Valva Aórtica – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Aspectos Clínicos e Ecocardiográficos da Incompatibilidade Paciente-Prótese em Pacientes com Próteses Valvares em Posição Aórtica

Irving Gabriel Araújo Bispo et al. Daniela Fernanda Alli Hemerly Alberto Takeshi Kyiose Claudio Henrique Fischer Valdir Ambrosio Moises

Resumo

Introdução:

Considera-se incompatibilidade paciente-prótese (IPP) quando uma prótese cardíaca apresenta gradiente de pressão transprotético elevado e área valvar indexada reduzida, mas com funcionamento normal dos discos. A IPP pode causar repercussões clínicas e hemodinâmicas nos pacientes.

Objetivo:

Analisar as características clínicas e ecocardiográficas da IPP em pacientes com prótese em posição aórtica.

Métodos:

Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos de idade com prótese valvar biológica ou mecânica em posição aórtica em acompanhamento desde fevereiro de 2010. A IPP foi considerada discreta se o índice da área valvar fosse ≥ 0,85 cm²/m² e grave se ≤ 0,65 cm²/m². As variáveis foram comparadas entre os grupos com IPP moderada ou grave (IPPAO2) e IPP discreta (IPPAO1). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Foram incluídos 60 pacientes (36 mulheres) com prótese aórtica (29 biológicas e 31 mecânicas). Foi diagnosticada IPPAO2 em 12 pacientes (20%) que apresentavam área valvar média de 0,66 cm²/m² e gradiente médio de 24 mmHg. A classe funcional II ou III foi mais frequente no grupo IPPAO2 (66,7%) do que no IPPAO1 (20,8%); p<0,001. O volume do átrio esquerdo (51 ± 16 mL/m² x 40 12 mL/m²; p=0,002) e a espessura do septo e da parede do ventrículo esquerdo (10,83 mm x 10 mm; p=0,018) foram maiores no grupo IPPAO2.

Conclusões:

IPP moderada ou grave ocorreu em 20% dos pacientes. Esses pacientes eram mais sintomáticos e apresentaram volumes do átrio esquerdo e da espessura miocárdica do ventrículo esquerdo maiores.

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Case Report

Explorando Complexidades no Diagnóstico Diferencial: Corda Tendínea Rota na Valva Aórtica

Alexandre Costa et al. Endy de Santana Alves Priscila Pinheiro Leonardo Flausino … Marcus Vinicius Freire Rodrigo Vieira Morel

Introdução

A prevalência de corda anômala na valva aórtica é rara na prática clínica. Essas anomalias, embora pouco comuns, podem ter implicações clínicas significativas, incluindo insuficiência valvar, arritmias e/ou risco embólico. O diagnóstico preciso e o entendimento de sua fisiopatologia são fundamentais para o manejo adequado do paciente.

A natureza pouco comum das cordas anômalas na valva aórtica significa que sua presença pode muitas vezes passar despercebida ou ser erroneamente diagnosticada. A literatura médica apresenta escassos relatos sobre essas estruturas de provável origem embrionária, deixando lacunas no conhecimento clínico. Além disso, pela sua capacidade de influenciar a hemodinâmica cardíaca e seu potencial para complicar quadros clínicos, é essencial que se amplie a compreensão sobre sua incidência, manifestações clínicas e melhores práticas de manejo.

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Carta Científica

Paciente em Parada Cardiorrespiratória – É Possível a Realização de Implante Percutâneo de Valva Aórtica (TAVI) nesse Cenário?

Alexandre de Matos Soeiro et al. Francisco Akira Cardozo Patrícia Oliveira Guimarães Marcel Paula Pereira … Paulo Vinícius Ramos Souza Gustavo A. B. Boros Viviane Cordeiro Veiga Samolon Soriano Ordinola Rojas Fernanda Marinho Mangione Salvador André Bavaresco Cristóvão Gustavo Alexandre Dutra Adnan Ali Salman Luiz Eduardo Loureiro Bettarello José Armando Mangione

Introdução

O implante percutâneo de valva aórtica (TAVI) é um procedimento bem estabelecido em centros de referência no mundo todo, sendo aceito atualmente como o método de escolha em pacientes de risco alto e intermediário. Embora incomuns, complicações catastróficas podem ocorrer antes ou após seu implante, como obstrução coronariana, rotura do anel valvar, tamponamento cardíaco, insuficiência perivalvar importante e embolização/deslocamento da prótese.

