Cirurgia

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Artigo Original

Experiência Operatória e Desfechos Clínicos em Pacientes com Mixoma Cardíaco: Um Estudo Retrospectivo de Centro Único

Heleutério da Conceição Nicolau Madogolele et al. Manuela Cristina Ribeiro Dias Barroso Hernán Patricio García Mejía Cristhian Espinoza … Vinicius Machado Correia Vagner Madrini José Augusto Duncan Ricardo Ribeiro Dias Fábio Fernandes

Resumo

Fundamento

O mixoma cardíaco é o segundo tumor cardíaco primário mais comum; no entanto, séries contemporâneas realizadas em centro único que integrem estratégia operatória e desfechos clínicos ainda são limitadas.

Objetivos

Descrever as abordagens operatórias e os desfechos clínicos de pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de mixomas cardíacos em um único centro.

Métodos

Realizamos uma revisão retrospectiva de 74 pacientes consecutivos submetidos à ressecção cirúrgica de mixomas cardíacos com confirmação histológica entre 2014 e 2024 em um centro terciário de referência no Brasil. Foram coletados dados clínicos, de imagem, cirúrgicos e de seguimento. O desfecho primário foi a incidência de eventos tromboembólicos. Foi adotado um nível de significância de 5% para todas as análises estatísticas.

Resultados

A idade mediana foi de 60 anos (intervalo 52-66), e 68,9% dos pacientes eram do sexo feminino. O seguimento mediano foi de 60 meses (intervalo interquartil 40-79). Eventos tromboembólicos ocorreram em 14 pacientes (18,9%), incluindo acidente vascular encefálico (13,5%), infarto do miocárdio embólico (2,7%) e embolia pulmonar (2,7%). Na análise multivariada de Cox, o diabetes foi independentemente associado a menor risco de eventos tromboembólicos (HR 0,11; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 0,006-0,740; p < 0,05), enquanto a fibrilação atrial pós-operatória foi associada a maior risco tromboembólico (HR 6,74; IC 95% 1,490-30,510; p < 0,05). Recorrência tumoral ocorreu em 2,7% dos casos. Apenas um óbito foi registrado durante o seguimento.

Conclusão

Os mixomas cardíacos estão associados a riscos tromboembólicos e hemodinâmicos significativos. A ressecção cirúrgica precoce proporciona excelentes desfechos em longo prazo e deve ser considerada mesmo em pacientes assintomáticos. Em nossa coorte, a morfologia tumoral apresentou uma tendência não significativa para maior risco de eventos tromboembólicos.

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Case Report

Aneurisma da Artéria Dorsal do Pé: Diagnóstico Ultrassonográfico

Ana Claudia Gomes Pereira Petisco et al. Larissa Chaves Nunes Carvalho Mohamed Hassan Saleh Fabio Henrique Rossi … Marcela da Silva Dourado Juliana Chen Heraldo Antonio Barbato Andrea de Andrade Vilela

Discussão

O aneurisma da artéria dorsal do pé (artéria pediosa) foi descrito pela primeira vez em 1907. Desde então, outros autores relataram esse raro tipo de aneurisma, porém suas manifestações clínicas ainda são pouco conhecidas. Com apenas 24 casos relatados na literatura até 2017, segundo Aragão et al., o aneurisma da ADP é mais comum em homens (63%) com média de idade de 55,4%. Em geral, apresenta-se como uma massa pulsátil, podendo evoluir com microembolização, hemorragia, ruptura e compressão nervosa. O exame físico geralmente apresenta uma massa pulsátil que pode causar dor, parestesia e desconforto ao caminhar ou usar calçados, queixas semelhantes às do caso aqui relatado.

A fisiopatologia desses aneurismas ainda é incerta, mas parece relacionar-se a dois tipos de mecanismo: um intrínseco, que se relaciona à fraqueza na estrutura da parede do vaso, como doenças do colágeno, as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos, sífilis, diabetes, infecções, trauma, aterosclerose e fibrodisplasia, e outro extrínseco, causado por estresse mecânico da parede arterial, como nos traumas.^– No entanto, de acordo com a literatura, muitos aneurismas da ADP são pseudoaneurismas e ocorrem após traumas ou lesões iatrogênicas secundárias a procedimentos ortopédicos ou vasculares. Apesar de o trauma ser uma causa de aneurisma da ADP, algumas vezes os pacientes não se lembram do evento agudo e os sintomas surgem quando apresentam compressão de estruturas locais ou eventos como embolia ou ruptura. Também há casos de traumas repetidos, de baixo impacto, que levam à degeneração aneurismática, como sapatos apertados em pacientes com arcos acentuadamente altos de forma congênita.

