Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Uso do Strain Miocárdico na Rotina do Cardiologista – 2023
1. Conceitos Básicos sobre o Estudo da Deformação do Ventrículo Esquerdo 7
1.1. Breve Introdução aos Princípios Físicos da Formação dos Speckles na Imagem Cardiovascular 7
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Imagens
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– A deformação miocárdica pormenorizada em diferentes eixos. A) A deformação básica pode ser aferida nos sentidos longitudinal, circunferencial e radial.4 A partir da interação de dois desses vetores-força, há o surgimento de um terceiro vetor resultante. B) Shear-strain radial-circunferencial. C) Shear-strain longitudinal-circunferencial (que equivale a torção ventricular/torsion). D) Shear-strain radial-circunferencial.
– Medidas de pico extraídas das curvas de deformação. A) O strain pico sistólico, o strain pico e strain do final da sístole (ES) coincidem no momento do fechamento da valva aórtica (AVC). B) O strain de pico sistólico e o strain de pico coincidem, porém ambos acontecem imediatamente antes do fechamento da valva aórtica (pequena barra vermelha), produzindo uma discreta dissociação entre aqueles e o strain do final da sístole (ES). C) O strain de pico sistólico e o strain do final da sístole (ES) coincidem (ambos apresentando valores absolutos reduzidos), porém o strain de pico ocorre após o fechamento da valva aórtica (fenômeno de encurtamento pós-sistólico).
– Passo a passo para obtenção do strain longitudinal global. Inicialmente, adquirem-se imagens em 3, 4 e 2 câmaras, com eletrocardiograma de boa qualidade e com frame rate adequado (entre 40 e 80 quadros por segundo) (Imagem A, ovoide azul). Marca-se o fechamento da valva aórtica (AVC) a partir do traçado de Doppler pulsátil ou contínuo (Imagem B). Em seguida, faz-se a marcação de três pontos (dois na base e um no ápice), nas três imagens adquiridas, observando se o software faz um de rastreio adequado das imagens 2D (Imagens C e D). Finalmente, obtemos as curvas (Imagem E), o bull’s eye (Imagem F) e o valor obtido do strain longitudinal global. Adaptado de Tressino et al.4
– Padrões de SLG com aspecto de poupar a ponta em diferentes cardiopatias. 1: Cardiotoxicidade por antracíclico; 2: Miocárdio não compactado; 3: Hipotireoidismo; 4: Amiloidose por transtirretina.
– Padrão de strain avaliado no mapa polar: A: Padrão típico de amiloidose (poupa o ápex); B: Padrão típico de cardiomiopatia hipertrófica com predomínio apical (strain reduzido predominante no ápex, em que a hipertrofia foi evidenciada como mais acentuada no estudo bidimensional).
– Exemplo de cardiotoxicidade subclínica em paciente com câncer de mama. Análise da FEVE pelo método de Simpson e do SLG com imagem do bull’s eye. Em A e B, avaliação pré-quimioterapia; em B e C, avaliação após dose cumulativa de 240 mg/m2 de doxorrubicina. Não houve queda expressiva da FEVE, entretanto, foi observada queda relativa de 22% no SLG. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; SLG: strain longitudinal global.
– Algoritmo de avaliação do paciente oncológico durante o tratamento quimioterápico, baseado na FEVE e SLG. CV: cardiovascular; ECA: enzima conversora da angiotensina; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; QT: quimioterapia; SLG: strain longitudinal global.
– Monitoramento ecocardiográfico durante o tratamento com antraciclinas. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; SLG: strain global longitudinal.
– Monitoramento ecocardiográfico durante o tratamento com trastuzumabe. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; SLG: strain global longitudinal.
– A) exemplo de strain longitudinal global (SLG) normal do ventrículo esquerdo. Observam-se as deflexões negativas das curvas, que se apresentam relativamente homogêneas nas três incidências. Abaixo e à direita, a representação paramétrica em bull’s eye, com todos os campos em vermelho mais intenso, significando uma boa deformação global. B) exemplo de strain em um indivíduo portador de cardiomiopatia dilatada de etiologia chagásica. É possível observar a redução de amplitude das curvas, que aqui se apresentam também muito heterogêneas. As curvas de strain septal e na parede inferior têm deflexão positiva, ou seja, indicando distensão ou discinesia, o que está bem demonstrado mapa de bull´s eye em azul (setas amarelas), além do vermelho menos intenso, representando baixos valores de strain (SLG = -5,6%).
