2025;5(2)

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O Sistema de Priorização de Transplante Cardíaco no Brasil: Desafios e Perspectivas sobre o uso de inotrópicos domiciliares

Helena Garcia Betinardi Bernardi et al. Edimar Alcides Bocchi

Introdução

Apesar dos avanços no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), a doença ainda representa um desafio clínico significativo, especialmente nos estágios avançados. Estima-se que até 13% dos pacientes não respondam às terapias convencionais, evoluindo para formas graves da síndrome, associadas à alta morbimortalidade.^,

Globalmente, cerca de 64 milhões de pessoas vivem com IC e, no Brasil, foram registradas 941 576 internações por IC entre 2019 e 2023, com um aumento progressivo no período. Em 2023, a incidência foi de 101,83 casos por 100.000 habitantes. Esses números refletem não apenas a magnitude do problema, mas também a sobrecarga que ele impõe ao sistema de saúde.

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Otimizando o Manuseio da Insuficiência Cardíaca após a Alta: O Papel dos Peptídeos Natriuréticos

Humberto Villacorta et al. Aline Sterque Villacorta

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) continua sendo uma das principais causas de hospitalização, mortalidade e sobrecarga do sistema de saúde em todo o mundo. O período pós-alta após insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) é caracterizado por um risco elevado de reinternação e morte, particularmente durante os primeiros 90 dias, conhecido como “fase vulnerável”. Estratégias eficazes para estratificação de risco e otimização da terapia durante essa fase são cruciais para melhorar os resultados.

Os peptídeos natriuréticos (PNs), incluindo o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e seu fragmento N-terminal (NT-proBNP), são biomarcadores bem estabelecidos de estresse miocárdico. Além de seu papel diagnóstico, os PNs emergiram como ferramentas prognósticas poderosas para avaliação de risco pós-alta hospitalar e como potenciais guias para titulação terapêutica. Níveis elevados de PN na alta e concentrações persistentemente altas uma semana após a alta predizem fortemente desfechos adversos. Evidências do estudo STRONG-HF demonstraram que o acompanhamento precoce e intensivo, incorporando monitoramento de PN e titulação rápida da terapia medicamentosa guiada por diretrizes (TMGD) reduziu significativamente a mortalidade e a reinternação. Medições seriadas de PN aprimoram ainda mais a estratificação de risco, capturando mudanças dinâmicas ao longo do tempo. Embora estudos como o GUIDE-IT tenham apresentado resultados mistos para a terapia guiada por PN utilizando metas fixas, pacientes que atingiram níveis mais baixos de PN demonstraram consistentemente melhores desfechos.

Em conclusão, os peptídeos natriuréticos fornecem valor prognóstico adicional além da avaliação clínica na fase vulnerável pós-alta hospitalar e ao longo do manejo a longo prazo. O monitoramento precoce e seriado dos PN pode identificar pacientes de alto risco e auxiliar na otimização da terapia medicamentosa. Pesquisas futuras devem refinar o momento, os limiares e a integração de estratégias guiadas por PN em modelos de risco multimodais para aprimorar o cuidado personalizado da IC e melhorar os desfechos globais dos pacientes.

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Efeito do Sacubitril/Valsartana na Redução da Mortalidade em Pacientes Submetidos à Terapia de Ressincronização Cardíaca: SALVA-CRT

Luiz Carlos Santana Passos et al. William Carvalho Jackson Pedro Barros-Pereira Clara Salles Figueiredo … Gabriela Pio Dourado Fernanda Pinheiro Martin Tapioca Caio Rebouças Fonseca Cafezeiro

Resumo

Fundamento

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é indicada para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) em uso de terapia tríplice convencional (TTC). Embora o sacubitril/valsartana (S/V) seja um componente fundamental da terapia tríplice moderna (TTM) para ICFEr, sua eficácia em pacientes submetidos ao implante de TRC ainda não foi adequadamente avaliada.

