Revascularização Miocárdica / cirurgia

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Editorial

O Papel dos Marcadores Hemodinâmicos, Metabólicos e Biomarcadores na Previsão da Mortalidade após a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Já Chegamos Lá?

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é o procedimento cirúrgico cardíaco mais realizado no Brasil e em todo o mundo e tem sido um dos procedimentos mais estudados. Os aspectos pós-procedimento têm sido amplamente investigados e os escores de risco pré-operatório desenvolvidos. Vários marcadores e índices pós-operatórios, incluindo hemodinâmicos, metabólicos e biomarcadores, foram identificados e propostos, com o objetivo de prever com precisão os maus resultados dos pacientes. ^–

Dr. Yamaguti et al. realizaram um estudo observacional prospectivo no qual foram analisados biomarcadores hemodinâmicos, metabólicos e de hipoperfusão tecidual em 183 pacientes (idades entre 35 e 83 anos) com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção entre 40% e 42,5%) submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, conforme evolução clínica pós-operatória (complicada ou não complicada). Os pacientes com evolução clínica complicada (definida como morte dentro de 30 dias após a cirurgia ou mais de 4 dias de internação na UTI) eram mais velhos (66,3 vs 59,7; p = 0,002) e tinham um EuroSCORE mais alto (6 vs 3; p < 0,001). Os autores também constataram que o EuroSCORE, os níveis de lactato 6 horas após admissão na UTI, a diferença de pressão parcial de dióxido de carbono venoarterial (ΔPCO2) e o quociente respiratório estimado (eRQ = ΔPCO2/Ca-vO2) 12 horas após a admissão na UTI foram preditores independentes de evolução pós-operatória complicada, por análise de regressão logística multivariada.

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Carta ao Editor

Manejo Invasivo versus Conservador de Pacientes com IAMSSST com Idade ≥ 75 Anos: Comentários

Sérgio Renato da Rosa Decker et al. Luiza Duarte Pittol Regis Goulart Rosa Marciane Maria Rover

Ao Editor,

Na edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Hu M and Yang Y,avaliaram o benefício de manejo invasivo precoce para pacientes idosos com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), concluindo que essa estratégia produz resultados positivos na redução do infarto do miocárdio, eventos cardíacos adversos maiores e revascularização urgente. No entanto, existem algumas questões em relação à alegação de superioridade e à relevância dos desfechos escolhidos para essa população específica. Em primeiro lugar, esses desfechos (provocados pela isquemia) são, na sua maioria, desfechos substitutos de avaliação baseados nos níveis de troponina. Para estabelecer a substituição de um desfecho por outro, vários fatores precisam ser considerados, incluindo plausibilidade biológica, associações em estudos observacionais e, mais importante, prova de conceito por meio de ensaios onde a melhoria do desfecho substituto também melhora os resultados clínicos. Nesse sentido, as evidências mostram que a associação entre infarto do miocárdio não fatal e mortalidade cardiovascular ou por todas as causas atende aos dois primeiros níveis; porém, uma metanálise de ensaios clínicos randomizados não estabeleceu o infarto do miocárdio não fatal como um substituto para mortalidade cardiovascular ou por todas as causas. Na verdade, essa é uma relação reprodutível em desfechos de curto e longo prazo; a metanálise de FRISC-II, ICTUS e RITA-3 mostrou que, após cinco anos, a estratégia invasiva precoce para pacientes com IAMSSST não resultou em redução da mortalidade, apesar dos benefícios observados nos desfechos provocados pela isquemia.

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Artigo Original

Fragilidade entre Pacientes não Idosos Submetidos à Cirurgia Cardíaca

Camila Bottura et al. Livia Arcêncio Hannah Miranda Araújo Chagas Paulo Roberto Barbosa Evora Alfredo José Rodrigues

Resumo

Fundamento:

Geralmente vista como uma característica da velhice, a fragilidade também pode ocorrer em pessoas não idosas, principalmente naquelas que sofrem de doenças crônicas. A fragilidade pode aumentar o risco operatório.