– A. Imagem bidimensional demonstrando hipertrofia septal assimétrica não obstrutiva, com septo interventricular medindo 23 mm e parede posterior de 11 mm. B. Strain longitudinal global normal do ventrículo esquerdo (20%), com representação paramétrica em bull’s eye, demonstrando segmentos com boa deformação miocárdica em vermelho mais intenso e menores valores de deformação nos segmentos septais, representados na cor rosa (8%). C. Incidência de 4 câmaras, com pior deformação miocárdica nos segmentos médio e basal ínfero-septal. D. Observa-se a redução de amplitude das curvas que representam os segmentos septais, também demonstrado mapa de bull´s eye em rosa, representando valores menores de strain (8%).
– Dois pacientes com estenose aórtica grave clássica, de alto fluxo, com fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo normal, mas valores bastante distintos de strain longitudinal global (SLG). (A) Gradiente transvalvar aórtico médio = 61 mmHg, com FE e SLG normais. (B) Gradiente transvalvar aórtico médio = 88 mmHg, com FE normal e SLG diminuído.
– Strain 2D visualizado através do bull’s eye demonstra alteração de deformidade na região apical do ventrículo esquerdo, com valores dos segmentos envolvidos reduzidos, compatível com lesão de artéria descendente anterior.
– Strain 2D longitudinal do ventrículo esquerdo em paciente com amiloidose cardíaca ATTR, demonstrando padrão de preservação relativa apical ou apical sparing, com maior acometimento da deformação segmentar em segmentos médios e basais, com maior deformação nos segmentos apicais.
– Strain 2D longitudinal do ventrículo direito em paciente com amiloidose cardíaca ATTR, demonstrando redução do valor absoluto global (SLGVD = 9,9%) e redução absoluta do strain médio de parede livre (11,4%), com maior acometimento da deformação segmentar em segmentos médios e basais, com maior deformação nos segmentos apicais.
– Amiloidose ATTR. Strain 2D radial do ventrículo esquerdo (VE) na porção basal, demonstrando importante redução dos valores absolutos em todos os segmentos (A). Há também alteração do strain circunferencial, resultando em significativa redução do twist (4o) e torção do VE (B).
– Amiloidose AL. Strain bidimensional do átrio esquerdo (AE), com análise das janelas apical 4 câmaras e apical 2 câmaras demonstrando importante redução do valor do strain de AE biplanar (strain reservatório = 4%).
– Amiloidose ATTR. Na janela apical ao bidimensional (A), podemos observar a presença de grande massa móvel no interior do átrio direito em paciente com ritmo sinusal. Ao ecocardiograma transesofágico tridimensional (B), em imagem renderizada, observa-se a grande massa aderida ao apêndice atrial direito, correspondendo a trombo. IAS: septo interatrial; SVC: veia cava superior; TV: valva tricúspide.
– Strain global longitudinal, em paciente com doença de Fabry, mostrando, no bull’s eye, os valores mais reduzidos nas porções basais da parede ínfero-lateral do ventrículo esquerdo.
– Exemplos de mapa polar do strain longitudinal global (SLG) com as curvas do strain de pico sistólico obtidas em 4C, 2C e 3C. (A) Paciente saudável não hipertenso com SLG preservado; (B) Paciente hipertenso sem hipertrofia ventricular esquerda (HVE) com SLG no limite inferior da normalidade com alteração regional da deformação miocárdica em septo basal; (C) Paciente hipertenso com HVE com SLG reduzido e com maior alteração da deformação miocárdica nos segmentos basais e médios do que nos apicais.
– Protocolo de imagem para medir a deformação do ventrículo direito (VD) por meio da ecocardiografia speckle tracking na projeção apical 4 câmaras. A) Janela apical 4 câmaras (forma de aquisição inadequada); B) Janela apical 4 câmaras focada no VD (forma de aquisição adequada). VD4CDL: strain global longitudinal do ventrículo direito; VDPLDL: strain de parede livre do ventrículo direito.
– Exemplo de strain de ventrículo direito em paciente com hipertensão pulmonar primária de longa data. Software Tomtec. VD4CDL: strain global longitudinal do ventrículo direito; VDPLDL: strain de parede livre do ventrículo direito.
– Exemplo de strain de ventrículo direito em paciente em uso de dispositivo de assistência ventricular. Software Echopac GE. SLG: strain de parede livre do ventrículo direito.
– Exemplo de strain de ventrículo direito em paciente transplantado cardíaco. Software Tomtec. RV4CDL: strain global longitudinal do ventrículo direito; RVFWSL: strain de parede livre do ventrículo direito.
– Mecanismos envolvidos na disfunção atrial esquerda avaliada pelo strain.
