Medicina baseada em evidências

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Ponto de Vista

Fragilidade e Fibrilação Atrial: Um Olhar Mais Atento ao Estudo FRAIL-AF

Introdução

Embora a medicina baseada em evidências (MBE) tenha contribuído para estabelecer as bases do atendimento ao paciente há mais de 40 anos, os princípios científicos ainda são frequentemente desconsiderados na tomada de decisões clínicas. Como resultado, a MBE pode ser erroneamente caracterizada como uma barreira que limita a aplicabilidade de conceitos pouco reconhecidos, de outra forma percebidos como totalmente apoiados pela literatura médica. A análise crítica das publicações médicas não deve basear-se em métodos alheios ao domínio científico, e a MBE fornece os meios para limitar tais equívocos.

Apesar do progresso contínuo no conhecimento médico, numerosas áreas de incerteza persistem na prática clínica. Nesses casos, a tomada de decisões depende normalmente de informações provenientes de cenários diferentes, de investigações ou experiências pessoais concebidas de forma inadequada e de alternativas que são inerentemente frágeis como provas de embasamento. Na verdade, a fragilidade é um problema que a maioria dos médicos, em última análise, tem de gerir, seja no que diz respeito às evidências científicas ou aos perfis dos pacientes. Maiores dificuldades surgem quando ambos são uma fonte de fragilidade, uma vez que decisões mal avaliadas tendem a ter resultados ainda piores. A fibrilação atrial (FA) é um tema onde essa associação potencialmente ocorre.

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Editorial

Onde Estão os Benefícios do Tratamento da IC Aguda a Luz da Medicina Baseada em Evidências?

Carlos Eduardo Lucena Montenegro et al. Marcely Bonatto Jefferson Luis Vieira Fabiana G. Marcondes-Braga Lídia Ana Zytynski Moura

Nos últimos 35 anos, a cardiologia, especialmente o campo da insuficiência cardíaca (IC), presenciou uma verdadeira revolução terapêutica baseada em evidências científicas. Primeiro, com os vasodilatadores, passando para a hipótese fisiopatológica neuro-humoral com os inibidores da ECA (IECA), betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides e, mais recentemente, inibidores da neprilisina e inibidores da SGLT2, houve uma redução da morbimortalidade raramente vista na história da medicina. No entanto, praticamente todas as evidências associadas a essa impressionante redução de eventos vem às custas de benefícios nos pacientes com IC crônica. O tratamento da IC aguda, apesar de uma inequívoca plausibilidade biológica, não demonstrou o mesmo sucesso quando foi testado à luz das melhores evidências científicas. Mas onde falhou a medicina baseada em evidências?

O primeiro ponto a ser discutido é a heterogeneidade dos pacientes com IC aguda. Nesse espectro, podemos ter desde indivíduos com alterações súbitas de pressão arterial ou pacientes com um quadro de infarto agudo do miocárdio, levando a disfunção ventricular, até pacientes com disfunção ventricular crônica, com descompensação recente dos mecanismos compensatórios da sua doença. Ainda nesse tópico, precisamos entender que a mesma síndrome pode envolver desde casos extremamente congestos até pessoas com hipovolemia, emergências hipertensivas ou estados de má perfusão extremos, levando cada fenótipo a tratamentos e prognósticos diversos.

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ABC

Editorial

Nossos Pacientes Merecem Mais

Roberto Muniz Ferreira

A tomada de decisão clínica implica que múltiplas opções são possíveis para qualquer situação médica. Felizmente, a ciência está em constante evolução e continuará a fazê-lo de forma incremental. Assim, os médicos devem analisar rotineiramente resultados anteriores de circunstâncias semelhantes para aumentar a probabilidade de selecionar a alternativa mais apropriada. Discernir os dados que podem ajudar na tomada de decisões a partir de informações científicas inconsistentes é um requisito fundamental da medicina baseada em evidências (MBE).

