Insuficiência Renal Crônica – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Investigando o Papel Causal das Citocinas Inflamatórias no Desenvolvimento de Doenças Cardiovasculares, Renais e Metabólicas

Mengjin Hu et al. Zhaoting Gong Xiaosong Li Chunlin Yin

Resumo

Fundamento

Estudos observacionais têm relacionado citocinas inflamatórias a distúrbios cardiometabólicos; no entanto, ainda não está claro se essas associações refletem efeitos causais em sistemas orgânicos interconectados.

Objetivos

Este estudo de randomização mendeliana (RM) investiga a causalidade entre 91 citocinas inflamatórias e disfunção multiorgânica nos sistemas cardiovascular, renal e metabólico na era da síndrome cardiovascular-renal-metabólica (CKM).

Métodos

Foram obtidos instrumentos genéticos associados a 91 citocinas inflamatórias do painel Olink Target Inflammation em 11 grupos de ascendência europeia.A método da foi considerado a principal análise, complementadas por análises de sensibilidade, incluindo os métodos MR-Egger e da mediana ponderada.

Resultados

Os níveis de citocinas inflamatórias previstos geneticamente mostraram amplas associações causais em diversas características relacionadas à matriz extracelular (CKM). Especificamente, 31 citocinas foram associadas a desfechos cardiovasculares, 26 a características renais, 10 a características relacionadas à obesidade e 21 a características relacionadas ao diabetes, totalizando 60 citocinas com pelo menos uma associação significativa. Notavelmente, FGF5 e IL6 emergiram como reguladores paradoxais, exercendo efeitos opostos em diferentes sistemas orgânicos, enquanto o MCSF foi consistentemente identificado como um amplificador de risco pan-vascular para doenças cardiovasculares.

Conclusões

Esta análise abrangente de RM revela uma heterogeneidade causal substancial nos efeitos das citocinas inflamatórias nos sistemas cardiovascular, renal e metabólico. Esses achados destacam a importância clínica da modulação inflamatória específica para cada tecido e contexto, apoiando o desenvolvimento de estratégias terapêuticas de precisão para a síndrome de CKM.

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Editorial

Doença Arterial Coronariana e Doença Renal Crônica: Uma História de Dois Órgãos

“Era o melhor dos tempos, era o pior dos tempos…” Assim começa Um Conto de Duas Cidades, de Charles Dickens, um romance profundamente enraizado em Londres, enquanto lança um olhar atento através do Canal da Mancha para a turbulência da Paris revolucionária. Em contraste com a narrativa de divisão de Dickens, os dois órgãos vitais no centro deste editorial não existem em conflito, mas em sinergia. O coração e os rins trabalham em conjunto para manter a homeostase; quando um falha, o outro inevitavelmente o segue. As anormalidades cardiovasculares na doença renal crônica (DRC) são impulsionadas por uma interação complexa de fatores de risco tradicionais e estressores não tradicionais, específicos da DRC. À medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui, as manifestações clínicas da doença arterial coronariana (DAC) tornam-se cada vez mais prevalentes. Pacientes com DAC e DRC concomitantes representam um subgrupo distinto e desafiador. Eles frequentemente apresentam sintomas atípicos e são mais propensos a sofrer infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST do que angina estável de esforço. Além disso, a morte súbita cardíaca é um desfecho tragicamente comum na doença renal em estágio terminal.

A clareza diagnóstica é frequentemente difícil de alcançar nessa população. As troponinas cardíacas estão frequentemente elevadas cronicamente, mesmo na ausência de síndrome coronariana aguda, embora os mecanismos exatos ainda sejam debatidos. Além disso, o rendimento diagnóstico dos testes de esforço e da cintilografia de perfusão miocárdica é reduzido, levando a uma maior incidência de resultados falso-negativos e falso-positivos. Embora a calcificação coronariana seja onipresente na DRC e tenha peso prognóstico semelhante ao da população em geral, sua progressão é significativamente acelerada à medida que a função renal se deteriora. Estudos histológicos revelam ainda uma maior carga inflamatória nas placas coronarianas em comparação com controles sem doença renal. Apesar dessas complexidades, os pacientes com DRC permanecem sistematicamente sub-representados em ensaios clínicos, deixando uma lacuna de diretrizes baseadas em evidências sobre o uso de estatinas, revascularização eletiva e a duração ideal da dupla terapia antiplaquetária. A avaliação da DAC tradicionalmente se baseia na avaliação clínica integrada a ferramentas diagnósticas como eletrocardiografia, teste de esforço e ecocardiografia. Apesar de suas limitações conhecidas, a estenose luminal coronária permanece o parâmetro convencional para a gravidade da DAC na prática diária, orientando as decisões de tratamento após angiografia coronária invasiva ou angiotomografia computadorizada (angioTC). No entanto, evidências emergentes sugerem que a carga de placa, e não apenas o grau de estenose, é o principal preditor de risco cardiovascular, independentemente de a DAC ser obstrutiva ou não obstrutiva. A angioTC permite uma caracterização abrangente dessa carga e a identificação de características de placa de alto risco. Além disso, a incorporação de métodos de reserva de fluxo fracionada para considerar a DAC difusa pode refinar a avaliação anatômica da isquemia específica do vaso. A TFG permanece a métrica definitiva da função renal. Embora o “padrão ouro” envolva a medição da depuração de marcadores exógenos como a inulina, essa abordagem é muito invasiva, demorada e dispendiosa para uso rotineiro. Consequentemente, a prática clínica depende de estimativas da taxa de filtração glomerular TFG derivadas da creatinina ou da cistatina C. A precisão dessas estimativas é frequentemente comprometida por determinantes da creatinina que não estão relacionados à TFG, como dieta, massa muscular, secreção tubular e eliminação extrarrenal. Mesmo em populações bem validadas, 10% dos pacientes podem apresentar erros de estimativa superiores a 30%. A equação de Cockcroft-Gault (CG) compartilha as falhas inerentes à depuração de creatinina medida. A equação de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) é amplamente utilizada, particularmente em pacientes com insuficiência renal avançada, porém perde precisão naqueles com função renal preservada. Em contraste, a equação CKD-EPI (Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica) — que utiliza as mesmas variáveis que a MDRD — oferece precisão superior em níveis mais altos de TFG, reduzindo o viés sistemático. Assim,A equação CKD-EPI é agora o padrão internacionalmente recomendado para a prática laboratorial de rotina.

