Estenose da Valva Aórtica – ABC CARDIOL

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Relato de Caso

Válvula Aórtica Unicúspide em Adulta Jovem Associada à Aortopatia e Comunicação Interatrial: Implicações Terapêuticas

Karen Queiroz dos Santos et al. Marcelo Barbosa Luckemeyer de Melo

Resumo

A válvula aórtica unicúspide (VAU) é uma anomalia congênita rara, frequentemente associada à evolução precoce para estenose aórtica grave e aortopatia. Relata-se o caso de paciente feminina, 38 anos, com hipertensão arterial sistêmica de difícil controle e dispneia progressiva aos esforços. O ecocardiograma transtorácico evidenciou estenose aórtica crítica (gradiente máximo de 183 mmHg, médio de 125 mmHg e área valvar de 0,59 cm²), associada à regurgitação aórtica discreta e dilatação da aorta ascendente (45–46 mm). O ecocardiograma transesofágico tridimensional confirmou VAU do tipo unicomissural, além de comunicação interatrial tipo ostium secundum com shunt esquerda-direita (Qp/Qs = 2,3). Devido à repercussão hemodinâmica significativa, foi realizada substituição valvar aórtica com prótese biológica. Evoluiu com distúrbio de condução no pós-operatório, necessitando implante de marcapasso definitivo. No seguimento de 6 meses, apresentava-se assintomática, com prótese normofuncionante. Este caso ilustra a importância da ecocardiografia avançada na identificação de anomalias valvares raras e destaca a associação incomum entre VAU, aortopatia e comunicação interatrial em paciente adulta jovem, com implicações relevantes para o manejo clínico e cirúrgico.

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Relato de Caso

Abordagem Transcateter Combinada e Minimamente Invasiva para Estenose Aórtica e Aneurisma da Aorta Abdominal: Relato de Caso

Núbia Andrade Silva et al. Nassandro Machado Garcia Júnior Victor Tavares Trindade Joaquim Manoel Neto … Eduardo Nazareno dos Anjos Carrijo Liza Batista Siqueira Carrijo Giulliano Gardenghi Maurício Lopes Prudente

Introdução

O aneurisma da aorta é definido como uma dilatação arterial localizada que excede em mais de 50% o diâmetro normal do vaso ou em 2 desvios-padrão o diâmetro esperado para o segmento aórtico específico.^, A prevalência do aneurisma da aorta abdominal (AAA) em indivíduos com idade > 65 anos é significativamente maior no sexo masculino.^– A ruptura do AAA está associada a elevada letalidade, estimada em 80%-90%, sobretudo quando considerados os óbitos ocorridos em ambiente pré-hospitalar. O manejo dessa condição tem apresentado avanços substanciais, particularmente após o desenvolvimento de endopróteses vasculares com perfis aprimorados de segurança e flexibilidade.^, Essa evolução tecnológica ampliou as opções terapêuticas para pacientes considerados de alto risco cirúrgico ou com características anatômicas desfavoráveis ao reparo cirúrgico aberto.^–,,

A estenose aórtica (EAo) grave constitui a principal causa de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e manifesta-se clinicamente, sobretudo, por dispneia, tontura ou síncope e angina pectoris.^, A EAo grave sintomática, mesmo na presença de manifestações clínicas discretas, requer intervenção, uma vez que, na ausência de substituição valvar, está associada a prognóstico desfavorável, com sobrevida média de apenas 2-3 anos e elevado risco de morte súbita. Em pacientes com EAo calcificada grave, a substituição cirúrgica da valva aórtica (surgical aortic valve replacement [SAVR]) e o implante transcateter de valva aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) constituem os principais pilares terapêuticos, proporcionando melhora dos sintomas e aumento da sobrevida. A coexistência de EAo grave e AAA tem sido observada com frequência crescente, fenômeno atribuído em parte ao envelhecimento populacional.

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Editorial

Excelentes Resultados Hospitalares em TAVI Bicúspide. Mas e Agora?

Maria Cristina Meira Ferreira

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) se expandiu rapidamente na última década, impulsionado por ensaios clínicos randomizados, registros contemporâneos e a evolução progressiva das recomendações das diretrizes internacionais. Paralelamente, estudos multicêntricos têm demonstrado cada vez mais o uso de TAVI em populações mais complexas e com menor risco cirúrgico, incluindo pacientes com anatomia bicúspide. À medida que a experiência acumulada aumentou e novas gerações de valvas transcateter foram incorporadas à prática clínica, cenários antes considerados desafiadores começaram a ser explorados com mais frequência, incluindo a estenose aórtica associada à valva aórtica bicúspide.

No entanto, permanecem dúvidas sobre até que ponto as evidências derivadas da estenose aórtica tricúspide podem ser extrapoladas diretamente para pacientes com anatomia bicúspide. Como destacado por Hirji et al., a doença da valva bicúspide representa uma condição fundamentalmente distinta da estenose tricúspide degenerativa, caracterizada por calcificação assimétrica, geometria anular elíptica e alta prevalência de aortopatia associada. Essas características introduzem desafios capazes de afetar tanto o sucesso imediato do procedimento quanto o desempenho e a durabilidade da valva a longo prazo.

