Doença arterial coronária

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Artigo Original

Investigação da Relação entre Índice de Triglicerídeos-Glicose e Fluxo Lento Coronariano: Um Estudo Retrospectivo de Caso-Controle

Mustafa Kaplangoray et al. Kenan Toprak Fuat Başanalan Ali Palice … Cihan Aydın Aykut Demirkıran Yusuf Cekici

Resumo

Fundamento

O fluxo lento coronariano (FLC) refere-se à opacificação retardada dos vasos distais na ausência de estenose da artéria coronária epicárdica. O mecanismo etiopatogênico do FLC ainda não está claro.

Objetivos

Este estudo investiga a relação entre o FLC e o índice de triglicerídeos-glicose (TyG).

Métodos

A amostra do estudo consistiu de 118 pacientes com FLC e 105 pacientes com fluxo coronariano normal (FCN). A taxa de fluxo coronariano foi medida por medio do método de contagem de quadros (TFC) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) em todos os pacientes. O índice TyG foi calculado como o logaritmo do valor [triglicerídeos em jejum (mg/dL)×glicose em jejum (mg/dL)]/2. Adotou-se como estatisticamente significativo o nível de significância < 0,05.

Resultados

O índice TyG, lipoproteína de baixa densidade (LDL), índice de massa corporal (IMC), relação neutrófilo-linfócito (RNL) e valores de TFC, proporção masculina e proporção de fumantes foram maiores, enquanto os níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) foram significativamente menores no grupo FLC em comparação com o grupo FNC (p<0,05). A análise de correlação revelou que o FLC estava significativamente correlacionado com os valores do índice TyG, IMC, RNL e HDL. A mais forte dessas correlações foi entre o FLC e o índice TyG (r= 0,57, p<0,001). Além disso, a análise multivariada revelou que o índice TyG, IMC, razão RNL e sexo masculino foram preditores independentes para FLC (p<0,05). A análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic) indicou que um valor de corte ≥ 9,28 para o índice TyG previu FLC com sensibilidade de 78% e especificidade de 78,1% [Área sob a curva (AUC): 0,868 e 95% intervalo de confiança (IC): 0,823-0,914].

Conclusão

Os achados deste estudo revelaram uma relação muito forte entre o FLC e o índice TyG.

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Editorial

A Relação entre PCR e EAC: Associação de Proteína C Reativa para Proporção de Albumina em Pacientes com Ectasia Isolada da Artéria Coronária

Iran Castro et al. Hugo Antonio Fontana Filho

Ectasia arterial coronária (EAC), definida como um aumento do diâmetro coronariano 1,5 vez o diâmetro do leito adjacente normal, é um achado incomum em cineangiocoronariografias, com incidência de 1,2 a 4,9%. Na maioria das vezes, está relacionada com doença aterosclerótica coronariana (DAC), sendo que apresentam vários fatores em comum, como acumulação de lipoproteínas na camada íntima, infiltração de células inflamatórias, ativação do sistema renina-angiotensina e geração de estresse oxidativo, com expansão e remodelamento arterial. Os elevados níveis de oxido nítrico causam vasodilatação e ativação excessiva de metaloproteinases da matriz extracelular, resultando em dilatação vascular. Pode ainda, menos comumente, estar relacionada com doença de Kawasaky, doenças do tecido conjuntivo, infecciosas ou autoimunes.

A incidência é maior em homens, hipertensos e tabagistas. Usuários de cocaína apresentam maior incidência de EAC e aneurismas coronarianos. Interessantemente, diabetes melito (DM) parece não ter relação com EAC, podendo até mesmo ser fator protetor, fato relacionado com a inibição da expressão das metaloproteinases da matriz extracelular.

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Editorial

Estresse, Mulheres e Infarto Agudo do Miocárdio: O que se Sabe?

