Atenção Primária à Saúde

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Editorial

Para Além da Tradução: Construindo uma Aliança Lusófona para a Saúde Cardiovascular

A ciência da prevenção cardiovascular chegou a um platô de implementação. Apesar de um extenso arsenal de intervenções eficazes, incluindo farmacoterapia anti-hipertensiva, agentes hipolipemiantes, controle do tabagismo e redução de riscos a nível populacional, a carga global das doenças não comunicáveis (DNC) continua a aumentar, particularmente nos países de baixa e média renda. Mas a falha não está nas descobertas, e sim na implementação. O modelo predominante de geração de evidência em saúde cardiovascular, amplamente produzido, debatido e disseminado nos sistemas de alta renda e intensivos em pesquisa, tem enfrentado dificuldade em ganhar tração no contexto de outros sistemas de saúde para os quais as DNC são a principal causa de morbidade e mortalidade.

Intervenções validadas em ambientes com ampla disponibilidade de recursos e altamente especializados serão muitas vezes implementadas, se é que chegam a sê-lo, em sistemas que enfrentam escassez de força de trabalho, linhas de cuidado fragmentadas, e financiamento restrito, além de apresentarem diferentes perfis epidemiológicos. Como resultado, uma evidência robusta em princípio pode revelar-se frágil na prática. A superação dessa lacuna requer não apenas tradução linguística, mas também de sistemas.

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ABC

Editorial

Índice de Desenvolvimento Humano e Doenças Crônicas no Brasil entre 1980 e 2019

Alfredo José Mansur et al. Lucia Pereira Barroso

O índice de desenvolvimento humano sintetiza dimensões das sociedades humanas expressas em expectativa de vida, educação e o padrão de vida da população. A expectativa de vida seria uma expressão das condições de saúde da população. A educação seria expressa pelos anos de escolaridade. O padrão de vida seria expresso pela renda per capita. Admite-se também que o índice não abarca todas as dimensões relevantes da experiência da condição humana nas sociedades e contribui por aproximar-se de variáveis indicadoras. Ainda que muito útil, o índice de desenvolvimento humano é reconhecido como não abrangente – por exemplo, escapam ao índice as dimensões de desigualdade, pobreza, insegurança, empoderamento.^, Isto posto, é sempre oportuno para a comunidade médico-científica ter em mente as dimensões examinadas no índice de desenvolvimento humano e desenvolver estudos recorrentes e atualizações no decorrer do tempo, pois dinâmicas são as condições nas quais vivem sociedades humanas.

No estudo ora apresentado, os autores examinaram o índice de desenvolvimento humano no Brasil no decorrer de quatro décadas, com base nos dados disponibilizados pelo DATASUS com emprego de séries temporais com taxas de mortalidade (causa básica de óbito) por doenças crônicas não transmissíveis padronizadas por 100.000 habitantes divididos por quartis em cada unidade da Federação brasileira. No cômputo global houve redução das taxas de mortalidade padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes em todas as faixas etárias por doenças do aparelho circulatório. De modo interessante, a atualização trazida pelo estudo dos autores indica que a participação das doenças crônico-degenerativas, ainda que com redução no âmbito nacional geral, não se verificou de modo homogêneo em todas as unidades da Federação. Na Tabela 1 foram apresentados os índices de mortalidade que revelaram ter diminuído a participação dessas doenças em estados da região Sudeste, Sul e Centro-Oeste, diferentemente da participação que se verificou elevar-se em outras regiões do país.

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ABC

Carta ao Editor

Doenças Crônicas Pregressas e sua Relação com a Infecção por COVID-19

Bruna Redivo de Souza et al. Eliane Mazzuco Layse Wiggers Kemper

Prezado Editor,

O assunto abordado no estudo é de grande relevância em se tratando do atual período pandêmico enfrentado mundialmente. Sabe-se que existe uma certa urgência na produção e divulgação de dados científicos e epidemiológicos sobre o novo Coronavírus. Sendo assim, pesquisas que ajudem a traçar o perfil da população mais vulnerável a essa doença trazem uma grande contribuição para que se evite um número ainda maior de óbitos e sequelas decorrentes da COVID-19.

