2024;4(1) – ABC CARDIOL

Viewpoint

Choque Cardiogênico Não Isquêmico: Como Melhorar Desfechos – Do Reconhecimento Precoce ao Manejo Diferenciado

Rodrigo P. Amantéa et al. Laura Hastenteufel Fernando Luís Scolari Lívia A. Goldraich Nadine Clausell

Introdução

O choque cardiogênico é uma condição clínica de crescente incidência que cursa com hipoperfusão tecidual levando à disfunção multiorgânica com elevada taxa de mortalidade. Choque cardiogênico não isquêmico vem sendo reconhecido como uma importante causa de choque nas salas de emergência, com incidência ultrapassando o choque relacionado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) em algumas populações. Dados recentes do Cardiogenic Shock Working Group (CSWG), um registro internacional multicêntrico, apontam que a taxa de mortalidade para esta condição varia de 22 a 32%, dependendo do tipo de instituição.

Diferentemente do choque cardiogênico de origem isquêmica, no qual um evento índice marca o início da injúria miocárdica que pode levar ao estado de choque, no choque cardiogênico de origem não isquêmica a apresentação representa o continuum da insuficiência cardíaca avançada. Para fins deste artigo, abordaremos apenas o choque associado à insuficiência cardíaca avançada por se constituir na causa mais comum, também pela grande variabilidade de apresentações, levando frequentemente a atraso na identificação, que contribui para desfechos desfavoráveis. Discutiremos os seguintes temas: definições relacionadas ao diagnóstico do choque cardiogênico e formas de apresentação clínica; avaliação inicial sistematizada destes pacientes, incluindo últimas atualizações quanto ao uso do cateter de artéria pulmonar nesta população e quanto à estratificação individualizada do risco de morbimortalidade; e o manejo do choque cardiogênico não isquêmico, passando por terapias farmacológicas, dispositivos mecânicos, e atuação em equipe nos “Times de Choque”.

[…]

Ler artigo completo

Review Article

A Trajetória das Gliflozinas: Da Casca da Macieira à Redução de Mortalidade Total na Insuficiência Cardíaca

Fabiana Marques et al. Flávio Henrique Valicelli Denise Mayumi Tanaka Marcus Vinícius Simões

Resumo

Um número pequeno de drogas foi responsável por grandes avanços na prática médica ao longo da história, como a descoberta da penicilina, insulina, aspirina e estatinas. O tratamento da diabetes iniciou-se com insulina parenteral descoberta por Banting e Bet aproximadamente um século atrás; desde então várias classes de medicações orais que melhoram o controle glicêmico foram desenvolvidas e tornaram-se disponíveis para amplo uso. Mais recentemente surgiram os inibidores do co-transportador de sódio e glicose com surpreendente e impactante efeito no tratamento de portadores de diabetes, insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência renal, sendo atualmente considerados um dos maiores avanços terapêuticos na medicina cardiovascular do século XXI. Inicialmente desenvolvidos apenas para controle glicêmico, foram largamente demonstrados, em grandes estudos clínicos em pacientes diabéticos os seus efeitos na proteção cardiovascular com significativa redução de risco de doenças cardiovasculares, prevenção de hospitalização por IC de 25% a 35% e redução de desfechos renais independente da presença ou ausência de diabetes e das terapias utilizadas para tratamento destas condições. Nessa trajetória de descobertas, as gliflozinas culminaram em demonstrar efeitos benéficos, incluindo a redução da mortalidade cardiovascular e mortalidade geral em pacientes com IC, independentemente da presença de diabetes mellitus, em todas as faixas de fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Ler artigo completo

Review Article

Conceitos Teóricos da Ecografia Pulmonar no Diagnóstico da Congestão

Willian Roberto Menegazzo et al. Marina Petersen Saadi Gustavo Paes Silvano Vinícius Leite Gonzalez Anderson Donelli da Silveira

