Inibidores do Transportador 2 de Sódio-Glicose

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Editorial

Amiloidose Cardíaca e Inibidores de SGLT2: Sinais, Esperança e a Necessidade de Evidências Randomizadas

Humberto Villacorta et al. Aline Sterque Villacorta

A insuficiência cardíaca secundária à amiloidose cardíaca continua sendo um dos cenários mais desafiadores na medicina cardiovascular contemporânea. Apesar dos grandes avanços nas terapias modificadoras da doença para amiloidose por transtirretina (ATTR) e por cadeias leves (AL), os desfechos ainda são amplamente determinados pela insuficiência cardíaca progressiva, disfunção renal e óbitos cardiovasculares. As terapias convencionais para insuficiência cardíaca são frequentemente mal toleradas ou ineficazes nessa cardiomiopatia restritiva, deixando os médicos com opções limitadas para melhorar o prognóstico. Nesse contexto, a análise de dados do mundo real realizada por Nunes et al. fornece evidências oportunas e instigantes que apoiam um papel potencial para os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) nessa população de alto risco.

Utilizando dados da rede colaborativa global TriNetX, os autores avaliaram mais de 2.700 pacientes com insuficiência cardíaca devido à amiloidose ATTR ou AL, pareados por escore de propensão. Em ambos os subtipos de amiloide, o tratamento com inibidores de SGLT2 foi consistentemente associado a reduções substanciais na mortalidade por todas as causas, hospitalização e eventos renais em 12 meses. A magnitude do benefício é impressionante: redução relativa de aproximadamente 50% na mortalidade e melhorias significativas tanto na insuficiência cardíaca quanto nos desfechos renais. Esses achados ampliam o crescente conjunto de dados observacionais que sugerem que os benefícios da inibição de SGLT2 podem transcender os fenótipos e etiologias tradicionais da insuficiência cardíaca e podem ter um papel específico na amiloidose cardíaca, como mostrado na .

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Artigo Original

Inibidores do Cotransportador de Sódio-Glicose 2 em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Amiloidose por Transtirretina ou de Cadeias Leves: Análise do Mundo Real

Rafael Amorim Belo Nunes et al. Leandro Menezes Alves da Costa Thiago Luis Scudeler Precil Diego Miranda Menezes Neves … Victor Augusto Hamamoto Sato Álvaro Avezum

Resumo

Fundamento:

As evidências sobre a eficácia dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) na insuficiência cardíaca (IC) associada à amiloidose permanecem limitadas.

Objetivo:

Avaliar o impacto dos iSGLT2 em pacientes com amiloidose por transtirretina amiloide (ATTR) ou por cadeias leves amiloides (AL) e IC.

Métodos:

Utilizando dados globais de prontuários eletrônicos, identificamos pacientes com idade ≥ 18 anos com amiloidose por ATTR ou AL e IC. Após o pareamento, os desfechos foram comparados entre pacientes tratados com iSGLT2 e controles pareados, incluindo 2.036 pacientes com amiloidose por ATTR e 692 pacientes com amiloidose por AL. Os desfechos incluíram mortalidade por todas as causas em 12 meses, hospitalização e desfechos renais. A significância estatística foi definida como p bilateral < 0,05.

Resultados:

Entre os pacientes com amiloidose por ATTR, ocorreram 96 (9,43%) óbitos no grupo iSGLT2, em comparação com 196 (19,2%) no grupo controle (hazard ratio [HR], 0,52; intervalo de confiança 95% [IC 95%], 0,41-0,66). Hospitalizações ocorreram em 387 (38,0%) pacientes em uso de iSGLT2 e em 505 (49,6%) controles (HR, 0,74; IC 95%, 0,65-0,84). Desfechos renais foram observados em 204 (20,0%) pacientes no grupo iSGLT2 e em 298 (28,5%) no grupo controle (HR, 0,72; IC 95%, 0,60-0,86). Entre os pacientes com amiloidose por AL, ocorreram 39 (11,2%) óbitos no grupo iSGLT2 e 80 (23,1%) no grupo controle (HR, 0,51; IC 95%, 0,34-0,74). Hospitalizações ocorreram em 161 (46,5%) pacientes tratados com iSGLT2 e em 204 (58,96%) controles (HR, 0,71; IC 95%, 0,58-0,88). Desfechos renais ocorreram em 86 (24,8%) pacientes no grupo iSGLT2 e em 137 (39,6%) no grupo controle (HR, 0,60; IC 95%, 0,46-0,78).

