Doença da Artéria Coronariana/cirurgia

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Carta Científica

Mudança de Conduta em Pacientes de Fila de Cirurgia de Revascularização Miocárdica durante Pandemia de COVID-19: Seguimento de um Ano

Franc Jorge Sampaio Santos Pereira et al. Marília Prudente Menezes Gabriela Carolina Santamaria Naranjo José Henrique Herrmann Delamain … José Ribamar Costa Mario Issa Vivian Lerner Amato Fausto Feres Pedro Silvio Farsky

Introdução

A pandemia de COVID-19 levou a uma importante ocupação de leitos de terapia intensiva, causando a suspensão dos casos eletivos de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

Ao mesmo tempo, a evolução de técnicas de tratamento percutâneo da doença arterial coronária (DAC) tem ampliado as possibilidades para essa modalidade, assim como estudos publicados não demonstraram redução de desfechos em pacientes estáveis com carga isquêmica moderada/alta mantidos em tratamento clínico otimizado (TCO).

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Editorial

PTEN no Contexto da Revascularização do Miocárdio: A Ponta do Iceberg?

Leonardo Rufino Garcia et al. André Monti Garzesi Marcello Laneza Felicio Leonardo Antônio Mamede Zornoff

As doenças cardiovasculares contribuem de forma significativa para a morbimortalidade no Brasil e no mundo. Dentro desse grupo de enfermidades, destaca-se a doença arterial coronariana, responsável por cerca de 12% dos óbitos totais no Brasil e é uma das principais causas de óbito na América do Norte.

Além das mudanças do estilo de vida como abolição do tabagismo, perda de peso com prática regular de atividades físicas, controle de comorbidades, notadamente o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica e o tratamento medicamentoso com antiagregantes plaquetários, betabloqueadores e estatinas, importante parcela dos pacientes necessita de tratamento objetivando a revascularização do miocárdio. Pacientes diabéticos, multiarteriais, com lesões no tronco da artéria coronária esquerda maiores do que 50% ou com função ventricular esquerda deprimida são os que mais se beneficiam. Esse fato é devido a diferentes fatores, incluindo diminuição da isquemia e dos sintomas, melhora da qualidade de vida, diminuição da ocorrência de infartos e, sobretudo, diminuição da mortalidade.

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Editorial

Enxerto Multiarterial na Cirurgia de Revascularização Coronária. A Busca Renovada por Resultados Aprimorados

Walter J. Gomes

Com uma crescente série de evidências contemporâneas e históricas fortalecendo a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) como o procedimento mais eficaz para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC) aterosclerótica avançada, a busca por melhores resultados e aprimoramento da qualidade está se acelerando.

A patência do enxerto a longo prazo é fundamental para os benefícios da cirurgia, evitando o desencadeamento de infarto do miocárdio (IM) espontâneo e aumentando a sobrevida a longo prazo, o que é demonstrado com o emprego de condutos da artéria torácica interna (ATI) anastomosados à artéria coronária descendente anterior esquerda.

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ABC

Artigo Original

Preferências dos Pacientes após Estreitamento Coronário Recorrente: Experimentos de Escolha Discreta

Carlos Alberto da Silva Magliano et al. Andrea Liborio Monteiro Amanda Rebeca de Oliveira Rebelo Giovanna Francisconi Santos … Claudia Cristina de Aguiar Pereira Nikolas Krucien Roberto Magalhães Saraiva

Resumo

Fundamento:

Selecionar a estratégia de tratamento ideal para a revascularização coronária é um desafio. Um desfecho crucial a ser considerado no momento dessa escolha é a necessidade de refazer a revascularização, uma vez que ela se torna muito mais frequente após a intervenção coronária percutânea (ICP) do que após a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

Objetivo:

Pretende-se, com este estudo, trazer reflexões acerca das preferências dos pacientes pelas estratégias de revascularização sob a perspectiva de pacientes que tiveram que refazer a revascularização.

Métodos:

Selecionamos uma amostra de pacientes que haviam sido submetidos à ICP e hospitalizados para refazer a revascularização coronária e elicitamos suas preferências por nova ICP ou CRM. Morte perioperatória, mortalidade a longo prazo, infarto do miocárdio e repetir a revascularização foram utilizados para a construção de cenários a partir da descrição de tratamentos hipotéticos que foram rotulados como ICP ou CRM. A ICP era sempre apresentada como a opção com menor incidência de morte perioperatória e maior necessidade de se refazer o procedimento. O modelo logístico condicional foi empregado para analisar as escolhas dos pacientes, utilizando-se o software R. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Ao todo, 144 pacientes participaram, a maioria dos quais (73,7%) preferiram a CRM à ICP (p < 0,001). Os coeficientes de regressão foram estatisticamente significativos para o rótulo ICP, mortalidade a longo prazo da ICP, morte perioperatória da CRM, mortalidade a longo prazo da CRM e refazer a CRM. O rótulo ICP foi o parâmetro mais importante (p < 0,05).