Dados de registro norte-americano publicado recentemente mostraram que 1.695 pacientes (2,8%) submetidos à TAVI necessitaram de algum tipo de suporte circulatório mecânico durante a internação. Foi observado que insuficiência cardíaca, acesso transapical, doenças respiratórias, infarto agudo do miocárdico, parada cardiorrespiratória (PCR) e choque cardiogênico foram os fatores mais associados à necessidade do suporte circulatório mecânico.

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Editorial

Prótese Mecânica X Prótese Biológica: Uma Decisão Individualizada e Compartilhada

João Ricardo C. Fernandes et al. Roney Orismar Sampaio

As intervenções cirúrgicas valvares são realizadas principalmente em pacientes com valvopatia grave, com sintomas associados e/ou efeitos anatômicos/hemodinâmicos, sem contraindicação ao procedimento. A escolha da válvula protética deve ser baseada em um processo de tomada de decisão compartilhado que deve levar em conta as compensações entre durabilidade (e a necessidade de reintervenção), sangramento e tromboembolismo.

O manuscrito: “Evolução tardia das próteses biológicas e mecânicas em posição aórtica” é um estudo observacional retrospectivo que visa avaliar o seguimento a longo prazo de pacientes (n = 202) submetidos à troca valvar aórtica, comparando as próteses biológicas (65,3%) e mecânicas (34,7%). Os pacientes eram relativamente jovens (média de idade: 49 anos), predominantemente com doença valvar aórtica degenerativa. Por outro lado, 22% da população estudada apresentava doença reumática, a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil.

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Artigo Original

Evolução Tardia das Próteses Biológicas e Mecânicas em Posição Aórtica

Larissa Ventura Ribeiro Bruscky et al. Carlos Gun Auristela Isabel de Oliveira Ramos Alice Lemos Morais

Resumo

Fundamento

Apesar da constante renovação e do aprimoramento das próteses valvares cardíacas, a decisão sobre substituição por prótese biológica ou mecânica permanece controversa.

Objetivo

Comparar pacientes submetidos à cirurgia para troca valvar aórtica utilizando substituto biológico ou mecânico.

Métodos

Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário. Foram selecionados 202 operados entre 2004 e 2008, com seguimento médio de 10 anos. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

A média de idade foi de aproximadamente 50 anos para ambos os grupos, com a maioria (70%) do sexo masculino. A probabilidade de sobrevida livre de óbito e reoperação foi significativamente maior nos pacientes com prótese mecânica (HR=0,33; IC 95%=0,13-0,79; p=0,013). Não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade tardia. Por outro lado, o risco de reoperação foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese biológica em comparação com a prótese mecânica (HR=0,062; IC 95%=0,008-0,457; p=0,006). O risco de eventos adversos composto de acidente vascular encefálico (AVE), sangramento, endocardite, trombose e regurgitação paraprotética foi semelhante entre os grupos (HR=1,20; IC 95%=0,74-1,93; p=0,44). O risco de sangramento foi significativamente maior em pacientes tratados com prótese mecânica (HR=3,65; IC 95%=1,43-9,29; p=0,0064), porém não houve sangramento fatal.

Conclusão

Não há diferença de mortalidade em 10 anos entre os dois grupos. Há aumento significativo no risco de reoperação ao se optar por próteses biológicas, principalmente para os menores de 30 anos de idade. Já os pacientes portadores de prótese mecânica têm maior risco de sangramento não fatal.