José Henrique Cunha Figueiredo

Durante décadas as mulheres foram excluídas da pesquisa em saúde. Este fato foi objeto de crítica do National Institutes of Health (NIH), que buscou encorajar a inclusão de mulheres em ensaios clínicos de pesquisa, com parco progresso nos anos 1980. Alguns dos exemplos mais conhecidos aconteceram na pesquisa cardiovascular. O Harvard Physicians Health Study, que analisou a relação entre o uso moderado de aspirina e doenças cardíacas, não incluiu mulheres na amostra estudada. Na ocasião, o resultado do estudo não pôde ser conclusivo para a sua aplicação em mulheres. The Multiple Risk Factor Intervention Trials (MR. FIT) foi outra grande pesquisa sobre doença cardíaca que também não incluiu indivíduos do sexo feminino. Este estudo nacional examinou como os níveis de colesterol, pressão arterial e tabagismo afetavam o desenvolvimento de doença cardíaca.

A omissão das mulheres destas e de outras pesquisas à época merece destaque, tendo em vista as taxas de mortalidade cardiovascular entre as mulheres.

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Diretrizes

Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)

André Arpad Faludi et al. Maria Cristina de Oliveira Izar José Francisco Kerr Saraiva Henrique Tria Bianco … Ana Paula Marte Chacra Marcello Casaccia Bertoluci Rodrigo Oliveira Moreira Luiz Alberto Andreotti Turatti Adriana Bertolami Martha L. Sulzbach Beatriz D. Schaan Cynthia Melissa Valerio Marcelo Chiara Bertolami Marcus Vinícius Bolívar Malachias Sérgio Vencio Roberto Tadeu Barcellos Betti Francisco Antonio Helfenstein Fonseca João Eduardo Nunes Salles Alexandre Hohl Fábio Rogério Trujilho Eduardo Gomes Lima Marcio Hiroshi Miname Maria Teresa Zanella Rodrigo Lamounier João Roberto Sá Celso Amodeo Antonio Carlos Pires Raul Dias dos Santos Filho Rui Manuel dos Santos Póvoa Otávio Berwanger da Silva Aloisio Marchi da Rocha

Resumo

Fundamentação:

desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014, importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes, os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes.

Estruturação:

perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes.

Métodos:

inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa.

Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação.

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Enfarte do Miocárdio com Elevação do Segmento ST em Artérias Coronárias com Dilatação Ectásica Maciça

Ana Rita G. Francisco et al. José Duarte Miguel Nobre Menezes José Marques da Costa … Pedro Canas da Silva Fausto J. Pinto

Um doente do sexo masculino, 69 anos de idade, caucasiano, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade e tabagismo, foi internado devido a enfarte agudo do miocárdio com elevação inferior do segmento ST, com duas horas de evolução. Após tratamento com doses de carga de aspirina, clopidogrel e a heparina não-fracionada, foi submetido a coronariografia emergente via transradial. Documentou-se dilatação ectásica quer do tronco comum, quer da descendente anterior e circunflexa, com fluxo distal TIMI 2 (). A coronária direita (CD) encontrava-se maciçamente dilatada proximamente e obstruída no segmento médio ().

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Artigo Original

Custos hospitalares da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes coronarianos eletivos

Nagib Haddad et al. Eliana Bittar Andréa Fabiana de Marchi Coralice dos Santos Veiga Kantorowitz … Andréa Cotait Ayoub Mayuli Lurbe Fonseca Leopoldo Soares Piegas

OBJETIVO: Avaliar os custos hospitalares da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes coronarianos eletivos e relacioná-los com o número de enxertos realizados. MÉTODOS: Estudo descritivo prospectivo, realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, nos meses de abril, maio e junho de 2005, em pacientes coronarianos de ambos os sexos, de qualquer idade. Foram excluídos os pacientes atendidos na emergência, os que tinham outras alterações cardíacas associadas e os casos de reoperação. Foram elaborados formulários apropriados para a fase inicial de internação no pré-operatório, para o centro cirúrgico, para o pós-operatório imediato e para a fase de internação final na enfermaria. RESULTADOS: O procedimento foi realizado em 103 pacientes, com o custo médio total de R$ 6.990,30, com um mínimo de R$ 5.438,69, um máximo de R$ 11.778,96, desvio padrão de R$ 1.035,47 e intervalo de confiança de 95% de R$ 6.790,33-R$ 7.190,27, correspondendo, em dólares, a média de US$ 2.784,98, mínimo de US$ 2.166,81, máximo de US$ 4.692,81, desvio padrão de US$ 412,54 e intervalo de confiança de 95% de US$ 2.705,31-US$ 2.864,67. O custo médio total para a cirurgia de três a cinco pontes foi maior (R$ 7.148,05) que para a cirurgia de uma a duas pontes (R$ 6.659,29) e a diferença foi significante (p < 0,05). CONCLUSÃO: Os maiores custos médios foram no centro cirúrgico (R$ 4.627,97) e no pós-operatório imediato (R$ 1.221,39), seguidos pela enfermaria depois do pós-operatório imediato (R$ 840,04) e pela enfermaria inicial de pré-operatório (R$ 300,90).

