2016;107(3 Suppl 3) – ABC CARDIOL

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 9 – Hipertensão Arterial na gestação

MVB Malachias et al. CEP Figueiredo N Sass IC Antonello … MR Torloni MRFL Bortolotto

Epidemiologia

As síndromes hipertensivas na gestação acarretam ex pressiva morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Não existem informações precisas sobre a incidência de pré-eclâmpsia (PE), porém estima-se que afete cerca de 4% das gestações. No Brasil, incidência de 1,5 % para PE e de 0,6% para eclâmpsia é relatada. Áreas mais desenvolvidas exibem incidência de 0,2% para eclâmpsia, com índice de morte materna de 0,8%, enquanto que regiões menos favorecidas apresentam 8,1% e 22%, respectivamente. Estudo de base populacional mostra HA em 7,5% das gestações no Brasil, sendo 2,3% de PE e 0,5% de PE sobreposta. A HA na gestação resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas de óbito materno, e dados disponíveis no SUS mostram tendência de estagnação.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 7 – Tratamento Medicamentoso

MVB Malachias et al. PCV Paulo César Veiga Jardim FA Almeida E Lima Júnior GS Feitosa

Objetivos

O tratamento da HA visa, em última análise, a redução da morbimortalidade CV.^– Há evidências científicas através de estudos clínicos de desfechos que mostram benefícios do tratamento realizado com o uso de diuréticos (DIU) (GR: I; NE: A),^,^– BB (GR: I; NE: A),^–^, BCC (GR: I, NE: A),^,^,^,^– inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) (GR: I; NE: A)^,^,^,^,^,^– e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) (GR: I; NE: A).^,^,^– Deve ser ressaltado que a maioria desses estudos utilizou medicamentos em associação. Com base nas informações disponíveis, a proteção observada não depende do tipo de fármaco empregado, mas fundamentalmente da redução da PA.^,^–^, Informações recentes através de meta-análises indicam que os benefícios obtidos com os BB são menores^,^,^– quando comparados aos dos demais grupos, devendo ser reservados para situações específicas. Com relação aos alfabloqueadores e vasodilatadores diretos, não há informações efetivas sobre desfechos de morbimortalidade. Quanto aos inibidores diretos da renina, um único estudo de desfechos em pacientes diabéticos foi interrompido precocemente por ausência de benefícios e possibilidade de malefícios. Observa-se que os benefícios são maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pequenas elevações da PA.^–^,^,^,

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 13 – Hipertensão Arterial Resistente

MVB Malachias et al. CIS Rodrigues E Muxfeldt GF Salles … H Moreno Júnior M Gus

Definição e epidemiologia

A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como a PA de consultório não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um DIU, ou em uso de quatro ou mais medicamentos com controle pressórico.^– Por não incluir a verificação sistemática da terapêutica e da adesão, essa situação é melhor definida como HAR aparente (pseudorresistência). A identificação da HAR verdadeira é fundamental para estabelecer abordagens específicas. Estudos populacionais estimam prevalência em 12% da população hipertensa. No Brasil, o estudo ReHOT está avaliando a prevalência e escolha terapêutica. A hipertensão refratária é definida como a PA não controlada sob o uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, e corresponde a 3,6% dos hipertensos resistentes. Para o diagnóstico de HAR é necessária medida ambulatorial de PA e verificação sistemática de adesão. (GR: I; NE: C).

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 4 – Estratificação de Risco Cardiovascular

MVB Malachias et al. MFT Neves D Mion Júnior GV Silva … HF Lopes W Oigman

Introdução

O risco CV global deve ser avaliado em cada indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognóstica. A identificação dos indivíduos hipertensos que estão mais predispostos às complicações CV, especialmente infarto do miocárdio e AVE, é fundamental para uma orientação terapêutica mais agressiva. Diversos algoritmos e escores de risco baseados em estudos populacionais foram criados nas últimas décadas, mas, considerando a ausência de dados brasileiros para uma avaliação mais precisa do risco CV na nossa população, deve-se evitar o uso de um único escore de risco para basear as decisões terapêuticas. Modelos multifatoriais de estratificação de risco podem ser utilizados para uma classificação de risco individual mais precisa.

Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do risco global. Estimar indicadores e utilizar termos relacionados ao envelhecimento, como “idade vascular” ou “idade cardiometabólica”, também podem auxiliar na estratégia para modificação dos FR.^, Abaixo estão listados alguns endereços eletrônicos para cálculo da estimativa da idade vascular ou cardiometabólica recomendados por sociedades americanas, canadenses e britânicas.^–

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 2 – Diagnóstico e Classificação

MVB Malachias et al. MAM Gomes F Nobre A Alessi … AD Feitosa EB Coelho

Introdução

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeição e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV. As lesões de órgão-alvo (LOA) e doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação a medição da PA no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados, história médica (pessoal e familiar), exame físico e investigação clínica e laboratorial.