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Viewpoint

Estenose Aórtica Paradoxal: Simplificando o Processo Diagnóstico

Vitor Emer Egypto Rosa et al. João Ricardo Cordeiro Fernandes Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes Roney Orismar Sampaio Flávio Tarasoutchi

Define-se estenose aórtica (EAo) importante como uma redução significativa da área valvar (área valvar aórtica [AVA] ≤ 1,0 cm²) associada à evidência de resposta hipertrófica do ventrículo esquerdo (velocidade de jato aórtico > 4 m/s ou gradiente médio entre ventrículo esquerdo e aorta > 40 mmHg).^– Entretanto, como demonstrado por Minners et al., é extremamente frequente encontrarmos, na prática clínica diária, inconsistências nas medidas ecocardiográficas. Em cerca de 30% dos casos avaliados por EAo, encontramos AVA ≤ 1,0 cm², indicativa de EAo importante, com gradiente médio < 40 mmHg, sugestivo de EAo moderada. Esta dissociação dificulta o estabelecimento do diagnóstico adequado e definitivo do paciente com EAo, ponto fundamental na tomada de decisão terapêutica. Se, por um lado, pacientes com EAo moderada não se beneficiam com intervenção valvar, aqueles com EAo importante necessitam de troca valvar aórtica cirúrgica ou implante transcateter de bioprótese aórtica, especialmente se sintomáticos.^–

Em 2007, Hachicha et al., em um trabalho pioneiro, definiram tais pacientes como portadores de “EAo paradoxal” (ou EAo baixo-fluxo baixo-gradiente com fração de ejeção preservada). Estes pacientes apresentam uma fisiopatologia semelhante a da insuficiência cardíaca diastólica, com hipertrofia e redução da complacência ventricular esquerda, levando a um estado de “baixo-fluxo”, definido por um volume ejetado (stroke volume) < 35 ml/m² (Volume Ejetado = Volume Diastólico – Volume Sistólico / Superfície Corpórea).^–

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Image

Reposicionamento Percutâneo de uma CoreValve®Evolut™ R numa Bioprótese Aórtica

Ana Isabel Azevedo et al. Ricardo Ladeiras-Lopes Alberto Rodrigues Pedro Braga Vasco Gama Ribeiro

Um homem de 41 anos de idade, com antecedentes de cirurgia de substituição valvular aórtica por uma bioprótese Mitroflow de 21milímetros (1A), apresentou-se no nosso Centro com insuficiência cardíaca em classe funcional IV. O ecocardiograma transesofágico confirmou obstrução grave da bioprótese (1 B). Implantamos uma CoreValve^® Evolut™ R (Medtronic, Minneapolis, EUA) de 23 milímetros na bioprótese aórtica por via transfemoral. A válvula foi recapturada e reposicionada durante a implantação (1C-E). O ecocardiograma transtorácico efetuado imediatamente (1F), um mês (1G) e três meses (1H) após a intervenção confirmou redução significativa dos gradientes transaórticos. O paciente permaneceu em classe funcional I.

A nossa experiência no reposicionamento da válvula durante um procedimento valve-in-valve demonstra que esta característica pode ser útil em intervenções deste grau de complexidade.

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Relato de Caso

Dissecção aguda de artéria coronária após troca de valva aórtica

Fernando de Paula Machado et al. Roney Orismar Sampaio Fernanda Lopez Mazzucato Flávio Tarasoutchi … Guilherme Sobreira Spina Max Grinberg

A dissecção de aorta pode ocorrer tardiamente após cirurgia de troca de valva aórtica e raramente no primeiro mês pós-operatório. A dissecção de artéria coronariana é rara e normalmente ocorre depois de angiografia coronariana. Relata-se um caso raro de dissecção de artéria coronária, seguido de infarto do miocárdio, no pós-operatório imediato de troca de valva aórtica com correção e evolução bem-sucedidas.

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Artigo Original

Substituição valvar isolada com próteses metálicas St. Jude Medical em posição aórtica ou mitral: seguimento de médio prazo

Alfredo José Rodrigues et al. Paulo Roberto Barbosa Évora Solange Bassetto Lafaiete Alves Jr. … Adilson Scorzoni Filho Walter Villela A. Vicente