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Artigo Original

Tendências Temporais e Desfechos Intra-Hospitalares do Implante de Bioprótese Aórtica Transcateter em Valvas Aórticas Bicúspides no Brasil: Uma Análise Pareada por Escore de Propensão

Pedro Calomeni et al. Fernando Bernardi Fábio Sandoli de Brito Jr Marcella Sousa Abizaid … Francisco Ribeiro Barbosa Pedro Alves Lemos Fausto Feres Dimytri Alexandre Siqueira Ricardo Costa Rogério Sarmento-Leite Fernanda Mangione José Armando Mangione Luiz Eduardo Koenig São Thiago Valter Correia de Lima Adriano Dias Dourado Oliveira Marcos Antônio Marino Carlos José Francisco Cardoso Paulo Ricardo Avancini Caramori Rogério Tadeu Tumelero Antenor Lages Fortes Portela Maurício Lopes Prudente Leônidas Alvarenga Henriques Fábio Solano de Freitas Souza Cristiano Guedes Bezerra Guy Fernandes de Almeida Prado Junior Leandro Zacarias Figueiredo de Freitas Ederlon Ferreira Nogueira George César Ximenes Meireles Renato Bastos Pope Ênio Eduardo Guérios Pedro Beraldo de Andrade Luciano de Moura Santos Augusto Celso Lopes Vinicius Borges Cardozo Esteves Cleverson Zukowski Alexandre Abizaid Henrique Barbosa Ribeiro

RESUMO

Fundamento:

A valva aórtica bicúspide (VAB) é um fator de risco importante para estenose aórtica. No entanto, os desfechos do implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI) permanecem pouco claros, já que a maioria dos ensaios clínicos randomizados excluiu esses pacientes. Além disso, grande parte das evidências publicadas sobre o TAVI em VAB advém de países de alta renda, o que pode não refletir a realidade de países em desenvolvimento.

Objetivos:

Avaliar tendências temporais, características do procedimento e desfechos intra-hospitalares entre pacientes com VAB e valva aórtica tricúspide (VAT).

Métodos:

Estudo observacional retrospectivo baseado em um registro multicêntrico brasileiro de pacientes submetidos ao TAVI entre janeiro de 2009 e dezembro de 2021. Realizamos pareamento por escore de propensão para ajustar as comparações. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises.

Resultados:

Entre 2426 pacientes de 25 centros, 111 tinham VAB. Os procedimentos de TAVI aumentaram ao longo do tempo em ambos os grupos. Após o pareamento na proporção de um para três, foram incluídos 90 pacientes com VAB e 243 com VAT. Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de complicações vasculares maiores (4% vs. 5%; p=0,99), sangramento maior ou com risco de vida (10% vs. 6%; p=0,34), acidente vascular cerebral (AVC) (2% vs. 0,4%; p=0,37) ou mortalidade intra-hospitalar (7% vs. 3%; p=0,21). Ao longo do tempo, houve redução significativa na mortalidade intra-hospitalar (p<0,01) e nas principais complicações do procedimento (p<0,01 para eventos vasculares, sangramento e AVC), independentemente do tipo de valva.

Conclusão:

Durante o período do estudo, os procedimentos anuais de TAVI aumentaram tanto em pacientes com VAB quanto com VAT, embora a prevalência de VAB tenha permanecido relativamente baixa. Não houve diferenças significativas nos desfechos do procedimento ou clínicos entre os grupos pareados por escore de propensão, com redução das complicações do procedimento e da mortalidade para ambos os tipos de valva ao longo do tempo.

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Review Article

Reconhecimento dos Estágios Clínicos e do Dano Miocárdico na Estenose Aórtica: Muito Além do Diagnóstico – To Op or Not To Op

Daniel Franca Vasconcelos

Resumo

A estenose aórtica severa é uma entidade clínica progressiva que acompanha historicamente as descrições da anatomia patológica, da semiologia cardiovascular, da cirurgia cardíaca e das intervenções cardiovasculares percutâneas. A indicação, ainda hoje, para intervenção de troca da valva de pacientes portadores de estenose valvar aórtica severa, baseia-se no surgimento de sintomas. Com o avanço da técnica cirúrgica, sobretudo o implante percutâneo, busca-se identificar marcadores precoces de dano miocárdico que possam indicar lesões irreversíveis do miocárdio. Este artigo de revisão apresenta uma análise abrangente dos métodos de identificação do dano miocárdico em pacientes com estenose aórtica severa, incluindo avaliação clínica, eletrocardiografia, ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca (RMC) e biomarcadores plasmáticos. Discute-se a classificação dos estágios de dano miocárdico e o momento ideal para intervenção terapêutica, com base em achados clínicos, funcionais e estruturais. Estudos recentes que foram desenhados para responder como abordar os pacientes portadores de estenose aórtica assintomáticos apresentam resultados divergentes. Desta forma, pretende-se auxiliar o clínico na decisão sobre o melhor momento para realizar a intervenção da troca valvar, considerando as particularidades de cada paciente.

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Relato de Caso

TAV-in-TAV de Resgate na Falha Aguda de Prótese Valvar Aórtica em Paciente Octogenária de Alto Risco Cirúrgico

Gustavo Carvalho et al. Maria Fernanda Miranda Carvalho Enio Eduardo Guérios Pedro Calegari … Cláudia Biondo Zanlorensi Fernando Silva Botelho Bruna O. Erbano Vinícius D. Vaz

Resumo

Paciente octogenária, portadora de estenose valvar aórtica grave e com alto risco para cirurgia convencional, devido a disfunção renal crônica e pneumopatia restritiva. Foi submetida a implante percutâneo de prótese valvar aórtica transcateter via femoral direita, utilizando prótese autoexpansível Navitor® (Abbott). Após o procedimento, observou-se disfunção instantânea da prótese decorrente da inversão do folheto coronariano direito, o que provocou insuficiência protética aguda grave com instabilidade hemodinâmica. Diante do quadro crítico, foi realizado implante emergencial de prótese balão-expansível Myval^® 21,5 mm no interior da prótese disfuncionante (TAV-in-TAV). A intervenção solucionou a condição crítica e possibilitou recuperação hemodinâmica imediata. Esse caso demonstrou a eficácia e a segurança da TAV-in-TAV como estratégia de resgate em situações de falha protética aguda.

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Editorial

O que o Trabalho Miocárdico Oferece a Mais que o Strain?

