Estenose Aórtica Baixo-Fluxo e Fração de Ejeção Reduzida: Novos Conhecimentos

Com o envelhecimento populacional, a incidência de doenças cardiovasculares degenerativas tem aumentado progressivamente, destacando-se a Estenose Aórtica (EAo), presente em 3%-5% da população com mais de 75 anos ^, . Na última década, a EAo grave é caracterizada levando em consideração vários aspectos funcionais entre o ventrículo esquerdo e aorta, principalmente pelo ecocardiograma, tais como gradiente transvalvar médio maior que 40 mmHg, velocidade do jato transvalvar maior que 4 m/s e área valvar aórtica menor que 1 cm, além de aspectos anatômicos como grau de calcificação da valva aórtica. Estudos da década de 1970 ^– descrevendo os dados hemodinâmicos e a função ventricular caracterizavam o diagnóstico da EAo grave somente pelo gradiente transvalvar aórtico de pico maior que 50 mmHg pela hemodinâmica e maior que 70 mmHg pelo ecocardiograma. Na ocasião, questionavam o real benefício da cirurgia na correção da EAo grave e disfunção ventricular esquerda pelas dificuldades de esses exames serem capazes de distinguir os pacientes que poderiam se beneficiar de tal tratamento. Nos anos 1980 e 1990, ainda com as limitações na avaliação da função ventricular, a indicação da intervenção só era viável nos pacientes com EAo grave (gradiente transvalvar aórtico de pico maior que 70 mmHg pelo ecocardiograma) sem levar em conta o grau de disfunção do ventrículo esquerdo ^, . Ressalta-se que, nas últimas duas décadas, com a busca incessante de respostas para essas indagações e com o advento do ecocardiograma com estresse farmacológico, tem-se dado ênfase a essas formas peculiares de EAo, com particular evidência a EAo grave com baixo-fluxo baixo-gradiente e fração de ejeção reduzida, com ou sem reserva contrátil. Esta última tem sido alvo de grande interesse científico pela dificuldade de diagnosticá-la e avaliar o real benefício da intervenção cirúrgica.

EAo baixo-fluxo baixo-gradiente e fração de ejeção reduzida é encontrada em cerca de 5%-10% daqueles pacientes com EAo grave, e o diagnóstico ocorre na presença dos sintomas clássicos da EAo, como dispneia, dor torácica e/ou síncope, associado à área valvar aórtica ≤ 1,0 cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²), gradiente VE-Ao médio ≤ 40 mmHg e fração de ejeção reduzida (≤ 40%) ^– . A disfunção ventricular, nesses casos, pode ser secundária à desadaptação ventricular consequente à pós-carga excessiva (afterload mismatch) – EAoverdadeiramente grave -, ou secundária a fenômeno miocárdico concomitante à valvopatia discreta/moderada – EAo anatomicamente não grave. Nesta última, a redução da força ventricular levaria à abertura valvar incompleta, justificando o baixo gradiente transvalvar aórtico ^, . A distinção entre esses dois grupos é de extrema importância, uma vez que portadores de EAo anatomicamente grave têm benefício com a correção do defeito valvar, ao passo que o tratamento para aqueles com EAo anatomicamente não grave deve ser direcionado para a causa da doença do miocárdio ^, . Assim sendo, a primeira questão que surge para o cardiologista clínico é: Como acompanhar e investigar o paciente com hipótese diagnóstica com EAo baixo-fluxo baixo-gradiente e fração de ejeção reduzida?

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