Insuficiência da Valva Tricúspide – ABC CARDIOL

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Review Article

Como Eu Faço a Avaliação Padronizada da Valva Tricúspide: Uma Análise Contemporânea

Halsted Alarcão Gomes Pereira da Silva et al. Alexandre Costa Souza Adenalva Beck

Resumo

A insuficiência tricúspide (IT) permanece uma das valvopatias mais frequentes na prática ecocardiográfica. Casos classificados como discretos geralmente não necessitam de investigação adicional ou tratamento específico. Já as valvopatias moderadas e importantes requerem avaliação anatômica e etiológica mais aprofundada, a fim de melhor compreender o mecanismo fisiopatológico.

A análise ecocardiográfica bidimensional é o exame inicial de escolha e deve ser realizada de forma protocolada, com identificação individual das cúspides, utilizando as principais janelas do ecocardiograma transtorácico (ETT). A descrição de parâmetros complementares — como função sistólica do ventrículo direito (VD), deformação miocárdica por strain longitudinal, diâmetros e volumes das câmaras direitas e estimativa das pressões pulmonares — orienta o cardiologista quanto às possíveis estratégias terapêuticas e fornece informações prognósticas relevantes.

Nesse contexto, a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2025 reforça a importância de uma avaliação padronizada e abrangente da valva tricúspide e de suas repercussões hemodinâmicas. Grande parte dessa análise pode ser realizada pelo ETT bidimensional, amplamente disponível na prática clínica.

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Artigo Original

Aplicação da Inteligência Artificial para Detecção, Caracterização e Estratificação de Risco de Pacientes com Insuficiência Tricúspide Grave

Luna Varela do Carmo et al. Auristela Isabel de Oliveira Ramos Dorival Julio Della Togna Eduardo da Silva Farias Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Resumo

Fundamento:

A insuficiência tricúspide (IT) é prevalente e seu manejo permanece desafiador, com alta mortalidade na cirurgia isolada, indicação tardia à intervenção e recente expansão de terapias transcateter. No Brasil, há escassez de dados e de validação de ferramentas prognósticas.

Objetivo:

Investigar e definir o perfil clínico, laboratorial e ecocardiográfico de pacientes com IT grave a partir de variáveis coletadas por meio do treinamento de um modelo de inteligência artificial (IA).

Métodos:

Estudo observacional, unicêntrico, não intervencionista, de coorte retrospectiva, baseado em 71.911 laudos ecocardiográficos realizados entre 2021 e 2024. Um modelo de processamento de linguagem natural (PLN) foi desenvolvido em Python para identificar casos de IT grave, extrair variáveis e realizar o cálculo automatizado dos escores TRI-SCORE e EuroSCORE II, posteriormente revisados. Considerou-se valor de p bicaudal < 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados:

Foram identificados 803 pacientes com IT grave. A média de idade foi de 68,8 ± 13,5 anos, e 64,1% eram mulheres. Hipertensão arterial (71,7%) e fibrilação atrial (69,4%) foram as comorbidades mais prevalentes. A etiologia secundária predominou (96,8%), principalmente associada à valvopatia mitral (68,5%). O risco cirúrgico foi elevado (medianas: EuroSCORE II = 13,4%; TRI-SCORE = 7). A mortalidade foi de 17,1%. Na análise secundária de mortalidade, a regressão multivariada identificou preditores independentes, como TRI-SCORE em alto risco (relative risk [RR] 2,19; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 1,14-4,21) e creatinina elevada (RR 3,13; IC 95% 1,91-5,14).

Conclusões:

Na maior casuística brasileira de IT grave, construída com auxílio de IA, a doença demonstrou elevada complexidade clínica e prognóstica. A aplicação de PLN a grandes bases ecocardiográficas mostrou-se eficiente, podendo subsidiar estudos multicêntricos.

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Review Article

Valva Tricúspide: Fundamentos Anatômicos e Critérios de Seleção de Pacientes para Intervenções Estruturais Transcateter

Alexandre Costa Souza et al. Halsted Alarcão Gomes Pereira da Silva Alex dos Santos Felix