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Preditores Clínicos e Laboratoriais do Desenvolvimento de Valvopatias na Doença Renal Crônica: Uma Revisão Sistemática

Hayala Machado Cavalcante Conceição et al. Ana Luísa Vaz Valois Erick Magalhães Silva Ramos Ana Marice Ladeia

Resumo

Fundamento:

A doença renal crônica (DRC) está associada à maior prevalência de valvopatias e à maior mortalidade por causas cardiovasculares. Aspectos que exercem influência sobre a gênese da calcificação valvar cardíaca (CVC) nestes pacientes não estão bem definidos.

Objetivo:

Determinar fatores de risco à calcificação valvar em pacientes com DRC.

Métodos:

Revisão sistemática baseada no PRISMA, que incluiu estudos observacionais avaliando a associação entre aspectos clínicos e laboratoriais e CVC em pacientes com DRC, realizando ou não hemodiálise ou diálise peritoneal. Os artigos foram obtidos em bases de dados (MEDLINE; SCIELO; CENTRAL; EMBASE; LILACS/BVS) e selecionados por dois autores de forma cega; um terceiro atuou em discrepâncias. Coleta e síntese dos dados foi realizada pela autora principal. Avaliação da qualidade metodológica e risco de viés embasados no STROBE e Newcastle-Ottawa.

Resultados:

Foram encontrados 783 estudos, dos quais 20 foram incluídos, englobando 13 314 pacientes em 10 países. Os aspectos mais fortemente associados à CVC foram idade > 55 anos, taxa de filtração glomerular < 53mL/min/1,73m², terapia renal substitutiva (TRS) > 20 meses, hipoalbuminemia, proteína C reativa (PCR), níveis séricos de IL-6, TNF- α, paratormônio, hiperfosfatemia, hipercalcemia, produto Ca x P e FGF-23 decorrentes do hiperparatireoidismo secundário. Foram estudadas valvas mitral e aórtica. Não houve diferença entre hemodiálise versus diálise peritoneal.

Conclusão:

Idade, TRS, inflamação crônica e hiperparatireoidismo favorecem a deposição de Ca e P nas válvulas, tornando os pacientes com DRC mais susceptíveis à CVC. O acompanhamento de tais parâmetros permite oportunidades de prevenção e tratamento.

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Editorial

Passando da Era de "Verificar o Pulso" para "Verificar o ECG" na Prevenção de Eventos Tromboembólicos na Fibrilação Atrial

Fibrilação atrial (FA) e doença renal crônica (DRC) compartilham fatores de risco comuns e frequentemente coexistem: 20% dos pacientes com DRC têm FA sintomática, enquanto cerca de 50% dos pacientes com FA terão algum grau de comprometimento renal. Pacientes com ambas as condições têm um risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral, risco três vezes maior de insuficiência cardíaca congestiva, maior morbidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes que têm apenas FA ou DRC. As taxas de incidência de FA em um grande banco de dados nacional de Taiwan foram de 5,0, 7,3 e 12,1 eventos por 1000 pacientes-ano na população geral, na coorte de DRC e na coorte de doença renal em estágio terminal, respectivamente. O risco de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica aumentou em 7% para cada declínio de 10 mL/min na eGFR. A detecção precoce de FA pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral e outras complicações relacionadas à FA usando terapia anticoagulante oral ou procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo.^,

Na primeira pesquisa baseada em médicos conduzida em conjunto pela European Heart Rhythm Association (EHRA) e pela European Renal Association (ERA)/European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) em 2020 para obter insights sobre o tratamento da FA em pacientes com DRC, quando questionados sobre o rastreamento de FA entre pacientes com DRC, no geral, 132/295 entrevistados (44,7%) fariam rotineiramente o rastreio da FA em todos os pacientes com DRC em sua primeira apresentação, 68/295 (23,1%) fariam o rastreio para FA apenas em pacientes com DRC selecionados e 95/295 entrevistados (32,2%) não fariam a triagem para FA entre pacientes com DRC. Em comparação com os entrevistados da ERA/EDTA, os entrevistados da EHRA fariam mais frequentemente o rastreio de FA apenas em pacientes com DRC selecionados (28,5% vs. 16,8%, p = 0,017 na primeira apresentação e 36,7% vs. 25,0%, p = 0,031 durante o acompanhamento). Portanto, há uma busca de FA entre pacientes com DRC, mais provavelmente em pacientes com sintomas ou histórico de arritmia. Mais entrevistados da ERA/EDTA fariam o rastreio de FA entre pacientes em diálise ou aqueles com transplante renal funcional em comparação com os entrevistados da EHRA. As técnicas de rastreamento mais comuns foram um único registro de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações (240/288 entrevistados, 83,3%) ou monitoramento com Holter ≥24 h (181/288, 62,8%). Os entrevistados da ERA/EDTA ainda escolheram com mais frequência a palpação do pulso (67,4%), enquanto os entrevistados da EHRA optaram com mais frequência por uma estratégia de monitoramento do ritmo cardíaco usando um dispositivo portátil, telemetria, monitoramento Holter, um monitor cardíaco implantável ou leituras de memória de dispositivo eletrônico cardíaco implantável.