Resumo

Detectar com precisão a congestão pulmonar continua sendo um desafio na cardiologia, apesar dos avanços nos métodos diagnósticos. Abordagens tradicionais, como exame físico e radiografia de tórax, têm limitações na avaliação em tempo real e no monitoramento dinâmico do estado volêmico. A ecografia pulmonar (EP) surge como uma ferramenta promissora, oferecendo uma abordagem não invasiva e à beira do leito para detectar congestão pulmonar com maior acurácia diagnóstica, fornecendo informações valiosas sobre o estado volêmico. Em pacientes com insuficiência cardíaca, a EP demonstrou sensibilidade e especificidade elevadas na detecção de congestão pulmonar, contribuindo para um diagnóstico diferencial mais preciso e agilizando a tomada de decisão clínica. No cenário do ecocardiograma de estresse, a EP melhora a estratificação de risco, identificando pacientes com maior probabilidade de eventos cardiovasculares adversos. Fora do contexto da insuficiência cardíaca, a EP também tem sido aplicada em outros cenários clínicos, como na síndrome coronariana aguda e na avaliação do status volêmico em pacientes em diálise. Essa expansão de uso reflete o potencial da EP como uma ferramenta versátil e valiosa em diferentes contextos clínicos, oferecendo uma abordagem mais precoce, precisa e eficaz no cuidado cardiológico.

Ler artigo completo

Review Article

Particularidades da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada em Mulheres – Caminhos para o Melhor Cuidado

Larissa Neto Espíndola et al. Maria Cristina Costa de Almeida Marildes Luíza de Castro Cláudia Maria Vilas Freire Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Enquanto a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é mais prevalente em homens, mulheres predominam entre os portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

A incidência de ICFEp vem atingindo proporções alarmantes. Superou a ICFEr como forma primária de insuficiência cardíaca, em especial no sexo feminino. Mulheres tendem a apresentar câmaras cardíacas menores com maior fração de ejeção ventricular esquerda. Entretanto, mulheres têm sintomas e sinais mais graves. Até o momento, não há consenso quanto aos mecanismos dessas diferenças entre os sexos, cuja compreensão é essencial para mitigar os riscos da ICFEp e direcionar esforços para identificar novos tratamentos preventivos e modificadores da doença. Estilo de vida e abordagens farmacológica e com base em dispositivos para reduzir o impacto médico e social da doença poderiam melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

O objetivo desta revisão é delinear as conhecidas diferenças entre os sexos nas mulheres com ICFEp, com foco específico nos caminhos para o melhor diagnóstico e tratamento dessas pacientes.

Ler artigo completo

Review Article

Contribuição da Ultrassonografia Pulmonar e do VExUS no Diagnóstico e Acompanhamento de Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Guilherme Heiden Telo et al. Marina Petersen Saadi Gustavo Paes Silvano Anderson Donelli da Silveira Andreia Biolo

Resumo

Apesar dos avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC), avaliar e monitorar com precisão o estado volêmico e a congestão continua sendo um desafio. Os métodos tradicionais, incluindo avaliação clínica, análise de biomarcadores e técnicas de imagem, apresentam limitações em sua capacidade de avaliação e monitoramento em tempo real da congestão venosa e pulmonar. A ultrassonografia pulmonar (UP) detecta linhas B e fornece uma avaliação rápida e sensível da congestão pulmonar, crucial para o manejo da IC aguda e crônica. O Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) fornece uma avaliação abrangente da congestão venosa sistêmica, avaliando os fluxos venosos nas veias hepática, portal e renal, juntamente com a medição da veia cava inferior. Esta revisão explora a integração de UP e VExUS como tecnologias inovadoras não invasivas à beira do leito, preparadas para melhorar a precisão do diagnóstico, prever resultados e orientar decisões terapêuticas, melhorando potencialmente o atendimento ao paciente. Ao esclarecer os processos fisiopatológicos subjacentes da IC e oferecer insights sobre o estado volêmico, a aplicação sinérgica de UP e VExUS, em conjunto com o exame clínico, promete transformar e personalizar significativamente as estratégias de tratamento em cenários de IC aguda e crônica.