Resumo

A insuficiência tricúspide vem sendo reconhecida como entidade clínica relevante, com impacto direto na morbidade e mortalidade. Avanços recentes na imagem cardiovascular multimodal permitiram avaliação anatômica e funcional mais detalhada do aparelho tricúspide, orientando a indicação e o planejamento de intervenções transcateter. Revisar os fundamentos anatômicos da valva tricúspide e discutir critérios ecocardiográficos e clínicos para seleção de candidatos a terapias transcateter. Revisão narrativa sobre a variabilidade anatômica da valva tricúspide e de seu aparelho subvalvar, incorporando recomendações recentes de sociedades de ecocardiografia e evidências clínicas. Ênfase especial foi dada à ecocardiografia tridimensional, ao ecocardiograma transesofágico e à tomografia computadorizada para caracterização morfológica e funcional da insuficiência tricúspide. Evidências contemporâneas demonstram que até 45% dos pacientes apresentam morfologias não clássicas (valvas quadricúspides ou pentacúspides), com repercussão na viabilidade e nos resultados do reparo borda a borda. A integração da ecocardiografia tridimensional aprimora a acurácia na graduação da gravidade da regurgitação, possibilita mensuração precisa da área da vena contracta e auxilia na decisão quanto à escolha do dispositivo. Fatores clínicos como função ventricular direita, pressão sistólica da artéria pulmonar e presença de dispositivos intracardíacos também influenciam a seleção dos pacientes. A seleção adequada de candidatos para terapias transcateter da valva tricúspide requer abordagem sistemática com uso integrado de métodos de imagem e parâmetros clínicos. A caracterização ecocardiográfica detalhada da morfologia dos folhetos, da falha de coaptação e da geometria do anel é fundamental para o planejamento do procedimento, escolha do dispositivo e previsão de desfechos.

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Artigo Original

Primeiros Implantes Percutâneos Ortotópicos da Valva Tricúspide com o Dispositivo LuX-Valve Plus na América Latina: Relato dos Três Primeiros Casos

Fernanda Esteves et al. Vinícius Esteves Marcio Mendes Pereira Frederico José Neves Mancuso … Marden Tebet Sergio Kreimer Edmur Carlos de Araújo Francisco Monteiro de Almeida Magalhães

Resumo

Fundamento:

A insuficiência tricúspide (IT) grave está associada a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica. A substituição transcateter da valva tricúspide surgiu como alternativa minimamente invasiva para essa população, sendo o LuX-Valve Plus um dispositivo projetado para implantação ortotópica via transjugular.

Objetivo:

Relatar os três primeiros casos na América Latina de substituição transcateter da valva tricúspide com o dispositivo LuX-Valve Plus, avaliando a viabilidade, segurança e os desfechos clínicos imediatos.

Métodos:

Foram incluídas três pacientes do sexo feminino com IT torrencial e alto risco cirúrgico. A avaliação pré-procedimento incluiu ecocardiogramas transtorácico e transesofágico tridimensional (ETE 3D), tomografia computadorizada e cateterismo cardíaco. O procedimento foi realizado por acesso transjugular, sob anestesia geral, com orientação por ETE 3D e fluoroscopia. A eficácia do implante foi avaliada pela resolução da IT, gradiente transprotético e complicações pós-procedimento.

Resultados:

Os implantes foram bem-sucedidos em todos os casos, com resolução completa da regurgitação tricúspide, ausência de leaks paravalvulares e gradiente transprotético adequado. A função ventricular direita foi preservada, e todas as pacientes receberam alta entre 3 e 4 dias após o procedimento, sem complicações significativas.

Conclusão:

A substituição transcateter da valva tricúspide com o LuX-Valve Plus demonstrou ser uma alternativa viável e segura para pacientes com IT grave e alto risco cirúrgico. O uso do ETE 3D foi essencial no planejamento e execução do implante. Estudos adicionais são necessários para avaliar a durabilidade e os desfechos clínicos em longo prazo.

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Carta Científica

Primeira Realização de Implante Transcateter de Valva Tricúspide Via Transjugular com o Sistema Lux-Valve Plus Na América Latina. Um Relato de Caso

Vinicius Esteves et al. Pedro Beraldo de Andrade Sergio Kreimer Fernanda Almeida Esteves … Francisco Monteiro de Almeida Magalhães Thomas Modine

Introdução

A prevalência de regurgitação tricúspide (RT) aumenta com a idade, doença cardíaca esquerda concomitante e fibrilação atrial crônica. A RT moderada ou grave está associada a mortalidade excessiva e desfechos desfavoráveis. O tratamento de escolha é o reparo da valva tricúspide, com um anel protético capaz de reduzir o diâmetro do anel tricúspide, melhorar a coaptação dos folhetos valvares e corrigir a regurgitação. A troca valvar é reservada aos pacientes que não apresentam condições anatômicas para reparo. Entretanto, a abordagem cirúrgica isolada da valva tricúspide continua raramente indicada e ainda não há dados que demonstrem melhora da sobrevida apenas com o tratamento cirúrgico da RT, tornando esta condição subtratada na prática clínica, apesar do aumento da taxa de mortalidade em pacientes com RT moderada a grave conduzidos clinicamente.

