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Sequenciamento do Tratamento Farmacológico da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER): Abordagem Baseada em Perfis Clínicos

Uma Breve História do Tratamento da IC

O tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) até 1987 era:

Nenhuma destas recomendações acima possuía embasamento epidemiológico-clínico e eram, sim, baseadas no conhecimento fisiopatológico da doença à época, no efeito farmacológico das medicações e em bom-senso.

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Sequência Rápida no Tratamento Fundamental da ICFER: A Proposta Inovadora de Milton Packer e John Mcmurray

Bianca Lopes Cunha et al. Laura Leite da Escóssia Marinho Jefferson Luís Vieira

O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) envolve medidas de prevenção, retardo na progressão da doença, alívio de sintomas e, sobretudo, aumento de sobrevida. A eficácia do arsenal farmacológico no manejo da ICFER já está bem estabelecida através de inúmeros ensaios clínicos randomizados e envolve quatro pilares fundamentais de tratamento: (1) β-bloqueadores; (2) antagonistas do sistema renina-angiotensina, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores da neprilisina e dos receptores de angiotensina (INRA); (3) inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2); e (4) antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM).

A abordagem farmacológica convencional apresentada pelas diretrizes de tratamento da ICFER recomenda a prescrição sequencial das quatro classes de drogas fundamentais na ordem em que foram testadas nos ensaios clínicos clássicos.^– Seguindo um protocolo de cinco etapas, os médicos são orientados a iniciar o tratamento com IECA/BRA, seguido de β-bloqueador e, depois, ARM. No quarto passo, avalia-se a substituição de iECA/BRA por INRA e, finalmente, podemos adicionar os iSGLT2 ( ). Essa abordagem aconselha que se titule cada droga para a dose alvo usada nos grandes estudos antes de iniciar a próxima classe farmacológica recomendada ( ). Em 2021, no entanto, um artigo de perspectivas escrito por John McMurray e Milton Packer, responsáveis por boa parte dos principais estudos na área na última década, apontou uma série de limitações na abordagem convencional, propondo uma nova sequência de tratamento farmacológico para a ICFER ambulatorial baseada em três passos ( ). De acordo com a nova proposta, a abordagem convencional apresenta um algoritmo baseado na ordem histórica de publicação dos ensaios clínicos, assumindo erroneamente que drogas desenvolvidas primeiro seriam mais eficazes e mais bem toleradas. Outro ponto observado pelos autores é que a abordagem convencional prioriza a dose alvo de um determinado fármaco antes que o próximo seja introduzido, o que pode atrasar em mais de 6 meses a obtenção do tratamento máximo otimizado. De fato, ao analisarmos os levantamentos e os participantes de grandes ensaios clínicos, observamos que um percentual expressivo deles não recebia as medicações recomendadas;^, mesmo em ensaios mais recentes, uma proporção significativa não era tratada com ARM nem INRA. Além disso, o sequenciamento adequado das drogas fundamentais pode melhorar a segurança e a tolerabilidade, uma vez que medicações como os INRA podem reduzir o risco de insuficiência renal associado a iECAs/BRAs. Além disso, tanto os INRA quanto os iSGLT2 podem mitigar o risco de hipercalemia associado ao uso de ARM.

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Sequenciamento Farmacológico na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Uma Abordagem Baseada em Fenótipos Clínicos

Evandro Tinoco Mesquita et al. Eduardo Thadeu de Oliveira Correia Letícia Mara dos Santos Barbetta

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) tradicionalmente é categorizada em fenótipos de acordo com a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, sendo que um desses fenótipos é a IC com FE preservada (ICFEp; FE ≥ 50%). Nas últimas décadas, surgiram uma infinidade de tratamentos medicamentosos que reduzem as taxas de mortalidade e hospitalização por IC com FE reduzida. No entanto, embora a ICFEp represente cerca de 50% dos casos de IC, até o momento, apenas a empagliflozina demonstrou reduzir a hospitalização por IC e nenhum medicamento reduziu o risco de morte cardiovascular em ensaios clínicos randomizados (ECRs). Uma hipótese que pode explicar a falta de tratamentos que reduzam os desfechos concretos na ICFEp é a variedade de fenótipos que constituem a ICFEp como síndrome. Considerando esse cenário, neste artigo, discutimos evidências de ECRs e análises post-hoc de ECRs que podem ajudar a melhorar os desfechos de ICFEp, auxiliar os médicos e preparar o caminho para futuros ECRs.

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Brief Communication

Efeito do Tipo Betabloqueador na Oxidação de Substratos durante HIIE em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Dados Piloto

Paula Aver Bretanha Ribeiro et al. Eve Normandin Philippe Meyer Martin Juneau … Michel White Anil Nigam Mathieu Gayda

Resumo

Os dados sobre efeito do tipo de betabloqueador de terceira e segunda geração na oxidação do substrato, especialmente durante exercícios de alta intensidade, são escassos.

