2022;2(3) – ABC CARDIOL

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Avaliação Hemodinâmica Invasiva no Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Dirceu Rodrigues Almeida et al. Fernanda Almeida Andrade

Introdução

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica complexa com impacto negativo na qualidade de vida e na expectativa de vida dos pacientes, com altas taxas de hospitalização e mortalidade. A prevalência da ICFEP é extremamente alta, provavelmente devido à crescente prevalência dos fatores de risco comuns, como idade avançada, sexo feminino, hipertensão arterial, diabetes, disfunção renal e obesidade.^, Estima-se que cerca de metade dos pacientes que se apresentam com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada, definida como fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) maior ou igual a 50%. A despeito de centenas de publicações de artigos originais, revisões, livros-texto e diretrizes, ainda existem dúvidas e controvérsias sobre a sua real incidência, etiopatogenia, fisiopatologia, prognóstico e principalmente sobre as dificuldades para o seu correto diagnóstico com as metodologias não invasivas. Neste artigo, ressaltaremos a importância da avaliação hemodinâmica invasiva (AHI) para o correto diagnóstico da ICFEP.^–

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Bases Fisiopatológicas da Hipertensão Pulmonar na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Implicações no Manejo

Aguinaldo F. Freitas Jr. et al. Daniela do Carmo Rassi Frota Salvador Rassi

Prevalência, definição e diagnóstico

A prevalência de HP nos pacientes com ICFEp é amplamente heterogênea, com frequências variando de 36% a 81%, e isso decorre dos meios diagnósticos utilizados, do tempo de progressão da doença de base, bem como dos diferentes pontos de corte de fração de ejeção utilizados na definição da ICFEp. Por exemplo, em uma subanálise do estudo PARAGON, a prevalência de HP em pacientes com ICFEp foi de 31%. Além do mais, os diferentes fenótipos de ICFEp podem-se apresentar com menor ou maior grau de HP, a depender do aumento da resistência vascular pulmonar, da pressão do átrio direito e concomitância de doença renal crônica associada.

A HP do grupo 2 é definida como uma pressão arterial pulmonar média > 20 mmHg e pressão capilar pulmonar > 15mmHg. O cateterismo cardíaco direito é a ferramenta considerada padrão-ouro para a correta medida das pressões pulmonares, além de ser valiosa na avaliação da resposta hemodinâmica ao esforço físico, informação importante na diferenciação entre a HP do grupo 2 e outras etiologias.

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Lições do EMPEROR Preserved

Ivna Girard Cunha Vieira Lima et al. Edimar Alcides Bocchi

Em ensaios clínicos randomizados, os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (iSGLT2) se mostraram eficazes em reduzir o risco de morte cardiovascular (CV) e hospitalização por insuficiência cardíaca crônica (ICC), além de desfechos renais, independente da presença de diabetes. Apesar desses achados em pacientes com fração de ejeção (FE) reduzida (ICFEr), subanálises realizadas retrospectivamente em pacientes com diabetes tipo 2 sugerem que muitos dos eventos prevenidos aconteceram em pacientes com FE ventricular esquerda (FEVE) maior que 40%. Nesse sentido, foi publicado o EMPEROR-Preserved que teve como objetivo avaliar a segurança e eficácia da empagliflozina na população com ICFEp. Um total de 5988 pacientes com FEVE > 40% foram randomizados (empagliflozina ou placebo) e acompanhados por 26,2 meses; 45% dos participantes eram mulheres, sintomáticas com classe funcional de NYHA II a IV, uma hospitalização no último ano e com N-terminal pró-peptídeo natriurético tipo-B (NT-PRO-BNP) acima de 300 pg/mL se em ritmo sinusal ou acima de 900 pg/mL se em FA. Os resultados encontrados para o desfecho combinado de morte CV ou internação por IC, para empagliflozina vs. placebo, foi de 13,8% vs. 17,1% com um hazard-ratio (HR) de 0,79 e intervalo de confiança de 95% (IC) de 0,69-0,90, p 60% com HR de 0,87 (IC 95% 0,69-1,1), em análise de subgrupos com suas limitações.

Quando estratificamos os desfechos por FE, vemos que 33% dos pacientes tinham FE entre 41 e 49% e o restante tinha FE >50%. Não houve modificação do efeito da medicação quando comparamos pacientes com fração de ejeção maior que 50% e menor que 60% ou entre 41 e 49%, conforme mostrado na . A empagliflozina foi superior ao placebo na melhoria do desfecho combinado independentemente da presença de diabetes em pacientes com ICFEp. O benefício foi impulsionado principalmente pela redução na hospitalização por ICC e não pela mortalidade CV, o que parece ser independente da FE de base, inclusive entre pacientes com FE entre 50% e 60%. Com esses resultados, a empagliflozina foi aprovada para o tratamento de pacientes com esse perfil e gerou entusiasmo na comunidade científica. Medicações usadas previamente, como candesartana, espironolactona e sacubitril-valsartana, quando tiveram algum benefício, esse foi modesto e predominante em populações com FE menores.