Ler artigo completo

Review Article

Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida na Insuficiência Cardíaca: Da Evidência à Prática Clínica

Miguel Morita Fernandes-Silva et al. Ana Carolina Krachinski de Andrade Gama Gabriela Yumi Konno Saito Bruna Czelusniak Goulart … Even Edilce Mol Marco Stephan Lofrano-Alves

Resumo

O tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) com Fração de Ejeção reduzida (ICFEr) evoluiu significativamente ao longo do tempo, com a emergência de várias farmacoterapias, visando diferentes vias fisiopatológicas. Enquanto antagonistas neuro-humorais como Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) e betabloqueadores tornaram-se terapias de primeira linha, a principal mudança de paradigma ocorreu com medicações com efeitos vasodilatadores, incluindo a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida (H-ISDN). Embora o papel da H-ISDN tenha sido ofuscado ao longo do tempo, ele continua significativo, particularmente em algumas populações.

Com benefícios hemodinâmicos comprovados na IC reduzindo-se tanto a pré-carga como a pós-carga, a H-ISDN foi inicialmente testada na década de 80 no Vasodilator Heart Failure Trial I (V-HeFT I), com resultados promissores. No entanto, ensaios subsequentes como o V-HeFT II indicaram que os IECAs eram superiores à H-ISDN na redução de mortalidade.

Posteriormente, análises pós-hoc dos ensaios V-HeFT sugeriram um benefício potencial da H-ISDN em pacientes negros. Tal fato estimulou o desenvolvimento do African-American Heart Failure trial (A-HeFT), que demonstrou uma redução na mortalidade com H-ISDN em pacientes negros com ICFEr, que recebiam tratamento padrão da IC incluindo IECAs.

Diretrizes atuais recomendam H-ISDN em pacientes negros com ICFEr que permanecem sintomáticos apesar de terapia farmacológica otimizada ou que não toleram o uso de IECAs ou de bloqueadores de receptor de angiotensina. No entanto, o uso de H-ISDN em outros grupos raciais e alguns cenários clínicos como IC descompensada ou insuficiência renal continua menos claro por falta de evidências. Neste artigo, revisamos a história, os mecanismos farmacológicos, e as evidências clínicas para a H-ISDN no tratamento de ICFEr.

Ler artigo completo

Review Article

Inibidores da Neprilisina: Histórico, Farmacologia, Evidência Farmacológico-clínica e Prática Clínica, do Risco de Angioedema ao Pilar Terapêutico na Insuficiência Cardíaca

Paulo Vinicius Ramos Souza et al. Vagner Madrini Junior Fabio Fernandes Fábio Danziato Fernandes Felix José Alvarez Ramires

Resumo

O reconhecimento das alterações na regulação do eixo neuro-hormonal como a principal chave para o desenvolvimento e progressão da insuficiência cardíaca foi fundamental para construirmos os pilares terapêuticos que temos hoje para o tratamento desta síndrome.

Entender todo processo histórico e farmacológico que levou a inibição da neprilisina a um dos pilares do tratamento da insuficiência cardíaca é o objetivo principal desta revisão.

Durante anos houve um hiato na terapêutica medicamentosa da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, e a inibição da neprilisina levou anos para ser entendida, ter sua segurança solidificada e seus efeitos confirmados, para que pudéssemos chegar aos resultados benéficos que temos hoje.

Ler artigo completo

Review Article

Aspectos Relevantes dos Peptídeos Natriuréticos na Etiologia da Dispneia na Sala de Emergência: Evidências, Indicações, Confundidores e Custo-Efetividade

Humberto Villacorta

Sumário

Os peptídeos natriuréticos são hormônios liberados pelo coração após uma agressão aguda ou crônica. São produzidos exclusivamente pelo coração, sendo, portanto, biomarcadores cardíacos específicos. Estudos pivotais e estudos recentes confirmam que eles são úteis na avaliação diagnóstica de pacientes com dispneia na sala de emergência, tendo alto valor preditivo na exclusão de insuficiência cardíaca aguda, sendo indicados quando há dúvidas no exame clínico. São úteis também como marcadores prognósticos e na monitoração da resposta ao tratamento. Vários estudos demonstram que são custo-eficazes na sala de emergência. No entanto, é importante salientar que deve ser utilizado sempre somado ao exame clínico e tem como limitação a redução da acurácia em alguns subgrupos, devido à influência de algumas variáveis clínicas, como idade, função renal, fibrilação atrial e obesidade. A utilização de cortes estratificados por faixa etária e técnicas de machine learning minimizam a influência dos confundidores.

Ler artigo completo