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Editorial

Rigidez Arterial e Previsão de Doença Renal Crônica

Sayuri Inuzuka et al. Weimar Kunz Sebba Barroso

Os sistemas renal e cardiovascular têm uma ligação funcional e essa interação tem recebido atenção crescente. A rigidez arterial está frequentemente associada à doença renal crônica (DRC), e ambas as condições podem agravar-se mutuamente, gerando e aumentando o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade. Existe um caminho de mão dupla entre rigidez arterial e disfunção renal. O aumento da rigidez arterial e o endotélio disfuncional ativam citocinas que favorecem eventos trombóticos, e células dendríticas e linfócitos potencializam a síntese de citocinas pró-aterogênicas. A inflamação vascular amplificada pela DRC estimula o enrijecimento dos vasos pela proliferação das células musculares lisas vasculares e pela fibrose.

Dessa maneira, para tentar responder ao dilema sobre o que veio primeiro, o estudo de Cândido et al. investigou a relação entre o enrijecimento arterial medido pela velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOPcf) e a DRC. Esse estudo longitudinal acompanhou 11.647 participantes do estudo ELSA-Brasil durante 4 anos. Os pesquisadores concluíram que uma VOPcf mais alta aumentou as chances de DRC em 42% e sugeriram que entre participantes normotensos e não diabéticos esse efeito era ainda mais pronunciado, indicando que a rigidez arterial poderia ser um fator de risco significativo para a DRC, independentemente dessas condições.

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Artigo Original

Maior Rigidez Arterial Prediz Doença Renal Crônica no Estudo de Coorte ELSA-Brasil

Júlia Cândido et al. Lidyane do Valle Camelo Luisa Brant Roberto Sá Cunha … José Geraldo Mill Sandhi Maria Barreto

Resumo

Fundamento

A rigidez arterial pode afetar diretamente os rins, que são perfundidos passivamente por alto fluxo. No entanto, determinar se a relação entre rigidez arterial e função renal depende das condições de diabetes e hipertensão é uma questão controversa.

Objetivo

Investigar a relação entre a rigidez arterial, por velocidade da onda de pulso carotídea-femoral (VOPcf), e a incidência de doença renal crônica (DRC) em indivíduos e verificar se essa associação está presente em indivíduos sem hipertensão e diabetes.

Métodos

Estudo longitudinal com 11.647 participantes do ELSA-Brasil acompanhados por quatro anos (2008/10-2012/14). A VOPcf basal foi agrupada por quartil, de acordo com pontos de corte específicos com relação a sexo. A presença de DRC foi verificada pela taxa de filtração glomerular (TFGe-CKD-EPI) < 60 ml/min/1,73 m² e/ou relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g. Modelos de regressão logística foram executados para toda a coorte e uma subamostra livre de hipertensão e diabetes no início do estudo, após ajuste para idade, sexo, raça, escolaridade, tabagismo, relação colesterol/HDL, índice de massa corporal, diabetes, uso de anti-hipertensivos, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e doenças cardiovasculares. A significância estatística foi fixada em 5%.

Resultados

A chance de DRC foi de 42% (IC de 95%: 1,05;1,92) maior entre indivíduos no quartil superior da VOPcf. Entre os participantes normotensos e não diabéticos, os indivíduos do 2º, 3º e 4º quartis da VOPcf apresentaram maiores chances de desenvolver DRC, quando comparados aos do quartil inferior, sendo a magnitude dessa associação maior para aqueles do quartil superior (OR: 1,81 IC de 95%: 1,14;2,86).

Conclusão

A maior VOPcf aumentou as chances de DRC, e sugere que esse efeito é ainda maior em indivíduos sem diabetes e hipertensão.

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A Associação de TWEAK com Calcificação da Artéria Coronária em Pacientes com Doença Renal Crônica

Mustafa Adem Tatlisu et al. Adem Atici Fatma Betul Ozcan Mehmet Çelik … Eray Kirac Omer Faruk Baycan Mustafa Caliskan

Resumo

Fundamento

O receptor fraco indutor de apoptose semelhante a fator de necrose tumoral solúvel (sTWEAK) é um membro da superfamília de TNF que tem um papel crítico na proliferação e inflamação na circulação arterial.

Objetivos

Este estudo prospectivo tem o objetivo de mostrar a relação entre os níveis de sTWEAK e calcificação da artéria coronária (CAC) em pacientes com doença renal crônica (DRC).

Métodos

Este estudo prospectivo incluiu 139 pacientes consecutivos que passaram por angiografia coronariana por tomografia computadorizada, por qualquer motivo, para síndromes coronarianas agudas, de agosto de 2020 a fevereiro de 2021. Um total de 12 pacientes foi excluído do estudo devido aos critérios de exclusão. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base em terem um escore CAC menor que 400 (n=84) ou um escore de 400 ou mais (n=43). A significância foi presumida em p-valor bilateral <0,05.

Resultados

À medida que o escore CAC aumentou, os níveis de sTWEAK diminuíram de forma estatisticamente significativa e detectou-se uma relação forte entre níveis de sTWEAK e escore CAC (r: -0,779, p<0,001). A análise ROC revelou que o nível de corte ideal de sTWEAK para prever o escore CAC de 400 era 761 pg/mL com uma sensibilidade de 71% e especificidade de 73% (AUC: 0,78; IC 95%: 0,70-0,85; p <0,001).

Conclusões

Embora os estudos em larga escala tenham demonstrado uma correlação positiva entre os níveis de TFGe e sTWEAK, alguns estudos detectaram que o aumento nos níveis de sTWEAK estão associados a mortalidade e gravidade do sistema da artéria coronária em pacientes com DRC. Nossos resultados comprovam nossa hipótese de que os níveis de sTWEAK mostram calcificação coronária em vez de outros tipos de placas ateroscleróticas.