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Relato de Caso

Pericardite Constritiva Idiopática com Estrutura Restritiva em "Duplo Anel Vertical" em Paciente com Estenose da Via de Saída do Ventrículo Direito

Ying Jiang et al. Haisong Bu

Introdução

A pericardite constritiva é definida como um processo inflamatório das camadas fibrosas e serosas do pericárdio que leva ao espessamento pericárdico e à compressão das câmaras cardíacas, resultando em uma redução significativa da função cardíaca. A pericardite tuberculosa continua a ser a principal causa de pericardite constritiva em todo o mundo, especialmente nas áreas rurais remotas dos países orientais, onde o nível de cuidados e serviços de saúde é relativamente atrasado. Outras causas incluem pós cardiotomia, doenças do tecido conjuntivo, irradiação pós-mediastinal, uremia e doenças idiopáticas. Apresentamos aqui um caso raro de pericardite constritiva idiopática com estenose grave da via de saída do ventrículo direito (VSVD). O tecido espessado formou uma estrutura restritiva em “duplo anel vertical”, envolvendo o sulco atrioventricular e os ventrículos o que levou à compressão das câmaras cardíacas.

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Revisão

Infarto agudo do miocárdio após operações não cardíacas

Danielle Menosi Gualandro et al. Daniela Calderaro Pai Ching Yu Bruno Caramelli

Em todo o mundo, são realizadas mais de 230 milhões de operações por ano e as complicações cardíacas são as causas mais comuns de morbidade e mortalidade pós-operatórias. Com o aumento da expectativa de vida da população mundial, um número crescente de pacientes com múltiplas comorbidades tem sido submetido a operações não cardíacas. Em consequência, é esperado um aumento de complicações cardiovasculares associadas a tais procedimentos e o infarto agudo do miocárdio (IAM) perioperatório poderá se tornar um problema frequente. No Brasil, o número de operações não cardíacas também está aumentando, sendo realizadas aproximadamente três milhões de cirurgias por ano. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas, a mortalidade e o custo relacionados a estes procedimentos também estão aumentando, sendo fundamental o desenvolvimento de estratégias para a redução da mortalidade. A ocorrência de um IAM perioperatório prolonga a necessidade de terapia intensiva, a estadia hospitalar, aumenta o custo da internação e diminui a sobrevida a longo prazo. Esta revisão aborda a fisiopatologia, a incidência, o diagnóstico e o tratamento do IAM perioperatório, baseado nas evidências atuais.

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Artigo de Pesquisa

Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica – 2012

EA Bocchi et al. FG Marcondes-Braga F Bacal AS Ferraz … D Albuquerque D Rodrigues

Esta atualização da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica (IC) – 2012 surge para reavaliar as recomendações através de uma avaliação criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse propósito. Para tanto, foi dada ênfase ao efeito em desfechos de morte, à qualidade “CONSORT” (Consolidated Standards of Reporting Trials), à descrição qualitativa e quantitativa da otimização da medicação, à população realmente incluída, às metanálises somente de estudos qualidade “CONSORT”, à custo-efetividade, à existência de efeito de classe, ao número de pacientes incluídos e à análise de subgrupos apenas para gerar hipóteses. Na área da epidemiologia, as recentes abordagens das características da IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e da importância da IC como causa de morte no Brasil foram revisadas. Além disso, este documento contempla a reavaliação do valor dos biomarcadores no diagnóstico e no seguimento da IC, o papel diagnóstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermediário ou baixo risco de doença coronariana, a não recomendação de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliação familiar como recomendação importante, e a reavaliação da restrição da adição de sal na dieta. As clínicas de IC e reabilitação física, apesar de alguns resultados negativos ou controversos quanto à mortalidade, continuam com recomendação importante. No campo do tratamento farmacológico, abrange-se a reavaliação da indicação do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os antagonistas da aldosterona não têm efeito de classe reconhecido, o ômega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado por via endovenosa e o sildenafil recebem indicação em casos selecionados. Todas as recomendações para outras etiologias são expandidas para a Doença de Chagas. Na área da anticoagulação, recomenda-se a utilização dos escores CHA2DS2VASC e o HAS-BLED na fibrilação atrial, com introdução de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulação. No tratamento cirúrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendações, o transplante cardíaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistência circulatória mecânica para terapia de destino passam a ter recomendação, a duração do QRS foi fundamental na indicação de TRV-AV, e o CDI continua com recomendação I para miocardiopatia isquêmica. Entretanto, baseada em análise crítica dos estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI não atingiu recomendação I para classes menos graves devido as limitações dos estudos. Também a importância da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais métodos de tratamento em fase de pesquisa são apresentados e novos fluxogramas de diagnóstico e tratamento da IC, reformulados, foram incluídos