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ABC

Artigo Original

Características e Tendências na Mortalidade em Diferentes Fenótipos de Insuficiência Cardíaca na Atenção Primária

Antonio José Lagoeiro Jorge et al. Leticia Mara dos Santos Barbetta Eduardo Thadeu de Oliveira Correia Wolney de Andrade Martins … Adson Renato Leite Maria Auxiliadora Nogueira Saad Márcia Maria Sales dos Santos Dayse Mary Correia Maria Luiza Garcia Rosa Sérgio Chermont Cárita Cunha dos Santos Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

A classificação da insuficiência cardíaca (IC) por fenótipos possui grande relevância na prática clínica.

Objetivo:

O estudo visou analisar a prevalência, as características clínicas e os desfechos entre os fenótipos de IC no contexto da atenção primária.

Métodos:

Trata-se de uma análise de um estudo de coorte que incluiu 560 indivíduos, com idade ≥ 45 anos, que foram selecionados aleatoriamente em um programa de atenção primária. Todos os participantes foram submetidos a avaliações clínicas, dosagem do peptídeo natriurético tipo B (BNP), eletrocardiograma e ecocardiografia em um único dia. A IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40% foi classificado como IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), FEVE de 40% a 49% como IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi) e FEVE ≥ 50% como IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Após 5 anos, os pacientes foram reavaliados quanto à ocorrência do desfecho composto de óbito por qualquer causa ou internação por doença cardiovascular.

Resultados:

Dos 560 pacientes incluídos, 51 pacientes tinham IC (9,1%), 11 dos quais tinham ICFEr (21,6%), 10 tinham ICFEi (19,6%) e 30 tinham ICFEp (58,8%). A ICFEi foi semelhante à ICFEp nos níveis de BNP (p < 0,001), índice de massa do ventrículo esquerdo (p = 0,037) e índice de volume do átrio esquerdo (p < 0,001). O fenótipo de ICFEi foi semelhante ao de ICFEr em relação à doença arterial coronariana (p = 0,009). Após 5 anos, os pacientes com ICFEi apresentaram melhor prognóstico quando comparados aos pacientes com ICFEp e ICFEr (p < 0,001).

Conclusão:

A prevalência de ICFEI foi semelhante ao observado em estudos anteriores. A ICFEI apresentou características semelhantes a ICFEP neste estudo. Nossos dados mostram que a ICFEi teve melhor prognóstico em comparação com os outros dois fenótipos.

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ABC

Carta ao Editor

Resposta a ‘’Reinternação de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e seus Determinantes’’: Uma Visão da APS

Laís Cruz Lima et al. Eliane Mazzuco André Luís Prudêncio

Carta-resposta

Somos gratos pelos comentários e pelo interesse por nossa pesquisa, que versa sobre um tema relevante, no qual se destaca a reinternação de portadores de síndrome coronariana aguda (SCA) e seus determinantes, em usuários dos serviços de saúde, tanto da rede pública (SUS) como da rede privada. Um melhor entendimento das constatações a que chegamos, que certamente refletem o que acontece no País, resultará em benefícios na abordagem terapêutica de quem padece dessa importante enfermidade.

A expressiva taxa de reinternações observada, que seguramente tem impacto significativo nos custos com saúde, decorre não só de fatores clínicos, mas também do tipo de assistência recebida pelo paciente, tanto durante a internação no hospital como após a alta. É oportuno salientar que cerca de 72% da população brasileira dependem exclusivamente do SUS. Por conseguinte, conforme ressaltamos, a Atenção Básica à Saúde (ABS) pode desempenhar papel crucial na adoção e no reforço de medidas de prevenção secundárias que seguramente lograrão êxito para quem padece particularmente de SCA. Segundo a Portaria no 2.436 do Ministério da Saúde, publicada em 21/9/2017, constitui diretriz da Política Nacional de Atenção Básica a longitudinalidade do cuidado, com prestação de acompanhamento dos efeitos das intervenções em saúde e coordenação do cuidado. Portanto, o cuidado centrado na pessoa, também defendido nessa portaria, faz com que a ABS exerça papel fundamental no auxílio dos pacientes para que desenvolvam conhecimentos, aptidões e competência para melhor cuidarem da própria saúde. As ações de educação em saúde são fundamentais para reforçar o autocuidado e a prevenção de reinternações subsequentes. Por fim, a corresponsabilização entre profissionais de saúde e pacientes na implementação de ações de prevenção de complicações da doença, promoção de saúde e adequada adesão terapêutica pode influir positivamente na redução das taxas de reinternação.