Luiz Otávio de Arruda Santos et al. Edgar Daminello Lucas Arraes de França

Introdução

Na imagem cardiovascular atual, um dos métodos que apresenta significativa relevância, acrescentando informações diagnósticas e prognósticas é o Strain Longitudinal derivado do speckle-tracking com a estimativa do Strain Global Longitudinal (SGL) do ventrículo esquerdo. Porém, o SGL apesar de avaliar a deformação miocárdica global do ventrículo esquerdo é dependente de condições de carga que interferem em uma interpretação acurada de seus resultados. Nesse cenário, surge uma técnica emergente, também derivada do speckle-tracking, que é o trabalho miocárdico (myocardial work, MW). Ela apresenta como vantagem ao strain a eliminação do viés pós-carga ao incorporar a pressão arterial sistêmica ao strain longitudinal, construindo curvas pressão–strain (pressure–strain loops, PSL) ao longo do ciclo cardíaco. Com isso, por meio do MW, quantifica-se não só o quanto o miocárdio se deforma longitudinalmente, mas com qual carga ele performa essa deformação, trazendo um refinamento diagnóstico à análise da função ventricular. A metodologia deriva do trabalho de Russell et al., que validaram a área do PSL como índice não invasivo de trabalho e propuseram também o conceito de trabalho desperdiçado (wasted work) por descoordenação contrátil. Na prática, extraem-se quatro índices globais: índice global de trabalho (global work index, GWI), trabalho construtivo global (global constructive work, GCW), trabalho desperdiçado global (global wasted work, GWW) e eficiência global do trabalho (global work efficiency, GWE = GCW/[GCW+GWW]) (). Na , é possível observar os valores de normalidade para o trabalho miocárdico e seus índices provenientes do estudo Normal Reference Ranges for Echocardiography (NORRE) da European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI).

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Artigo Original

Implante de Valva Aórtica Transcateter vs. Cirurgia de Valva Aórtica em um Hospital Brasileiro do Sistema Único de Saúde (SUS): Resultados e Custos Periprocedimentais

Gabriel Prado Saad et al. Alberto Collella Cervone José Henrique Delamain Vitor Belloti … Ana Paula Beck da Silva Etges Giullia Sarabando Perez Bruna Bronhara Damiani Mario Issa Farid Samaan Auristela Isabel de Oliveira Ramos Fausto Feres Dimytri Alexandre Alvim de Siqueira

Resumo

Fundamento

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) surgiu como o tratamento preferencial para estenose aórtica (EA) grave e sintomática. No entanto, dados comparativos com a substituição cirúrgica da válvula aórtica (SAVR) no sistema público de saúde brasileiro (SUS) ainda são limitados.

Objetivo

Comparar os resultados clínicos e realizar uma análise de custo de TAVI versus SAVR em pacientes do SUS.

Métodos

Este estudo retrospectivo, de centro único, avaliou os resultados clínicos e os custos médicos diretos, usando um limite de significância estatística de 5%.

Resultados

Entre 01/2018 e 12/2022, 320 pacientes (139 TAVI, 181 SAVR) foram incluídos. Os pacientes TAVI eram mais velhos (77,9 vs. 64,9 anos, p < 0,001) e tinham maior risco cirúrgico (STS 3,62% vs. 1,64%, p < 0,001). A mortalidade (2,9% vs. 5,0%) e as taxas de acidente vascular cerebral (AVC) (1,4% vs. 3,3%) foram numericamente menores para TAVI, mas não estatisticamente significativas. Em um desfecho composto ajustado ao risco (morte, AVC, re-hospitalização), TAVI mostrou potencial superioridade (5,8% vs. 12%, OR 2,68, IC 95% 1,04-7,65, p = 0,05), embora não estatisticamente significativa. TAVI foi associado a menor tempo de internação hospitalar (2,0 vs. 8,0 dias, p<0,001). O custo total do TAVI foi significativamente maior que o do SAVR (R$ 55.750,90 [52.345,30; 92.286,8] vs. R$ 22.518,10 [19.130,60; 25.875,10, – p<0,001]).

Conclusões

Neste estudo, o TAVI apresentou desfechos clínicos semelhantes ao SAVR, embora tenha sido realizado em pacientes mais idosos e com maior risco cirúrgico. Do ponto de vista econômico, os custos do tratamento com TAVI foram significativamente maiores do que com SAVR, impulsionados principalmente pelos custos dos dispositivos, enquanto o tempo de internação hospitalar foi significativamente menor. Com acompanhamento prolongado e custos de procedimento reduzidos, o TAVI pode se tornar uma opção custo-efetiva no SUS.

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Editorial

Ecocardiograma Transesofágico Sempre Antes do TAVI?

Jairo Alves Pinheiro et al. João Lucas Pinheiro Lucas Velloso Dutra Luciano Holanda Renata de Sá Cassar

A imagem cardiovascular é crucial na seleção e no planejamento das intervenções em Doença Cardíaca Estrutural.

O Implante Transcateter da Valva Aórtica (TAVI) transformou o manejo da estenose aórtica (EAo) grave em populações de alto risco cirúrgico e atualmente encontra-se em expansão para populações de risco intermediário e baixo.

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Revisão

Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) versus Substituição Cirúrgica de Válvula em Resultados Clínicos em Pacientes com Estenose Aórtica

André Luiz Lisboa Cordeiro et al. Emmanuel de Souza Gonçalves Rute Macêdo de Santana Tayane Siqueira Martins dos Santos