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Intervenção coronária em hospital geral no Piauí

Antenor Portela et al. Carlos Linhares Raldir Bastos Jayro Paiva

OBJETIVO: Determinar o índice de sucesso e complicações das intervenções coronárias realizadas em hospital geral do Piauí, em um laboratório de hemodinâmica com baixo volume de procedimentos por ano. MÉTODOS: Cento e vinte e dois pacientes, submetidos a 146 procedimentos de intervenção coronária, de agosto/91 a janeiro/98 tiveram seus dados clínicos e angiográficos analisados retrospectivamente. As cineangiocoronariografias e as intervenções foram realizadas em aparelho com sistema de fluoroscopia com câmara e monitor de TV de 525 linhas. As variáveis analisadas foram o sucesso inicial do procedimento (estenose residual <50% e fluxo TIMI III) e as complicações maiores (oclusão aguda, infarto, cirurgia de urgência e óbito). Foram revisados os dados clínicos e as características morfológicas das lesões (ACC/AHA Task Force). RESULTADOS: A média etária foi de 61 anos, variando de 25 a 85, 67% dos pacientes eram do sexo masculino, 85% apresentavam síndrome isquêmica aguda (infarto agudo do miocárdio, angina pós infarto ou angina de repouso), 5% apresentavam-se em choque cardiogênico. 88% das lesões eram tipo B. O índice de sucesso imediato foi de 93%. A taxa de complicações maiores (oclusão aguda, cirurgia de urgência, infarto e óbito) foi de 3,5%. CONCLUSÃO: A despeito de um baixo volume de procedimentos por ano e um equipamento de cineangiocoronariografia convencional, o índice de sucesso desta instituição foi excelente em uma população de pacientes diversa e complexa com taxa de complicações semelhante à encontrada na literatura.

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Indicação de cintilografia de perfusão do miocárdio para a detecção de doença arterial coronariana, baseada em evidências ergométricas e clínico-epidemiológicas

Paulo Schiavom Duarte et al. Luiz Eduardo Mastrocolla Célia Regina E. P. S. Sampaio João Manoel Rossi … Paola Emanuela Smanio Luiz Roberto Fernandes Martins Júlio César Rodrigues Pereira

OBJETIVO: Avaliar quando se devem realizar exames de cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM), baseando-se em informações objetivas obtidas do teste ergométrico e da análise dos fatores clínico-epidemiológicos para doença arterial coronária (DAC). MÉTODOS: Foram submetidos a CPM 2.100 pacientes que foram classificados segundo o resultado da cintilografia, do escore de Duke e de escore clínico-epidemiológico, baseado em Framingham. Os pacientes com cintilografia positiva foram acompanhados a fim de definir se os resultados eram verdadeiros positivos. Foram utilizadas receiver operating characteristic (ROC) curvas para definir a eficiência e os melhores pontos de corte dos escores de Duke e clínico-epidemiológico, na seleção dos pacientes que deveriam ser submetidos a cintilografia. RESULTADOS: Observou-se que, restringindo a solicitação da cintilografia a pacientes com escore de Duke abaixo de 7,5 e/ou escore clínico-epidemiológico acima de 4, deixaríamos de realizar cerca de 50% dos exames com riscos mínimos de perda de diagnóstico. CONCLUSÃO: A utilização do escore de Duke e de escore clínico-epidemiológico para orientar a solicitação da CPM pode diminuir expressivamente o número de exames desnecessários.