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ABC

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Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes com e sem Insuficiência Cardíaca na Atenção Primária

Antonio José Lagoeiro Jorge et al. Maria Luiza Garcia Rosa Dayse Mary da Silva Correia Wolney de Andrade Martins … Diana Maria Martinez Ceron Leonardo Chaves Ferreira Coelho William Shinji Nobre Soussume Hye Chung Kang Samuel Datum Moscavitch Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde pública, com implicações na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).

Objetivo:

Comparar a QVRS, estimada através do Questionário SF-36 (Short-Form Health Survey), em pacientes com e sem IC na comunidade.

Métodos:

Estudo transversal incluindo 633 indivíduos consecutivos com idade igual ou superior a 45 anos, registrados na atenção primária e selecionados de uma amostra aleatória representativa da população estudada. Foram divididos em dois grupos: grupo I, pacientes com IC (n = 59); e grupo II, pacientes sem IC (n = 574). O grupo I foi dividido em pacientes com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP – n = 35) e pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER – n = 24).

Resultados:

Pacientes sem IC tiveram um escore médio do SF-36 significativamente maior do que aqueles com IC (499,8 ± 139,1 vs 445,4 ± 123,8; p = 0,008). A capacidade funcional – habilidade e dificuldade para realizar atividades comuns da vida diária – foi significativamente pior (p < 0,0001) nos pacientes com IC independentemente de sexo e idade. Não houve diferença entre ICFEP e ICFER.

Conclusão:

Pacientes com IC mostraram baixa qualidade de vida a despeito da apresentação da síndrome (fenótipo ICFEP ou ICFER). A avaliação da qualidade de vida na atenção primária poderia auxiliar a identificar pacientes que se beneficiariam de um programa de atenção à saúde pró-ativo com maior ênfase em suporte multidisciplinar e social. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

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ABC

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Impacto de Diferentes Limiares de Normalidade para a MAPA de 24 Horas no Nível de Atenção Primária à Saúde

Guilherme Brasil Grezzana et al. David William Moraes Airton Tetelbon Stein Lucia Campos Pellanda

Resumo

Fundamentos:

A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco importante para desfechos cardiovasculares. Médicos da atenção primária à saúde (APS) devem estar preparados para atuar adequadamente na prevenção de fatores de risco cardiovascular. No entanto, as taxas de pacientes com pressão arterial (PA) controlada continuam baixas. O impacto da reclassificação do diagnóstico de hipertensão pela utilização da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) de 24 horas pode levar a diferentes decisões médicas na APS.

Objetivo:

Avaliar a concordância entre as PAs medidas por método convencional por médicos da APS e por MAPA de 24 horas, considerando diferentes limiares de normalidade para a MAPA de 24 horas de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de MAPA e da Diretriz da Sociedade Europeia de Hipertensão.

Métodos:

Estudo transversal com 569 pacientes hipertensos. A PA foi medida inicialmente por médicos da APS e, posteriormente, pela MAPA de 24 horas. As medidas foram obtidas de forma independente entre os dois métodos. Os alvos terapêuticos para a PA convencional seguiram as orientações do Eighth Joint National Committee (JNC 8), das V Diretrizes Brasileiras de MAPA e das Diretrizes Europeias de Hipertensão de 2013.

Resultados:

Foi observada uma acurácia de 54,8% (intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,51 – 0,58%) para a PA aferida de forma convencional quando comparada à obtida com a MAPA de 24 horas, além de uma sensibilidade de 85% (IC95% 80,8 – 88,6%), especificidade de 31,9% (IC95% 28,7 – 34,7%) e kappa de 0,155, quando consideradas as Diretrizes Europeias de Hipertensão. Quando utilizados limiares mais rígidos para caracterizar a PA como “normal” pela MAPA, foi identificada uma acurácia de 45% (IC95% 0,41 – 0,47%) pela medida convencional quando comparada à obtida pela MAPA de 24 horas, além de uma sensibilidade de 86,7% (IC95% 0,81 – 0,91%), especificidade de 29% (IC95% 0,26 – 0,30%) e kappa de 0,103.