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Artigo Original

A técnica do cone para correção da anomalia de Ebstein: resultados imediatos e em longo prazo

José Pedro da Silva et al. Luciana da Fonseca da Silva Luiz Felipe P. Moreira Lilian Maria Lopez … Sônia Meiken Franchi Alessandro Cavalcante Lianza José Francisco Baumgratz Glaucia Maria P. Tavares

FUNDAMENTO: As principais correções da anomalia de Ebstein (AE) baseiam-se na reconstrução monocúspide da valva tricúspide e são limitadas pela frequente necessidade de substituição ou pela alta reincidência de insuficiência valvar. OBJETIVO: Avaliar a viabilidade e os efeitos da correção anatômica da anomalia de Ebstein com a técnica do cone na evolução clínica dos pacientes, na função da valva tricúspide e na morfologia do ventrículo direito. MÉTODOS: Foram comparados os dados clínicos, ecocardiográficos e radiológicos de 52 pacientes consecutivos, com idade média de 18,5 ± 13,8anos, submetidos à técnica do cone, obtidos nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato (POI) e em longo prazo (POL). RESULTADOS: Houve dois óbitos hospitalares (3,8%) e mais dois durante o seguimento. A classe funcional média de insuficiência cardíaca pré-operatória de 2,2 melhorou para 1,2 após 57 meses de seguimento médio de 97% dos pacientes (p < 0,001). O grau médio de insuficiência tricúspide pré-operatória de 3,6 diminuiu para 1,6 no POI (p 0,05). A área funcional indexada do VD aumentou de 8,53 ± 7,02 cm2/m2 no préoperatório para 21,01±6,87 cm2/m2 no POI (p 0,05). O índice cardiotorácico médio foi reduzido de 0,66 ± 0,09 para 0,54 ± 0,06 (p < 0,001) em longo prazo. CONCLUSÃO: A técnica do cone apresentou baixa mortalidade hospitalar, corrigindo a insuficiência tricúspide de maneira eficaz e duradoura, com a restauração da área funcional do ventrículo direito, permitindo o remodelamento reverso do coração e a melhora clínica na maioria dos pacientes em longo prazo.

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Artigo Original

Associação independente do tabagismo aos eventos cardíacos pós-operatórios e à mortalidade em 30 dias

Luciane Midory Sakuma et al. Fabio Santana Machado Milton de Arruda Martins

FUNDAMENTO: Há poucos estudos que demonstrem a associação do tabagismo, como fator de risco independente, aos eventos cardíacos pós-operatórios. OBJETIVO: Avaliar a associação do tabagismo, como variável independente, às complicações cardiovasculares pós-operatórias e à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas. MÉTODOS: Utilizou-se coorte retrospectiva de um hospital geral, na qual foram incluídos 1.072 pacientes estratificados em tabagistas atuais (n = 265), ex-tabagistas (n = 335) e não tabagistas (n = 472). Esses três grupos foram analisados para os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório (infarto, edema pulmonar, arritmia com instabilidade hemodinâmica, angina instável e morte cardíaca) e mortalidade em 30 dias. Utilizaram-se o teste qui-quadrado e a regressão logística, considerando p < 0,05 como significante. RESULTADOS: Quando se compararam tabagistas atuais e ex-tabagistas aos não tabagistas, os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório e a mortalidade em 30 dias foram respectivamente: 71 (6,6%) e 34 (3,2%). Os tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 53 (8,8%) eventos cardíacos combinados, enquanto os não tabagistas, 18 (3,8%), p = 0,002. Em relação à mortalidade, tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 26 (4,3%), enquanto os não tabagistas, 8 (1,7%), p = 0,024. Na análise multivariada, faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, sobrecarga ventricular esquerda, revascularização do miocárdio e extrassístole ventricular associaram-se independentemente aos eventos cardiovasculares perioperatórios, enquanto faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, alterações laboratoriais, história de hepatopatia, operações por neoplasia e tabagismo se associaram à mortalidade em 30 dias no pós-operatório. CONCLUSÃO: O tabagismo atual associou-se de forma independente à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas de alto risco, mas não aos eventos cardíacos pós-operatórios.