Há mais de 40 anos, a MBE tem sido a pedra angular da prática clínica, melhorando a eficácia e a segurança envolvidas nas decisões médicas, de acordo com o conhecimento científico mais atual. No entanto, as publicações nem sempre aderem a conceitos metodológicos validados e podem basear-se apenas em motivações não científicas. Quando as crenças pessoais ofuscam a ciência médica, isso ocorre invariavelmente em detrimento do cuidado ao paciente. Por outro lado, a MBE fornece um método sistemático e organizado para avaliar informações científicas em diversas formas de literatura médica.

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Artigo Original

Dedução, Indução e a Arte do Raciocínio Clínico na Educação Médica: Revisão Sistemática e Proposta Bayesiana

Marcos Roberto de-Sousa et al. Túlio Roberto Xavier de Aguiar

Resumo

Fundamento

O raciocínio clínico está no centro da prática médica e emaranhado em uma confusão conceitual.A teoria da dualidade da probabilidade permite analisar seus aspectos objetivos e subjetivos.

Objetivos

Fazer revisão sistemática da literatura sobre o raciocínio clínico para tomada de decisão na educação médica e uma proposta chamada “Pensamento Conforme a Regra de Bayes” (PCRB).

Métodos

A revisão sistemática foi realizada na base PubMed até a data de 27/02/2022, seguindo metodologia rigorosa, por pesquisador experiente em revisão sistemática. A proposta PCRB, apresentada na discussão, foi elaborada no trabalho de conclusão de graduação em Filosofia na Universidade Federal de Minas Gerais. Usou-se a insuficiência cardíaca como exemplo.

Resultados

De 3340 artigos encontrados, incluíram-se 154 artigos: 24 tratando da condição de incerteza; 87 tratando de conceitos vagos (discussão de casos, heurística, lista de vieses cognitivos, escolha com sabedoria) incluídos sob o termo ‘arte’; e 43 discutindo a ideia geral de raciocínio indutivo ou dedutivo. PCRB oferece regras de coerência e reprodutibilidade, inferência sob incerteza e regra de aprendizado, e pode, por meio da perspectiva subjetiva sobre a probabilidade, incorporar aqueles termos vagos classificados como ‘arte’, bem como argumentos e evidências.

Conclusões

A revisão sistemática mostra que o raciocínio é fundado na incerteza, predominantemente probabilístico; além de mostrar algumas possibilidades de erro do pensamento hipotético-dedutivo. O PCRB é um pensamento probabilístico em duas etapas que pode ser ensinado. A regra de Bayes é uma ferramenta linguística, uma regra geral de raciocínio, de diagnóstico, de comunicação científica e de revisão do conhecimento médico conforme novas evidências.

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Editorial

COVID-19 e Incertezas: Lições do Frontline para a Promoção da Decisão Compartilhada

José Augusto Soares Barreto-Filho et al. André Veiga Luis Claudio Correia

A COVID-19 já é a maior e mais mortal epidemia dos últimos cem anos. Profissionais da saúde, na linha de tiro, são cobrados, diuturnamente, a dar respostas e tomar decisões que impactam diretamente a vida dos infectados e os cientistas convocados para a tarefa hercúlea de, em tempo recorde, oferecer “remédios eficazes” para uma virose recém descoberta, e com um potencial mortal devastador. Com uma avalanche de informações nunca vista, o debate de como tratar os pacientes com a COVID-19 transcendeu a arena técnica e se tornou também ideológico e político.