– Direção da rotação das fibras subendocárdicas (A); direção da rotação das fibras subepicárdicas (B); e rotação resultante geral do ventrículo esquerdo com a contração simultânea das fibras (C). Adaptado de Stöhr et al.384
– Planos de obtenção das imagens para medida da rotação basal e apical. Imagens cedidas pelo Dr. Marcio Lima.
– Registro das rotações horária (abaixo da linha de base) e anti-horária (acima da linha de base). Imagens cedidas pelo Dr. Marcio Lima.
– Imagem de strain radial com curvas dos segmentos médios das paredes anterosseptal e inferolateral. O intervalo acima de 130 ms correlaciona-se com uma maior taxa de resposta à terapia de ressincronização cardíaca; nesse caso, 340 ms.
– Imagem do strain longitudinal com curvas dos segmentos basais inferosseptal (amarela) e anterolateral (vermelha) com padrão de bloqueio de ramo esquerdo típico: 1) oposição do pico das curvas septal (negativa) e lateral (positiva), inicialmente; 2) pico de deformação negativa do septo em até 70% do tempo de ejeção, com o encurtamento sendo interrompido durante a sístole, isto é, antes do fechamento da valva aórtica (AVC), resultando em estiramento sistólico; 3) pico de deformação negativa de parede lateral após o fechamento da valva aórtica.
– Mapas polares comparativos pré- e pós-procedimento do strain longitudinal (A), do myocardial work (B), myocardial efficiency (C) em paciente submetido a terapia de ressincronização com sucesso.
– Alça pressão vs. deformação do ventrículo esquerdo. Em vermelho: alça pressão vs. deformação global do ventrículo esquerdo. Em verde: alça pressão-deformação do segmento basal da parede ínfero-lateral. LVP: pressão do ventrículo esquerdo estimada pela pressão arterial sistólica; AVO: abertura da válvula aórtica; AVC: fechamento da válvula aórtica; MVO: abertura da válvula mitral; MVC: fechamento da válvula mitral.
– Após a realização da análise de strain bidimensional longitudinal do ventrículo esquerdo pelo método AFI (automated functional imaging), tendo processado as três janelas apicais, o software oferece a opção de cálculo do trabalho miocárdico (myocardial work) – seta.
– Tela inicial de cálculo do trabalho miocárdico. Podemos inserir manualmente, nessa etapa, o valor da pressão arterial não invasiva aferida (seta) e reavaliar ou realizar a marcação de eventos cardíacos, como a abertura e fechamento das valvas mitral e aórtica (setas).
– Marcação de eventos cardíacos com o uso do Doppler espectral. Em A, observamos a marcação de abertura (MVO) e o fechamento da valva mitral (MVC) através do influxo mitral. Em B, observamos a marcação de abertura (AVO) e o fechamento da valva aórtica (AVC) através do fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo.
– A marcação de eventos cardíacos também pode ser realizada na própria tela de cálculo do trabalho miocárdico (myocardial work), modificando quadro a quadro (“frame”) a imagem do apical 3 câmaras, selecionando o momento exato de cada evento, clicando nos campos à direita (setas).
– Após a aprovação dos dados obtidos, a marcação adequada de eventos e o preenchimento de pressão não invasiva, o software dispõe os valores de strain longitudinal global e por segmento à esquerda (setas brancas) e os mapas polares com valores de índice de trabalho miocárdico (A – seta amarela) e de eficiência de trabalho miocárdico (B – seta azul).
– Quando selecionamos a tecla “advanced”, são geradas as análises por curvas e gráficos, onde é possível observar as alças de pressão do ventrículo esquerdo (left ventricular pressure, LVP) vs. strain ao longo do ciclo cardíaco (seta amarela), além de um gráfico de barras que demonstra a participação do trabalho miocárdico construtivo e do trabalho miocárdico desperdiçado (seta azul).
– Casos 1 e 2 com morfologias bem semelhantes de bloqueio de ramo esquerdo.
– Caso 1 não apresenta alteração na mecânica miocárdica visualizado pela linha verde em que o trabalho miocárdico na alça pressão-strain é semelhante ao valor global em vermelho. Já no Caso 2, o “verdadeiro” bloqueio de ramo esquerdo, note que na mesma porção septal a curva em verde adquire um formato típico de 8.
– Análise do strain longitudinal global pelo método de feature tracking em paciente com hipertensão pulmonar (acima) e sem hipertensão pulmonar (abaixo). O paciente com hipertensão pulmonar apresentou strain de 4,26% e o sem hipertensão pulmonar de 26,46%.
Os comentários são moderados pela equipe editorial antes da publicação. As discussões devem ser baseadas em evidências e utilizar linguagem científica. Conflitos de interesse devem ser declarados.
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