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Cintilografia do miocárdio com tecnécio 99m-MIBI e administração de adenosina em portadores de doença arterial coronária: correlação dos resultados com a angiografia coronária e o ultra-som intracoronário

Luiz Eduardo Mastrocolla et al. Amanda G. M. R. Sousa Paola E. P. Smanio Rodolfo Staico … Ibraim F. M. Pinto Romeu S. Meneghelo Andreia C. Abizaid Roselei Graebin Vinicius D. Vaz Angela Paes Daniela S. Martins José Eduardo M. R. Sousa

OBJETIVO: Estabelecer a correlação da cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) com Tecnécio 99m-MIBI (MIBI) e injeção de adenosina, empregando a angiografia coronária quantitativa (ACQ) e o ultra-som intracoronário (UIC) como comparação. MÉTODOS: Estudo de 70 pacientes com doença arterial coronária (DAC), encaminhados à CPM com MIBI e adenosina. As manifestações clínicas, do eletrocardiograma (ECG) e os resultados das imagens foram correlacionadas às variáveis da análise visual e quantitativa da angiografia, bem como ao UIC. RESULTADOS: A média de idades foi de 60,6 anos, com 39 pacientes do sexo masculino. A angiografia coronária evidenciou estenose do diâmetro da luz (E%) de 49,94% em 105 artérias, com reavaliação à ACQ em 83 artérias (79%) e média de 44,20%, p<0,05. Infradesnível de ST durante adenosina associou-se a maiores graus de E% (55,0% vs 47,8%), p<0,05). A isquemia cintilográfica correlacionou-se a maior área porcentual de obstrução da luz pelo UIC (AO%). Os achados clínicos, do ECG e das imagens foram considerados em conjunto e expressos como respostas globais isquêmicas versus não-isquêmicas . A isquemia associou-se a menores valores do diâmetro mínimo da luz (DML) e da área mínima da luz (AML), obtidos à ACQ e ao UIC. CONCLUSÃO: A cintilografia do miocárdio com 99mTc-MIBI e adenosina correlaciona-se à AO% ao UIC, considerando-se as imagens de perfusão. Na avaliação dos resultados globais da prova observa-se associação com os diâmetros e as áreas da luz nos locais de obstrução, obtidos à ACQ e ao UIC.

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Perfil nutricional e lipídico de mulheres na pós-menopausa com doença arterial coronariana

Aparecida de Oliveira et al. Jorge Mancini Filho

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional e perfil lipídico de mulheres na pós-menopausa com doença arterial coronariana. MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo de dados obtidos do prontuário médico de 217 mulheres, na ocasião da 1º consulta no Ambulatório de Nutrição do InCor, referentes ao estado nutricional, pelo índice de massa corpórea, uso de medicamentos hipolipemiantes e lípides plasmáticos (colesterol e frações). RESULTADOS: A média de idade foi 60,98 ± 9,23 anos com prevalência de obesidade em 56%. O uso de medicamentos hipolipemiantes foi observado em 73% da população. Quanto ao perfil lipídico, 56% apresentavam níveis plasmáticos adequados de HDL-c. O estado nutricional esteve inadequado devido à prevalência de obesidade, o que implica no surgimento de outras doenças crônicas, como as dislipidemias. Embora não se tenha verificado a dosagem utilizada, o emprego de hipolipemiantes pela população estudada não pareceu ser favorável, pois foram observados níveis elevados de colesterol total e LDL-c, que nessa condição, encontram-se fortemente relacionados à ocorrência de doenças cardiovasculares. CONCLUSÃO: Faz-se necessária a ação multidisciplinar em programas de Saúde da Mulher, abrangendo aspectos preventivos relacionados à doença arterial coronariana para, assim, melhorar a qualidade de vida nessa população.