Conclusão:

Em pacientes com IC decorrente de amiloidose por ATTR ou AL, o uso de iSGLT2 esteve associado a menor mortalidade por todas as causas, menor taxa de hospitalização e menor ocorrência de desfechos renais.

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Artigo Original

Evolução da Dose de Furosemida após Introdução de Inibidores do Cotransportador de Sódio-Glicose Tipo 2 na Insuficiência Cardíaca Avançada

Isabelle Bolfe et al. Rafaela Kaucz Mendez Ribeiro Caroline Prager João Vitor Bolfe Ana Karyn Ehrenfried de Freitas

Resumo

Fundamento:

Estudos sobre os inibidores do cotransportador de Sódio-Glicose tipo 2 (iSGLT2) no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) investigam seu potencial como alternativa terapêutica para o manejo da congestão e sua influência na eficácia diurética na IC aguda descompensada.

Objetivos:

Analisar o impacto da introdução de iSGLT2 em pacientes com IC com ênfase na hipótese de potencial redução do uso ambulatorial de furosemida ao longo do tempo, bem como as alterações concomitantes da função renal e dos sinais clínicos de congestão.

Métodos:

Estudo retrospectivo de 85 pacientes com IC avançada em acompanhamento ambulatorial entre janeiro de 2022 e julho de 2025, que incluiu aqueles que estavam em uso de furosemida no momento da prescrição do iSGLT2 e excluiu os que não apresentavam consultas de seguimento. Realizada análise comparativa de doses de furosemida, sinais de congestão e alteração na função renal em 4 atendimentos subsequentes.

Resultados:

Amostra predominantemente masculina (56,5), com alta prevalência de IC com fração de ejeção reduzida (82,4%). Após a introdução de iSGLT2 o resultado evidenciou redução do ingurgitamento jugular e do edema de membros inferiores às custas de elevação dos valores de creatinina e da dose média de furosemida, de 59,66 ± 4,87 mg para 79,05 ± 7,28mg (p=0,003).

Conclusão:

Após a introdução dos iSGLT2, observou-se aumento da dose média de furosemida. Esse achado foi associado a elevação da creatinina, apesar de discreta melhora dos sinais clínicos de congestão, o que destaca o cenário dinâmico analisado com necessidade de estudos prospectivos com seguimento em diferentes estágios da IC.

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Revisão

A “Dupla Dinâmica”: O Novo Manejo no Tratamento Medicamentoso da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida ou Preservada

Plínio José Whitaker Wolf et al. Edileide Barros Correia João Manoel Rossi Neto Marco Aurelio Finger … Carolina Casadei Santos Marcos de Oliveira Vasconcellos Larissa Ventura Ribeiro Bruscky Ana Cristina de Souza Murta Yoná Afonso Francisco Fabiano Castro Albrecht Juliana Jangelavicin Barbosa Eduardo Mikio Sassaki Bruno Noshang Blaas Bianca Fernandes Távora Arruda Fernanda de Brito Fortuna Victor Bemfica de Mello Mattos

Resumo

O “Quarteto Fantástico”, termo criado em 2021 para se referir aos quatro pilares medicamentosos no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (betabloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina e neprilisina, antagonistas do receptor de mineralocorticoide e inibidores do cotransportador de sódio e glicose II, ou iSGLT2), apresenta excelente desempenho na redução de morbimortalidade nesse cenário. No entanto, no caso da insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada, os mesmos benefícios não foram observados com esse tratamento em conjunto, restando, por muitos anos, apenas o uso de diuréticos e o controle de comorbidades como manejo recomendado nesse contexto. Contudo, recentemente, novas opções terapêuticas demonstraram eficácia na redução dos desfechos cardiovasculares nesse grupo específico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada: a “Dupla Dinâmica” composta pelos iSGLT2 e Finerenona, além despontamento da semaglutida como tratamento “coringa” para essa condição associada à obesidade. Embora ainda seja necessária a busca por novas opções terapêuticas que reduzam, de fato, a mortalidade geral nesse contexto, esses novos tratamentos impactaram efetivamente a diminuição da hospitalização e dos sintomas desses pacientes. Por isso, inicia-se uma nova era no manejo da insuficiência cardíaca.