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Revisão

Ensaios clínicos aleatórios de larga escala em medicina cardiovascular perioperatória: uma proposta para delineamento, condução e gerenciamento eficiente

Otavio Berwanger et al. Erica Aranha Suzumura PJ Devereaux

O número de pacientes submetidos a cirurgias não-cardíacas está aumentando no mundo todo. A fim de ministrar uma assistência eficiente aos pacientes durante a cirurgia, precisamos melhorar nosso conhecimento sobre como evitar eventos cardiovasculares perioperatórios maiores durante a cirurgia não-cardíaca. Para atingir este objetivo, é necessário realizar ensaios clínicos aleatórios, os quais podem fornecer resultados conclusivos e confiáveis neste campo. Esta revisão narrativa descreve uma proposta para o delineamento, condução e gerenciamento de ensaios clínicos aleatórios de larga escala em medicina cardiovascular perioperatória.

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Tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta ascendente: observação ecocardiográfica simultânea dos óstios coronarianos reimplantados em prótese vascular

Marcelo Luiz Campos Vieira et al. Anderson Benício Wilson Mathias Jr. Noedir A. Stolf

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Tratamento cirúrgico de aneurisma de aorta ascendente. Observação ecocardiográfica simultânea dos óstios coronarianos reimplantados em prótese vascular

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Cirurgia de revascularização na fase aguda do infarto do miocárdio: análise dos fatores pré-operatórios preditores de mortalidade

Renata Teixeira Ladeira et al. Fabio Biscegli Jatene Rosangela Monteiro Simone Pereira Zucato … Luciano Moreira Baracioli Alexandre Ciappina Hueb Luis Alberto Oliveira Dallan Luiz Boro Puig Sérgio Almeida Oliveira José Carlos Nicolau

OBJETIVO: Analisar os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, em pacientes submetidos à RM nos primeiros 30 dias após infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Entre 3/1998 e 7/2002, foram incluídos, consecutiva e prospectivamente, em um banco de dados, 753 pacientes com IAM, sendo que 135 (17,9%) foram submetidos à revascularização miocárdica (RM) isolada e incluídos neste estudo. Estudaram-se os seguintes fatores prognósticos, através de análise multivariada: idade, sexo, diabete, história de IAM, RM ou angioplastia (ATC), localização do IAM, IAM Q, uso de fibrinolítico, intervalo entre o IAM e a cirurgia, presença de complicações no pré-operatório. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar global foi de 6,7%, variando de 12,5% nos pacientes portadores de complicações pré-operatórias a 1,4% naqueles sem complicações. Tiveram correlação estatisticamente significante com a mortalidade pós-operatória apenas história prévia de angioplastia (p=0,037) e choque cardiogênico (p=0,002). Em contrapartida, o uso de trombolítico na abordagem inicial do IAM apresentou correlação negativa com a mortalidade (p=0,035). CONCLUSÃO: A RM na fase aguda do IAM é um procedimento que apresenta mortalidade cirúrgica distinta, na dependência da condição clínica pré-operatória do paciente. Dentre os fatores analisados, a presença de choque cardiogênico pré-operatório e história de angioplastia prévia determinaram pior prognóstico neste grupo de pacientes.

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Estudo prospectivo da morbi-mortalidade precoce e tardia da cirurgia do aneurisma da aorta abdominal

Francine C. de Carvalho et al. Veridiana Porto Maggioli da Rocha Brito Elisângela Campaner Tribulatto Bonno van Bellen

OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, a morbidade e mortalidade precoce e tardia de pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva de aneurisma de aorta abdominal infra-renal e determinar os preditores independentes de eventos cardiológicos. MÉTODOS: Estudados 130 pacientes durante seis anos consecutivos, submetidos a rotina de avaliação pré-operatória padronizada e cirúrgica, sempre pela mesma equipe clínica, cirúrgica e anestesiológica. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 3,1% (4 pacientes), sendo a principal causa de óbito isquemia mesentérica, ocorrida em três pacientes. Houve 48 (37%) complicações não-operatórias, 8,5% consistiram em complicações cardíacas e 28,5% em complicações não cardíacas. As complicações pulmonares foram as mais comuns, ocorridas em 14 (10,8%) pacientes. A sobrevida no 1º, 3º e 6º ano pós-operatório foi, respectivamente, de 95%, 87% e 76%. As variáveis que se correlacionaram significativamente com a morbimortalidade foram preditor clínico, idade média de 70,5 anos, presença de insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica. Não foi identificado nenhum preditor de morbimortalidade tardia. CONCLUSÃO: Apesar de ser uma cirurgia considerada de alta complexidade, a mortalidade é baixa, as complicações cardíacas são de pequena monta e os pacientes apresentam boa evolução a longo prazo.