Propõem-se avaliações gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliações complementares apenas para grupos específicos.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 5 – Decisão e Metas Terapêuticas

MVB Malachias et al. AA Andrea Araujo Brandão S Kaiser O Moreira Filho

Introdução

A abordagem terapêutica da PA elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos CV e renais.^– Medidas não medicamentosas têm se mostrado eficazes na redução da PA, apesar de limitadas pela perda de adesão a médio e longo prazo. Revisão sistemática de estudos com duração mínima de 12 a 24 meses, combinando intervenções dietéticas e atividade física de média a alta intensidade, em pacientes usando ou não medicações revelou redução da PAS e da PAD por período < 12 meses de -4,47 (-7,91 a -1,04) mmHg e de -1,10 (-2,39 a 0,19) mmHg, respectivamente. Para períodos de 12 a 24 meses, as reduções observadas foram de -2,29 (-3,81 a -0,76) mmHg e de -1,00 (-3,22 a 1,22) mmHg, respectivamente para PAS e PAD. O impacto direto dessas medidas sobre o risco de desfechos CV é incerto, os estudos são pequenos e breves e os efeitos sobre outros FR poderiam contribuir para a proteção CV.

Por outro lado, resultados de estudos clínicos controlados e randomizados com uso de fármacos anti-hipertensivos placebo-controlados em hipertensos demonstraram claramente redução significativa de mortalidade CV, AVE, infarto do miocárdio e IC. Cabe destacar que a maioria desses estudos avaliou indivíduos com idade ≥ 55 anos, de alto risco CV e tempo de seguimento de 3 a 6 anos, limitando, portanto, a extrapolação desses benefícios para o tratamento de longo prazo e em pacientes com outras características.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 – Hipertensão na Criança e no Adolescente

MVB Malachias et al. V Koch FC Colombo ACS Silva … ICB Guimarães PK Nogueira

Contexto epidemiológico e importância da hipertensão em pediatria

A HA foi identificada como a principal fonte de mortalidade combinada e morbidade, representando 7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global. A adoção das definições e da normatização de PA do “National High Blood Pressure Education Program” (NHBPEP) 2004 promoveu uniformidade na classificação da PA na população pediátrica. Sugere-se que a porcentagem de crianças e adolescentes com diagnóstico de HA tenha dobrado nas últimas duas décadas. A prevalência atual de HA na idade pediátrica encontra-se em torno de 3% a 5%,^– enquanto a de PH atinge 10% a 15%,^,^,^, sendo tais valores principalmente atribuídos ao grande aumento da obesidade infantil. A etiologia da HA pediátrica pode ser secundária, mais frequentemente associada a nefropatias, ou primária, atribuída a causas genéticas com influência ambiental e predomínio em adolescentes.

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% de crianças hipertensas apresentam HVE ao diagnóstico inicial da HA. A HVE apesar de oligossintomática na infância é um precursor de arritmias e IC em adultos. A HA pediátrica está associada também ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento da EMI da carótida, a redução da complacência arterial e o estreitamento arteriolar na retina. O diagnóstico precoce e o tratamento da HA na infância associam-se ao menor risco de HA e de aumento da ateromatose carotídea na vida adulta. Há, assim, justificativa para recomendar medições periódicas da PA em crianças e adolescentes, mesmo contrariando a sugestão da U.S. Preventive Services Task Force , que considera insuficientes as evidências dos beneficios da triagem para HA primária em crianças e adolescentes assintomáticos na prevenção da doença CV na infância ou na idade adulta.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 12 – Hipertensão Arterial Secundária

MVB Malachias et al. LA Bortolotto LF Drager FAO Borelli … LAD Lotaif LC Martins

Introdução

A HA secundária tem prevalência de 3-5%. O tratamento da causa pode curar ou melhorar o controle da PA. As situações em que se deve investigar causas secundárias de HA estão no .

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Apresentação

Apresentação

Apresento-lhes, em nome das Sociedades Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia, a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (7DBHA), fruto do trabalho de destacados profissionais especialistas da área e indicados pelas referidas entidades.

Fez-se necessária a produção de uma nova Diretriz para atualização do conhecimento acumulado nos últimos anos, com um olhar especial para a realidade e a prática clínica nacional. As orientações e recomendações contidas neste documento refletem as evidências de efetividade das intervenções. O presente texto não trata, especificamente, de análises de custo-efetividade. O objetivo principal das sociedades e autores é o de orientar os profissionais de saúde quanto às medidas preventivas e a atenção aos portadores de hipertensão arterial, visando reduzir as complicações da doença, considerado o mais expressivo fator de risco para as moléstias cardiovasculares.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 3 – Avaliação Clínica e Complementar

MVB Malachias et al. RMS Póvoa AR Nogueira D Souza … LS Costa ME Magalhães

História clínica e objetivos

Os principais objetivos da avaliação clínica e laboratorial são apresentados no . Atingir essas metas permite o diagnóstico correto da HA e seu prognóstico, possibilitando a escolha da melhor terapêutica para o paciente.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 11 – Hipertensão Arterial no Idoso