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Síndrome Cardiorrenal Tipo 1 em Região de Baixo Desenvolvimento: Comparação entre os Critérios AKIN e KDIGO, Necessidade de Diálise e Mortalidade

Ginivaldo Victor Ribeiro do Nascimento et al. Heitor Carlos Domingues de Brito Carlos Eduardo Batista de Lima

Resumo

Fundamento:

A síndrome cardiorrenal tipo 1 associa-se a maior mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). No entanto, há escassez de publicações comparando critérios diagnósticos de lesão renal aguda (LRA).

Objetivos:

Analisar o perfil clinicofuncional de pacientes com IC e fatores associados a ocorrência de lesão renal aguda (LRA).

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo, em hospital terciário de região com baixo desenvolvimento econômico que incluiu pacientes com IC descompensada ou infarto agudo do miocárdio (IAM) recente, sendo avaliadas características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas comparativamente em pacientes com e sem LRA classificada pelos critérios Acute Kidney Network (AKIN) e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Nível de significância estatística com valor de p < 0,05.

Resultados:

Entre 81 pacientes, 61,73% evoluíram com LRA. A média de creatinina foi 1,79±1,0 mg/dL e de ureia 81,5±46,0 mg/dL, sendo maior no grupo com LRA (p < 0,05). Não foi evidenciada relação entre alterações cardíacas e redução da função renal. A doença renal crônica se associou a maior ocorrência de LRA (38% x 3,23% sem LRA, p = 0,001). Não houve diferença do KDIGO com relação ao critério AKIN. Os pacientes que desenvolveram LRA apresentaram maior mortalidade (32% x 9,8% no grupo sem LRA, p = 0,04, com odds ratio (OR) de 8,187 e intervalo de confiança 1,402-17,190, p = 0,020).

Conclusão:

Nessa casuística de pacientes com IC, a ocorrência de LRA foi elevada e foi fator de risco independente de mortalidade. As alterações cardíacas não se associaram à ocorrência de LRA, e os critérios diagnósticos KDIGO e AKIN apresentaram performance similar.

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Amiloidose Cardíaca por Transtirretina Simulando Cardiomiopatia Hipertrófica em um Paciente Idoso

José Pedro Alves Guimarães et al. Joana Trigo Fernando Gonçalves J. Ilídio Moreira

A amiloidose cardíaca por transtirretina de tipo selvagem (wt-ATTR-CM) é cada vez mais reconhecida devido ao reconhecimento da prevalência crescente, avanços em métodos de diagnóstico e desenvolvimento de tratamentos eficazes.

Relatamos o caso de uma paciente de 88 anos com histórico de hipertensão, doença renal crônica (DRC), insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e sem histórico familiar relevante. Ela se apresentou ao pronto-socorro com histórico de síncope, tosse produtiva, agravamento da dispneia e febre. Ausculta com sopro sistólico grau III/VI na borda esternal esquerda, ausência de sons respiratórios na base pulmonar direita e roncos bilaterais.

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Impacto do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica na Função Renal

Rita Calça et al. Rui C. Teles Patrícia Branco Augusta Gaspar … João Brito Tiago Nolasco Manuel D. Almeida José P. Neves Miguel Mendes Domingos S. Machado André Weigert

Resumo

Fundamento:

Pacientes com doença valvar aórtica frequentemente apresentam doença renal crônica (DRC). Diminuição da perfusão renal como consequência da redução do débito cardíaco pode contribuir para a disfunção renal neste cenário.

Objetivo:

Dado o potencial de reversibilidade da hipoperfusão renal após o reparo valvar, este estudo teve o objetivo de analisar o impacto do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) na função renal.

Métodos:

Foi realizada uma análise retrospectiva de 233 pacientes consecutivos submetidos ao TAVI em um único centro, entre novembro de 2008 e maio de 2016. Três grupos foram avaliados de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) basal (mL/min/1,73 m²): Grupo 1 com TFGe ≥ 60; Grupo 2 com 30 ≤ TFGe < 60; e Grupo 3 com TFGe < 30. O TFGe foi analisado nestes três grupos um mês e um ano após o TAVI e calculado usando a fórmula do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Resultados:

Os pacientes do Grupo 1 tiveram um declínio progressivo da TFGe um ano após o procedimento TAVI (p < 0,001 vs. pré-TAVI). Nos pacientes do Grupo 2, a média da TFGe aumentou um mês depois do TAVI e continuou crescendo depois de um ano (p = 0,001 vs. pré-TAVI). O mesmo ocorreu no Grupo 3, com a média da TFGe subindo de 24,4 ± 5,1 mL/min/1,73 m² antes do TAVI para 38,4 ± 18,8 mL/min/1,73 m² um ano após o TAVI (p = 0,012).

Conclusões:

Em pacientes com DRC moderada a grave, a função renal melhorou um ano após o procedimento TAVI. Este resultado é provavelmente devido à melhora da perfusão renal pós-procedimento. Acredita-se que, ao avaliar pacientes que possam precisar de TAVI, este ‘efeito de reversibilidade da DRC’ deva ser considerado.

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Associação entre Níveis Elevados de Cistatina C e o Desenvolvimento de Eventos Cardiovasculares ou Mortalidade: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise

Caroline Fuchs Einwoegerer et al. Caroline Pereira Domingueti

Resumo

Fundamento:

A cistatina C tem-se mostrado promissora para avaliação do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Objetivo:

Avaliar a associação entre níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares ou mortalidade.