O objetivo do estudo é explorar as diferenças de tratamentos com betabloqueadores (betabloqueadores vasodilatadores vs. não-vasodilatadores) na oxidação de substratos durante exercícios intermitentes de alta intensidade (HIIE) na insuficiência cardíaca crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (ICFEr).

Dezoito pacientes do sexo masculino com ICC (58,8 ± 9 anos), 8 em uso de betabloqueadores β1 específicos + bloqueador α-1 e 10 utilizando betabloqueadores β1 não-específicos, foram aleatoriamente designados para 4 diferentes HIIE, em um desenho cruzado. Os 4 protocolos foram: 30 segundos (A e B) ou 90 segundos (C e D) a 100% da potência de pico de saída (PPO), com recuperação passiva (A e C) ou ativa (50% de PPO; B e D). O gasto energético (GE; kcal/min), a ingestão de carboidratos quantitativos (CHO) e oxidação lipídica (g/min) e qualitativa (%) foram calculados. Anova de dois fatores e teste post-hoc de Bonferroni foram usados (p-valor ≤ 0,05) para comparar a oxidação de CHO e lipídios em repouso e aos 10 minutos.

O tempo total de exercício ou GE não mostraram diferenças de acordo com o uso de betabloqueadores. O tipo de betabloqueador mostrou impacto em CHO (%) e lípides (g/min e %) para repouso e aos 10 min, mas a contribuição absoluta de CHO (g/min) foi diferente apenas aos 10 minutos (Interação p = 0,029). Foram encontradas maiores oxidações de CHO com betabloqueadores vasodilatadores quando comparados com os não-vasodilatadores.

De acordo com nossos dados piloto, há um efeito do tipo do betabloqueador na oxidação do substrato durante o HIIE, mas nenhuma influência no GE ou no tempo total de exercício nos pacientes com ICFEr.

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Artigo Original

O carvedilol potencializa o efeito antioxidante das vitaminas E e C na cardiopatia chagásica crônica

Patrícia Budni et al. Roberto Coury Pedrosa Eduardo Monguilhott Dalmarco Juliana Bastos Dalmarco … Tânia Sílvia Frode Danilo Wilhelm Filho

FUNDAMENTO: A doença de Chagas continua a ser uma importante doença endêmica no país, sendo o acometimento cardíaco a sua manifestação mais grave. OBJETIVO: Verificar se o uso concomitante de carvedilol potencializará o efeito antioxidante das vitaminas E e C na atenuação do estresse oxidativo sistêmico na cardiopatia chagásica crônica. MÉTODOS: Foram estudados 42 pacientes com cardiopatia chagásica, agrupados de acordo com a classificação modificada de Los Andes, em quatro grupos: 10 pacientes no grupo IA (eletrocardiograma e ecocardiograma normais: sem envolvimento do coração), 20 pacientes do grupo IB (eletrocardiograma normal e ecocardiograma anormal: ligeiro envolvimento cardíaco), oito pacientes no grupo II (eletrocardiograma e ecocardiograma anormais, sem insuficiência cardíaca: moderado envolvimento cardíaco) e quatro pacientes no grupo III (eletrocardiograma e ecocardiograma anormais com insuficiência cardíaca: grave envolvimento cardíaco). Os marcadores de estresse oxidativo foram medidos no sangue, antes e após um período de seis meses de tratamento com carvedilol e após seis meses de terapia combinada com vitaminas E e C. Os marcadores foram: atividades da superóxido dismutase, catalase, glutationa peroxidase, glutationa S-transferase e redutase, mieloperoxidase e adenosina deaminase, e os níveis de glutationa reduzida, de espécies reativas do ácido tiobarbitúrico, proteína carbonilada, vitamina E e óxido nítrico. RESULTADOS: Após o tratamento com carvedilol, todos os grupos apresentaram diminuições significativas dos níveis de proteína carbonilada e glutationa reduzida, enquanto os níveis de óxido nítrico e atividade da adenosina aumentaram significativamente apenas no grupo menos acometido (IA). Além disso, a maioria das enzimas antioxidantes mostrou atividades diminuídas nos grupos menos acometidos (IA e IB). Com a adição das vitaminas ao carvedilol houve diminuição dos danos em proteínas, nos níveis de glutationa e na maior parte da atividade das enzimas antioxidantes. CONCLUSÕES: A queda dos níveis de estresse oxidativo, verificada pelos marcadores testados, foi mais acentuada quando da associação do fármaco carvedilol com as vitaminas antioxidantes. Os dados sugerem que tanto o carvedilol isoladamente como sua associação com as vitaminas foram eficazes em atenuar o dano oxidativo sistêmico em pacientes com CC, especialmente aqueles menos acometidos, sugerindo a possibilidade de sinergismo entre esses compostos.

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Revisão

Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda?

Luiz Carlos Santana Passos et al. Andréa Cristina Costa Barbosa Márcio Galvão Oliveira Edval Gomes Santos Jr

Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.

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Efeito do Tipo Betabloqueador na Oxidação de Substratos durante HIIE em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Dados Piloto

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O carvedilol potencializa o efeito antioxidante das vitaminas E e C na cardiopatia chagásica crônica

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