Conclusão:

A maioria dos pacientes que enfrentam a necessidade de refazer a revascularização coronária rejeitam uma nova ICP, com base em níveis realistas de riscos e benefícios. Incorporar as preferências dos pacientes à estimativa do risco-benefício e às recomendações de tratamento poderia melhorar o cuidado centrado no paciente.

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Relato de Caso

Dissecção Coronária Espontânea em Paciente com Xantomatose Cerebrotendinosa

Maria Júlia Silveira Souto et al. Marcos Antônio Almeida-Santos Eduardo José Pereira Ferreira Luiz Flávio Galvão Gonçalves … Joselina Luzia Menezes Oliveira Antônio Carlos Sobral Sousa

Introdução

A Xantomatose Cerebrotendinosa (XCT) é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela formação de lesões xantomatosas em muitos tecidos, em particular no cérebro e tendões. O distúrbio é consequência da redução da produção de ácidos biliares, predominantemente do ácido quenodesoxicólico (CDCA) e do aumento da formação de colestanol. Manifestações clínicas comuns incluem diarreia infantil e catarata bilateral de início juvenil, geralmente seguida por xantomas tendinosos e disfunção neurológica progressiva. O diagnóstico final é baseado em anormalidades bioquímicas, incluindo níveis plasmáticos elevados de colestanol e aumento dos níveis urinários de álcool biliar associados a uma concentração biliar diminuída de CDCA. O tratamento é baseado na suplementação oral de CDCA que, se iniciada precocemente, pode prevenir grandes problemas clínicos, uma vez que produz uma redução na síntese e nos níveis plasmáticos de colestanol.

O comprometimento cardiovascular em pacientes com XCT é principalmente associado à aterosclerose prematura. A análise lipídica no sangue de pacientes com XCT revelou níveis dramaticamente altos de 27-hidroxicolesterol e baixos níveis de lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL), que colocam esses pacientes em alto risco de doença cardiovascular.

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Artigo Original

Resultados Clínicos de Curto e Médio Prazo após Revascularização Coronariana Híbrida versus Revascularização Miocárdica sem Circulação Extracorpórea: Uma Meta-Análise

Li Dong et al. Yi-kun Kang Xiang-guang An

Resumo

Fundamentos:

A revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CRM sem CEC) é um dos tratamentos padrão para a doença arterial coronária (DAC), enquanto que a revascularização coronária híbrida (RCH) é uma estratégia de revascularização em evolução. No entanto, a diferença nos resultados entre eles ainda não está clara.

Objetivo:

Realizamos uma meta-análise para comparar os resultados a curto e médio prazo da RCH versus a CRM sem CEC para o tratamento de DAC de múltiplos vasos ou artéria principal esquerda.

Métodos:

Pesquisamos as bases de dados PubMed, EMBASE, Web of Science e Cochrane para identificar estudos relacionados e realizamos uma meta-análise de rotina.

Resultados:

Nove estudos com 6121 pacientes foram incluídos na análise. Não houve diferença significativa na taxa de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores de curto prazo (ECCAM) (RR de 0,55, IC de 95% 0,30-1,03, p = 0,06) ou mortalidade (RR: 0,51, IC 95%: 0,17-1,48, p = 0,22). A RCH requereu menos tempo de ventilação (DMP -0,36; IC de 95%: -0,16 -0,55-, p < 0,001), tempo de UTI (DMP: -0,35, IC de 95%: -0,58- -0,13, p < 0,01), estadia hospitalar (DMP: -0,29; IC de 95%: -0.50 – -0,07, p < 0,05) e taxa de transfusão de sangue (RR: Cl 0,57, 95% de 0,49-0,67, p < 0,001), mas necessitou mais tempo de cirurgia (DMP): 1,29, IC de 95% 0,54-2,05, p < 0,001) e custos de hospitalização (DMP: 1,06, 95 %: 0,45-1,66, p < 0,001). O grupa RCH tinha uma taxa mais baixa de ECCAM a médio prazo (RR de 0,49, IC de 95% 0,26-0,92, p < 0,05), mas uma taxa mais elevada a médio prazo em revascularização de vaso alvo (RVA, RR: 2,20, IC 95%: 1,32). 3,67, p < 0,01).