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Review Article

Novas Perspectivas no Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada com os Inibidores de SGLT-2

José Natthananel de Aquino Gomes et al. Milena dos Santos Barros Campos Carlos Aurélio Santos Aragão Antonio Carlos Sousa

Resumo

O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) sempre representou um desafio no manejo clínico. A descoberta dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2) como eficientes protetores cardíacos trouxe à possibilidade de tratamento da ICFEP, tema impulsionado por estudos robustos como o EMPEROR-Preserved e DELIVER. O presente trabalho objetiva identificar os principais estudos sobre os iSGLT2 e os desfechos primários na ICFEP

A pesquisa qualificada foi realizada nas bases de dados indexados BVS e Pubmed, tendo como critérios de inclusão ensaios clínicos randomizados, metanálises e análises de ensaios clínicos, texto completo disponível e publicação nos últimos 5 anos.

Foram selecionados 11 artigos para compor a revisão.

Os iSGLT2 mostram eficácia no tratamento da ICFEP, reduzindo a internação por insuficiência cardíaca nesta população e melhorando a função diastólica ventricular, mas não alterando risco de morte cardíaca isoladamente.

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Review Article

O Uso de Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (ISGLT2) nos Pacientes com Fração de Ejeção Reduzida: Uma Revisão Integrativa

Irving Gabriel Araújo Bispo et al. Guilherme Martins Chaves Mariana Gonçalves Fernandes Larissa Hiromi Yamamoto Giulia Amorim Almeida

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada como uma síndrome clínica composta por diferentes etiologias. A IC pode ser classificada de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Estudos demonstram que os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (ISGLT2) podem colaborar com o tratamento da IC. Realizar um levantamento bibliográfico como revisão integrativa qualitativa sobre a utilização dos inibidores de SGLT2 no tratamento da IC. Trata-se de um estudo realizado por meio da elaboração de uma revisão integrativa da literatura. Foram selecionados artigos das bases de dados PubMed, SciELO, LILACS e Cochrane Library, publicados nos últimos 5 anos, sendo utilizados os seguintes descritores: “diabetes mellitus”, “insuficiência cardíaca”, “insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida” e “inibidores do transportador 2 de sódio-glicose”. Foram encontrados 1.504 artigos publicados nas plataformas PubMed, SciELO, Cochrane Library e LILACS. Após análise conforme os critérios de inclusão e exclusão, leitura dos resumos ou texto na íntegra e exclusão de artigos duplicados, foram selecionados 17 trabalhos. Nos últimos cinco anos, houve uma escassez de estudos conclusivos sobre o uso de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (ISGLT2). Estudos como o DAPA-HF evidenciaram que a dapagliflozina reduz hospitalizações e mortes cardiovasculares em pacientes com IC, independentemente de seu status glicêmico. Recentes diretrizes já incorporam os ISGLT2 para o tratamento da ICFER devido às fortes evidências científicas.

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Artigo Original

Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Inibidores de SGLT2: Uma Revisão Sistemática com Metanálise

Fernando Pierin Peres-Filho et al. Suelen Umbelino da Silva Fernando Pierin Peres Leandra Ernst Kerche

Resumo

Fundamento

A insuficiência cardíaca (IC) é um diagnóstico clínico de uma condição que se desenvolve secundariamente às funções sistólica ou diastólica do ventrículo esquerdo. Ultimamente, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) foram adicionados à lista de medicamentos usados no tratamento da IC.

Objetivos

Comparar a eficácia dos inibidores de SGLT2 ao tratamento tradicional em hospitalização e morte por IC.

Métodos

Bancos de dados relevantes foram pesquisados para artigos publicados até outubro de 2023. De 24 estudos selecionados não duplicados, 11 estudos foram selecionados. A análise primária foi para morte cardiovascular, e a análise secundária foi para hospitalização por IC.

Resultados

Selecionamos 11 para a revisão sistemática e 8 estudos para análise quantitativa, contabilizando 54.381 pacientes de mais de 800 centros de saúde em todo o mundo. O uso de inibidores de SGLT2 reduziu significativamente a morte cardiovascular em todos os pacientes quando comparado ao placebo (HR 0,85, IC 95% 0,78-0,91) e reduziu as hospitalizações por IC (HR 0,71, IC 95% 0,67-0,76).