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Quando Suspeitar de Miocardiopatia Infiltrativa ou de Depósito em Pacientes com ICFEP?

Marcelo Imbroinise Bittencourt et al. Ricardo Mourilhe-Rocha

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica frequente, responsável por 40% a 50% das internações por insuficiência cardíaca nos diversos registros publicados na literatura.^, Trata-se de uma síndrome marcadamente heterogênea, e nesta diversidade de cenários, vem sendo cada vez mais identificados pacientes com fenótipo de miocardiopatia restritiva, especialmente idosos com amiloidose cardíaca.

As miocardiopatias restritivas são doenças do músculo cardíaco que podem surgir de várias etiologias, incluindo anormalidades genéticas, infiltrativas e doenças de depósito. Do ponto de vista fisiopatológico, elas têm em comum o fato de acarretarem o aumento da rigidez ventricular. Sua real prevalência é desconhecida, mas é considerada a forma menos comum das miocardiopatias. Entre as doenças infiltrativas e de depósito que podem causar ICFEP encontram-se doenças de características e evolução bastante diferentes como a amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, distúrbios lisossômicos e de armazenamento de glicogênio.

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Avaliação da Efetividade de Diferentes Doses Cumulativas de Doxorrubicina para Indução de Modelo de Cardiomiopatia Dilatada em Ratos

Denise Mayumi Tanaka et al. João Lucas O’Connell Camila Godoy Fabricio Minna Moreira Dias Romano … Erica Carolina Campos Luciano Fonseca Lemos de Oliveira André Schmidt Eduardo Elias Vieira de Carvalho Marcus Vinícius Simões

Resumo

Fundamento:

A doxorrubicina (DOXO) tem sido utilizada para induzir a cardiomiopatia dilatada (CMD) em modelos experimentais.

Objetivo:

Analisar as alterações cardíacas após a infusão de DOXO e definir o protocolo mais eficaz para reproduzir um modelo experimental de CMD.

Métodos:

Dividiram-se ratos Wistar machos em 4 grupos e administraram-se doses cumulativas crescentes (2 mg/kg/semana) de DOXO ou solução salina. Os grupos controle (CTRs) receberam solução salina. O grupo D-8 recebeu uma infusão total de 8 mg/kg, o D-12 recebeu 12 mg/kg e o D-16 recebeu 16 mg/kg. Todos os animais foram submetidos a ecocardiograma inicialmente e após o término da infusão. Em seguida, os animais foram submetidos a eutanásia para análise histológica do tecido cardíaco.

Resultados:

A taxa de mortalidade foi de 20% (D-8), 30% (D-12) e 67,6% (D-16). A dose de 8 mg/kg não foi associada a redução significativa da FEVE ou a aumento da DDVE. Houve redução significativa da FEVE com a dose de 12 mg/kg e 16 mg/kg em comparação ao CTR 68,3% (DP, 5%) vs 58,4% (DP, 9%), p<0,01, para os grupos CTR-12 vs D-12 e 66,0% (DP, 6%) vs 47,6% (DP, 15%), p<0,01, para os grupos CTR-16 vs D-16. A análise histológica revelou percentual maior de fibrose em D-12 (10,6% DP, 3,3%) e D-16 (9,8% DP, 2,3%) em comparação ao CTR (2,3% DP, 1,0%), p<0,001.

Conclusões:

Associou-se a dose de DOXO de 16 mg/kg a alterações cardíacas graves e alta mortalidade. Assim, propomos que a dose de DOXO de 12 mg/kg seja a mais apropriada e eficaz para a indução de CMD e taxa de mortalidade aceitável.

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A Importância do Controle das Comorbidades na ICFEP e como Elas Influenciam a Evolução da Doença

Conrado Roberto Hoffmann Filho et al. André R. Duraes Gilmar Sidnei Erzinger

A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença com alta morbimortalidade no Brasil e no mundo, sendo que a IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) corresponde a mais da metade dos casos dessa doença. As opções de tratamentos farmacológicos eficazes para ICFEP são escassas, com desfechos ruins e mortalidade anual de 10 a 30%. A mortalidade por causas não cardiovasculares é alta, fato esperado em virtude do elevado número de comorbidades (). O diagnóstico sindrômico é composto por diversas etiologias e doenças, cada uma com um tratamento específico, mas com pontos em comum no que tange à maneira da apresentação clínica.