Conclusão:

As medidas de PA avaliadas pelos médicos da APS apresentaram baixa acurácia quando comparadas às medidas pela MAPA de 24 horas, independente do limiar utilizado pelas diferentes diretrizes.

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IJCS

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Apoio Matricial e Controle da Hipertensão Arterial

Clóvis Hoepfner et al. Morgana Longo Andressa de Oliveira Coiradas Laíssa Mara Rodrigues Teixeira

Resumo

Fundamento:

Um programa permanente de educação em serviço melhora o desempenho dos profissionais de saúde e aumenta os índices de controle da hipertensão arterial.

Objetivo:

Estimar a prevalência do controle da hipertensão arterial e da inércia terapêutica em adultos atendidos nas Unidades Básicas da Saúde após a implantação de um programa de apoio matricial em cardiologia.

Métodos:

Estudo transversal, com amostragem por conglomerados, mediante pesquisa em prontuários, em que foram avaliados 463 portadores de hipertensão arterial. Foram avaliados pressão arterial, medicamentos e incrementos terapêuticos em 2013, e comparados ao resultados obtidos em 2007.

Resultados:

Houve predomínio de pacientes das unidades de Estratégia Saúde da Família e do sexo feminino. A idade variou entre 24 e 92 anos (média de 61,7). Observaram-se redução das médias da pressão arterial (148,62/91,60 ± 23,52/14,51 mmHg para 137,60/84,03 ± 21,84/12,72 mmHg) entre o primeiro e o último registro, e controle em 58% dos pacientes, ou seja, superior aos 36,6% encontrados em 2007. No período analisado, houve incremento terapêutico de 39% das ocasiões e 52% dos pacientes, superior aos 12% e 29,5%, respectivamente, em 2007. A média de fármacos por paciente aumentou de 1,85 para 2,05, predominando diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

Conclusão:

Houve redução da inércia clínica e aumento do controle da hipertensão arterial, comparados com os achados do estudo anterior. O resultado sugere que o programa de apoio matricial para os profissionais da saúde e outras medidas para melhorar o controle da doença nas Unidades Básicas da Saúde foram eficazes.

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Tempo para Tratamento durante Síndrome Coronariana Aguda e Unidade de Primeiro Contato no Estudo ERICO

Rafael Caire de Oliveira dos Santos et al. Alessandra Carvalho Goulart Alan Loureiro Xavier Kisukuri Rodrigo Martins Brandão … Debora Sitnik Henrique Lane Staniak Marcio Sommer Bittencourt Paulo Andrade Lotufo Isabela Martins Bensenor Itamar de Souza Santos

Resumo

Fundamento:

Em nosso conhecimento, não há estudos que avaliam a influência da unidade de primeiro contato na frequência e tempo para o tratamento farmacológico durante um evento de síndrome coronariana aguda (SCA).

Objetivos:

O principal objetivo foi investigar se a unidade de primeiro contato influencia a frequência e o tempo para tratamento com aspirina no estudo “Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana” (ERICO).

Métodos:

Analisamos o tempo para o tratamento farmacológico em 830 participantes do estudo ERICO – 700 indivíduos cuja primeira unidade de contato foi o hospital, e 130 que procuraram, num primeiro momento, unidades de atenção primária. Construímos modelos de regressão logística para estudar se a unidade de primeiro contato estava associada a um tempo de tratamento de menos de três horas.

Resultados:

Indivíduos que buscaram unidades de atenção primária receberam a primeira dose de aspirina nestas unidades em 75,6% dos casos. Os outros 24,4% receberam a aspirina no hospital. Apesar deste achado, indivíduos de unidades de atenção primária receberam aspirina em três horas mais frequentemente do que aqueles que foram ao hospital (76,8% vs 52,6%; p<0,001 e 100% vs, 70,7%; p=0,001 para SCA sem elevação do segmento ST e infarto agudo do miocárdio com elevação do ST, respectivamente). Em modelos ajustados, indivíduos vindos de unidades de atenção primária tinham mais probabilidade de receber aspirina mais rapidamente (razão de chances: 3,66; 95% intervalo de confiança: 2,06-6,51).