Resumo

A estenose aórtica (EA) é uma das lesões valvares mais prevalentes, e a substituição do implante transcateter da valva aórtica (TAVI) surgiu como uma alternativa à substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR). O TAVI é um procedimento minimamente invasivo que se mostrou uma opção mais segura em diversos aspectos. O objetivo é revisar o impacto do TAVI em comparação à SAVR na mortalidade, complicações pós-operatórias, hospitalização e qualidade de vida em pacientes com EA. Foi realizada uma revisão sistemática utilizando a estratégia PICO, com buscas nas bases de dados PubMed, Central e LILACS, empregando os seguintes descritores: EA, hospitalização, mortalidade, ensaio clínico, TAVI, qualidade de vida, complicações pós-operatórias, combinados com os operadores booleanos “AND” e “OR”. Um total de 29 artigos foram encontrados após a leitura dos títulos e resumos. Destes, nove mostraram menor mortalidade em pacientes submetidos ao TAVI, enquanto três relataram menor mortalidade no grupo SAVR. Oito artigos apresentaram achados semelhantes em relação às complicações, com seis mostrando menor incidência de complicações pós-operatórias no TAVI e três no SAVR. Além disso, três artigos mostraram melhor qualidade de vida em pacientes submetidos ao TAVI, enquanto um estudo indicou menor tempo de internação hospitalar para pacientes submetidos ao TAVI. Em todos os estudos, os pacientes analisados tinham mais de 70 anos. O TAVI reduziu a mortalidade em comparação com a SAVR em pacientes com EA. Além disso, o TAVI foi associado à redução da internação hospitalar e à melhora da qualidade de vida. Em relação às complicações pós-operatórias, os resultados indicaram que o TAVI tende a apresentar menor taxa de complicações, embora existam variações entre os estudos.

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Relato de Caso

Estenose Aórtica Unicúspide: Relato de Caso

Welison Gutherrez Silva e Sousa et al. Julia Lucena Domingues Adriana Teixeira Damasceno Alessandra Edna Teófilo Lemos … Antônio Luiz Júnior Araújo Nelson Lopes Evangelista

Introdução

A valva aórtica unicúspide (VAU) é uma patologia congênita incomum, descrita pela primeira vez por Edwards, em 1958. Constitui malformação rara (principalmente quando comparada a outras anomalias valvares aórticas), com incidência estimada em 0,02% de adultos submetidos a ecocardiografia, e aproximadamente 4% a 5% de pacientes submetidos a cirurgia por estenose aórtica. A ecocardiografia é o método de primeira escolha em seu diagnóstico e definição de repercussões hemodinâmicas. Neste trabalho, relatamos o caso de uma paciente portadora de estenose aórtica sintomática, bem como a descrição de seu diagnóstico e condução terapêutica.

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Artigo Original

Desfechos Intra-Hospitalares no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter – 14 Anos em Análise

Maria Cristina Meira Ferreira et al. Viviana de Mello Guzzo Lemke Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva Emilia Matos do Nascimento … Basílio de Bragança Pereira Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) apresenta crescimento exponencial de suas indicações e foi incorporado ao Sistema Único de Saúde em 2022, sendo necessário avaliar seu uso no Brasil.

Objetivo

Conhecer os fatores associados a mortalidade e complicações não fatais intra-hospitalares, em ambos os gêneros, na população do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter e Novas Tecnologias (RIBAC-NT).

Método

Análise do banco de dados RIBAC-NT de 2008 a 2022. Aplicados modelos logísticos e machine learning na avaliação estatística da associação das variáveis com os desfechos, empregando o software R e nível de significância de 5%.

Resultados

Analisados 2.588 pacientes (mulheres, 51,2%; óbito intra-hospitalar, 8,2%). Mortalidade associou-se a complicações do procedimento, dentre elas destacam-se complicações vasculares (CV) maiores e insuficiência renal aguda (IRA) (p< 0,001). A CV maior ocorreu em 6%, com 34% de mortalidade; IRA ocorreu em 8,8%, com 13% de mortalidade, que aumentou até 8 vezes quando IRA coexistiu com outras complicações. Complicações não fatais ocorreram em 50,5% do total de pacientes, acometendo 63% daqueles com bioprótese de 1^a geração (1G) e 39% daqueles com bioprótese de 2^a geração (2G) p<0,001. O acesso não femoral e o ritmo cardíaco influenciaram as complicações não fatais nas próteses 1G, enquanto complicações das próteses 2G associaram-se ao gênero feminino (39,6% vs. 30,4%, p= 0,003).

Conclusão

A mortalidade intra-hospitalar na população do RIBAC-NT associou-se diretamente a complicações do procedimento, principalmente CV maior e IRA. A ocorrência de complicações não fatais diferiu conforme o gênero e o tipo da bioprótese.

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Artigo Original

Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro

Fernando Luiz de Melo Bernardi et al. Alexandre A. Abizaid Fábio Sândoli de Brito Jr Pedro A. Lemos … Dimytri Alexandre Alvim de Siqueira Ricardo Alves Costa Rogério Eduardo Gomes Sarmento Leite Fernanda Marinho Mangione Luiz Eduardo Koenig São Thiago José A. Mangione Valter Correia de Lima Adriano Dourado Oliveira Marcos Antônio Marino Carlos José Francisco Cardoso Paulo R. A. Caramori Rogério Tumelero Antenor Lages Fortes Portela Mauricio Prudente Leônidas Alvarenga Henriques Fabio Solano Souza Cristiano Guedes Bezerra Guy F. A. Prado Jr Leandro Zacaris Figueiredo Freitas Ederlon Ferreira Nogueira George César Ximenes Meireles Renato Bastos Pope Enio Guerios Pedro Beraldo de Andrade Luciano de Moura Santos Mauricio Felippi de Sá Marchi Nelson Henrique Fantin Fundão Henrique Barbosa Ribeiro

Resumo

Fundamento

Dados robustos sobre a curva de aprendizagem (LC) da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) são escassos nos países em desenvolvimento.

Objetivo

Avaliar a LC da TAVR no Brasil ao longo do tempo.

Métodos

Analisamos dados do registro brasileiro de TAVR de 2008 a 2023. Pacientes de cada centro foram numerados cronologicamente em número sequencial de caso (NSC). A LC foi realizada usando um spline cúbico restrito ajustado para o EuroSCORE-II e o uso de próteses de nova geração. Ainda, os desfechos hospitalares foram comparados entre grupos definidos de acordo com o nível de experiência, com base no NSC: 1º ao 40º caso (experiência inicial), 41º ao 80º caso (experiência básica), 81º ao 120º caso (experiência intermediária) e 121º caso em diante (experiência alta). Análises adicionais foram conduzidas de acordo com o número de casos tratados antes de 2014 (>40 e ≤40 procedimentos). O nível de significância adotado foi p <0,05.