Conclusões

Pacientes com IC em uso de inibidores de SGLT2 apresentam melhor evolução do que aqueles com tratamento convencional; os inibidores de SGLT2 protegem 15% de morte cardiovascular e 29% de hospitalizações.

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A Trajetória das Gliflozinas: Da Casca da Macieira à Redução de Mortalidade Total na Insuficiência Cardíaca

Fabiana Marques et al. Flávio Henrique Valicelli Denise Mayumi Tanaka Marcus Vinícius Simões

Resumo

Um número pequeno de drogas foi responsável por grandes avanços na prática médica ao longo da história, como a descoberta da penicilina, insulina, aspirina e estatinas. O tratamento da diabetes iniciou-se com insulina parenteral descoberta por Banting e Bet aproximadamente um século atrás; desde então várias classes de medicações orais que melhoram o controle glicêmico foram desenvolvidas e tornaram-se disponíveis para amplo uso. Mais recentemente surgiram os inibidores do co-transportador de sódio e glicose com surpreendente e impactante efeito no tratamento de portadores de diabetes, insuficiência cardíaca (IC) e insuficiência renal, sendo atualmente considerados um dos maiores avanços terapêuticos na medicina cardiovascular do século XXI. Inicialmente desenvolvidos apenas para controle glicêmico, foram largamente demonstrados, em grandes estudos clínicos em pacientes diabéticos os seus efeitos na proteção cardiovascular com significativa redução de risco de doenças cardiovasculares, prevenção de hospitalização por IC de 25% a 35% e redução de desfechos renais independente da presença ou ausência de diabetes e das terapias utilizadas para tratamento destas condições. Nessa trajetória de descobertas, as gliflozinas culminaram em demonstrar efeitos benéficos, incluindo a redução da mortalidade cardiovascular e mortalidade geral em pacientes com IC, independentemente da presença de diabetes mellitus, em todas as faixas de fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

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Sequenciamento do Tratamento Farmacológico da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER): Abordagem Baseada em Perfis Clínicos

Luís Beck-da-Silva

Uma Breve História do Tratamento da IC

O tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) até 1987 era:

Nenhuma destas recomendações acima possuía embasamento epidemiológico-clínico e eram, sim, baseadas no conhecimento fisiopatológico da doença à época, no efeito farmacológico das medicações e em bom-senso.

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Sequência Rápida no Tratamento Fundamental da ICFER: A Proposta Inovadora de Milton Packer e John Mcmurray

Bianca Lopes Cunha et al. Laura Leite da Escóssia Marinho Jefferson Luís Vieira

O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) envolve medidas de prevenção, retardo na progressão da doença, alívio de sintomas e, sobretudo, aumento de sobrevida. A eficácia do arsenal farmacológico no manejo da ICFER já está bem estabelecida através de inúmeros ensaios clínicos randomizados e envolve quatro pilares fundamentais de tratamento: (1) β-bloqueadores; (2) antagonistas do sistema renina-angiotensina, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores da neprilisina e dos receptores de angiotensina (INRA); (3) inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2); e (4) antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM).

A abordagem farmacológica convencional apresentada pelas diretrizes de tratamento da ICFER recomenda a prescrição sequencial das quatro classes de drogas fundamentais na ordem em que foram testadas nos ensaios clínicos clássicos.^– Seguindo um protocolo de cinco etapas, os médicos são orientados a iniciar o tratamento com IECA/BRA, seguido de β-bloqueador e, depois, ARM. No quarto passo, avalia-se a substituição de iECA/BRA por INRA e, finalmente, podemos adicionar os iSGLT2 ( ). Essa abordagem aconselha que se titule cada droga para a dose alvo usada nos grandes estudos antes de iniciar a próxima classe farmacológica recomendada ( ). Em 2021, no entanto, um artigo de perspectivas escrito por John McMurray e Milton Packer, responsáveis por boa parte dos principais estudos na área na última década, apontou uma série de limitações na abordagem convencional, propondo uma nova sequência de tratamento farmacológico para a ICFER ambulatorial baseada em três passos ( ). De acordo com a nova proposta, a abordagem convencional apresenta um algoritmo baseado na ordem histórica de publicação dos ensaios clínicos, assumindo erroneamente que drogas desenvolvidas primeiro seriam mais eficazes e mais bem toleradas. Outro ponto observado pelos autores é que a abordagem convencional prioriza a dose alvo de um determinado fármaco antes que o próximo seja introduzido, o que pode atrasar em mais de 6 meses a obtenção do tratamento máximo otimizado. De fato, ao analisarmos os levantamentos e os participantes de grandes ensaios clínicos, observamos que um percentual expressivo deles não recebia as medicações recomendadas;^, mesmo em ensaios mais recentes, uma proporção significativa não era tratada com ARM nem INRA. Além disso, o sequenciamento adequado das drogas fundamentais pode melhorar a segurança e a tolerabilidade, uma vez que medicações como os INRA podem reduzir o risco de insuficiência renal associado a iECAs/BRAs. Além disso, tanto os INRA quanto os iSGLT2 podem mitigar o risco de hipercalemia associado ao uso de ARM.