FUNDAMENTO: Em nosso meio as próteses valvares biológicas predominam, considerando-se as dificuldades relacionadas à anticoagulação, mesmo em pacientes jovens, a despeito da necessidade de repetidas operações devido à degeneração das próteses biológicas. OBJETIVO: Apresentar a evolução em médio prazo de pacientes submetidos à substituição da valva mitral ou aórtica por prótese valvar mecânica St. Jude. MÉTODOS: Foi analisada retrospectivamente a evolução dos pacientes operados entre janeiro de 1995 e dezembro de 2003 e seguidos até dezembro de 2006. RESULTADOS: Cento e sessenta e oito pacientes receberam prótese valvar mitral e 117, aórtica. A idade média de ambos os grupos foi de 45 anos. Entre os mitrais, 75% tinham até 55 anos e 65% eram mulheres. Entre os aórticos, 66% tinham até 55 anos e 69% eram homens. Considerando-se apenas mortes relacionadas às próteses valvares, a sobrevida foi de 85,6% para os mitrais e de 88,7% para os aórticos (p=0,698). Entre os mitrais, 97% estavam livres de reoperação, e entre os aórticos 99% (p=0,335). Quanto aos eventos tromboembólicos, a porcentagem de pacientes livres foi de 82% entre os mitrais e de 98% entre os aórticos (p=0,049), e para os eventos hemorrágicos foi de 71% e 86% respectivamente (0,579). Quanto à ocorrência de endocardite, 98 % entre os mitrais e 99% entre os aórticos estavam livres ao final de 10 anos (p=0,534). CONCLUSÃO: Nossa experiência com próteses metálicas St. Jude em uma população predominantemente jovem confirma o bom desempenho desta prótese, em acordo com outras experiências publicadas.

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Artigo Original

Cirurgia da endocardite em valva aórtica: opção para tratamento de abscesso aórtico

Antoninho Sanfins Arnoni et al. Renato Tambellini Arnoni Paulo Paredes Paulista Victoria E. Martinez … Antonio Flavio Sanches Almeida Camilo Abdulmassih Neto Jarbas Jackson Dinkhuysen Mario Issa Paulo Chaccur Luiz Carlos Bento de Souza

FUNDAMENTO: A grande diversidade de apresentações anatômicas encontradas em pacientes com endocardite infecciosa, especialmente nos que desenvolvem abscessos do anel aórtico ou fistulas intracardíacas, tem sido um complicador para o tratamento cirúrgico dessa doença. Por esse motivo, os cirurgiões têm desenvolvido opções táticas para sua correção. A consciência geral de que a retirada do tecido infectado promove uma limpeza radical, o aparecimento de colas biológicas que facilitam o fechamento dos abscessos e o surgimento de novos substitutos valvares melhoraram o resultado do tratamento. OBJETIVO: Demonstrar mais uma opção no tratamento do abscesso aórtico, para casos selecionados, tubo valvulado em posição infra-coronariana. MÉTODOS: Empreendemos a técnica em três pacientes: em dois, empregamos tubo valvulado com prótese mecânica, e em um, com prótese biológica. Dois pacientes necessitaram procedimentos associados com troca da valva mitral em um deles e plástica da valva tricúspide no outro. Todos eram reoperações de próteses em posição aórtica. RESULTADOS: A evolução cirúrgica e pós-operatória imediata foi satisfatória com os três recebendo alta da Unidade de Terapia Intensiva para o quarto. Um dos pacientes evoluiu para óbito durante a internação em razão de co-morbidades graves que já apresentava no pré-operatório, relacionadas a varizes de esôfago e comprometimento hepático. Os outros dois apresentam boa evolução no pós-operatório tardio. CONCLUSÃO: Acreditamos que essa opção seja mais uma alternativa para o tratamento de abscessos com grande comprometimento de estruturas do anel aórtico e da continuidade mitro-aórtica.

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Relato de Caso

Valva aórtica quadrivalvular por ecocardiografia transtorácica

Erlon Oliveira de Abreu Silva et al. Alessandro Giralde Iglesias Erlon de Abreu Silva

Uma mulher de 55 anos procurou atendimento médico com queixas de palpitações, dor torácica atípica e dispnéia ao esforço, com duração de 12 meses. O eletrocardiograma revelou hipertrofia ventricular esquerda. O ecocardiograma Doppler transtorácico confirmou hipertrofia de câmaras esquerdas e detectou a presença de valva aórtica quadri, com válvulas de mesmo tamanho, e fluxo regurgitante central moderado. No ecocardiograma, a valva quadrivalvular é identificada por sua forma característica em “X” durante a diástole e aspecto retangular durante a sístole. Os sintomas de insuficiência cardíaca provavelmente são causados por insuficiência valvar, em decorrência de coaptação anormal das válvulas. Em vista da possibilidade de aumento da regurgitação, a paciente foi submetida a controle ecocardiográfico periódico. Observou-se melhora dos sintomas com o tratamento.

