A Organização Mundial da Saúde considera qualidade na assistência como “… o grau em que serviços de saúde para indivíduos e populações aumenta a probabilidade de desfechos de saúde desejados e que sejam consistentes com o conhecimento profissional baseado em evidências.” Além disso, considera serviços de saúde de qualidade aqueles que são efetivos, eficientes, seguros, equitativos e centrados nas pessoas.

Visando o aumento da qualidade no cuidado cardiovascular em hospitais públicos brasileiros surge o Programa Boas Práticas em Cardiologia (BPC), iniciativa da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em parceria com o Ministério da Saúde do Brasil e apoio da American Heart Association (AHA) e o Hospital HCor, através da adaptação do programa da AHA intitulado Get With The Guidelines^® (GWTG).^, O programa brasileiro é centrado nas doenças cardíacas de mais elevado custo, como a síndrome coronariana aguda (SCA), fibrilação atrial e insuficiência cardíaca (IC). Ele busca reduzir a mortalidade hospitalar, melhorar os processos hospitalares, – com foco na segurança e qualidade assistencial ao paciente cardiológico – e também reconhecer como centros de excelência em cardiologia os hospitais que atinjam as metas propostas. A métrica de avaliação deste programa baseia-se em identificar a taxa de adesão dos profissionais de saúde às recomendações das diretrizes da SBC e da AHA no tratamento destas três doenças cardíacas. Além disso, analisar o efeito sobre os desfechos tempo de internação, mortalidade por doença cardíaca, mortalidade por todas as causas, reinternação, qualidade de vida e percepção de saúde dos pacientes antes e após a implementação do programa.

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O Programa Nacional de Educação sobre Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) formou o Painel de Tratamento do Adulto (ATP) em 1985 com o objetivo de orientar o médico e fornecer recomendações de diretrizes para o tratamento de dislipidemias. Em suas primeiras recomendações de 1998, a abordagem da prevenção primária de doença cardiovascular incluiu a redução do LDL-colesterol (LDL-C) em indivíduos com mais de dois fatores de risco e níveis de LDL-C acima de 160 mg/dL e o tratamento opcional naqueles com níveis “borderline” de LDL-C entre 130 – 159 mg/dL. Em sua segunda versão, em 1994, foi introduzida uma categoria de prevenção secundária com um LDL-C abaixo de 100 mg/dL. Em 2001, a terceira versão do documento, o ATP-III, introduziu o conceito de LDL-C “ideal” < 100 mg/dL e introduziu o uso do Escore de Risco de Framingham (ERF) de 10 anos para a estimativa do risco para definir a intensidade do tratamento e atingir os níveis de LDL-C, e uma atualização deste documento introduziu um alvo mais agressivo de LDL-C < 70 mg/dL para aqueles com risco extremamente alto. O ATP-III também menciona o cálcio da artéria coronária (CAC) como um “fator de risco emergente”, afirmando que pode ser útil para a estratificação de risco adicional, predominantemente nos grupos de risco intermediário. Curiosamente, neste ponto, as recomendações eram de que o CAC poderia ser útil em indivíduos com múltiplos fatores de risco ou indivíduos mais velhos, nos quais “os fatores de risco tradicionais perdem um pouco de seu poder preditivo”. Em ambos os casos, o CAC foi proposto como uma ferramenta para rastrear indivíduos com um risco ainda maior do que o esperado, embora o ATP-III tenha sido claramente contra o uso generalizado de CAC como uma ferramenta de triagem.

Após a atualização do ATP-III, houve um intervalo considerável até a publicação das diretrizes da ACC/AHA para o Colesterol do Sangue de 2013, e uma abordagem completamente nova foi adotada para a seleção de candidatos ao tratamento do LDL-C. Primeiro, este documento atualizou as equações da fórmula para calcular o risco cardiovascular em 10 anos (Escore de Risco de Framingham apenas previa o risco de cardiopatia coronariana). Segundo, identificou grupos de maior risco que deveriam ser tratados independentemente do risco (LDL-C > 190 mg/dL, diabéticos). Terceiro, propôs uma recomendação muito mais ampla do uso de estatinas para a prevenção primária, incluindo todos os indivíduos com LDL-C > 70 mg/dL e um risco de doença cardiovascular aterosclerótica calculado > 5% em 10 anos. Essa abordagem mais ampla tem sido criticada por muitos, pois resultou em um aumento substancial do número de indivíduos nos quais as estatinas seriam recomendadas, incluindo recomendações de tratamento de indivíduos de menor risco devido à superestimação do risco derivada da ferramenta de avaliação de risco. Esse documento também conferiu ao CAC uma indicação de classe IIb para uso seletivo em indivíduos que atendessem à descrição vaga “nos quais a decisão de iniciar o tratamento não estava clara”. Neste documento, marcadores adicionais de risco incluíram CAC, proteína C-reativa de alta sensibilidade, índice braquial de tornozelo, história familiar de doença cardiovascular prematura ou indivíduos com LDL-C > 160 mg/dL – e todos receberam recomendações de IIb semelhantes com pouca coisa para diferenciar seu poder preditivo. Conforme recomendado no ATP-III, o uso desses marcadores foi como uma ferramenta de triagem adicional para identificar indivíduos com maior risco de tratamento mais agressivo, embora nenhuma recomendação clara sobre seu uso tenha sido fornecida.

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O número de artigos que abordam doença cardiovascular na população indígena é insuficiente para se desenvolver uma política de saúde. As condições mais frequentemente identificadas entre os indígenas são doenças infectocontagiosas como malária, tuberculose, infecções respiratórias, hepatite, doenças sexualmente transmissíveis, entre outras. No entanto, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) estão cada vez mais frequentes nessa população, decorrentes do processo de urbanização e estilo de vida. Ainda, existem dificuldades logísticas no manejo dessas doenças, uma vez que requerem atendimento médico continuado e ações de promoção de saúde em regiões de difícil acesso.

O estudo original e bem conduzido de Armstrong e colegas auxilia a preencher essa lacuna de conhecimento, pois enfatiza o impacto de um investimento governamental, que por um lado busca o desenvolvimento no país, e por outro mostra a exposição e os efeitos adversos da mudança no estilo de vida do indígena. O artigo apresenta uma associação entre mortalidade por doença cardiovascular com o rápido processo de urbanização, mesmo sendo um artigo com algumas limitações metodológicas.

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