Métodos:

A seleção dos artigos foi realizada por meio das bases de dados Medline/PubMed, Web of Science e Scielo. Os critérios de elegibilidade foram estudos observacionais de coorte prospectivos que avaliaram a associação entre níveis séricos elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares ou mortalidade em indivíduos com função renal normal. Apenas os estudos que avaliaram o desfecho mortalidade, que compararam o quarto com o primeiro quartil de cistatina C e que realizaram análise de regressão multivariada de riscos proporcionais de Cox foram incluídos na meta-análise. Foi considerado significativo o valor p < 0,05.

Resultados:

Dentre os 647 artigos encontrados, 12 foram incluídos na revisão sistemática e dois na meta-análise. O risco de desenvolvimento dos desfechos adversos foi avaliado por oito estudos por meio do cálculo do hazard ratio. Dentre estes, seis estudos encontraram um maior risco de eventos cardiovasculares ou mortalidade. A análise de regressão multivariada foi realizada por seis destes estudos, e o risco de desenvolvimento dos desfechos adversos permaneceu significativo após realização desta análise em quatro destes estudos. O resultado da meta-análise [HR = 2,28 (1,70-3,05), p < 0,001] indicou que há uma associação significativa entre níveis elevados de cistatina C e o risco de mortalidade nos indivíduos com função renal normal.

Conclusão:

Há uma associação significativa entre níveis elevados de cistatina C e o desenvolvimento de eventos cardiovasculares ou mortalidade em indivíduos com função renal normal.

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Índice Tornozelo-Braquial Como Preditor de Mortalidade em Hemodiálise: Um Estudo de Coorte de 5 Anos

Jair Baptista Miguel et al. Jorge Paulo Strogoff de Matos Jocemir Ronaldo Lugon

Resumo

Fundamento:

O índice tornozelo-braquial (ITB) foi apontado como um forte preditor de mortalidade em algumas populações de pacientes em hemodiálise em estudos com períodos relativamente curtos de acompanhamento (inferior a 2 anos).

Objetivo:

Avaliar o valor preditivo do ITB anormal como um fator de risco de morte em pacientes em hemodiálise após 5 anos de acompanhamento.

Métodos:

Um total de 478 pacientes em hemodiálise por pelo menos 12 meses foram incluídos no estudo. A medida de ITB foi realizada usando-se esfigmomanômetro com coluna de mercúrio e Doppler portátil. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o ITB (baixo: 1,3), e acompanhados por um período de 60 meses.

Resultados:

As prevalências de ITB baixo, normal e alto foram 26,8%, 64,6% e 8,6%, respectivamente. A taxa de sobrevida de 5 anos foi menor nos grupos com ITB baixo (44,1%, p <0,0001) e ITB alto (60,8%, p = 0,025) que no grupo com ITB normal (71,7%). A regressão de Cox foi usada para avaliar a associação entre ITB e mortalidade, ajustando para potenciais fatores de confusão. Usando o ITB normal como referência, um baixo ITB, mas não um alto ITB foi identificado como um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas (HR2,57; IC95%, 1,84-3,57 e HR 1,62; 95% CI, 0,93-2,83, respectivamente).

Conclusões:

as taxas de sobrevida em longo prazo de pacientes com um ITB baixo ou alto foram menores que de pacientes com um ITB normal. No entanto, após ajuste por fatores de confusão, somente o ITB baixo manteve-se como um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas entre pacientes em hemodiálise.

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IJCS

Case Report

Relato de Caso: Endocardite de Septo Interatrial Relacionada a Cateter Causada por Cândida Parapsilosis

Gustavo Neves de Araújo et al. Felipe H. Valle Douglas M. Freitas Felipe Martins Lampa … Miguel Gus Luis E. Rohde

Introdução

Pacientes com insuficiência renal crônica em estágio avançado sem fístula arteriovenosa maturada necessitam, frequentemente, de acesso venoso central para diálise. Mais de 15% dos pacientes que utilizam esses cateteres têm complicações como infecções, punção arterial, trombose e pneumotórax. A endocardite infecciosa (EI) é uma rara e grave complicação com alto índice de mortalidade. A endocardite do lado direito não é comum devido à baixa pressão hemodinâmica, mas pacientes com cateter venoso central apresentam maior risco. A abordagem terapêutica correta em casos em que não há envolvimento valvar ainda não está bem definida. Aqui relatamos um caso de endocardite do septo interatrial causada por cândida sp., relacionada ao uso prolongado de cateter.

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Carta ao Editor

Aterosclerose Subclínica em Pacientes Renais Crônicos Não Dialíticos

Wagner Ramos Borges et al. Roque Aras Junior João Lima

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade na atualidade. A aterosclerose é o fator causal, isoladamente, mais importante e se caracteriza como uma doença multifatorial progressiva, causada por fatores genéticos e adquiridos, com acúmulo de lipídios e desenvolvimento de fibrose e obstrução nas artérias. O risco entre pacientes com DRC (doença renal crônica) é superior ao da população geral com elevada prevalência de coronariopatia (40%) e mortalidade de 10 a 20 vezes superior, principalmente naqueles que estão em programa de hemodiálise, sendo responsável por 50% dos óbitos em pacientes dialíticos^,. A pesquisa e a avaliação de aterosclerose subclínica por métodos de imagem (escore de cálcio na tomografia coronária, ultrassonografia ou angiografia) pode ser utilizada na identificação e estratificação do risco aterosclerótico, considerando que a carga de placa aterosclerótica correlaciona-se com o risco de eventos coronarianos, principalmente em portadores de DRC dialítica.

A medida de espessura miointimal da carótida (EMIC) é um método seguro, de baixo custo e de fácil acessibilidade, identificando pacientes com doença subclínica ou obstrutiva. Groot e cols. mostraram que até 0,8mm de espessura miointimal seria considerado normal e acima deste valor é espessamento arterial precoce. Em pacientes com DRC-não dialítica há elevada prevalência de espessamento miointimal nas diversas faixas etárias demonstrando o processo ativo de aterosclerose subclínica, porém a falta de uma tabela padrão de referência para a população brasileira limita as inferências.