Foi proposta uma abordagem baseada nos diferentes fenótipos da doença, que compõe múltiplas situações representadas pelo grupo de pacientes da ICFEP. Cada fenótipo é dependente da presença em diferentes apresentações de gravidade das comorbidades, o que torna o diagnóstico clínico definitivo de ICFEP um desafio para o cardiologista clínico. Escores diagnósticos com modelos probabilísticos foram desenvolvidos para facilitar o diagnóstico dessa patologia, utilizando-se variáveis clínicas, ecocardiográficas e de biomarcadores, como o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e a porção N-terminal do BNP (NT-proBNP). Um detalhamento maior do diagnóstico foge do escopo deste artigo.

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Treinamento Físico na Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada

Carlos Eduardo Lucena Montenegro et al. Dilane Cristina Ferreira Tavares Fiamma Ferreira Nogueira Ana Carla Alves de Souza Lyra … Taciana Queiroz Medeiros Gomes Maria Inês Remígio de Aguiar

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Cardiomiopatia Atrial Esquerda como Geradora de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Antonio José Lagoeiro Jorge et al. Wolney de Andrade Martins Evandro Tinoco Mesquita Marcio Roberto Moraes de Carvalho

Resumo

O átrio esquerdo (AE) é uma estrutura anatômica importante para a manutenção da hemodinâmica fisiológica do sistema cardiovascular. A cardiomiopatia atrial (CMPa), definida como qualquer alteração na estrutura, arquitetura, contratilidade ou eletrofisiologia dos átrios, está associada com implicações clínicas adversas, e é responsável por fibrilação atrial e acidente vascular cerebral. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), com predominância de fibrilação atrial (FA) consiste em um fenótipo clínico único, caracterizado por disfunção mecânica do átrio esquerdo, sintomas congestivos e prognóstico ruim. Devido à forte associação entre CMPa e ICFEp, o diagnóstico da CMPa tem relevância clínica em pacientes com ICFEp. O objetivo desta revisão é ajudar a identificar CMPa como um fator de risco para o desenvolvimento da ICFEp.

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Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada no Consultório: Como Montar este Quebra-cabeça?

Andreia Biolo et al. Marciane Maria Rover

Conclusão

Nos últimos anos, evoluímos sobremaneira no entendimento de que a ICFEP é uma síndrome complexa, com fenótipos diversos, e onde o coração definitivamente não está sozinho. Reconhecer as limitações na avaliação desses pacientes foi um passo fundamental. A abordagem diagnóstica atual, juntando as várias peças necessárias, certamente incrementou nossa capacidade de diagnóstico dessa doença cuja prevalência cresce constantemente. Porém, ainda não conhecemos todas as peças deste incrível quebra-cabeça () que é a ICFEP, e nem sempre chegamos a um diagnóstico definitivo no consultório, mas ainda assim temos um caminho. Nos cenários em que a incerteza permanece após a aplicação criteriosa das ferramentas disponíveis, devemos prosseguir, seja com os testes complementares de esforço e/ou estresse diastólico, seja com o referenciamento para centros especializados, sem nos contentarmos até que todas as peças estejam devidamente encaixadas.

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O Ecocardiograma na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Da Atenção Básica ao Hospital Terciário

Marcelo Iorio Garcia

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica altamente prevalente e incidente, afetando em especial a população idosa. É uma das principais causas de internação hospitalar, evento que determina um forte marcador prognóstico, considerando que cerca de 50% dos pacientes internados serão readmitidos nos 6 meses subsequentes.

A IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) é definida do ponto de vista hemodinâmico como uma incapacidade de o coração alcançar suas demandas metabólicas adequadas em condições de pressões de enchimento normais. Esse conceito é fundamental, pois pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal (> 50%) usualmente apresentam um débito cardíaco normal, porém só conseguem manter esse débito às custas de uma elevação nas pressões de enchimento. Sabemos que alguns pacientes já apresentam sinais de congestão em repouso, porém a grande maioria só se manifesta clinicamente em vigência de esforço.