Objetivo

Comparar a mortalidade por todas as causas entre pacientes submetidos à TRC em uso de TTC e aqueles em uso de TTM, com seguimento mínimo de 1 ano.

Métodos

Estudo de coorte observacional e prospectivo com pacientes submetidos ao primeiro implante de TRC. Foram incluídos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e bloqueio de ramo com QRS ≥ 150 ms, em uso prévio de TTC ou TTM. Foram excluídos os pacientes que descontinuaram qualquer medicação, que iniciaram uso de Inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) ou que migraram entre TTC e TTM durante o seguimento. As análises estatísticas incluíram o teste t de Student não pareado, com significância estabelecida para p < 0,05. A regressão de Cox foi aplicada para variáveis com possível associação com o desfecho (p < 0,1).

Resultados

Entre 2017 e 2022, foram realizados 425 implantes de TRC; desses, 58 (13,6%) pacientes foram excluídos. Dos 367 analisados, 286 (78%) estavam em uso de TTC e 81 (22%) em TTM. A média de idade da amostra foi de 61 anos (±12); a FEVE média foi de 26% (±6), sendo a doença de Chagas a etiologia mais prevalente (34,3%). O tempo médio de seguimento foi de 58 meses (±8), com mortalidade por todas as causas de 62 pacientes (16,9%): 59 (21%) no grupo TTC e 3 (3,7%) no grupo TTM. A HR para o grupo TTC foi de 1,27 (IC 95% 1,17-1,39) e para o grupo TTM, de 0,18 (IC 95% 0,06-0,58). Na análise multivariada, o uso de TTC foi o único preditor independente de mortalidade (HR 5,83; IC 95% 1,81-18,70; p = 0,003).

Conclusão

O uso da TTM, incluindo S/V, reduziu significativamente o risco de mortalidade por todas as causas em pacientes submetidos ao implante de TRC.

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Tratamento Avançado da Insuficiência Cardíaca Direita: Caso ilustrativo

Pedro Castilhos de Freitas Crivelaro et al. Guilherme Pinheiro Machado Marcelo Basso Gazzana William Lorenzi … Igor Gorski Benedetto Felipe Homem Valle Rodrigo Vugman Wainstein

Resumo

A insuficiência cardíaca direita (ICD) é uma condição grave caracterizada pela falência do ventrículo direito em gerar débito suficiente para a circulação pulmonar, resultando em congestão sistêmica e hipoperfusão. O manejo adequado da ICD é essencial para melhorar prognóstico e qualidade de vida, sendo necessário um tratamento individualizado baseado na avaliação hemodinâmica.

Este artigo revisa fisiopatologia, diagnóstico e opções terapêuticas para a ICD, incluindo estratégias de otimização da pré-carga, redução da pós-carga e suporte circulatório avançado. Além disso, apresenta-se um caso clínico de uma paciente com ICD grave secundária a tromboembolismo pulmonar crônico e insuficiência tricúspide primária tratada com abordagem híbrida envolvendo angioplastia pulmonar por balão e tromboendarterectomia pulmonar associada a plastia valvar cirúrgica, resultando em melhora funcional significativa. Esta revisão reforça a importância de estratégias personalizadas e terapias combinadas na abordagem da ICD avançada.

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As Múltiplas Faces da Cardiomiopatia por Variantes do Gene da Filamina C (FLNC)

Frank Nunes et al. Raquel Germer Toja Couto Diane Xavier de Avila Ana Flavia Malheiros Torbey … Kárila Scarduelli Luciano Estevão Lanna Figueiredo Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