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Artigo Original

Estudo da sístole elétrica ventricular nos insuficientes renais crônicos hemodialisados

Bruno Valentim et al. Alexandre Pereira Patrícia Coelho Telmo Pereira

FUNDAMENTO: Os indivíduos com insuficiência renal crônica terminal estão sujeitos a um elevado estresse cardíaco pelo carácter repetitivo e intermitente da terapia dialítica. As alterações na sístole elétrica ventricular induzidas pela necessária terapia dialítica são um contributo importante na predição da ocorrência de morte súbita arrítmica na insuficiência renal crônica terminal. OBJETIVO: O objetivo principal desta investigação é avaliar o comportamento da repolarização ventricular em face da terapia dialítica, mediante o estudo do intervalo QTc e dispersão do QTc. MÉTODOS: A amostra em estudo inclui 47 indivíduos sujeitos a hemodiálise (61,7% do sexo masculino e 38,3% do sexo feminino) com idade média de 66,79 ± 13,16 anos. Todos os indivíduos foram sujeitos a três eletrocardiogramas realizados em três momentos durante a terapia dialítica (pré, durante e após a sessão), sendo posteriormente analisada a sístole elétrica ventricular. RESULTADOS: Ocorreu um aumento do intervalo QTc máximo e da dispersão do QTc associado à terapia dialítica. Aliado ao aumento desses intervalos ocorreu um aumento do número de indivíduos com critérios eletrocardiográficos para hipertrofia ventricular esquerda, registando-se no período pós-diálise uma média superior do intervalo QTc máximo (473 ± 27,63 mseg) e da dispersão do QTc (58,95 ± 18,87 mseg) desses indivíduos, comparativamente aos indivíduos sem HVE, 455,21 ± 26,85 mseg e 44 ± 16,41 mseg, respectivamente. CONCLUSÃO: O presente estudo confirmou um aumento do intervalo QTc e da dispersão do QTc associado à terapia dialítica. Esse aspecto reforça a dependência da repolarização ventricular em relação ao equilíbrio hídrico e eletrolítico e sugere um perfil de maior vulnerabilidade arrítmica associada à terapia dialítica.

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Parâmetros ecocardiográficos como preditores de eventos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise

Thayse Mayara Aragão Siqueira et al. Pedro Antônio Muniz Ferreira Francisco das Chagas Monteiro Júnior Natalino Salgado Filho … Adalgisa de Souza Paiva Ferreira Eugênio dos Santos Neto Francival Leite de Souza Paulo de Tarso Cardoso

FUNDAMENTO: Pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise possuem altas taxas de morbidade e mortalidade cardiovascular. Apesar de alterações ecocardiográficas estruturais e funcionais em pacientes submetidos à hemodiálise terem sido objeto de diversos estudos de análise de sobrevida, o valor prognóstico destas alterações ainda não está bem estabelecido na literatura. OBJETIVO: Determinar o valor prognóstico de parâmetros ecocardiográficos em pacientes com DRC em hemodiálise. MÉTODOS: Sessenta pacientes consecutivos com DRC em tratamento hemodialítico foram avaliados clinicamente e submetidos ao ecodopplercardiograma, sendo acompanhados durante 19 ± 6 meses. Os desfechos avaliados foram eventos cardiovasculares fatais e não fatais e mortalidade geral. O valor preditivo das variáveis ecocardiográficas foi avaliado pelo modelo de regressão de Cox, as curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e o teste log rank foi utilizado para compará-las. RESULTADOS: As taxas de sobrevida livre de eventos cardiovasculares, de mortalidade cardiovascular e de mortalidade global em dois anos foram de 79,4%, 88,5% e 83%, respectivamente. Diabetes, diagnóstico prévio de doença cardiovascular (DCV), fração de ejeção, fração de encurtamento, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo e relação E/e’ foram preditores de desfecho cardiovascular na análise univariada. Na análise multivariada, história prévia de DCV (HR = 6,17; IC 95% 1,7 – 22,2; p = 0,005) e disfunção diastólica moderada a grave (HR = 3,76; IC 95% 1,05 – 13,4; p = 0,042) foram fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares. CONCLUSÃO: Disfunção diastólica de moderada a grave é um preditor independente de eventos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise.

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Artigo de Pesquisa

Impacto da disfunção renal na evolução intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica

Roberto Ramos Barbosa et al. Priscila Feitoza Cestari Julhano Tiago Capeletti Gustavo Magnus T. L. S. R. Peres … Tania L. Pozzo Ibañez Patrícia Viana da Silva Jorge A. Farran Vivian Lerner Amato Pedro Silvio Farsky