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Editorial

Lições Aprendidas com os Estudos de Comunidade da ICFEP – Projeto Digitalis

Eduarda Corrêa Maia et al. Evandro Tinoco Mesquita Antonio José Lagoeiro Jorge Luiz Claudio Danzmann

O ensino médico e, em especial, a pesquisa dentro da pós-graduação cardiovascular têm sido construídos dentro de uma lógica segmentar, que reduz e desconsidera os outros aspectos que constituem o indivíduo, bem como o ser para além da doença. Para que essa visão seja corrigida e melhorada, é necessário compreender não os privilégios que compuseram o quadro apresentado pela saúde brasileira, mas sim as transformações que aconteceram na educação médica e no sistema de saúde. Para isso, é fundamental entender o contexto histórico das transformações do ensino da saúde e do ensino médico que levaram o grupo de pesquisadores da Universidade Federal Fluminense (UFF) a desenvolver um conhecimento sobre insuficiência cardíaca (IC) na comunidade, que é a base do estudo Digitalis.^,

Nesse sentido, ao se apontar a importância da atenção primária à saúde (APS) na Declaração de Alma-Ata, adotada em 1978, foi possível planejar e estabelecer projetos que visavam à melhoria da qualidade e do acesso à saúde, com métodos que abrangessem toda a comunidade. Desse ponto em diante, pudemos observar a construção e implementação do modelo de APS no Brasil e, em especial, no município de Niterói, pioneiro na execução dos modelos de Programa Saúde da Família (PSF). O PSF, baseado na referência de medicina da família de Cuba, atua com uma equipe generalista, liderada por um médico de família, que é responsável pela saúde de grupos familiares de um determinado espaço.^,

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Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Melhorada

Antonio Carlos Pereira Barretto

Resumo

O remodelamento cardíaco é, em geral, um sinal adverso e está ligado à progressão da insuficiência cardíaca (IC). Por outro lado, em corações remodelados, a sua reversão é um importante sinal de recuperação cardíaca e está associada a melhor prognóstico. A melhora da fração de ejeção pode ocorrer espontaneamente com a resolução dos processos que promoveram a dilatação cardíaca. Na IC com fração de ejeção reduzida, o tratamento com bloqueadores neuro-hormonais é uma importante arma para promover a melhora da fração de ejeção. A fração de ejeção melhorada identifica pacientes recuperados e com melhor prognóstico. Devemos pesquisar a evolução da fração de ejeção e otimizar nosso tratamento procurando sempre obter a melhora da fração de ejeção nos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida e IC com fração de ejeção levemente reduzida em tratamento.

O tema insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção (FE) melhorada é um tema atual, com várias novas publicações. Pela sua importância, passou a ser destacada nas principais diretrizes de IC.

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Escores Diagnósticos na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Miguel Morita Fernandes-Silva

Resumo

O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) pode ser desafiador e escores diagnósticos têm sido propostos para auxiliar no manejo diagnóstico. Este artigo revisa esses escores e fornece insights sobre seu papel e interpretação na prática clínica. Até o momento, dois escores foram validados para o diagnóstico de ICFEP. O H2FPEF inclui dados clínicos – obesidade, hipertensão, fibrilação atrial, idade – e ecocardiográficos – hipertensão pulmonar e relação E/e’. O HFA-PEFF usa múltiplos parâmetros ecocardiográficos em anormalidades cardíacas estruturais e funcionais, e requer níveis sanguíneos de peptídeo natriurético. A acurácia do escore H2FPEF parece ser superior ao escore HFA-PEFF para identificar pacientes com pressão capilar pulmonar elevada em repouso ou durante o exercício, mas a definição padrão-ouro de ICFEP ainda é motivo de debate. Uma pontuação alta em qualquer dos dois escores tem alto valor preditivo positivo, e os escores são mais úteis quando há suspeita clínica de ICFEP, mas o diagnóstico é incerto.

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ICFEp: Evidências de Ensaios Clínicos Recentes e Novas Perspectivas

José Francisco Kerr Saraiva et al. Nathalia dos Reis de Moraes

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica de grande prevalência que atinge mais de 10% da população acima de 70 anos e apresenta grande impacto na morbimortalidade.^, A IC é classicamente dividida em três categorias baseadas no cálculo da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo: FE reduzida (FE 50%; ICFEp).

A ICFEp representa cerca de metade dos casos de IC nos países desenvolvidos e sua fisiopatologia é complexa e ainda pouco compreendida. Devido à grande variedade de fenótipos da doença, seu diagnóstico e tratamento tornam-se um desafio. Diferentemente da ICFEr, até a chegada dos inibidores da SGLT-2 (ISGLT-2), nenhum tratamento na ICFEp mostrou-se eficaz na redução de desfechos duros. Ainda, a grande variabilidade de critérios diagnósticos de ICFEp utilizada nos diferentes ensaios clínicos podem ter contribuído para a dificuldade em comprovação de benefício em redução de mortalidade.