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Variáveis Doppler-ecocardiográficas e o tipo de cirurgia a ser realizada na regurgitação valvar mitral reumática

Jorge Eduardo Assef et al. Leopoldo Soares Piegas Sérgio Cunha Pontes Junior Rodrigo Bellio de Mattos Barretto … Mercedes Maldonado Mohamed Hassam Saleh David Le Bihan Vera Marcia Lopes Gimenes Zilda Machado Meneghelo Paulo Paredes Paulista

OBJETIVO: Identificar variáveis Doppler-ecocardiográficas associadas ao tipo de cirurgia realizada na regurgitação mitral reumática e determinar a relação entre essas variáveis e resultados da plastia em médio prazo. MÉTODOS: Analisaram-se variáveis Doppler-ecocardiográficas em 68 pacientes com regurgitação mitral reumática grave no dia prévio à cirurgia, que foram divididos, segundo a cirurgia realizada, em grupo-plastia e grupo-troca. Grupo-plastia submeteu-se também a Doppler-ecocardiograma antes da alta hospitalar e seis meses após. Compararam-se variáveis Doppler-ecocardiográficas do exame pré-operatório ao tipo de cirurgia e grau de regurgitação detectado seis meses após. RESULTADOS: Os grupos foram iguais nas características demográficas e função ventricular. O grupo-troca apresentou área mitral menor (p = 0.001). Na análise univariada as variáveis associadas à troca foram restrição da mobilidade dos folhetos anterior (p = 0.01) e posterior (p = 0.01), calcificação do folheto anterior (p = 0.01) e fusão de cordoalha (p = 0.018). Restrição da mobilidade do folheto anterior e área permaneceram como determinantes independentes de implante protético pós-análise multivariada. Dos 7 pacientes com regurgitação mitral maior que discreta, detectada 6 meses após plastia, 6 mostraram antes da cirurgia restrição da mobilidade do folheto anterior e 4, fusão de cordoalha. CONCLUSÃO: Probabilidade de troca valvar é 3,8 vezes maior quando presente restrição da mobilidade do folheto anterior da valva mitral e 2,2 vezes maior para cada 0,5 cm² de redução da área mitral. Restrição da mobilidade do folheto anterior e fusão de cordoalha estão associadas à regurgitação maior que discreta, observada 6 meses após plastia.

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Tratamento cirúrgico da coarctação de aorta pela aortoplastia trapezoidal

Jarbas Jakson Dinkhuysen et al. Tarcisio Luiz Valle de Almeida Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Luiz Carlos Bento de Souza

OBJETIVO: A aortoplastia trapezoidal é uma variante técnica da anastomose término-terminal que, amparada em elementos da geometria, objetiva aumentar o diâmetro da aorta ao nível da sutura reduzida e, consequentemente, a manutenção de gradientes pressóricos residuais ou recorrentes indesejáveis a curto e a longo prazo. MÉTODOS: Após a ressecção da área coarctada e tecido ductal, são confeccionados em cada coto aórtico 3 trapezóides que, ao serem confrontados, criam linha de sutura com aspecto sinusoidal (zigue-zague). Foram operados por esta técnica 33 pacientes, a maioria homens, com idades variando de 3 meses a 36 anos (m 9,5 ± 9,7). RESULTADOS: Não ocorreu mortalidade imediata ou tardia e o tempo de evolução a longo prazo foi de 1,1 a 7,6 anos (m 3,6 ± 3,4). A maioria dos pacientes ficou assintomática com níveis normais de pressão arterial, possibilitando a descontinuação da terapêutica antihipertensiva (p<0,0001). Constatou-se importante redução dos gradientes pressóricos observados ao ecodopplercardiograma e ao cateterismo cardíaco (p<0,001). A análise das imagens das aortografias mostrou boa continuidade anatômica na região da anastomose e o estudo morfométrico da aorta revelou efeitos benéficos do método traduzidos pelo aumento do calibre da aorta no segmento distal do arco, istmo e porção descendente. CONCLUSÃO: A aortoplastia trapezoidal mostrou resultados clínicos satisfatórios que autorizam sua aplicação em todos os casos de anastomose término-terminal indicados.

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