Caquexia – ABC CARDIOL

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Editorial

Desnutrição e Caquexia: A Importância da Avaliação na Cardiomiopatia Chagásica

Salvador Rassi et al. Daniela do Carmo Rassi Aguinaldo Figueiredo Freitas Júnior

A cardiomiopatia chagásica, descrita por Carlos Chagas há mais de 100 anos, é ainda causa de significativa morbimortalidade e desempenha papel negativo socioeconômico em países da América Latina, entre eles o Brasil.

A desnutrição e a caquexia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), em especial de etiologia chagásica, são multifatoriais. A redução na ingestão alimentar pode ser secundária à oferta diminuída de alimentos em uma população de pacientes usualmente em situação financeira desfavorável ou à anorexia, comum nessa síndrome de IC. Vários fatores podem estar envolvidos na anorexia e perda de peso, como dietas pouco saborosas (principalmente pelo baixo teor de sódio) e o estado congestivo visceral, principalmente hepático e intestinal. A hepatomegalia, frequentemente volumosa, leva a um desconforto gástrico pelo aumento do lobo esquerdo do fígado e compressão do estômago. A dor epigástrica no hipocôndrio direito deve-se à distensão da cápsula hepática. O edema da mucosa intestinal causa má absorção intestinal de proteínas e gorduras, e piora da nutrição. Alterações neuroendócrinas e imunológicas também estão envolvidos no desenvolvimento da caquexia no paciente com IC. Pacientes com caquexia tem concentrações plasmáticas elevadas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e outras citocinas infamatórias, particularmente a interleucina (IL) −6 e IL-1. Isso decorre do fenômeno de translocação bacteriana, no qual as anormalidades do trato intestinal estão envolvidas no desenvolvimento da caquexia e da ativação inflamatória sistêmica. Os efeitos dessas citocinas incluem proteólise e perda de massa muscular esquelética, com agravamento da caquexia.

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Artigo Original

Desnutrição e Caquexia na Insuficiência Cardíaca Descompensada e Cardiomiopatia Chagásica: Ocorrência e Associação com Desfechos Hospitalares

Larissa Candido Alves Tavares et al. Silvia Helena Gelás Lage Edimar Alcides Bocchi Victor Sarli Issa

Resumo

Fundamento

Problemas nutricionais são comuns em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e estão associados a um prognóstico ruim. É relevante mencionar que algumas populações de pacientes, como os com Doença de Chagas, são normalmente excluídas da maioria das análises.

Objetivo

Buscamos analisar a ocorrência de desnutrição e caquexia em pacientes com Doença de Chagas durante episódios de IC descompensada (ICD) em comparação a outras etiologias, e investigar a influência desses achados em desfechos hospitalares.

Método

Realizamos um estudo de série de casos consecutivos com pacientes hospitalizados com ICD. Os pacientes foram submetidos à Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG), além de medidas antropométricas e laboratoriais, e foram avaliados para a ocorrência de caquexia, baixa massa muscular e força. Estudamos a ocorrência de morte e transplante cardíaco de urgência durante a internação.

Resultados

Ao todo, 131 pacientes foram analisados e 42 (32,1%) tinham Doença de Chagas. Pacientes com Doença de Chagas apresentavam índice de massa corporal (IMC) menor (22,4 kg/m2 [19,9-25,3] vs. 23,6 kg/m2 [20,8-27,3], p=0,03), maior frequência de desnutrição (76,2% vs 55,1%, p=0,015) e mais ocorrências de morte ou transplante (83,3% vs. 41,6%, p<0,001). Observamos que, dentre os pacientes com etiologia da Doença de Chagas, a ocorrência de morte ou transplante cardíaco esteve associada com desnutrição (3 [42,9%] pacientes com alta hospitalar vs. 29 [82,9%] pacientes que morreram ou receberam transplante cardíaco, P=0,043).

Conclusões

Ao todo, nossos resultados indicam que pacientes com Doença de Chagas internados com ICD costumam apresentar problemas nutricionais, principalmente desnutrição. É importante mencionar que este achado esteve associado à ocorrência de morte e transplante cardíaco durante a internação.