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Fluxograma do Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Viviane Melo e Silva de Figueiredo et al. João Vitor Soares Santos Natália Garcia Galvão José Albuquerque de Figueiredo Neto

Resumo

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) apresenta-se como uma síndrome heterogênea, variedade fisiopatológica, frequentemente associada a outras comorbidades. Além disso, a terapêutica realizada nesses pacientes refere-se ao tratamento das comorbidades correlacionadas. Nesse âmbito, o tratamento farmacológico específico da ICFEp apresenta-se como um desafio, haja vista a falta de evidências de estudos que comprovem redução significativa nos desfechos de mortalidade. Nesse artigo, analisaremos o manejo para o controle da hipertensão arterial e fibrilação atrial e evidências de estudos sobre a utilização das principais classes de medicamentos recomendados no tratamento para pacientes com ICFEp como inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2, inibidores do sistema renina angiotensina, inibidor da neprilisina e nitratos.

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O Papel dos Biomarcadores na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Humberto Villacorta et al. Alan S. Maisel

Introdução

Um grande número de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresenta fração de ejeção preservada (FEp) do ventrículo esquerdo (VE) ou função sistólica ligeiramente reduzida. Embora recomendações específicas de corte estejam em constante evolução, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) propôs recentemente o termo IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) para valores entre 40%-49% e ICFEp para FE ≥50%. Anteriormente, utilizavam-se diferentes cortes nos estudos de ICFEp, variando de 40% a 55%. Além disso, há uma sobreposição significativa entre ICFEp e ICFElr. Portanto, consideramo-las conjuntamente neste capítulo.

A ICFEp está associada a muitas comorbidades e apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade, tanto em coortes ambulatórias quanto em coortes hospitalares.^– A ICFEp é uma síndrome heterogênea com diversas etiologias e fenótipos, e diferentes vias fisiopatológicas, que não são bem compreendidas.^, Os biomarcadores circulantes podem representar ferramentas importantes para auxiliar no diagnóstico e prognóstico dessa condição.^,

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Miocardite: Envolvimento de Todo o Coração Revelado pelos Mapas da Ressonância Magnética Cardíaca. Um Estudo Caso-controle

Tiago Bartzen Pereira et al. Maurício Balk Gabriela Bartzen Pereira Victória Schmidt Ramos … Luciano Giordani Paulo R. Schvartzman Luís Beck-da-Silva

Resumo

Fundamento:

Realce tardio com gadolínio (RTG) na ressonância magnética cardíaca (RMC) demonstra apenas anormalidades regionais na miocardite e não avalia adequadamente o envolvimento miocárdico difuso.

Objetivo:

Avaliar possíveis diferenças nos mapas T1 e T2 entre os segmentos da parede ventricular com e sem RTG em pacientes com miocardite, em comparação com controles.

Métodos:

Em um desenho de caso-controle, foram avaliados 22 pacientes com evidência de miocardite pela RMC e 18 controles com RMC normal. O estudo incluiu: (1) mapa T1 (shortened modified Look-Locker Inversion recovery, ShMOLLI); (2) RTG; (3) mapa T2 (steady-state free precession); e (4) a intensidade do sinal T2 do miocárdio dividida pela do músculo esquelético (relação T2). Os mapas T1 e T2 dos segmentos ventriculares acometidos (RTG+) e não acometidos (RTG−) dos casos foram comparados, assim como os dos controles versus os casos. O nível de significância foi estabelecido em alfa bilateral de 0,05.

Resultados:

Comparando apenas os pacientes com miocardite, os segmentos ventriculares com evidência de realce tardio (RTG+) apresentaram valor médio de T1 significativamente diferente das paredes ventriculares não acometidas (RTG−) (1057 ± 30 versus 1028 ± 48; p = 0,0001). Comparando pacientes com miocardite versus controles, o valor médio de T1 dos segmentos com RTG negativos nos casos (miocardite +) foi significativamente diferente da média das paredes correspondentes nos controles (1028 ± 48 versus 996 ± 10; p < 0,0001). As médias dos mapas T2 das paredes RTG− nos casos não foram estatisticamente diferentes das médias dos controles (49 ± 4 versus 49 ± 1; p = 0,9229).

Conclusão:

O presente estudo caso-controle sugere que o mapa T1 demonstra envolvimento significativo do miocárdio de pacientes com miocardite, mesmo na ausência de RTG. Especificamente, o mapa T1 poderia revelar envolvimento miocárdico difuso não evidenciado por RTG. O mapa T2 não foi contributivo.

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