Com base nestas observações, recentemente o tratamento da RT vem transicionando de uma abordagem conservadora para uma abordagem mais intervencionista. Essa mudança levou às primeiras tentativas em humanos de intervenções transcateter na válvula tricúspide (ITVT). Vários dispositivos foram desenvolvidos, com estratégias baseadas na redução do anel valvar, na melhora da coaptação entre os folhetos ou na substituição valvar. Em um estudo com pareamento por escore de propensão, o ITVT foi associado a uma sobrevida 40% maior e à ausência de reinternação por insuficiência cardíaca.

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Relato de Caso

Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo e Implante de Sistema Bicaval: Relato do Primeiro Procedimento Transcateter Simultâneo em Paciente Idoso Grave

Marcos Cherem et al. Carlos Eduardo Bernini Jamil Abdalla Saad Dirceu Barbosa Dias Sobrinho … Marcio Sérgio Carvalho Silva Ruthnea Aparecida Lazaro Muzzi

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 87 anos, apresentando RT grave torrencial com importante repercussão hemodinâmica e em quadro de insuficiência cardíaca direita, episódios de tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda de membros inferiores em acompanhamento no serviço de cardiologia do hospital desde 1996.

Paciente com graves comorbidades, como FA permanente em uso de enoxaparina profilática e impossibilidade de anticoagulação oral segura devido à insuficiência renal crônica. Além disso, apresentou concomitantemente hipertensão essencial estágio 3, hipertrofia ventricular esquerda, hipercolesterolemia e insuficiência venosa de membros inferiores. Mesmo em uso de metildopa, amiodarona, bisoprolol, enoxaparina, epoetina, dapagliflozina, furosemida, espironolactona, propatilnitrato, atorvastatina, alopurinol, evoluiu progressivamente com insuficiência tricúspide grave, dilatação de câmaras cardíacas direitas, congestão em veias cavas e átrio direito (AD), refratárias ao tratamento clínico otimizado, com progressiva piora da função renal. No ecocardiograma transtorácico observou-se hipertrofia concêntrica grave e desadaptada do ventrículo esquerdo, com comprometimento sistólico do ventrículo direito (VD), insuficiência tricúspide de grau importante, aumento biatrial importante, e moderada hipertensão pulmonar.

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Artigo Original

Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Bruna Olandoski Erbano et al. Nicolle Amboni Schio Renato Delascio Lopes Tiago Costa Bignoto … Marcia Olandoski Raquel Silva Brito da Luz Guilherme Dagostin de Carvalho Lucas Henrique Olandoski Erbano Auristela Isabel de Oliveira Ramos Fausto Feres José Rocha Faria Neto Cristina Pellegrino Baena Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Resumo

Fundamento

A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico.

Objetivos

Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo.

Métodos

Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%).

Resultados

Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92).

Conclusões

A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

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Review Article

Como Eu Faço Ecocardiografia Tridimensional para Classificação Fisiopatológica da Regurgitação Tricúspide

Alex dos Santos Felix et al. Monica Luiza de Alcantara Konstantinos Papadopoulos

Introdução

Embora conhecida no passado como a “valva esquecida”, nas duas últimas décadas houve um interesse crescente no estudo da valva tricúspide (VT). A regurgitação tricúspide (RT) tem sido identificada como um marcador prognóstico não apenas quando associada a outras doenças cardíacas, como insuficiência cardíaca, regurgitação mitral ou estenose aórtica,^– mas também como uma entidade isolada. Compreender os mecanismos fisiopatológicos desta doença é de suma importância, pelo desenvolvimento de novas opções de dispositivos e técnicas transcateter, oferecendo tratamento invasivo para pacientes de alto risco para os quais a intervenção cirúrgica não seria adequada.