Resultados

Foram incluídos 3194 pacientes de 25 centros. A idade média foi 80,7±8,1 anos e o EuroSCORE II médio foi 7±7,1. A análise da LC demonstrou uma queda na mortalidade hospitalar ajustada após o tratamento de 40 pacientes. Um patamar de nivelamento na curva foi observado após o caso 118. A mortalidade hospitalar entre os grupos foi 8,6%, 7,7%, 5,9%, e 3,7% para experiência inicial, básica, intermediária e alta, respectivamente (p<0,001). A experiência alta foi preditora independente de mortalidade mais baixa (OR 0,57, p=0,013 vs. experiência inicial). Centros com baixo volume de casos antes de 2014 não mostraram uma redução significativa na probabilidade de morte com o ganho de experiência, enquanto centros com alto volume de casos antes de 2014 apresentaram uma melhora contínua após o caso de número 10.

Conclusão

Observou-se um fenômeno de LC para a mortalidade hospitalar do TAVR no Brasil. Esse efeito foi mais pronunciado em centros que trataram seus 40 primeiros casos antes de 2014 que naqueles que o fizeram após 2014.

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Artigo Original

Tendência Temporal no Implante Percutâneo de Bioprótese Aórtica: Análise de 10 Anos do Registro TAVIDOR

Vinicius Esteves et al. Pedro Beraldo de Andrade Cleverson Neves Zukowski Edmur Araujo … Cristiano Guedes Bezerra Adriano Dourado Oliveira Eduardo Pessoa de Melo Gustavo Gama Rodrigo Cantarelli Luiz Alberto Piva e Mattos Angelo Tedeschi Vitor Alves Loures Vitor Vahle Guilherme Barreto Gameiro Silva Miguel Antonio Neves Rati Augusto Celso Lopes Nilson de Moura Fé Filho Gustavo Alves Sérgio Costa Tavares Filho Sergio Kreimer Marden Tebet Felipe Maia Maurício Sales de Oliveira Alberto Fonseca Angelina Camiletti Denilson Campos de Albuquerque Olga Ferreira de Souza

Resumo

Fundamento

O implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como opção terapêutica da estenose aórtica de grau importante. Dados sobre as características evolutivas dos procedimentos e dos resultados obtidos com a técnica ao longo da última década, em escala nacional, são desconhecidos.

Objetivos

Analisar a tendência temporal referente ao perfil demográfico, características dos procedimentos e desfechos hospitalares de pacientes submetidos a TAVI na Rede D’Or São Luiz.

Métodos

Registro observacional envolvendo 29 instituições nacionais. Comparou-se características dos procedimentos realizados de 2012 a 2017 (Grupo 1) e de 2018 a 2023 (Grupo 2). Foram considerados significantes os resultados com valor de p < 0,05.

Resultados

Foram analisados 661 casos, 95 pertencentes ao Grupo 1 e 566 ao Grupo 2. A média de idade foi 81,1 anos. Observou-se no Grupo 1 maior prevalência de pacientes em classe funcional III ou IV e escore de risco > 8%. Foi mais frequente o emprego de anestesia geral, monitorização ecocardiográfica transesofágica e via de acesso por dissecção. Maior taxa de sucesso do procedimento (95,4% versus 89,5%; p = 0,018) foi aferida em implantes efetivados a partir de 2018, assim como menor mortalidade (3,9% versus 11,6%; p = 0,004) e necessidade de marcapasso definitivo (8,5% versus 17,9%; p = 0,008).

Conclusões

A análise temporal de 10 anos do Registro TAVIDOR demonstra uma queda na complexidade clínica dos pacientes. Além disso, o avanço para técnicas de implante minimalistas, somadas à evolução tecnológica dos dispositivos, podem ter contribuído para desfechos favoráveis dentre aqueles cujo implante ocorreu no último quinquênio.

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Editorial

Ecocardiograma Transesofágico na Estenose Valvar Aórtica: Um Pedágio Pré-intervenção?

Antonio de Santis et al. Francisco Monteiro de Almeida Magalhães

A estenose aórtica (EAo) tornou-se uma das doenças valvares de maior relevância na cardiologia assistencial em razão de uma crescente prevalência, fruto da relação positiva entre a etiologia eminentemente degenerativa e a senescência populacional global. No Brasil, destacamos um cenário epidemiológico caracterizado por uma coexistência etiopatogênica: febre reumática e valvopatia bicúspide nos pacientes mais jovens e etiologia calcífica (degenerativa) nos idosos. Quanto à história natural, a EAo origina elevada morbimortalidade cardiovascular em sua fase sintomática, com prognóstico reservado quando não diagnosticada corretamente e sem intervenção no momento adequado.^–