A Filamina C é uma proteína essencial para a integridade do sarcômero e do citoesqueleto dos cardiomiócitos. Variantes patogênicas no gene FLNC estão associadas a uma ampla gama de cardiomiopatias, podendo apresentar fenótipos distintos de acordo com o tipo de alteração genética. As variantes truncadas estão frequentemente associadas à cardiomiopatia dilatada e arritmogênica, enquanto as variantes missense são mais relacionadas às formas hipertrófica e restritiva. Essas diferenças fenotípicas refletem o impacto molecular e estrutural da variante FLNC na proteína filamina C, com implicações diretas no manejo clínico. O diagnóstico e a estratificação de risco são desafiadores e exigem uma abordagem multimodal que integre dados clínicos, genéticos e de imagem. A ressonância magnética cardíaca, em especial, é fundamental para a detecção de fibrose miocárdica e para a avaliação prognóstica. Evidências recentes indicam que variantes patogênicas no FLNC também podem estar associadas, raramente, a casos de miocardite aguda de apresentação grave, frequentemente acompanhada de arritmias ventriculares malignas e disfunção sistólica. O diagnóstico preciso, o acompanhamento contínuo e o aconselhamento familiar são fundamentais para definir a melhor abordagem terapêutica e prognóstica dos pacientes, em especial daqueles com alto risco de morte súbita cardíaca (MSC), permitindo desta forma, intervenções personalizadas e preventivas.

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História e Aplicação dos Dispositivos de Assistência Mecânica como Ponte para Transplante Cardíaco: Revisão e Perspectivas no Brasil

Alvaro Perazzo et al. Fabio Antônio Gaiotto Samuel Padovani Steffen Shirlyne Fabianni Dias Gaspar … Vanessa Simioni Faria Rebeca Cavalcante Silva Ferreira Aline Carbonera Danielle Louvet Guazzelli Jael Andrea Rioja Gamboa Leonardo Flud Ideal Helen Lima Gomes Alexandre Targino Gomes Falcão Filho Andre Loureiro Fernandes Luiza Hermanny Campos Camila Lambert Steffen Carolina Limongi Renato Leal Varjão Monica Samuel Avila Luis Fernando Bernal da Costa Seguro Sandrigo Mangini Fabiana Goulart Marcondes-Braga Gabriel Barros Aulicino Iascara Wozniak de Campos Ronaldo Honorato Barros Santos Domingos Dias Lourenço Filho Mariusz Kowalewski Daniele Ronco Matteo Matteucci Paolo Meani Claudio Francesco Russo Michele di Mauro Silvia Mariani Antonio Loforte Dominik Wiedmann Fernando Bacal Glenn Whitman Prakash Punjabi Roberto Lorusso Fabio Biscegli Jatene

Resumo

Os dispositivos de suporte circulatório mecânico (SCM) evoluíram significativamente nas últimas décadas e desempenham um papel vital no manejo da insuficiência cardíaca em estágio terminal, especialmente como ponte para transplante cardíaco. Desde as pioneiras máquinas coração-pulmão até os dispositivos de assistência ventricular (DAVs) de terceira geração, a tecnologia SCM avançou para oferecer opções mais duráveis, eficientes e seguras tanto para suporte de curto quanto de longo prazo. Esta revisão descreve o desenvolvimento histórico dos dispositivos de assistência mecânica, os tipos de suporte disponíveis – que vão desde bombas de balão intra-aórtico e oxigenação por membrana extracorpórea até dispositivos implantáveis como o HeartMate 3 – e suas indicações clínicas e complicações. Atenção especial é dada à disfunção do ventrículo direito, complicações tromboembólicas e hemorrágicas, e infecções, que continuam sendo desafios importantes no manejo de pacientes com dispositivos de SCM. No Brasil, apesar das evidências crescentes que apoiam o uso de SCM em pacientes críticos, o acesso continua limitado devido a restrições financeiras e sistêmicas. A revisão explora o cenário atual da disponibilidade desses dispositivos no país, as diretrizes nacionais, os dados de custo-efetividade e o impacto das recentes mudanças nos critérios de alocação de transplantes, que priorizam pacientes que recebem suporte mecânico. Destaca-se, ainda, a aprovação dos DAVs de longo prazo como terapia de destino no sistema público de saúde em 2024, um marco significativo. Esta revisão oferece uma perspectiva abrangente sobre a utilização de SCM, destacando tanto os avanços globais quanto os desafios específicos do Brasil. Ao identificar lacunas no acesso e propor direções futuras, defende a ampliação do uso dessas tecnologias que salvam vidas para melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

