzo Cucato et al. Marilia de Almeida Correia Breno Quintella Farah Glauco Fernandes Saes … Aluísio Henrique de Andrade Lima Raphael Mendes Ritti-Dias Nelson Wolosker

Resumo

Fundamento:

O questionário Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) foi proposto para avaliar o comprometimento da marcha em pacientes com claudicação intermitente (CI), apresentando propriedades psicométricas satisfatórias. No entanto, não há ainda uma versão disponível em português brasileiro, o que reduz seu uso em pacientes brasileiros.

Objetivo:

Analisar as propriedades psicométricas de uma versão do WELCH traduzida para o português brasileiro em pacientes brasileiros com CI.

Métodos:

Oitenta e quatro pacientes com CI participaram do estudo. Após tradução e retrotradução realizadas por dois tradutores independentes, a validade de constructo do WELCH foi analisada através da correlação dos escores do questionário com a capacidade de caminhada obtida com o teste de esteira (protocolo de Gardner). Para determinar a confiabilidade do WELCH, foram calculadas a consistência interna e a confiabilidade teste–reteste com um intervalo de sete dias entre as aplicações dos dois questionários.

Resultados:

Foram observadas correlações positivas significativas entre o escore WELCH e a distância até início da claudicação (; r = 0,64, p = 0,01) e distância total de caminhada (; r = 0,61, p = 0,01). A consistência interna foi de 0,84, enquanto que o coeficiente de correlação intraclasse entre a avaliação dos questionários foi de 0,84. Não houve diferenças nos escores de WELCH entre as aplicações dos dois questionários.

Conclusão:

A versão em português brasileiro do WELCH apresenta indicadores adequados de validade e confiabilidade, permitindo seu uso em pacientes brasileiros com CI.

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Artigo de Pesquisa

Remodelação Cardíaca: Conceitos, Impacto Clínico, Mecanismos Fisiopatológicos e Tratamento Farmacológico

Paula S. Azevedo et al. Bertha F. Polegato Marcos F. Minicucci Sergio A. R. Paiva Leonardo A. M. Zornoff

Resumo

A remodelação cardíaca é definida como um conjunto de mudanças moleculares, celulares e intersticiais cardíacas, que se manifestam clinicamente por alterações no tamanho, massa, geometria e função do coração, em resposta à determinada agressão. Esse processo resulta em mal prognóstico, pois está associado com a progressão da disfunção ventricular e arritmias malignas. Nessa revisão, são discutidos os conceitos e as implicações clínicas da remodelação, além do papel fisiopatológico de diferentes fatores, incluindo morte celular, metabolismo energético, estresse oxidativo, inflamação, colágeno, proteínas contráteis, transporte de cálcio, geometria e ativação neurohormonal. Finalmente, o artigo apresenta o tratamento farmacológico, que pode ser dividido em três estágios: estratégias consolidadas, promissoras e potenciais.

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Artigo de Pesquisa

Mortalidade por Embolia Pulmonar no Brasil entre 1989 e 2010: Disparidades Regionais e por Gênero

Eduardo Sahade Darze et al. Juliana Borges Casqueiro Luisa Allen Ciuffo Jessica Mendes Santos … Iuri Resedá Magalhães Adriana Lopes Latado

Resumo

Fundamento:

Uma significativa variação nas tendências de mortalidade por embolia pulmonar (EP) foi documentada em todo o mundo. Investigamos as tendências na taxa de mortalidade por EP no Brasil no período de 21 anos, assim como suas diferenças regionais e de gênero.

Métodos:

Utilizando uma base de dados nacionais de certificados de óbito, buscamos todos os casos de EP como causa básica de morte entre 1989 e 2010. Dados populacionais foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Calculamos as taxas de mortalidade específica por idade, gênero e região para cada ano, usando a população brasileira do ano 2000 para padronização direta.

Resultados:

Nos 21 anos, a taxa de mortalidade padronizada por idade (TMPI) caiu 31%, passando de 3,04/100.000 para 2,09/100.000. Em cada ano entre 1989 e 2010, a TMPI foi maior nas mulheres do que nos homens, tendo ambos mostrado uma significativa tendência decrescente, de 3,10/100.000 para 2,36/100.000 e de 2,94/100.000 para 1,80/100.000, respectivamente. Embora todas as regiões do país tenham apresentado um declínio em suas taxas de mortalidade padronizada por idade, as maiores quedas concentraram-se nas regiões de mais alta renda do Sul e Sudeste do Brasil. As regiões Norte e Nordeste, que têm as mais baixas rendas, apresentaram uma queda menos marcante nas taxas de mortalidade, sem qualquer alteração na taxa de mortalidade por EP nas mulheres.