Conclusões:

A RCH teve mortalidade e morbidade semelhantes no curto prazo comparada ao CRM sem CEC. A RCH diminuiu o tempo de ventilação, a internação na UTI, a internação hospitalar, a taxa de transfusão de sangue e o aumento do tempo de operação e os custos de hospitalização. A RCH tem uma taxa ECCAM mais baixa no médio prazo, enquanto a CRM sem CEC se mostra melhor em RVA a médio prazo.

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Características Epidemiológicas e Preditores de Mortalidade em Pacientes Maiores de 70 Anos Submetidos à Revascularização Miocárdica Cirúrgica

Renato Kaufman et al. Vitor Manuel Pereira Azevedo Rodrigo Mazzarone Gomes de Sá Mauro Geller … Regina Maria de Aquino Xavier Rogério Brant Martins Chaves Marcia Bueno Castier

Resumo

Fundamento:

A doença arterial coronariana é a principal causa de morte no mundo, e a idade é fator de risco independente de mortalidade em pacientes submetidos à revascularização cirúrgica.

Objetivo:

Avaliar os fatores preditores de risco de óbito em pacientes submetidos à revascularização miocárdica com mais de 70 anos.

Métodos:

Trata-se de uma coorte retrospectiva de banco de dados de cirurgia cardíaca. Foi utilizada a regressão logística para avaliar os preditores independentes de óbito.

Resultados:

Foram 372 pacientes submetidos à revascularização cirúrgica de 2004 a 2012. O principal fator de risco cardiovascular foi a hipertensão arterial sistêmica, seguida do diabetes melito. A mortalidade em 30 dias foi de 19,35%. A presença de doença vascular periférica (OR: 2,47), cirurgia de emergência (OR: 4,86) e procedimento valvular combinado (OR: 3,86) foram os preditores independentes de óbito.

Conclusão:

O procedimento cirúrgico em pacientes idosos apresentou mortalidade maior que da população geral. Doença vascular periférica, cirurgia de emergência e procedimento valvular combinado aumentaram o risco de óbito nesses pacientes.

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IJCS

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Efetividade da Terapia Medicamentosa e dos Procedimentos de Revascularização como Estratégia Inicial na Doença Arterial Coronariana Estável: Estudo de Coorte

Mariana Vargas Furtado et al. Gustavo Neves de Araujo Mariana Ferreira Jost Andre Dias Americo … Nicolas Peruzzo Guilherme Nasi Guilherme Heiden Telo Flavia Kessler Borges Carisi Anne Polanczyk

Resumo

Fundamento:

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e a intervenção coronária percutânea (ICP) são estratégias amplamente utilizadas no manejo da doença arterial coronariana (DAC) estável.

Objetivo:

Avaliar o prognóstico de pacientes com DAC estável inicialmente tratada com terapia médica (TM), em comparação com os pacientes submetidos a procedimentos de revascularização.

Métodos:

Estudo prospectivo de coorte com 560 pacientes ambulatoriais de um hospital terciário com seguimento médio de 5 anos. Os pacientes foram classificados nos grupos TM (n = 288), ICP (n = 159) e CRM (n = 113) de acordo com sua estratégia inicial de tratamento. Os desfechos primários foram mortalidade global e eventos combinados de morte, síndrome coronária aguda e AVC.

Resultados:

Durante o seguimento, as taxas de mortalidade foram de 11,1% em TM, 11,9% em ICP e 15,9% em pacientes submetidos à CRM, sem diferença estatística (Hazard Ratio [HR] para ICP, 1,05; Intervalo de Confiança de 95% [IC95%], 0,59 a 1,84; e HR para CRM, 1,20; IC95%, 0,68 a 2,15). Os desfechos combinados ocorreram com maior frequência entre os pacientes inicialmente submetidos à ICP em relação à TM (HR 1,50, IC 95% 1,05 a 2,14) e não diferiram entre TM e CRM (HR 1,24, IC95% 0,84 a 1,83). Entre os pacientes com diabetes (n = 198), a ICP foi a única estratégia terapêutica preditiva de desfechos combinados (HR 2,14; IC 95%: 1,25 a 3,63).

Conclusão:

Neste estudo observacional de doença arterial coronariana estável, não houve diferença na mortalidade global entre as estratégias iniciais de terapia médico ou de cirurgia de revascularização. Os pacientes inicialmente tratados com ICP tiveram maior chance de desenvolver eventos cardiovasculares maiores combinados.

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Carta ao Editor

Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta

Levent Cerit

Li o artigo intitulado “Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta” de Evora et al.,1 com grande interesse, recentemente publicado na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os investigadores relataram que a ideia de um enxerto profilático da artéria mamária interna esquerda (AMIE) na artéria descendente anterior esquerda em vasos levemente estenosados ainda não foi confirmada por evidência clínica.