FUNDAMENTO: A doença renal crônica (DRC) é um marcador de mortalidade na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). OBJETIVO: Avaliar em pacientes com DRC submetidos a CRM as características clínicas e os marcadores de morbimortalidade hospitalar; comparar a evolução intra-hospitalar entre os grupos com e sem DRC, e com e sem desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). MÉTODOS: Foram analisadas as CRM isoladas realizadas num hospital público cardiológico de 1999 a 2007. Considerado disfunção renal quando creatinina > 1,5 mg/dl. Avaliaram-se características clínicas, mortalidade e complicações pós-operatórias conforme a função renal. RESULTADOS: De 3.890 pacientes, 362 (9,3%) tinham DRC. Esse grupo apresentava idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão, disfunção ventricular esquerda, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, doença arterial periférica e triarteriais. No pós-operatório, apresentou maior incidência de AVE (5,5% vs 2,1%), fibrilação atrial (16 vs 8,3%), síndrome de baixo débito cardíaco (14,4% vs 8,5%), maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (4,04 vs 2,83 dias), e maior mortalidade intra-hospitalar (10,5% vs 3,8%). Sexo feminino, tabagismo, diabete e doença vascular periférica e/ou carotídea associaram-se com maior mortalidade no grupo DRC. Pacientes que não desenvolveram IRA pós-operatória apresentaram 3,5% de mortalidade; grupo IRA não dialítica: 35,4%; grupo IRA dialítica: 66,7%. Calculando-se a taxa de filtração glomerular, observou-se aumento da mortalidade conforme o aumento da classe da DRC. CONCLUSÃO: Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem população de elevado risco, apresentando maior morbimortalidade. IRA pós-operatória é importante marcador de mortalidade. A taxa de filtração glomerular foi inversamente relacionada com mortalidade.

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Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia de stents farmacológicos: estudo de seguimento de longo prazo

Vitor Osório Gomes et al. Patrícia Blaya Ricardo Lasevitch Denise Oliveira … Patrícia Hickmann Luís Smidt Carisi Polanczyk Paulo Caramori

FUNDAMENTO: Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) submetidos à angioplastia coronária apresentam maiores taxas de revascularização da lesão alvo (RLA) e mortalidade. Os stents farmacológicos (SF) estão associados com taxas menores de reestenose, quando comparados aos stents não farmacológicos (SNF), embora em pacientes com IRC os dados da eficácia e segurança do SF sejam limitados. OBJETIVO: Buscamos avaliar a segurança e eficácia dos SF em pacientes com IRC significante, quando comparados a pacientes com função renal normal em um registro da “vida real”. MÉTODOS: 504 pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea com SF em dois centros foram incluídos. Os desfechos foram estratificados baseados na presença de IRC, definida como taxa de filtração glomerular basal < 60 ml/min/1,73 m². RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 22,7 meses. A IRC estava presente em 165 pacientes (32,7%). Pacientes com IRC eram mais velhos, tinham mais hipertensão e diabete. Pacientes com IRC apresentaram maior incidência de morte (12,3% vs 2,4%, p < 0,001) e infarto do miocárdio (IM) (7,4% vs 3,3%, p = 0,04), quando comparados aos pacientes sem IRC. Taxas de RLA foram similares entre os grupos (4.8% vs 5.6%, p = 0,7, pacientes com e sem IRC, respectivamente). Preditores independentes de morte foram a IRC (HR 6,93; 2,4 – 19,5, p < 0,001), tabagismo atual (HR 3,66; 1,20 – 11,10, p = 0,02) e diabete (HR 2,66; 1,3 – 6,60, p = 0,045). CONCLUSÃO: Neste registro, a intervenção coronariana com SF em pacientes com IRC foi associada com RLA similar comparada aos pacientes sem IRC, demonstrando a eficácia dos FS na prevenção da reestenose intra-stent nessa população de pacientes. A IRC foi relacionada a um aumento significativo das taxas de IM e mortalidade.

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Escore de cálcio coronariano prediz estenose e eventos na insuficiência renal crônica pré-transplante

Miguel Abraão Rosário et al. José Jayme de Lima José R. Parga Luiz F. Ávila … Luis H. Gowdak Pedro A. Lemos Carlos E. Rochitte

FUNDAMENTO: A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de óbito em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). Os exames não invasivos tradicionais para detecção de DAC e predição de eventos têm apresentado resultados insuficientes nesse grupo. A avaliação do escore de cálcio coronariano (ECC) por tomografia computadorizada tem comprovado valor prognóstico na população sem doença renal. OBJETIVO: Avaliar a acurácia do ECC para detectar DAC obstrutiva e prever eventos cardiovasculares em candidatos a transplante renal comparada à angiografia coronariana invasiva (ACI) quantitativa. MÉTODOS: Foram avaliados 97 pacientes com IRC e idade > 35anos. Foi considerada DAC obstrutiva a presença de estenose >50% ou >70% pela ACI. Dados descritivos, concordância, testes diagnósticos, Kaplan-Meier e análise multivariada foram utilizados. RESULTADOS: O escore de Agatston médio foi de 580,6 ± 1.102,2; os valores mínimos e máximos foram 0 e 7.994, e mediana de 176. Apenas 14 pacientes tinham escore de cálcio de zero. Não houve diferenças entre as etnias e a maior presença de cálcio regional associou-se a maior probabilidade de estenose coronária no mesmo segmento. O escore de cálcio de Agatston apresentou boa acurácia para o diagnóstico de estenose, >50% e >70% com área sob a curva ROC de 0,75 e 0,70, respectivamente. No limiar de 400, o escore de cálcio identificou o subgrupo com maior taxa de eventos cardiovasculares em tempo médio de seguimento de 29,1±11,0 meses. CONCLUSÃO: O ECC na avaliação de DAC apresentou boa performance diagnóstica e prognóstica para eventos cardiovasculares em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC).