É difícil obter imagens da VT na ecocardiografia transesofágica pelos seguintes motivos: 1) os folhetos são muito mais finos em comparação com os folhetos mitrais, com maior variabilidade anatômica; 2) é uma estrutura anterior, distante do esôfago, com sombra acústica do esqueleto fibroso do coração; e 3) não pode ser alinhado com a sonda esofágica para adquirir imagens en face e requer o uso de resolução lateral. Essas restrições podem limitar a capacidade da ecocardiografia transesofágica tradicional de avaliar a TV, tornando-se necessário complementar a avaliação com janelas especiais do esôfago inferior e transgástricas. Diferentemente de outras valvas cardíacas, as imagens da VT obtidas por ecocardiografia transtorácica costumam ter melhor resolução do que as imagens obtidas pela ecocardiografia transesofágica. Embora todos os protocolos comecem com a avaliação bidimensional (2D) da VT, a ecocardiografia tridimensional (3D) desempenha um papel importante na avaliação das doenças da VT, não apenas por sua capacidade de retratar com precisão a anatomia da valva e do aparelho subvalvar, mas também pela sua acurácia na quantificação dos volumes e da função do ventrículo direito (VD) e do átrio direito, bem como da análise funcional da disfunção valvar, especialmente para graduar a RT e avaliar a dinâmica do anel tricúspide por meio de software dedicado. Todas essas informações são de importância inigualável para o manejo do paciente e o planejamento pré-procedimento em abordagens cirúrgicas e transcateter.

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Editorial

Visão do Clínico na Insuficiência Tricúspide: O que Eu Preciso Saber? Quando Intervir?

A disfunção da valva tricúspide durante muito tempo foi considerada uma situação clínica benigna, mas com o avanço dos métodos diagnósticos por imagem e uma melhor estratificação clínica dos pacientes portadores de cardiopatia estrutural, a adequada classificação de uma regurgitação tricúspide passou a ser fundamental na tomada de decisão em um ambiente de Heart Team.

A primeira avaliação a ser levada em consideração é a etiologia da disfunção. Tendo baixa prevalência, a etiologia primária, principalmente por causas reumáticas e congênitas, tem seu fluxograma de intervenção bem estabelecido, baseado principalmente na presença de sintomas ou repercussão hemodinâmica do lado direito do coração.

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Carta Científica

Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Terapias Intervencionistas na Insuficiência Cardíaca

João Manoel Rossi Neto et al. Dirceu Rodrigues de Almeida Fernando Antibas Atik Monica Samuel Avila Marcely Gimenes Bonatto

Tratamento da Insuficiência Mitral Secundária

Antes da consideração do tratamento percutâneo da insuficiência mitral (IM) para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e IM grave, recomendamos que a terapia guiada por diretrizes esteja otimizada, incluindo terapia de ressincronização cardíaca e revascularização, quando apropriado.

O uso do dispositivo edge-to-edge poderia beneficiar pacientes com IM secundária moderadamente grave ou grave (área efetiva do orifício regurgitante [AEOR] ≥ 30 mm² e/ou volume regurgitante > 45 mL) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 20 a 50%, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (VE) < 7,0 cm e sintomas persistentes, apesar da terapia baseada em evidências maximizada, com a participação de equipe multidisciplinar experiente na avaliação e no tratamento da IC e IM.

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Clinicoradiological Correlation

Caso 5/2019 – Anomalia de Ebstein de Discreta Repercussão, em Evolução Natural, em Adulto Assintomático com 24 Anos de Idade

Edmar Atik et al. Maria Angélica Binotto Alessandra Costa Barreto

Dados clínicos

Paciente declara ter apresentado 3 episódios de taquicardias paroxísticas com duração de até 20 minutos, acompanhadas de dor precordial nos últimos 7 anos, todas com reversão espontânea. Há 4 anos apresentou outra taquicardia, esta com sinais de baixo débito como palidez, turvação visual, extremidades frias e confusão mental, que necessitou de reversão elétrica. Nesta ocasião, realizada ablação de foco de taquicardia ventricular na via de entrada do ventrículo direito (VD) e de via acessória posterior direita, com sucesso. O diagnóstico de anomalia de Ebstein foi realizado pela primeira vez através de estudo ecocardiográfico, nesta ocasião. Manteve-se sem sintomas desde então, com vida normal e sem medicação.

Exame físico: Bom estado geral, eupneico, acianótico, pulsos normais nos 4 membros. Peso: 80 Kg, Alt.: 180 cm, PAMSD: 110 x 70 mmHg, FC: 70 bpm, Sat O₂ = 94%.

