Ezetimibe: Significado Clínico e Científico do Estudo IMPROVE-IT

Após anos de ansiosa espera, em junho do presente ano, foi publicado no New England Journal of Medicine o resultado do ensaio clínico IMPROVE-IT. Este foi o primeiro trabalho adequado para testar o impacto clínico de se associar ezetimibe à terapia com estatina. Até então, sabíamos que tal associação potencializava o efeito antilipidêmico das estatinas (desfecho substituto). No entanto, um resultado favorável em desfecho substituto não garante um impacto clínico da terapia. Portanto, o IMPROVE-IT preencheria a lacuna da literatura no que se refere ao efeito do ezetimibe em desfechos clínicos.

Em 2008, a publicação do estudo ENHANCE trouxe dúvidas quanto à eficácia do esquema envolvendo o ezetimibe. Naquele ensaio clínico randomizado que incluiu pacientes com hipercolesterolemia familiar, o esquema que adicionava ezetimibe à sinvastatina 80 mg promoveu maior redução de LDL-colesterol quando comparado à sinvastatina isolada. No entanto, este efeito não foi acompanhado de maior redução da aterosclerose medida pela espessura médio-intimal de carótidas (desfecho substituto). Naquele momento, ficou patente a precipitação da indústria farmacêutica em promover a utilização de uma droga antes da demonstração de seu efeito em desfechos clínicos.

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Entre julho de 2012 e março de 2014, o Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia elaborou e publicou quatro documentos abordando alguns aspectos específicos sobre os cuidados com a hipertensão arterial^–. Da mesma maneira, entre julho de 2013 e janeiro de 2014, as principais instituições internacionais também elaboraram documentos atualizando suas orientações gerais com relação à hipertensão arterial^–. Alguns dos documentos brasileiros antecederam os internacionais, enquanto outros foram publicados concomitantemente.

O primeiro documento brasileiro, publicado ainda em 2012, abordou a Hipertensão Arterial Resistente, e foi feita extensa revisão sobre o assunto com base nas evidências disponíveis na oportunidade. Além de definição, cuidados com o diagnóstico e possíveis causas, houve a preocupação de ressaltar que a maioria dos casos é, na verdade, de pseudorresistência ocasionada, principalmente, pela falta de adesão, sem deixar de destacar a importância de uma possível hipertensão secundária. O documento, finalmente, fez uma proposta de tratamento que incluiu o clássico e conhecido – mas quase sempre relegado a segundo plano – tratamento não medicamentoso e uma indicação objetiva de tratamento farmacológico, que leva em consideração a utilização de doses plenas de fármacos que inibem o sistema renina angiotensina aldosterona (IECA ou BRA) de um antagonista dos canais de cálcio de longa ação, de um diurético tiazídico e, como quarto fármaco, propôs a utilização da espironolactona. Como passo seguinte foi indicado um betabloqueador com ação vasodilatadora ou uma droga de ação central.

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