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Editorial

Adropina e Irisina em Pacientes com Caquexia Cardíaca

Alfredo José Mansur

Cardiologistas que atuam na prática clínica cuidam de pacientes com insuficiência cardíaca que perdem peso e não raramente culminam na condição denominada caquexia cardíaca. Por vezes, o diagnóstico diferencial com outras doenças consumptivas pode levar a extensa investigação diagnóstica.

O tema é de interesse na literatura médica há décadas e sua importância permanece reconhecida no decorrer do tempo.^– Médicos que tiveram a oportunidade de décadas de observação notaram nos portadores de insuficiência cardíaca por doenças valvares o ganho de peso depois de intervenções cirúrgicas bem-sucedidas que revertiam a insuficiência cardíaca. Em outras palavras, a reversão da insuficiência cardíaca manifestava-se também no ganho de peso. Observação clínica ambulatorial recente [Correia GF & Lima NNC, dados não publicados] em 36 pacientes no decorrer de meses verificou a variação do peso corpóreo com o tratamento medicamentoso atual incluindo os betabloqueadores ().

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Anatomopathological Correlation

Caso 3/2018 – Mulher de 60 Anos Portadora de Cardiopatia Chagásica, Internada por Descompensação da Insuficiência Cardíaca, Caquexia e Infecção Pulmonar

Gustavo Alonso Arduine et al. Vera Demarchi Aiello

Aspectos clínicos

Iniciamos a discussão pela lista de problemas: 60 anos, dispneia, tosse seca, perda ponderal, subfebril, anemia, aumento dos hilos pulmonares, calcificações hilares (linfonodos sequelares) e nódulo pulmonar (granuloma com necrose). Como antecedentes, existiam doença de Chagas (não havia confirmação, pois não tinha sorologia para doença de Chagas), hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, com áreas de acinesia e aneurisma de ponta e taquicardia ventricular sustentada prévia.

Dentre as doenças granulomatosas, a sarcoidose possui sintomas inespecíficos, como febre, emagrecimento, sudorese noturna e fadiga. Outros sintomas dependem dos órgãos acometidos, como no comprometimento pulmonar (tosse seca, dispneia, dor torácica), ocular (dor ocular, distúrbios da visão), cutâneo, musculoesquelético (dores articulares, mialgias) e linfonodomegalia. Embora o acometimento cardíaco seja diagnosticado em porcentual que varia de 5% a 10% dos casos, em achados de autópsias atinge valores entre 10% e 76%, podendo provocar bloqueio de ramo, distúrbios da repolarização, arritmias e cardiomiopatia.^, A sarcoidose cardíaca isolada pode ocorrer em até 25% dos casos e, portanto, a ausência de sarcoidose extracardíaca não exclui o acometimento do coração.^,

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Anatomopathological Correlation

Caso 2/2018 – Homem de 73 Anos com Miocardiopatia Isquêmica, Caquexia e Choque

Rafael Amorim Belo Nunes et al. Jussara de Almeida Bruno Hilda Sara Monteiro Ramirez Léa Maria Macruz Ferreira Demarchi

Aspectos clínicos

O caso relatado evidencia homem idoso e portador de miocardiopatia isquêmica que evoluiu com emagrecimento significativo nos últimos 4 meses, queda do estado geral e instabilidade clínica nas últimas 24 horas que precederam a internação. Algumas possibilidades diagnósticas poderiam explicar a perda ponderal significativa apresentada pelo paciente.

A caquexia cardíaca é uma complicação frequente nos estágios avançados da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e associa-se a menor sobrevida. A fisiopatologia que conduz a essa alteração foi primeiramente descrita pelos pesquisadores Pitman e Cohen. Posteriormente, novas evidências demonstraram que a causa seria multifatorial, vinculada principalmente à anorexia, à modificação na rotina da ingestão de alimentos, à mudança de absorção e metabolismo em pacientes com insuficiência cardíaca. Estima-se que até 34% dos pacientes portadores de ICC em acompanhamento ambulatorial possam apresentar caquexia cardíaca durante o seguimento a médio e longo prazo. Os efeitos deletérios dessa alteração resultam em comprometimento das funções cardíaca e respiratória, redução da imunidade, entre outros, o que resulta em maior mortalidade. As complicações sistêmicas que ocorreram no caso relatado e que tornaram menos provável a reversão do quadro final podem ter sido agravadas pela caquexia cardíaca. Como tratamento, a literatura busca uma pluralidade de ações simultâneas que combatam os pontos mais críticos da caquexia, como a terapia nutricional e o uso de estimulantes de apetite, a correção da anemia e do edema, esteroides anabolizantes e imunomodulação. Em paralelo à terapêutica medicamentosa, a atividade física é indicada neste tipo de paciente para a manutenção da musculatura esquelética, sempre respeitando os limites impostos pela doença do indivíduo, sendo necessário um acompanhamento rigoroso dessas atividades.