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Doença arterial coronariana subclínica em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 em hemodiálise

Dinaldo Cavalcanti de Oliveira et al. Fabio Sandoli de Brito Junior Rosley Weber Alvarenga Fernandes João Roberto de Sa Valter Correia de Lima

FUNDAMENTO: A aterosclerose ocorre mais cedo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) e a doença arterial coronariana (DAC) constitui a mais importante causa de morte. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e as características anatômicas da DAC em pacientes com DM-1 e insuficiência renal crônica, submetidos à diálise. MÉTODOS: Este é um estudo descritivo de 20 pacientes com DM-1 submetidos à diálise sem DAC conhecida. A DAC foi avaliada através de angiografia coronariana quantitativa (ACQ) e ultra-som intravascular (USIV). A ACQ foi realizada em todas as lesões >30%, visualmente Todos os segmentos proximais de 18 mm das artérias coronárias foram analisados por USIV. Todos os outros segmentos coronarianos com estenose >30% também foram analisados. RESULTADOS: A angiografia detectou 29 lesões >30% em 15 pacientes (75%). Onze (55%) das lesões eram >50% e 10 (50%) >70%. Treze pacientes tiveram as 3 principais artérias avaliadas pelo USIV. A aterosclerose estava presente em todos os pacientes e em todos os 51 segmentos proximais de 18 mm analisados. Esses segmentos significam que a medida do diâmetro dos vasos apresentava-se significantemente maior no USIV do que na ACQ, em todos os vasos. As imagens do ISIV de 25 (86,2%) das 29 lesões >30% foram obtidas. Placas fibróticas eram comuns (48%) e 60% apresentavam remodelamento intermediário de vasos. CONCLUSÃO: A DAC estava presente em todos os vasos de todos os pacientes com diabete tipo 1 submetidos a hemodiálise. Esses achados estão de acordo com outros estudos de autópsia, angiografia e USIV. Além disso, eles indicam a necessidade de estudos adicionais epidemiológicos e de imagem, para um melhor entendimento e tratamento de uma condição clínica complexa e grave que afeta jovens indivíduos.

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Tratamento da doença arterial coronariana em renais crônicos em diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Paula Ferreiro Vieira et al. Paula Dalsoglio Garcia Edson Antonio Bregagnollo Fábio Cardoso Carvalho … Ana Cláudia Kochi Antonio Sérgio Martins Jaqueline Costa Teixeira Caramori Roberto Jorge da Silva Franco Pasqual Barretti Luis Cuadrado Martin

FUNDAMENTO: O tratamento intervencionista da insuficiência coronariana é subempregado nos pacientes em diálise, pois há poucos estudos comprovando sua eficácia. OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento intervencionista da doença arterial coronariana em pacientes tratados por diálise no HC da FMB. MÉTODOS: Foram avaliados 34 pacientes em diálise submetidos à angiografia coronariana entre set/95 e out/04, divididos de acordo com a presença ou ausência de lesão coronariana, tipo de tratamento e presença ou ausência de diabetes. Os grupos foram comparados de acordo com suas características clínicas e sobrevida. A sobrevida dos pacientes submetidos a tratamento intervencionista foi comparada à sobrevida geral dos 146 pacientes em diálise na instituição no mesmo período. O tratamento intervencionista foi indicado nas mesmas situações clínicas que na população geral. RESULTADOS: Os 13 pacientes que realizaram coronariografia e não exibiam lesões coronarianas apresentaram sobrevida de 100% em 48 meses, contra 35% dos 21 coronarianos no mesmo período. Os diabéticos coronarianos apresentaram sobrevida inferior aos não-diabéticos. A angioplastia exibiu pior prognóstico quando comparada à cirurgia; entretanto 80% dos submetidos a angioplastia eram diabéticos. Os 17 pacientes submetidos a procedimentos de revascularização coronariana apresentaram sobrevida semelhante aos 146 pacientes gerais do serviço. CONCLUSÃO: Esta pequena casuística mostra que a revascularização miocárdica, quando indicada, pode ser realizada em pacientes em diálise. Esta conclusão é corroborada pelo índice de mortalidade semelhante nos dois extratos de pacientes: coronarianos revascularizados e pacientes em diálise de maneira geral.

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Relato de Caso

Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica

Gesmar Volga Haddad Herdy et al. Vânia Gloria Silami Lopes Maria Cecília Olivaes Isabele Coelho Mota Marcio Moacyr Vasconcelos

Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.

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Exeqüibilidade, segurança e acurácia do ecocardiograma sob estresse com dobutamina/ atropina para detecção de doença arterial coronariana em candidatos a transplante renal

Pedro Antonio Muniz Ferreira et al. Valter Correia de Lima Orlando Campos Filho Manuel Adan Gil … Adriana Cordovil Cristiano Vieira Machado José Osmar Medina Pestana Antonio Carlos de Camargo Carvalho

OBJETIVO: Avaliar a exeqüibilidade, a segurança e a acurácia diagnóstica do ecocardiograma sob estresse (EEDA) com dobutamina/atropina em candidatos a transplante renal. MÉTODOS: Pacientes candidatos a transplante renal com e sem nefropatia diabética realizaram EEDA e cineangiocoronariografia. Consideraram-se dois pontos de corte para doença arterial coronariana (DAC): > 50% e > 70% de obstrução de uma artéria epicárdica. RESULTADOS: Cento e quarenta e oito pacientes realizaram o EEDA e a angiografia coronariana. A média de idade foi de 52±9 anos, 69% eram do sexo masculino, 27% tinham nefropatia diabética, e 73%, HVE; 63% estavam assintomáticos, 36% e 22% apresentaram obstruções coronarianas > 50% e > 70%, respectivamente. A exeqüibilidade foi de 91% e houve 2,7% de complicações maiores. Obtiveram-se as seguintes médias de sensibilidade, especificidade e acurácia, considerando obstrução coronariana > 50%: 53% (IC:45-61), 87% (IC:81-93), e 75% (IC:63-83), respectivamente. Para obstrução >70%, 71% (IC:64-92), 85% (IC:79-91) e 81% (IC:75-87). A sensibilidade para diagnosticar doença uniarterial foi 41% (IC:19-63) e doença multiarterial, 78% (IC:64-92). CONCLUSÃO: O EEDA foi exeqüível e seguro; entretanto, foi ineficiente para rastreamento de DAC, considerando obstruções > 50%, mas pode ser útil para detecção de DAC em pacientes com obstruções > 70% e doença multiarterial.

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