MVB Malachias et al. S Ferreira Filho WKSB Souza JM Ribeiro … RD Miranda TSV Jardim

A HA é a doença crônica não transmissível mais predominante entre os idosos. Sua prevalência aumenta progressivamente com o envelhecimento, sendo considerada o principal FRCV modificável na população geriátrica. São considerados idosos, sob o ponto de vista cronológico, indivíduos com 65 anos ou mais de idade, vivendo em países desenvolvidos, ou com 60 anos ou mais, em países em desenvolvimento. Dentro desse grupo etário, são chamados de muito idosos aqueles que já alcançaram a oitava década de vida.

Existe uma relação direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalência de HA superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos. O Estudo de Framingham aponta que 90% dos indivíduos com PA normal até os 55 anos desenvolverão HA ao longo da vida. Além disso, mostra que tanto a PAS quanto a PAD, em ambos os sexos, aumentam até os 60 anos, quando, então, a PAD começa a diminuir. Por outro lado, a PAS segue aumentando de forma linear. A alta prevalência de outros FR concomitantes nos idosos e o consequente incremento nas taxas de eventos CV, bem como a presença de comorbidades, ampliam a relevância da HA com o envelhecimento.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 6 – Tratamento não medicamentoso

MVB Malachias et al. RJS Franco CLM Forjaz AMG Pierin … MMG Gowdak MRST Klein V Matsudo

Introdução

O tratamento não medicamentoso (TNM) da HA envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros. Os efeitos e as recomendações dessas medidas são apresentados em textos e tabelas ao longo deste capítulo.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 8 – Hipertensão e Condições Clínicas Associadas

MVB Malachias et al. C Amodeo RB Paula AC Cordeiro Júnior … LBNC Magalhães LC Bodanese

Diabetes melito

A associação de HA e DM dobra o risco CV e tem aumentado a prevalência de HA, fato ligado à elevação nas taxas de sobrepeso e obesidade, bem como ao aumento da população de idosos em nosso meio. A incidência de HA em pacientes diabéticos tipo 1 aumenta de 5%, aos 10 anos de idade, para 33%, aos 20 anos, e para 70%, aos 40 anos. Há uma estreita relação entre o desenvolvimento de HA e a presença de albuminúria nessa população. Esse aumento na incidência de HA pode atingir 75-80% nos pacientes com doença renal diabética. Cerca de 40% dos pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2 têm HA. Em aproximadamente 50% dos diabéticos tipo 2, a HA ocorre antes do desenvolvimento de albuminúria. Todo hipertenso diabético é considerado de alto risco CV. Além de todos os exames complementares recomendados para os hipertensos, especificamente nos diabéticos é necessária a pesquisa da excreção urinária de albumina, o exame de fundo de olho e a avaliação de provável hipotensão postural, que pode caracterizar a presença de disfunção do sistema nervoso autônomo.

Quanto às metas de PA a serem atingidas, há muitas controvérsias. Tem havido, contudo, recente consenso para o alcance de valores de PA < 130/80 mmHg. (GR: IIb; NE: B). Para o TNM da HA no diabético, valem todas as recomendações expressas no capítulo desta diretriz que trata especificamente desse assunto. A escolha terapêutica deve ser baseada na eficácia do medicamento e na tolerabilidade ao mesmo. Considerando-se que todo diabético apresenta alto risco CV, o tratamento inicial inclui a associação de dois ou mais fármacos de classes diferentes. Nos hipertensos diabéticos sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados. Entretanto, na presença de nefropatia diabética, o uso de medicamentos inibidores do SRAA é preferencial. (GR: I; NE: A). A utilização simultânea de IECA e BRA deve ser evitada devido ao risco de complicações.^, Apesar de agravarem a resistência à insulina, os BB são úteis no controle pressórico dos diabéticos, em especial quando usados em combinação no tratamento de hipertensos com DAC ou IC.

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 1 – Conceituação, Epidemiologia e Prevenção Primária

MVB Malachias et al. FL Plavnik CA Machado D Malta … LCN Scala S Fuchs

Conceituação

Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM).^, Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.^–

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7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 14 – Crise Hipertensiva

MVB Malachias et al. ECD Barbosa JFV Martim GBA Rosito … JY Toledo O Passarelli Júnior

Definição

Os termos UH e EH surgiram como proposta para uma classificação operacional de CH em 1993 pelo V Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. As UH são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAD ≥ 120 mmHg) sem LOA aguda e progressiva.^, As EH são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente com PAD ≥ 120 mmHg) com LOA aguda e progressiva.^,

Pacientes com queixas de cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, estresse psicológico agudo e síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH ou EH, mas, na realidade, uma pseudocrise hipertensiva. O tratamento deve ser otimização da medicação anti-hipertensiva e conscientização da adesão ao tratamento.

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