A ecocardiografia ainda consiste em uma ferramenta fundamental para o diagnóstico ao permitir tanto a avaliação de características etiológicas quanto a graduação da severidade da EAo através de parâmetros como a área valvar aórtica, o gradiente pressórico transvalvar e a velocidade máxima do jato aórtico. Entretanto, ainda existem questionamentos relacionados à melhor janela para aquisição dos dados ecocardiográficos. A janela transesofágica seria um “pedágio” necessário para todos aqueles portadores de EAo nos quais se planeja intervir? De modo geral, o ecocardiograma transesofágico (ECOTE) tem potencial de proporcionar uma qualidade de imagem superior ao ecocardiograma transtorácico (ECOTT) na avaliação de estruturas cardíacas posteriores e próximas ao esôfago como, por exemplo, a valva mitral. Neste caso, a maior distância destas estruturas ao transdutor ecocardiográfico pode dificultar a apreciação através da janela transtorácica. Entretanto, a topografia anatômica mais anteriorizada da valva aórtica permite uma análise adequada pelo ECOTT na maioria dos pacientes, evitando-se exposição à sedação e eventuais complicações da modalidade transesofágica. Dados da literatura mostram que o ECOTT e o ECOTE são equiparáveis principalmente na caracterização anatômica e etiológica da EAo, com compatibilidade de resultados na estimativa da área valvar.^– Contudo, há evidências de que a determinação de gravidade hemodinâmica da EAo, expressa pelo gradiente pressórico transvalvar e pela velocidade do jato aórtico, pode ser subestimada pelo ECOTE. Variações de volemia e pré-carga, condicionadas pelo jejum e sedação necessários ao exame, poderiam justificar estas particularidades na avaliação transesofágica.

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Carta Científica

Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS

Marcos Almeida Meniconi et al. Fernanda Jacques Calçado Oliveira Alberto Colella Cervone Dorival Julio Della Togna … Fausto Feres Auristela Isabel de Oliveira Ramos Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Introdução

O implante por cateter de prótese aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) estabeleceu-se como tratamento de escolha para o tratamento de octogenários portadores de estenose aórtica. Abrangentemente, denomina-se TAVI com abordagem minimalista (TAVI-M) a realização do procedimento sob sedação consciente e anestesia local, acesso femoral percutâneo, monitorização com ecocardiograma transtorácico e mobilização precoce. Estudos apontam para a segurança do TAVI-M com alta hospitalar em até 24 horas após o procedimento^, e a redução de custos hospitalares^,– aspecto relevante sob a perspectiva da saúde pública nacional. Desta forma, esta pesquisa tem como objetivo avaliar a exequibilidade e a segurança de um protocolo multidisciplinar institucional de TAVI minimalista visando alta hospitalar em até 48 horas, implementado em hospital terciário do Sistema Único de Saúde (SUS).

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Artigo Original

Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Bruna Olandoski Erbano et al. Nicolle Amboni Schio Renato Delascio Lopes Tiago Costa Bignoto … Marcia Olandoski Raquel Silva Brito da Luz Guilherme Dagostin de Carvalho Lucas Henrique Olandoski Erbano Auristela Isabel de Oliveira Ramos Fausto Feres José Rocha Faria Neto Cristina Pellegrino Baena Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Resumo

Fundamento

A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico.

Objetivos

Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo.

Métodos

Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%).

Resultados

Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92).

Conclusões

A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

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ABCIC

Review Article

O Papel da Ressonância Magnética Cardíaca em Pacientes com Amiloidose e Estenose Aórtica

Pedro Macedo Esmeraldo Barbosa et al. Tiago Augusto Magalhães

Resumo

A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem papel de destaque para o diagnóstico e o prognóstico de diversas cardiopatias. A incidência de amiloidose cardíaca e de estenose aórtica vem aumentando nos últimos anos, especialmente pela associação com o envelhecimento populacional. A possibilidade de coexistência de ambas tem gerado desafios diagnósticos frequentes na prática clínica. A ressonância magnética cardíaca (RMC) assume valor importante nesse contexto por sua capacidade ímpar de avaliação multiparamétrica, incluindo aspectos anatômicos, funcionais e histopatológicos. A presente revisão tem o objetivo de aprofundar o conhecimento acerca do diagnóstico e do prognóstico da amiloidose na presença de estenose aórtica, destacando a importância da ressonância magnética cardíaca (RMC) neste cenário.

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ABCIC

Artigo Original

Deslocamento Linear Longitudinal do Ventrículo Esquerdo Comparado ao Strain Longitudinal Global por Ressonância Magnética Cardiovascular

Rafael Almeida Fonseca et al. Sergio Marrone Ribeiro Clerio Francisco de Azevedo Filho Roney Sampaio … Flávio Tarasoutchi Carlos Eduardo Rochitte

Resumo

Introdução

A função sistodiastólica do ventrículo esquerdo é prognóstica nas doenças cardiovasculares e pode ser avaliada por strain longitudinal global por meio de ecocardiografia e de ressonância magnética cardíaca. O strain longitudinal global pela ressonância magnética cardíaca exige a utilização de software de alto custo. O deslocamento linear longitudinal do ventrículo esquerdo pode ser uma alternativa simples e barata ao strain longitudinal global, porém eles não foram ainda comparados sistematicamente.

Objetivo

Comparar o deslocamento linear longitudinal com o strain longitudinal global e fração de ejeção do ventrículo esquerdo em valvopatas aórticos e controles.

Métodos

Incluímos 44 participantes (26 valvopatas aórticos/١٩ controles). O strain longitudinal global utilizou software específico (Circle Cardiovascular Imaging 42) e o deslocamento linear longitudinal apenas medidas lineares de distância entre a base e o ápex do ventrículo esquerdo, gerando deslocamento máximo, velocidade máxima no início da diástole, velocidade na diástase e a relação entre velocidade na diástase e velocidade máxima no início da diástole.

Resultados

Deslocamento máximo e velocidade máxima no início da diástole correlacionaram-se com strain longitudinal global (r=0,69 e r=0,65 respectivamente) e com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (r=0,47 e r=0,57, p<0,001 para ambos). Deslocamento máximo e velocidade máxima no início da diástole apresentaram área sob a curva Característica de Operação do Receptor de 0,88 e 0,91 e, no melhor ponto de corte (-0,13 e 0,66), sensibilidade de 72,43% e 57,14% e especificidade 80,65% e 87,10%, respectivamente, quando comparados ao strain longitudinal global. Utilizando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo como referência, foram obtidos 0,70 e 0,82, e, no melhor ponto de corte (-0,11 e 0,61), sensibilidade de 75,00% e 50,00% e especificidade 72,97% e 78,38%, respectivamente.