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Artigo Original

Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo: a influência da estratégia cirúrgica nos resultados

José Pedro da Silva et al. Luciana da Fonseca José Francisco Baumgratz Rodrigo Moreira Castro … Sonia Meiken Franchi Cristina de Sylos Liliane M. G. Pozzi Grassi César Augusto M. Cattani Lílian Maria Lopes José Henrique Andrade Vila

OBJETIVOS: Relatar uma estratégia cirúrgica para a operação de Norwood na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE), que possibilite tempo curto de parada circulatória hipotérmica e reconstrução do arco aórtico com pericárdio autólogo. Comparar os resultados das técnicas anastomose de Blalock-Taussig modificado (B-Tm) e tubo ventrículo direito para artéria pulmonar (VD-AP) no restabelecimento da circulação pulmonar. MÉTODOS: Estudo retrospectivo compreendendo 71 neonatos portadores de SHCE, consecutivamente operados entre março de 1999 e fevereiro de 2006. Foi usada a mesma técnica de reconstrução da neo-aorta e duas técnicas diferentes de restabelecimento da circulação pulmonar: anastomose de B-Tm nos primeiros 37 neonatos e tubo VD-AP nos últimos 34. A canulação do canal arterial para a perfusão arterial foi a parte principal da estratégia cirúrgica para diminuir o tempo de parada circulatória hipotérmica. RESULTADOS: A sobrevida geral foi de 74,64%, sendo de 67,57% no grupo B-Tm e de 82,35% no grupo tubo VD-AP (p = 0,1808). Os índices de mortalidade entre o primeiro e o segundo estágios foram de 40% e de 4,4%, respectivamente, nos grupo B-Tm e tubo VD-AP (p = 0,0054). Os tempos de parada circulatória hipotérmica foram, respectivamente, de 45,79 + 1,99 minutos e de 36,62 + 1,62 minutos (p = 0,0012). Coarctação tardia da aorta ocorreu em cinco pacientes (7,2%). CONCLUSÃO: Essa estratégia cirúrgica resultou em tempo curto de parada circulatória, baixa mortalidade e boa morfologia da neo-aorta, com baixa incidência tardia de coarctação aórtica. A maior sobrevida ao primeiro estágio com o tubo VD-AP não foi significante, mas a mortalidade interestágios foi estatisticamente menor na comparação com o procedimento B-Tm.

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas com bioprótese de pericárdio bovino sem suporte: resultados imediatos

Wesley Ferreira de Araújo et al. Luis Roberto Gerola Hyoung C. Kin Armindo Pereira Filho … Guilherme Flora Vargas Roberto Catani Enio Buffolo

OBJETIVO: Apresentar os resultados imediatos e avaliar o desempenho clínico e hemodinâmico das biopróteses sem suporte de pericárdio bovino (stentless) em posição aórtica. MÉTODOS: Foram operados 20 pacientes com indicação de troca valvar aórtica por bioprótese, sendo 11 homens, 16 com estenose aórtica; a média de idade foi 66,3 ± 8,8 anos. A técnica operatória utilizada foi o implante subcoronariano. Cinco pacientes receberam procedimentos associados. No pós-operatório, a morbidade-mortalidade e o desempenho hemodinâmico foram avaliados por meio de ecocardiograma transtorácico. RESULTADOS: Os tempos médios de circulação extracorpórea e anóxia foram, respectivamente, 136,5 ± 24,41 min e 105,2 ± 21,62 min. A mortalidade hospitalar foi 5% (um paciente). A permanência na UTI foi, em média, 3,65 ± 3,23 dias. A média dos gradientes transvalvares no pós-operatório foi 25,39 ± 7,82 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório era 67 ± 13,49% e, no pós-operatório, foi 63,24 ± 16,06% (p = 0,45). Onze pacientes não apresentaram nenhum grau de refluxo valvar, 8 apresentaram refluxo leve, e um, refluxo leve a moderado. CONCLUSÃO: As próteses stentless podem ser utilizadas no tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas, com morbidade e mortalidade na fase hospitalar semelhante à descrita na literatura para procedimentos semelhantes, e apresentam desempenho hemodinâmico satisfatório.

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