Conclusões:

Neste contexto, indivíduos provenientes de unidades de atenção primária tinham maior chance de receber aspirina mais rapidamente. O aprimoramento da capacidade das unidades de atenção primária para proporcionar tratamento precoce e transporte seguro pode ser benéfico em contextos similares.

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ABC

Artigo de Pesquisa

Prevalência de Risco para Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono e Associação com Fatores de Risco na Atenção Primária

Kenia Vieira da Silva et al. Maria Luiza Garcia Rosa Antônio José Lagoeiro Jorge Adson Renato Leite … Dayse Mary Silva Correia Davi de Sá Silva Diego Bragatto Cetto Andreia da Paz Brum Pedro Silveira Netto Gustavo Domingos Rodrigues

Resumo

Fundamento:

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença crônica, progressiva, com alta morbimortalidade. Encontra-se subdiagnosticada, principalmente entre mulheres.

Objetivo:

Estudar a prevalência de alto risco para SAOS globalmente e para as categorias do Questionário de Berlim (QB), e avaliar a confiabilidade do uso do QB na população estudada.

Métodos:

Estudo observacional, transversal de indivíduos cadastrados no Programa Médico de Família de Niterói, selecionados aleatoriamente, com idade entre 45 e 99 anos, com coleta entre agosto/2011 e dezembro/2012. Variáveis associadas com cada uma das categorias do QB e com o alto risco para SAOS (global) (valor p<0,20) foram incluídas em modelos de regressão logística (valor p<0,05).

Resultados:

Do total (616), 403 (65,4%) indivíduos disseram roncar. A prevalência de alto risco para SAOS foi de 42,4%, sendo de 49,7% para a categoria I, 10,2% para a categoria II e 77,6% para a categoria III.

Conclusão:

O QB apresentou uma confiabilidade aceitável quando retiradas as perguntas ‘alguém notou que você para de respirar quando está dormindo’ e ‘cochilar/dormir ao volante’, o que deve ser testado em estudos com populações com maioria de mulheres e de baixa escolaridade. Dado o peso das doenças e riscos associados à SAOS, seria importante realizar futuras investigações para validar novos instrumentos ou adaptar o QB para melhor rastreamento da SAOS.

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ABC

Artigo Original

Associação da síndrome metabólica e seus componentes na insuficiência cardíaca encaminhada da atenção primária

Flávio Augusto Colucci Coelho et al. Marco Aurélio Espósito Moutinho Verônica Alcooforado de Miranda Leandro Reis Tavares … Maurício Rachid Maria Luiza Garcia Rosa Evandro Tinoco Mesquita

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se por um conjunto de fatores de risco que, quando presentes, se associam a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, como também a risco de insuficiência cardíaca (IC). Em nosso meio, não está estabelecida a associação da SM nos pacientes portadores de IC crônica estável. OBJETIVO: Determinar, em pacientes encaminhados da Atenção Primária, a prevalência de SM, segundo o sexo e o tipo de IC. MÉTODOS: De janeiro de 2005 a agosto de 2006, 144 pacientes foram incluídos em um estudo transversal. A ecocardiografia, por meio de critérios modificados no estudo EPICA, foi utilizada para definir o tipo de IC, como também sua presença ou ausência. A análise estatística foi processada pelo software SAS® System, versão 6.04, sendo adotado o nível de significância de 5%. RESULTADOS: SM foi observada em 111 pacientes (77%), dos quais 73 (66%) eram do sexo feminino (razão de chance [RC] de 0,195; intervalo de confiança = 0,08-0,46; p < 0,0001). IC foi identificada em 102 pacientes (71%), com o sexo feminino apresentando grande correlação com a presença de SM: 51 pacientes (65%) (RC de 0,116; intervalo de confiança = 0,36-0,37; p < 0,0001). Entre os portadores de IC, 61 pacientes (42%) apresentavam IC com função sistólica preservada e 41 (29%), IC com disfunção sistólica (p = ns). IC com função sistólica preservada foi associada à presença de SM em 53 (87%) dos 61 pacientes (p = 0,022). CONCLUSÃO: A SM está fortemente associada à presença de IC com função sistólica preservada e ao sexo feminino em nossa comunidade.

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