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Letter to the Editor

Caquexia Cardíaca – Uma Janela para os Distúrbios de Emaciação

Andrew J Stewart Coats

Ao Editor

Li com interesse a recente revisão de Okoshi et al. Foi uma leitura muito agradável que analisou as principais áreas de foco. No entanto, gostaria de reforçar alguns dos argumentos. Na seção sobre bloqueio neuro-hormonal, também houve um teste de fase 2 bem-sucedido do betabloqueador de quarta geração espindolol na caquexia de câncer.^, Claramente, os betabloqueadores também podem ser úteis na caquexia cardíaca devido ao seu papel crucial na insuficiência cardíaca em geral. Outras drogas cardiovasculares também estão sendo investigadas pelos seus efeitos benéficos ou protetores sobre o músculo esquelético. Estes incluem, como observam os autores, o inibidor da ECA Imidapril. Outros, incluindo a trimetazidina, também estão sendo estudados. Um assunto problemático é que estamos começando do ponto de que não há terapias efetivas e testando as terapias uma a uma. A verdadeira complexidade multisistema da caquexia e ainda a sua semelhança em diferentes síndromes de falência orgânica implica uma abordagem multifocal a qual pode ser necessária para resolvê-la. Podemos precisar combinar bloqueio neuro-hormonal, modulação imunológica, suporte nutricional e exercícios com agentes pró-anabolizantes para obter benefícios clínicos reais. Talvez, como os autores apontam, a Caquexia Cardíaca, onde vários desses agentes já participam, pode ser um bom lugar para começar. O momento para um foco muito maior em todas as caquexias, incluindo, naturalmente, a caquexia cardíaca, é realmente aqui e agora.

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Revisão

Caquexia associada à insuficiência cardíaca

Marina Politi Okoshi et al. Fernando G. Romeiro Sergio A. R. Paiva Katashi Okoshi

Pacientes com insuficiência cardíaca frequentemente desenvolvem estado de caquexia, que constitui fator independente de redução da sobrevida. Caquexia pode ser diagnosticada quando ocorre perda de peso corporal maior que 6% do peso habitual, na ausência de outras doenças. Embora sua fisiopatologia não esteja completamente esclarecida, vários fatores parecem estar envolvidos, como diminuição da ingestão alimentar, anormalidades do trato gastrointestinal, ativação imunológica e neuro-hormonal e alteração da relação entre processos anabólicos e catabólicos. Como não há terapia específica para a caquexia associada à insuficiência cardíaca, o tratamento baseia-se no suporte nutricional, bloqueio neuro-hormonal, controle do edema e anemia e exercícios físicos. Fármacos com propriedades imunomodulatórias e anabólicas encontram-se em investigação clínica e experimental.

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Revisão

Alterações gastrointestinais associadas a insuficiência cardíaca

Fernando G. Romeiro et al. Katashi Okoshi Leonardo A. M. Zornoff Marina P. Okoshi

Na última década, foram realizados vários estudos sobre alterações gastrointestinais associadas a insuficiência cardíaca crônica. Neste artigo, apresentamos revisão da literatura sobre a fisiopatologia e consequências clínicas das alterações patológicas digestivas de pacientes com insuficiência cardíaca. Anormalidades estruturais e funcionais do trato gastrointestinal, como edema da mucosa absortiva e hipercrescimento bacteriano intestinal, têm sido responsabilizadas por graves consequências clínicas. Entre essas, destacam-se caquexia cardíaca, ativação inflamatória sistêmica e anemia. Essas condições, isoladamente ou em combinação, podem levar a piora da disfunção ventricular preexistente. Embora atualmente não haja terapêutica específica direcionada às alterações gastrointestinais associadas a insuficiência cardíaca, o entendimento das anormalidades digestivas é fundamental para sua prevenção e manejo das consequências sistêmicas.

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