A ciência se lastreia em fatos. E o fato é que não temos disponível tratamento etiológico com eficácia e segurança comprovadas para combater o SARS-CoV-2. Por enquanto, apenas promessas no pipeline . Para exemplificar, o caso mais emblemático da falta de racionalidade no pensamento científico é a polêmica acerca da cloroquina/hidroxicloroquina (CQ/HCQ) no tratamento da COVID-19. A CQ/HCQ é uma droga largamente utilizada, com sucesso, em portadores de malária e de lúpus eritematoso sistêmico. Contra a COVID-19, a droga impede a replicação do SARS-CoV-2 in vitro e modula a cascata inflamatória desencadeada pelo vírus. Dados in vitro trazem plausibilidade biológica, porém plausibilidade não é o mesmo que probabilidade da hipótese ser verdadeira. A CQ/HCQ foi alçada à categoria de bala mágica por uma publicação francesa cuja metodologia apresenta alto risco de viés e erro aleatório, não podendo ser definida como “evidência científica”. Entretanto, tal publicação foi superestimada, de forma crente ou ideológica, pelos menos fiéis aos preceitos e à liturgia da ciência. Contaminados por essa falácia e sentindo-se na obrigação de solucionar magicamente a pandemia, até presidentes se prestaram ao papel de propagandistas de fármacos, ajudando a virilizar uma pseudociência e ampliar a problemática de informações falsas.

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Editorial

Uso Racional da Medicina Baseada em Evidências: Por Que Resistimos Tanto?

André Schmidt et al. Antonio Pazin-Filho

“O homem é um animal racional que sempre perde a razão quando o chamam a agir racionalmente”

Oscar Wilde

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Review Article

Metanálise de Rede para Sintetizar Evidências para a Tomada de Decisão na Pesquisa Cardiovascular

Leonardo Roever et al. Giuseppe Biondi-Zoccai

Resumo

A tomada de decisão clínica requer síntese de evidências de revisões da literatura focadas em um tema específico. Para sintetizar evidências, são realizadas avaliações qualitativas e revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, tipicamente cobrindo análises estatísticas agregadas com metanálise pareada. Estes métodos incluem metanálise de comparação indireta ajustada, metanálise de rede e comparação de múltiplos tratamentos. Estas ferramentas permitem a síntese de evidências e eficácia comparativa na pesquisa cardiovascular.

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Artigo Especial

Recomendações da sociedade brasileira de arritmias cardíacas para serviços de holter

Adalberto Lorga Filho et al. Fatima Dumas Cintra Adalberto Lorga Cesar José Grupi … Claudio Pinho Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Dario C. Sobral Filho Fabio Sandoli de Brito José Claudio Lupi Kruse José Sobral Neto

FUNDAMENTOS: Inúmeros indicadores são utilizados para assegurar a qualidade de um serviço; entretanto, a competência médica e o adequado fluxo de realização de um procedimento são determinantes da qualidade final. Nesse contexto, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas pretende recomendar parâmetros mínimos necessários para garantir a excelência dos serviços de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial. OBJETIVOS: Recomendar competências médicas mínimas e as informações necessárias para emissão do laudo de Holter. MÉTODOS: O documento foi fundamentado no conceito de medicina baseada em evidência, e nas circunstâncias em que a evidência não estava disponível a opinião de uma comissão de redação foi utilizada para a formulação da recomendação. Essa comissão foi formada por profissionais que apresentam vivência nas dificuldades do método e gestão na prestação de serviços nessa área. RESULTADOS: O profissional responsável pela análise de Holter deve conhecer as patologias cardiovasculares e ter formação consistente em eletrocardiografia, incluindo arritmias cardíacas e seus diagnósticos diferenciais. O laudo deve ser redigido de forma clara e objetiva. Os parâmetros mínimos que devem constar no laudo incluem as estatísticas do exame, assim como quantificação e análise dos distúrbios do ritmo observados durante a monitorização. CONCLUSÃO: A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial deve ser realizada por profissionais com vivência em análise eletrocardiográfica e o laudo deve conter os parâmetros mínimos mencionados nesse documento.