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Estudo prospectivo e randomizado de pacientes tratados com e sem stents revestidos com carbeto de silício amorfo para a prevenção da reestenose coronariana. Avaliação ultra-sonográfica

Luiz Fernando Leite Tanajura et al. J. Eduardo M. R. Sousa Amanda G. M. R. Sousa Alexandre Abizaid … João Eduardo T. Paula Mariano Albertal Fausto Feres Luiz Alberto P. Mattos Rodolfo Staico Ibraim M.F. Pinto

OBJETIVO: A reestenose intra-stent é a maior limitação das intervenções coronárias percutâneas. O carbeto de silício amorfo (SiC-a), substância antitrombótica e antiinflamatória capaz de reduzir a deposição de fibrina, plaquetas e leucócitos sobre o stent, apresenta potencial de prevenir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e tipo rótulo aberto comparando pacientes com doença coronariana tratados com e sem stents revestidos com o SiC-a, utilizando a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronário. Foram incluídos 100 pacientes (50 em cada grupo) a fim de mensurar o volume de hiperplasia neo-intimal intra-stent/extremidades. Como os stents comparados apresentavam extensões diferentes, o volume de hiperplasia foi analisado em valores absolutos (por paciente) e relativos (por milímetro de extensão do stent). Avaliaram-se ainda os eventos cardíacos maiores e os resultados da angiografia quantitativa. RESULTADOS: Os grupos apresentaram características de base semelhantes. Todos os pacientes foram tratados com sucesso. No 6° mês de evolução foram reestudados 94% dos casos dos dois grupos, obtendo-se ultra-som em 92%. O volume de hiperplasia neo-intimal absoluto foi significativamente maior nos tratados com os stents revestidos (51.2 DP 18.8 mm³ vs 41.9 DP 16.4 mm³; p=0.014), porém o relativo foi semelhante (2.9 DP 1.0 mm³/mm stent vs 2.5 DP 0.9 mm³/mm stent; p=0.108). A obstrução volumétrica da luz também foi similar (36.4 DP 11.1% vs 37.9 DP 10.9%; p=0.505). O diâmetro mínimo da luz (1.9 DP 0.7 mm vs 1.8 DO 0.6 mm; p=0.552), a reestenose (19.1% vs 17%; p>0.999) e a revascularização do vaso-alvo (16% vs 14%; p>0.999) não diferiram. CONCLUSÃO: Os stents revestidos apresentaram resultados clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos similares aos controles.

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Estudo multicêntrico do implante de stent intracoronário no Rio de Janeiro

Norival Romão et al. Esmeralci Ferreira Cláudio A. Feldman Renato Vilella … Noé Costa Cyro V. Rodrigues André Pessanha Valério Fuks Sérgio M. Leandro

OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente, implante de stent (IS) em paciente com doença arterial coronária (DAC), realizado em 7 hospitais do Rio de Janeiro. MÉTODOS: De junho/94 a dezembro/96, foram realizados 2.220 procedimentos, e desses, analisados 783 IS em 660 (29,7%) pacientes, através da coronariografia sem subtração digital. Os diversos tipos de stent, mais freqüentemente, usados foram: Palmaz-Schatz (40,9%), Gianturco-Roubin (29,1%) e NIR (22,0%). As indicações para o IS foram: lesão de novo, 67,9%; lesão reestenótica, 16,0%; lesão com resultado subótimo da angioplastia transluminal coronária (ATC), 8,2%; oclusão aguda ou provável pós-ATC, 4,9%; oclusão crônica, 3,0%. Todos os stents foram implantados com alta pressão, sem controle pelo ultra-som intracoronário. A prevenção da trombose subaguda, na maioria dos pacientes (87,8%), foi feita com o uso de ticlopidina e ácido acetil-salicílico. RESULTADOS: Evolução imediata: a) sucesso no IS em 770 lesões: 98,0% em 646 (97,9%) pacientes; b) sucesso clínico em 634 (96,0%) casos; c) complicações maiores: infarto agudo do miocárdio (IAM) – 1,1%; cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) – 1,4% e óbito – 0,8%; d) complicações vasculares com correção cirúrgica e/ou sangramento – 3,0%. Evolução tardia: a) dos 399 (60,4%) pacientes acompanhados clinicamente, a coronariografia de 121 (30,3%) mostrou retorno da lesão no IS em 79 (19,8%) casos; b) freqüência de outros eventos: IAM – 1,5%; CRM – 2,3%; óbito -1,0% e outra ATC ou procedimento similar – 12,5%. CONCLUSÃO: O estudo multicêntrico mostrou que o IS na DAC pode ser realizado com segurança, alto índice de sucesso imediato, poucas complicações e baixa taxa de eventos cardíacos na evolução tardia.

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