Conclusão

O deslocamento linear longitudinal foi semelhante ao strain longitudinal global. O deslocamento máximo derivado do deslocamento linear longitudinal foi o melhor parâmetro na sístole, enquanto a velocidade máxima no início da diástole foi o melhor na diástole, o que possibilita a avaliação da função diastólica pela ressonância magnética cardíaca na rotina clínica de forma rápida e sem custo adicional.

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ABC

Editorial

TAVI na América Latina – Chegaremos Lá!

Silvio Gioppato et al. Rodrigo Modolo

A exemplo da intervenção coronária percutânea, o Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) caminha a passos largos na direção de superar a abordagem cirúrgica e se tornar o procedimento predominante no tratamento da estenose aórtica. Desde o primeiro implante percutâneo feito pela equipe do Dr. Alain Cribier, que completa 2 décadas este ano, o TAVI vem demonstrando, estudo após estudo, robustas evidências da sua eficácia e segurança. Em cada etapa desta jornada, os desafios foram sendo sucessivamente superados tanto pelo aperfeiçoamento dos dispositivos como pelos aprendizados adquiridos pelos operadores, o que permitiu avançar de forma consistente do cenário do risco cirúrgico proibitivo até o de baixo risco em pouco mais de 15 anos.^– E a evolução é ininterrupta^– – estudos em andamento investigam a expansão do TAVI para populações de pacientes jovens, valva aórtica bicúspide, assintomáticos e mesmo na insuficiência aórtica pura.

Hoje a pergunta de 1 milhão de dólares é sobre a durabilidade dos dispositivos que, em parte, começa a ser respondida. Em 2019, Thyregod et al., publicaram o resultado de 5 anos do estudo NOTION (The Nordic Aortic Valve Intervention Trial) mostrando não haver diferenças tanto no objetivo primário composto de morte por qualquer causa, AVC ou infarto (TAVR 38% x SAVR 36%; p=0,86) como nos eventos individuais. Mais recentemente, no congresso do American College of Cardiology (ACC 2022), Michael Reardon apresentou os resultados de 5 anos combinando os estudos CoreValve US Pivotal e SURTAVI mostrando que em pacientes de risco intermediário ou alto a taxa de deterioração estrutural da válvula foi significativamente menor no grupo TAVI comparado ao grupo cirúrgico (2,57% x 4,38%; p=0,0095). Mas esses dados ainda são insuficientes para responder se o TAVI será o Padrão Ouro no tratamento das doenças da valva aórtica, independentemente de etiologia, idade ou tipo de disfunção.

[…]

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ABC

Artigo Original

Evolução e Estado Atual das Práticas de Implante Transcateter de Válvula Aórtica na América Latina – Estudo WRITTEN LATAM

Fernando Luiz de Melo Bernardi et al. Henrique Barbosa Ribeiro Luis Nombela-Franco Enrico Cerrato … Gabriel Maluenda Tamim Nazif Pedro Alves Lemos Matias Sztejfman Pablo Lamelas Dario Echeverri Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes Fábio Sândoli de Brito Jr Alexandre A. Abizaid José A. Mangione Helene Eltchaninoff Lars Søndergaard Josep Rodes-Cabau

Resumo

Fundamento:

Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é um procedimento adotado em todo o mundo e suas práticas evoluem rapidamente. Variações regionais e temporais são esperadas.

Objetivo:

Comparar a prática de TAVI na América Latina com aquela no resto do mundo e avaliar suas mudanças na América Latina de 2015 a 2020.

Método:

A pesquisa foi realizada em centros de TAVI em todo o mundo entre março e setembro de 2015, e novamente nos centros latino-americanos entre julho de 2019 e janeiro de 2020. As seguintes questões foram abordadas: i) informação geral sobre os centros; ii) avaliação pré-TAVI; iii) técnicas do procedimento; iv) conduta pós-TAVI; v) seguimento. As respostas da pesquisa dos centros latino-americanos em 2015 (LATAM15) foram comparadas àquelas dos centros no resto do mundo (WORLD15) e ainda àquelas da pesquisa dos centros latino-americanos de 2020 (LATAM20). Adotou-se o nível de significância de 5% na análise estatística.

Resultados:

250 centros participaram da pesquisa em 2015 (LATAM15=29; WORLD15=221) e 46 na avaliação LATAM20. No total, foram 73.707 procedimentos, sendo que os centros WORLD15 realizaram, em média, 6 e 3 vezes mais procedimentos do que os centros LATAM15 e LATAM20, respectivamente. Os centros latino-americanos realizaram menor número de TAVI minimalista do que os do restante do mundo, mas aumentaram significativamente os procedimentos menos invasivos após 5 anos. Quanto à assistência pós-procedimento, observaram-se menor tempo de telemetria e de manutenção do marca-passo temporário, além de menor uso de terapia dupla antiplaquetária nos centros LATAM20.

Conclusão:

A despeito do volume de procedimentos ainda significativamente menor, muitos aspectos da prática de TAVI nos centros latino-americanos evoluíram recentemente, acompanhando a tendência dos centros dos países desenvolvidos.

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ABCIC

My Approach To

Como eu Faço: Avaliação da Estenose Aórtica com Discordância em sua Quantificação

Adenalva Lima de Souza Beck et al. Luiz Carlos Madruga Ribeiro

Introdução

A estenose aórtica (EAO) é a valvopatia primária mais comum e importante causa de morbidade e mortalidade no mundo inteiro. O ecocardiograma é o método de primeira linha para diagnóstico, quantificação da gravidade, prognóstico e definição do momento da intervenção.

Quando temos velocidade máxima (Vmax) ≥ 4m/s, área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² e gradiente médio (GM) ≥ 40mmHg, conjuntamente temos o diagnóstico de EAO severa clássica. Porém, em 30% a 40% dos indivíduos com EAO severa, os gradientes e a AVA são discordantes (AVA ≤ 1,0 cm² e GM < 40 mmHg), levando a estenoses de baixo gradiente (EAOBG), as quais são o foco desse artigo. Menos frequentemente, também podem ocorrer estenoses de alto gradiente, nas quais se observam GM ≥ 40 mmHg e AVA > 1,0 cm², devido a situações de alto fluxo.