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Revisão

Intervenções nutricionais em Síndrome Metabólica: uma revisão sistemática

Leila Sicupira Carneiro de Souza Leão et al. Milena Miranda de Moraes Giulia Xavier de Carvalho Rosalina Jorge Koifman

Não existe consenso sobre a estratégia nutricional mais adequada para tratar a Síndrome Metabólica (SM), de tal forma que ocorra redução do risco cardiovascular. O presente estudo foi desenhado para avaliar a força de evidência dos benefícios de diferentes intervenções nutricionais na remissão da SM. A busca virtual foi realizada nas bases de dados Medline, Cochrane Library e PubMed, de ensaios clínicos randomizados publicados no período entre 1999 a 2009, em qualquer língua, em indivíduos com 18 anos ou mais e diagnóstico de SM, independente do critério. O operador booleano and foi utilizado na combinação dos MeSH terms “Metabolic Syndrome”, “Síndrome x Metabólica” e “Metabolic Syndrome X”; dos entry terms “Dysmetabolic Syndrome X”, Metabolic Cardiovascular Syndrome”, “Metabolic X Syndrome”, “Syndrome X, Metabolic” adicionados dos termos “diet”, “intervention and diet”, “treatment and diet” e “supplementation”. Para cada estudo incluído na revisão foi estimada a Prevalência de SM e o Cálculo da Eficácia após o período de seguimento. Medidas de risco relativo para cada estudo foram descritas pelo Forest Plot. Foram identificados 131 artigos, os quais após critérios de elegibilidade resultaram em 15 estudos. Estes foram separados em quatro grupos: dieta normocalórica associada a exercícios; dieta normocalórica isolada; dieta hipocalórica associada a exercícios; e dieta hipocalórica isolada. Os ensaios com dieta hipocalórica associada à prática de exercícios apresentaram valores mais elevados de eficácia, colaborando para ressaltar os aspectos globais da mudança do estilo de vida no tratamento da SM, onde a alimentação saudável e reduzida em calorias deve ser complementada com a prática de atividade física.

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Ponto de Vista

Prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres climatéricas e a influência da terapia de reposição hormonal: uma diretriz baseada em evidências

Otavio C. E. Gebara et al. Cesar Fernandes Marcelo C. Bertolami

PONTO DE VISTA

Prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres climatéricas e a influência da terapia de reposição hormonal: uma diretriz baseada em evidências

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Artigo Original

Tratamento de uma coorte de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Jamil da Silva Soares et al. Nelson Robson Mendes de Souza Jair Nogueira Filho Cristiane C. Cunha … Georgina Severo Ribeiro Ronald Souza Peixoto Carlos Eduardo C. Soares Leandro C. Soares Aldo Franklyn Reis Carlos Augusto Cardozo de Faria

FUNDAMENTO: Trombólise e angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária são técnicas bem estabelecidas, mas grande parte dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST) não as recebem quando do atendimento hospitalar. OBJETIVO: Descrever tratamentos inicial e final e desfechos de uma coorte com IAM com SST. MÉTODOS: Analisados, da internação até a alta, 158 pacientes com IAM com SST, de uma população total de 351 pacientes internados com (SCA) nos hospitais de Campos dos Goytacazes, entre 2004 e 2006. RESULTADOS: Dos 158 pacientes com IAM com SST, 67,7% chegaram ao hospital nos primeiros 180 minutos, 81,3% em 360 minutos e 8,4% após doze horas. Realizados 148 estudos cinecoronariográficos (93,7%). Observadas lesões de mais de 70% em 266 territórios arteriais. Tratamento inicial foi ATC em 41(26%), trombolíticos em 50 (32%), com 80% de sucesso. Tratamento clínico em 67 (42%). Cerca de 35% dos pacientes deveriam ser trombolizados mas não o foram. No tratamento final foram 93 ATCs, 89 delas com sucesso angiográfico (95,7), sangramento 2 (2,2), oclusão subaguda 2 (2,2%), dissecção tronco 1 (1,1), pseudo aneurisma 1 (1,1). Nenhum óbito durante angioplastia; na evolução, houve dois óbitos (2,1%). Doze pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Tratamento clínico 53 (33%), com 11 óbitos (20,7%). Letalidade global 9,5%, consideradas as três formas de tratamento. CONCLUSÃO: Pacientes atendidos em tempo adequado para reperfusão, porém 1/3 deles não recebeu o procedimento. Tratamento predominante foi ATC, com baixa morbidade. Dois óbitos na evolução. Baixa letalidade global.

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