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Filamina C e Cardiomiopatias: Ligando Variantes Genéticas ao Seu Impacto Fenotípico

Natália Olivetti et al. Márya Pagotti Bruno Moreira Santos Marjorie Mizuta … Bianca Linnenkamp Paula de Mendonça Senra Fernanda Andrade Mariana Lombardi Peres de Carvalho Luciana Sacilotto José Eduardo Krieger

Resumo

A Filamina C (FLNC) desempenha um papel crítico na manutenção da integridade estrutural das células musculares, particularmente dentro do sarcômero cardíaco. Variantes patogênicas no gene FLNC são cada vez mais reconhecidas como contribuintes significativos para uma gama diversificada de cardiomiopatias, incluindo cardiomiopatia dilatada (CMD), hipertrófica (CMH), arritmogênica (CMA) e restritiva (CMR). Esta revisão explora as correlações genótipo-fenótipo em cardiomiopatias relacionadas ao gene FLNC, enfatizando como o tipo e a localização das variantes genéticas influenciam a apresentação clínica. Variantes truncadas são principalmente associadas a CMD e CMA, caracterizadas por um alto risco de eventos arrítmicos e resultados graves, enquanto variantes missense frequentemente levam a CMH e CMR, com características fenotípicas únicas. A revisão também discute os padrões de herança, mecanismos moleculares e fenótipos clínicos de miopatias associadas à FLNC, destacando a necessidade de testes genéticos na estratificação e gestão de risco. Perspectivas futuras enfatizam a importância de expandir a pesquisa sobre os mecanismos subjacentes das variantes em filamina C e suas interações com outros fatores genéticos e ambientais. Essa compreensão integrada é crítica para melhorar o gerenciamento clínico de pacientes com cardiomiopatias relacionadas a FLNC.

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Determinantes do Teste de Caminhada de Seis Minutos em Pacientes com Coexistência de Insuficiência Cardíaca e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Maria Luísa Dadalt et al. Isadora Farraco Correa Fernanda Lais Loro Marlus Karsten … Mariane Borba Monteiro Pedro Dal Lago

Resumo

Fundamento

A insuficiência cardíaca (IC) e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) frequentemente coexistem na prática clínica, com ambas as condições afetando negativamente a capacidade funcional dos indivíduos, frequentemente medida usando o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Deficiências cardiovasculares, pulmonares e metabólicas podem influenciar a distância percorrida em 6 minutos (DP6M).

Objetivo

O presente estudo visou identificar e analisar os determinantes críticos do TC6M entre indivíduos com coexistência de IC e DPOC.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal. Os pacientes foram submetidos ao TC6M. A força muscular respiratória foi avaliada por meio da medição da pressão inspiratória máxima e da pressão expiratória máxima. A função pulmonar foi avaliada pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) e capacidade vital forçada (CVF). A fragilidade física foi avaliada pelo índice de fragilidade do Cardiovascular Health Study. A qualidade de vida foi avaliada pelo Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, e a função cognitiva foi avaliada pelo Montreal Cognitive Assessment.

Resultados

Foram avaliados 32 pacientes, com média de idade de 67,6 ± 8,5 anos; 65,6% eram mulheres. A média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 54,7 ± 15,9%, e a DP6M média foi de 281 ± 102 metros. A DP6M correlacionou-se significativamente com a CVF (r = 0,61, p < 0,01); porcentagem do VEF₁ previsto (r = 0,58, p < 0,01); porcentagem da CVF prevista (r = 0,56, p < 0,01); índice de fragilidade do Cardiovascular Health Study (r = 0,53, p < 0,01); e pontuação do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (r = −0,47; p < 0,01). A velocidade de marcha (β = −0,54, p < 0,001), VEF₁ (β = −0,44, p < 0,001) e classe funcional da New York Heart Association (β = −0,24, p < 0,001) foram identificados como preditores significativos da DP6M.