Objetivos:

Determinar a prevalência de fragilidade em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e/ou troca ou reconstrução valvar e/ou cirurgia valvar, bem como a influência da fragilidade nos desfechos pós-operatórios.

Métodos:

Nosso estudo incluiu 100 adultos que foram submetidos a operações cardíacas eletivas consecutivas. A fragilidade foi avaliada por meio da escala de Fried. Os pacientes também realizaram um teste de caminhada de 6 minutos, e medimos as pressões inspiratória e expiratória máximas. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

De uma coorte de 100 pacientes, com base nos critérios de fragilidade de Fried, 17 pacientes (17%) foram considerados frágeis, 70 (70%) pré-frágeis e apenas 13 (13%) não frágeis. Entre os portadores de valvopatia, 11 (18,6%) foram considerados frágeis e 43 (73%) pré-frágeis. Cinquenta e três por cento dos pacientes considerados frágeis tinham menos de 60 anos (mediana=48 anos). As diferenças no fenótipo de fragilidade entre os pacientes com valvopatia e doença arterial coronariana não foram estatisticamente significativas (p=0,305). A comparação entre pacientes não frágeis, pré-frágeis e frágeis não mostrou diferença significativa na distribuição das comorbidades e do estado funcional cardíaco, independentemente da doença cardíaca. No entanto, a mortalidade hospitalar mostrou-se significativamente maior em pacientes frágeis (29,4%, p=0,026) que em pacientes pré-frágeis (8,6%) e não frágeis (0%).

Conclusões:

A fragilidade é prevalente mesmo entre pacientes não idosos submetidos a CRM ou cirurgia cardíaca valvar e está associada a maior mortalidade hospitalar pós-operatória.

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Editorial

Circulação Extracorpórea na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Estado de São Paulo. O Estudo REPLICCAR

Paulo Roberto B. Evora

Se a revascularização do miocárdio deve ser realizada com ou sem o uso de circulação extracorpórea, chamada de CRM sem CEC e com CEC, ainda é uma questão em debate. Intuitivamente, evitar o bypass cardiopulmonar parece benéfico, pois a resposta inflamatória sistêmica da circulação extracorpórea é omitida. Mesmo assim, nenhum ensaio randomizado único foi capaz de provar que a CRM sem CEC é superior à CRM com CEC no que diz respeito aos desfechos de morte, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio.

Hoje em dia, a cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC (RMSCEC) se tornou uma prática comum na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Além disso, parece que disfunções de órgãos (fígado, rim, isquemia intestinal, acidente vascular cerebral e outros tipos de disfunções menores) devem ser definitivamente diferenciadas, considerando as duas cirurgias de revascularização do miocárdio. Uma limitação associada à técnica sem CEC, especificamente a instabilidade hemodinâmica, diz respeito à qualidade da anastomose, a capacidade de obter uma revascularização completa e a taxa de conversão para CEC, que são preocupações especulativas. Portanto, ainda não está claro se a RMSCEC é superior em termos de patência do enxerto, incidência de complicações, desfechos em longo prazo e a taxa de mortalidade associada em comparação com a CRM convencional (CRMC).

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Editorial

Minieditorial: Fragilidade em Pacientes não Idosos Submetidos à Cirurgia Cardíaca

Iran Castro et al. Hugo Fontana Filho

A fragilidade é reconhecida como uma síndrome geriátrica caracterizada por um excesso de vulnerabilidade a estressores, com baixa capacidade de manter ou recuperar a homeostase após um evento desestabilizador. A análise da fragilidade é um assunto bem conhecido e estudado em pacientes idosos, tendo relação direta com o prognóstico e até mesmo com medidas a serem instituídas pré-procedimento para melhorar a qualidade de vida e a evolução dos pacientes.