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Terapia da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida em 2022: Os Pilares Fundamentais

Marcely Gimenes Bonatto et al. Andressa de Oliveira Coiradas Lídia Ana Zytynski Moura

Resumo

O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) sofreu modificações ao longo dos anos com a descoberta de novos sistemas envolvidos na fisiopatologia e, portanto, de novos alvos terapêuticos. Nesse tratamento, algumas classes de medicações se tornaram fundamentais, devendo ser utilizadas em associação com o objetivo de reduzir a alta morbimortalidade da doença; portanto, são consideradas pilares no tratamento de pacientes com ICFEr. Essas classes medicamentosas atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina e antagonistas dos receptores mineralocorticoides), no sistema nervoso autônomo (betabloqueadores), no sistema de peptídeos natriuréticos (inibidores de neprilisina e dos receptores de angiotensina) e no cotransportador de sódio-glicose 2 (inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2). O embasamento fisiopatológico e a evidência científica que demonstra o benefício dessas medicações especificamente pelo impacto nos resultados dos ensaios clínicos são sumarizados de forma analítica neste artigo.

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Possíveis Mecanismos dos Inibidores de SGLT2 na Insuficiência Cardíaca

Camila Nicolela Geraldo Martins et al. Adriana Aparecida Bau Luis Miguel da Silva Otavio Rizzi Coelho Filho

Resumo

Os inibidores dos cotransportadores sódio-glicose 2 (SGLT2) foram introduzidos originalmente para o tratamento de diabetes melito (DM2) em 2013, entre eles canaglifozina, dapaglifozina e empaglifozina. Os estudos de segurança cardiovascular demonstraram não apenas que os inibidores de SGLT2 eram seguros, mas que estavam associados a redução significativa na mortalidade cardiovascular e nos desfechos relacionados com a insuficiência cardíaca (IC), incluindo hospitalizações. Tais resultados motivaram a realização de ensaios clínicos especificamente para investigar o efeito dessa nova classe de medicamentos na IC com fração de ejeção (FE) reduzida, entre eles DAPA-HF e EMPEROR-reduced. Foi comprovado o efeito benéfico dos inibidores SGLT2 na redução de eventos cardiovasculares de pacientes com IC sintomática e com FEVE reduzida (< 40%) adequadamente tratados, o que expandiu a indicação de inibidores de SGLT2 em pacientes com IC sintomáticos com FE reduzida. Os reais mecanismos que explicam esse efeito benéfico dos inibidores de SGLT2 não são completamente esclarecidos. Nesta revisão, analisaremos as várias hipóteses que têm sido consideradas para explicar o efeito cardioprotetor nos inibidores de SGLT2, entre elas: redução da pressão arterial, aumento da natriurese, melhora do metabolismo energético, prevenção de inflamação, perda de peso, melhora do controle glicêmico, inibição do sistema nervoso simpático, prevenção do remodelamento miocárdico, prevenção da lesão de isquemia/reperfusão, inibição dos canais de Na+/H+, aumento da autofagia e degradação lisossomal, inibição SGLT1, redução da hiperuricemia, redução da gordura epicárdica, aumento dos níveis de eritropoietina, aumento das células progenitoras precursoras, diminuição do estresse oxidativo e melhora da função vascular.

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