Conclusões

Esses achados sugerem que uma abordagem integral, incorporando avaliações físicas e psicossociais, pode ser essencial para o manejo efetivo das limitações funcionais em pacientes com IC e DPOC. A identificação desses preditores pode auxiliar os clínicos a personalizar estratégias de tratamento, otimizar programas de reabilitação e melhorar a qualidade geral do atendimento dessa população.

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Cardiomiopatias Genéticas: Uma Visão Geral das Principais Mutações Patogênicas Associadas

Flavia Misawa Hama et al. Edson Gabriel Rocha Estela Azeka

Resumo

As cardiomiopatias são condições patológicas associadas a disfunção progressiva dos cardiomiócitos, sendo exclusas situações nas quais outras enfermidades concomitantes possam justificar tal progressão. Suas apresentações podem evoluir com diversos fenótipos, sendo os principais: hipertrófico, dilatado, restritivo, não compactado e arritmogênicos do ventrículo direito (). Relativo à importância acerca do tema, destaca-se que de 30 a 50% das cardiomiopatias dilatadas e hipertróficas possuem origem genética, de forma que a avaliação destas etiologias se tornou uma ferramenta essencial no manejo desses pacientes. No intuito de abordar o risco de transmissão genética e a probabilidade de manifestação fenotípica em diferentes gerações familiares, é fundamental reconhecer e classificar a forma de herança e tipo de mutação de cada gene associado à cardiomiopatia estrutural analisada. Além disso, determinar a proteína estrutural acometida, facilita a compreensão do fenômeno fisiopatológico e do fenótipo manifestado pelo portador da variante. Considerando o advento crescente da abordagem genética das cardiomiopatias, a Heart Failure Society of America em colaboração com o American College of Medical Genetics and Genomics elaborou um guia para investigação e seguimento destes casos. Apesar disso, neste estudo o momento de solicitar os testes genéticos não foi avaliado. Recomendando-se que os testes sejam solicitados em qualquer momento após a confirmação do diagnóstico, visto que o resultado desses pode contribuir na orientação do seguimento mais adequado. Apesar da infinidade de variantes existentes relacionadas a cardiomiopatias genéticas, algumas são de maior interesse clínico por seu impacto em estratificação de risco e interesse em rastreamento familiar, são elas: MYH7, PRKAG2, MYBPC3, GLA, LAMP2, TTN, DSP, MYH7, FLNC, LMNA, DSP, MYBPC3 e Complexo de Troponina (). Reconhecendo as principais mutações associadas às cardiomiopatias e os fenótipos a ela relacionados, é possível realizar uma medicina mais individualizada com intervenções precoces e estratificação de risco. Dessa maneira, a avaliação genética dos pacientes diagnosticados com cardiomiopatias estruturais é fundamental para o rastreamento de familiares e para o manejo específico mais vantajoso, o qual pode alterar de acordo com a mutação identificada.

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O Que está Acontecendo com a Insuficiência Cardíaca no Brasil? Uma Visão a Partir de Análises de Dados do DATASUS

Tainá Clayton Pellini Simões et al. Rosane Aparecida Monteiro Afonso Diniz C. Passos Marcus V. Simões

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica crônica e progressiva causada por uma anormalidade estrutural ou funcional cardíaca, cujos sintomas incluem dispneia e fadiga e é acompanhada de sinais físicos como edema periférico, estertores pulmonares e distensão venosa jugular. A história natural da IC frequentemente envolve rápido agravamento de sintomas e sinais, levando a graves manifestações em repouso, caracterizando a IC aguda descompensada (ICA), usualmente requerendo hospitalização para seu controle.

A ICA é responsável por grande parte dos custos da IC para o sistema de saúde e representa problema clínico grave com taxa de mortalidade intra-hospitalar em torno de 4%.

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