Berger et al. relataram que todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas com AMIE durante a cirurgia de revascularização coronária primária.

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Utilidade Potencial do SYNTAX Score 2 em Pacientes Submetidos a Angioplastia do Tronco Comum

Sérgio Madeira et al. Luís Raposo João Brito Ricardo Rodrigues … Pedro Gonçalves Rui Teles Henrique Gabriel Francisco Machado Manuel Almeida Miguel Mendes

Resumo

Fundamento:

A estratégia de revascularização na doença do tronco comum é determinante para os resultados clínicos.

Objetivo:

Procurou-se: 1) validar e comparar o desempenho do SYNTAX Score 1 e 2 na predição de eventos cardiovasculares aos 4 anos, em pacientes submetidos a angioplastia do tronco comum não protegido e 2) avaliar os resultados a longo prazo de acordo com a estratégia de revascularização recomendada pelo SYNTAX Score.

Métodos:

Estudo retrospectivo de centro único de 132 pacientes consecutivos submetidos a angioplastia do tronco comum não protegido entre março de 1999 e dezembro de 2010. A discriminação e calibração de ambos os modelos foram avaliadas por análise de curva ROC, curvas de calibração e teste de Hosmer-Lemeshow.

Resultados:

A taxa de eventos aos 4 anos foi de 26,5%. A AUC para o SYNTAX Score 1 e 2 foi de 0,61 (IC 95% 0,49-0,73) e 0,67 (IC 95% 0,57-0,78), respectivamente. Apesar de uma calibração global boa, o SYNTAX Score 2 tende a subestimar o risco. Nos 47 pacientes (36%) que deveriam ter sido submetidos a cirurgia de revascularização de acordo com o SYNTAX Score 2, a taxa de eventos foi numericamente superior (30% vs. 25%; p=0,54) e para os que tinham uma diferença superior entre as estimativas do SYNTAX Score 2 (>5,7%), a taxa de eventos foi quase o dobro (40% vs. 22%; p=0,2).

Conclusão:

O SYNTAX Score 2 permite uma estratificação de risco individualizada e melhor em pacientes que requerem revascularização do tronco comum não protegido. São necessários estudos prospectivos para validação adicional.

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Artigo de Pesquisa

Itinerário de Investigação do Paciente Coronariano do SUS em Curitiba, São Paulo e Incor – Estudo IMPACT

Juliano J. Cerci et al. Evelinda Trindade Daniel Preto Rodrigo Julio Cerci … Pedro A. Lemos Luiz Antonio Machado Cesar Luís Preto Luiz Stinghen Cátia Martinez José Claudio Meneghetti

Fundamento:

A investigação da doença arterial coronariana (DAC) estável e seu tratamento dependem da estratificação de risco para a decisão sobre a necessidade de cateterismo cardíaco e revascularização.

Objetivo:

Analisar os procedimentos utilizados no diagnóstico e tratamento invasivo dos pacientes com DAC do Sistema Único de Saúde (SUS) nos municípios de Curitiba, São Paulo e no IIncor- FMUSP.

Métodos:

Estudo retrospectivo, descritivo, observacional dos itinerários diagnósticos e terapêuticos dos pacientes do SUS, entre os grupos submetidos ou não a testes não invasivos prévios ao cateterismo cardíaco invasivo. Foram quantificados os procedimentos de teste ergométrico, ecocardiograma de estresse, cintilografia de perfusão, cateterismo e tratamento com revascularização percutânea ou cirúrgica e o impacto econômico destas estratégias utilizadas.

Resultados:

Existem diferenças importantes na avaliação do paciente com DAC suspeita ou conhecida nos três cenários. Apesar dos testes funcionais serem os procedimentos mais frequentemente utilizados, os custos diretos referentes a esses procedimentos diferem significativamente (6,1% em Curitiba, 20% em São Paulo e 27% no Incor-FMUSP). Os custos relacionados aos procedimentos e tratamentos invasivos representam 59,7% dos custos diretos do SUS em São Paulo e 87,2% em Curitiba. No Incor-FMUSP, apenas 24,3% dos pacientes com DAC estável submetidos à revascularização foram submetidos a um teste não invasivo antes do procedimento.

Conclusão:

Apesar dos testes funcionais não invasivos serem os exames mais frequentemente solicitados na avaliação de pacientes com DAC suspeita ou conhecida, a maior parte dos custos está relacionada a procedimento/tratamento invasivo. Na maioria dos pacientes revascularizados, não foi realizada a documentação da carga de isquemia dentro do SUS.

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