Apesar da descrição original restringir o termo a pacientes com mais de 65 anos, a síndrome também atinge pacientes mais jovens.^, A fragilidade representa mais aspectos biológicos e fenotípicos do que a idade em si, e os precursores da síndrome já aparecem precocemente.

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Artigo Original

Rapamicina em Combinação com α-Cianoacrilato Contribui à Inibição de Hiperplasia Intimal em Modelos em Ratos

Jianjun Ge

Resumo

Fundamento:

Reestenose de enxertos venosos tem um impacto adverso na circulação de pontagens e no prognóstico de pacientes após a cirurgia de revascularização miocárdica.

Objetivos:

Nós utilizamos α-cianoacrilato (α-CA) como suporte extravascular, rapamicina/sirolimus (RPM) como aplicação local e a combinação dos dois (α-CA-RPM) em modelos de enxerto venoso autógeno em ratos para estimular mudança no enxerto venoso. O objetivo do nosso estudo foi observar o efeito de α-CA, RPM e α-CA-RPM na hiperplasia venosa.

Métodos:

Cinquenta ratos Sprague Dawley (SD) saudáveis foram randomizados nos 5 grupos seguintes: sham, controle, α-CA, RPM e α-CA-RPM. O procedimento operacional descrito subsequentemente foi utilizado para construir modelos de enxertos da veia jugular na artéria carótida em ratos, em um lado. O nível de endotelina-1 (ET-1) foi determinado por ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). As veias enxertadas foram observadas a olho nu 4 semanas após; as veias frescas foram observadas via microscópio e software de processamento de imagem com coloração hematoxilina-eosina (HE) e imuno-histoquímica depois de serem fixadas e armazenadas; α-actina do músculo liso (αSMA) e o fator de von Willebrand (vWF) foram medidos com reação em cadeia da polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR). Realizaram-se as comparações com análise de variância de fator único (ANOVA) e o teste de diferença mínima significativa (LSD) de Fisher, com p < 0,05 sendo considerado estatisticamente significante.

Resultados:

Nós achamos que a espessura intimal nos grupos α-CA, RPM e α-CA-RPM era menor que no grupo controle (p < 0,01) e a espessura no grupo α-CA-RPM era notavelmente menor que nos grupos α-CA e RPM (p < 0,05).

Conclusão:

A combinação de RPM e α-CA contribui à inibição de hiperplasia em modelos em ratos e é mais efetivo para patência vascular que uso individual de α-CA ou RPM.

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Review Article

Implicações Práticas da Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Wilter dos Santos Ker et al. Thais Helena Peixoto Nunes Marcelo Souto Nacif Claudio Tinoco Mesquita

Resumo

Diversos métodos não invasivos, como novos exames de imagem, vem sendo aprimorados, a fim de somar esforços com os atuais em estimar o prognóstico de pacientes pós-injúria miocárdica. Este prognóstico é proporcional à viabilidade miocárdica, a qual tem sua avaliação reservada para pacientes portadores de doença arterial coronariana e insuficiência ventricular esquerda. Enquanto a viabilidade miocárdica se mostra como a capacidade de recuperação funcional do músculo com disfunção por redução de oxigênio fornecido por artérias coronárias obstruídas, a hibernação consiste na própria recuperação funcional após intervenções.

Este artigo propõe uma revisão sobre as bases fisiopatológicas do processo de viabilidade, métodos diagnósticos disponíveis, prognóstico e perspectivas para o futuro acerca dessa condição. Realizou-se pesquisa de busca bibliográfica informatizada em bases eletrônicas de dados, como PubMed, Lilacs, Cochrane e Scielo, onde foram selecionados os estudos de acordo com critérios pré-determinados.

Os estudos demonstram a capacidade de várias técnicas de imagem de identificar tecido viável em regiões disfuncionais do ventrículo esquerdo em decorrência de lesões em artérias coronárias. Estas técnicas podem identificar pacientes com potencial benefício da revascularização miocárdica e orientar o tratamento mais adequado.

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