[…]

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ABC

Artigo Original

Cenário Disfuncional dos Principais Componentes Responsáveis pelo Equilíbrio do Trânsito de Cálcio Miocárdico na Insuficiência Cardíaca Induzida por Estenose Aórtica

Vitor Loureiro da Silva et al. Sérgio Luiz Borges de Souza Gustavo Augusto Ferreira Mota Dijon H. S. Campos … Alexandre Barroso Melo Danielle Fernandes Vileigas Paula Grippa Sant’Ana Priscila Murucci Coelho Silméia Garcia Zanati Bazan André Soares Leopoldo Antônio Carlos Cicogna

Resumo

Fundamento

O remodelamento cardíaco patológico se caracteriza por disfunção diastólica e sistólica, levando à insuficiência cardíaca. Neste contexto, o cenário disfuncional do trânsito de cálcio miocárdico (Ca²⁺) tem sido pouco estudado. Um modelo experimental de estenose aórtica tem sido extensamente utilizado para aprimorar os conhecimentos sobre os principais mecanismos do remodelamento patológico cardíaco.

Objetivo

Entender o processo disfuncional dos principais componentes responsáveis pelo equilíbrio do cálcio miocárdico e sua influência sobre a função cardíaca na insuficiência cardíaca induzida pela estenose aórtica.

Métodos

Ratos Wistar de 21 dias de idade foram distribuídos em dois grupos: controle (placebo; n=28) e estenose aórtica (EaO; n=18). A função cardíaca foi analisada com o ecocardiograma, músculo papilar isolado e cardiomiócitos isolados. No ensaio do músculo papilar, SERCA2a e a atividade do canal de Ca²⁺ do tipo L foram avaliados. O ensaio de cardiomiócitos isolados avaliou o trânsito de cálcio. A expressão proteica da proteínas do trânsito de cálcio foi analisada com o western blot. Os resultados foram estatisticamente significativos quando p <0,05.

Resultados

Os músculos papilares e cardiomiócitos dos corações no grupo EaO demonstraram falhas mecânicas. Os ratos com EaO apresentaram menor tempo de pico do Ca²⁺, menor sensibilidade das miofibrilas do Ca²⁺, prejuízos nos processos de entrada e recaptura de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, bem como disfunção no canal de cálcio do tipo L (CCTL). Além disso, os animais com EaO apresentaram maior expressão de SERCA2a, CCTL e trocador de Na⁺/Ca²⁺.

Conclusão

Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica devido à estenose aórtica supravalvular acarretou comprometimento da entrada de Ca²⁺ celular e inibição da recaptura de cálcio pelo retículo sarcoplasmático devido à disfunção no CCTL e SERCA2a, assim como mudanças no trânsito de cálcio e na expressão das principais proteínas responsáveis pela homeostase de Ca²⁺ celular.

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ABC

Editorial

Os Pacientes com Síndrome de Heyde Deveriam Sofrer Intervenção Valvar Precoce?

Marcelo Dantas Tavares de Melo et al. Jose Luiz Barros Pena Jorge de Oliveira Júnior Vera Maria Cury Salemi

O perfil epidemiológico do paciente com estenose aórtica vem mudando com o envelhecimento da população, caracterizando-se por aumento das comorbidades associadas. Graças à revolução do tratamento valvar aórtico percutâneo, muitos pacientes que antes teriam uma sobrevida e uma qualidade de vida limitada, vêm se beneficiando da possibilidade de um tratamento curativo. Por outro lado, os desafios clínicos que surgem nessa população reforçam não somente a relevância consolidada do heart team, mas também de outras especialidades como oncologia e hematologia.

O interessante estudo publicado na atual edição reforça a importância da associação entre a síndrome de Heyde e estenose aórtica, com aumento de sangramento nessa população. Porém é importante realçar nesse contexto as comorbidades frequentemente associadas e que podem contribuir para eventuais hemorragias digestivas, tais como a associação entre estenose aórtica com neoplasia, pois ambas compartilham os mesmos fatores de risco, em particular, a neoplasia de cólon. Esta apresenta-se com os sinais clínicos cardinais: anemia e a hemorragia digestiva baixa. Nesse contexto, é mandatória a exclusão de neoplasia, mesmo na suspeita de Síndrome de Heyde. Ainda podemos descrever outras comorbidades frequentemente associadas que agregam risco de sangramento pela terapêutica utilizada, como a doença arterial coronária que, habitualmente, utiliza a antiagregação plaquetária, ou a dupla antiagregação após a realização de intervenção coronariana percutânea com stent eluído em droga. Outro exemplo é a prevalência aumentada de fibrilação atrial. Nesse cenário, quando a Síndrome de Heyde está presente, ocorre uma maximização intrínseca de sangramento uma vez que se utiliza a anticoagulação. Outra condição clínica que vem crescendo na população idosa é a amiloidose cardíaca, principalmente por transtiretina. A associação com a estenose aórtica grave é mais comum do que se imaginava, variando entre 12 e 16%.^, Assim como a estenose aórtica, a sua prevalência é maior na população idosa; a fibra amiloide atua diretamente na cascata da coagulação, favorecendo o surgimento de eventos hemorrágicos espontâneos. Por último, não relacionado com aumento de sangramento, mas com o impacto que isso possa ocasionar, a fragilidade do paciente com estenose aórtica. Um paciente com estenose aórtica grave e considerado frágil, tem uma menor reserva orgânica para suportar um eventual sangramento grave. Sabe-se que a necessidade de transfusão sanguínea impacta negativamente na morbidade e mortalidade dessa população.

[…]

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