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Relato de Caso

Contusio Cordis Associado a Bloqueio Atrioventricular e Insuficiência Tricúspide

Giulio Cesare Longo Neto et al. Wolney de Andrade Martins Humberto Villacorta Junior Eduardo Nani da Silva … Paula Maira Alves Haffner Davyson Gerardt de Souza

Introdução

A expressão “contusio cordis” define uma lesão do miócito cardíaco, hemorrágica ou fibrótica, resultante da força cinética violenta decorrente de um traumatismo contuso na região precordial. Quase sempre a síncope é a primeira manifestação clínica observada, e comumente precede a morte. O contusio cordis difere do commotio cordis, que é um distúrbio eletromecânico cardíaco decorrente de um traumatismo contuso na região precordial, num momento crítico do ciclo cardíaco, que ocorre entre 10 e 30 ms do pico da onda T, período suscetível ao desenvolvimento de fibrilação ventricular ^– . Ambas as formas são fatais na maioria das vezes ^, ^, ^– . O commotio cordis é uma forma de fibrilação ventricular, não uma lesão no cardiomiócito, nem em órgãos adjacentes ^, . É uma condição rara, leva à morte na maioria dos casos, com maior prevalência em homens, devido à relação com esportes de alto impacto ^, . A incidência precisa das duas entidades é desconhecida, visto que não há uma forma sistemática de se registrarem todos os casos; e apesar de rara na literatura, acredita-se que seja mais comum do que é relatado ^, . O contusio cordis associado ao Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) é uma condição ainda mais rara, com poucos casos na literatura. O objetivo do presente trabalho é relatar caso de contusio cordis associado ao BAVT e à Insuficiência Tricúspide (IT).

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Relato de Caso

Lesão da valva tricúspide por trauma torácico penetrante

Renata de Carvalho Bicalho Carneiro et al. Fernanda de Azevedo Figueiredo Luciana Campomizzi Calazans Marcelo Martins Pinto Filho … Daniel Furtado Vidigal Maria do Carmo Pereira Nunes

As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras e frequentemente subdiagnosticadas. O objetivo deste relato é descrever um caso de insuficiência tricúspide grave secundária a acidente por arma branca com evolução insidiosa, diagnosticada 19 anos após o ocorrido. O caso enfatiza a importância do acompanhamento adequado dos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante por longo período após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.

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Relato de Caso

Comportamento atípico da doença reumática no decurso da gravidez. A propósito de um caso

Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva et al. Aluísio Macedo Ana Elizabeth M. Batista

Descreve-se o caso de uma mulher de 31 anos de idade que, no decurso da segunda gestação, apresentou quadro atípico de doença reumática na 28ª semana. Aspectos relacionados à prevenção da moléstia e ao tratamento no ciclo gravídico-puerperal são discutidos.

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ABC

Correlação Clínico-Radiográfica

Caso 1/2009: lactente de um ano e nove meses com defeito do septo atrioventricular parcial, composto por comunicação interatrial e insuficiência tricúspide

CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 1/2009 – lactente de um ano e nove meses com defeito do septo atrioventricular parcial, composto por comunicação interatrial e insuficiência tricúspide

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Artigo Original

Anomalia de Ebstein: resultados com a reconstrução cônica da valva tricúspide

José Pedro da Silva et al. José Francisco Baumgratz Luciana da Fonseca Jorge Yussef Afiune … Sônia Meiken Franchi Lílian Maria Lopes Daniel Marcelo Silva Magalhães José Henrique Andrade Vila

OBJETIVO: Analisar os resultados de uma modificação técnica de plastia da valva tricúspide na anomalia de Ebstein. MÉTODOS: De novembro/1993 a agosto/2002, 21 pacientes com anomalia de Ebstein da valva tricúspide, com idades variando de 20 meses a 37 (média: 23) anos, foram submetidos a uma nova técnica de plastia da valva tricúspide, onde o megafolheto anterior tricúspide é desinserido da parede ventricular e do anel valvar, total, ou quase totalmente, transformando-o num cone, cujo vértice permanece fixo na ponta do ventrículo direito e cuja base é suturada ao verdadeiro anel tricúspide, inclusive na região septal, após o ajuste, com uma plicatura do anel, ao tamanho da base do cone. RESULTADOS: Houve um (4,7%), óbito hospitalar, causado por baixo débito cardíaco em portador de miocardiopatia causada pela hipóxia crônica. O tempo médio de seguimento foi de 4 anos e os ecocardiogramas recentes mostraram boa morfologia do ventrículo direito e valva tricúspide com discreta ou mínima insuficiência em 18 pacientes e moderada em 2. Em dois dos três portadores de feixe anômalo foi possível localizá-los e seccioná-los no ato cirúrgico. Não ocorreu bloqueio atrioventricular em nenhum dos pacientes. CONCLUSÃO: A técnica utilizada foi eficiente para a correção da insuficiência tricúspide e a restauração da morfologia do ventrículo direito, e aplicável para todos os tipos anatômicos de Ebstein, exceto o tipo D da classificação de Carpentier.

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