Conclusões:

Nosso estudo mostrou uma redução na taxa de mortalidade por EP nas duas décadas no Brasil. Entretanto, houve uma significativa variação nessa tendência entre as cinco regiões do país e entre gêneros, indicando uma possível disparidade no acesso aos cuidados de saúde e sua qualidade nesses grupos.

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Artigo de Pesquisa

Efeitos Genéticos e Ambientais no Desenvolvimento do Diâmetro da Aorta Abdominal

Adam Domonkos Tarnoki et al. David Laszlo Tarnoki Levente Littvay Zsolt Garami … Kinga Karlinger Viktor Berczi

Resumo

Fundamento:

A configuração da aorta abdominal relaciona-se com o envelhecimento saudável e uma série de distúrbios.

Objetivos:

Avaliar efeitos herdáveis e ambientais no diâmetro da aorta abdominal.

Métodos:

114 pares de gêmeos adultos (69 monozigóticos e 45 dizigóticos do mesmo sexo), com idade média de 43,6 ± 16,3 anos, foram submetidos a ultrassonografia abdominal com o aparelho Esaote MyLab 70X para visualização da aorta abdominal abaixo da origem das artérias renais e 1-3 cm acima da bifurcação aórtica.

Resultados:

A herdabilidade ajustada para idade e sexo do diâmetro da aorta abdominal abaixo da origem das artérias renais foi 40% [intervalo de confiança (IC) 95%, 14 – 67%] e acima da bifurcação, 55% (IC 95%, 45 – 70%). Nenhum dos diâmetros aórticos apresentou efeitos ambientais comuns, mas os efeitos ambientais não compartilhados foram responsáveis por 60% e 45% dos traços, respectivamente.

Conclusões:

Nossa análise mostrou herdabilidade moderada e diferença do diâmetro da aorta abdominal com especificidade de segmento. A parte moderada da variância foi explicada pelo componente ambiental não compartilhado, enfatizando a importância do estilo de vida na prevenção primária. Estudos adicionais nesse campo poderão guiar futuros esforços de mapeamento genético e investigar fatores específicos de estilo de vida para prevenir dilatação da aorta abdominal e suas complicações.

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Artigo de Pesquisa

O Efeito da Privação de Sono na Função Cardíaca e Tolerância à Lesão de Isquemia-Reperfusão em Ratos

Sajad Jeddi et al. Amir Nezami Asl Alireza Asgari Asghar Ghasemi

Resumo

Fundamento:

A privação de sono (PS) acha-se fortemente associada a alto risco cardiovascular.

Objetivo:

Determinar o efeito da PS nas funções hemodinâmicas basais e tolerância à lesão miocárdica de isquemia‑reperfusão (IR) em ratos machos.

Métodos:

A PS foi induzida com o método da plataforma única por 4 dias. Utilizou-se o modelo de perfusão de coração isolado de Langendorff, medindo-se os seguintes parâmetros nas condições basais e após IR: pressão desenvolvida no ventrículo esquerdo (PDVE), frequência cardíaca (FC) e taxa máxima de aumento e redução da pressão do ventrículo esquerdo (±dp/dt). O nível cardíaco de NOx, o tamanho do infarto e os níveis de CK-MB e LDH no efluente coronário foram medidos após IR. A pressão arterial sistólica (PAS) foi medida no início e no final do estudo.

Resultados:

No grupo PS, os valores basais de PDVE (19%), +dp/dt (18%) e-dp/dt (21%) foram significativamente mais baixos (p < 0,05), e a FC (32%) significativamente mais alta em comparação aos dos controles. Após isquemia, os corações do grupo PS apresentavam um significativo aumento da FC além de uma menor recuperação da função hemodinâmica em comparação aos dos controles. No grupo PS, os níveis de NOx no coração e de CK-MB e LDH no efluente coronário, além do tamanho do infarto, foram significativamente maiores após IR. O grupo PS também apresentou maior PAS após 4 dias.

Conclusão:

Os corações do grupo PS apresentaram menor função cardíaca basal e menor tolerância à lesão de IR, o que pode estar relacionado ao aumento da produção de NO após IR.

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