O transplante cardíaco é uma opção terapêutica estabelecida para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, oferecendo potencial para melhora substancial do prognóstico. Sua prevalência aumentou nos últimos anos; em 2023, um total de 430 transplantes cardíacos foram realizados no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde.¹

A síndrome de Wolff–Parkinson–White (WPW) é caracterizada por pré-excitação ventricular no eletrocardiograma (ECG) e arritmias sintomáticas envolvendo uma via acessória que permite condução prematura entre os átrios e os ventrículos.² Embora a maioria dos indivíduos com pré-excitação ventricular permaneça assintomática,² uma pequena parcela pode desenvolver arritmias potencialmente fatais, como taquicardia por reentrada atrioventricular, fibrilação atrial ou até fibrilação ventricular e morte súbita cardíaca.² A ablação por cateter é a terapia definitiva recomendada pelas diretrizes,³ com alta taxa de sucesso.⁴ Embora a ocorrência da síndrome de WPW após o transplante cardíaco seja rara, ela pode desencadear eventos arrítmicos graves nessa população específica de pacientes.

Uma mulher caucasiana de 44 anos, com cardiomiopatia isquêmica secundária a um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra de ST) anterior devido à oclusão trombótica da artéria descendente anterior, complicado por angioplastia primária malsucedida com fenômeno de no-reflow, evoluiu para disfunção grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 26%) com formação de aneurisma ventricular esquerdo.

Apesar da terapia médica otimizada baseada em diretrizes e da revascularização percutânea subsequente das artérias coronárias direita e circunflexa esquerda, a paciente permaneceu em insuficiência cardíaca classe IV da NYHA e angina classe IV da Canadian Cardiovascular Society (CCS) após 25 meses de seguimento. O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) demonstrou capacidade funcional severamente reduzida (VO₂ pico 10,7 mL/kg/min), confirmando doença refratária ao tratamento, e ela foi incluída na lista de transplante cardíaco.

Após 30 dias na lista de espera, a paciente foi submetida a transplante cardíaco pela técnica bicaval. O doador era um homem de 21 anos, sem comorbidades significativas, com histórico de taquiarritmia e ECG mostrando pré-excitação ventricular. Ele faleceu em decorrência de um acidente de trânsito. Os parâmetros cirúrgicos incluíram tempo total de circulação extracorpórea de 130 minutos, tempo de pinçamento aórtico de 96 minutos e tempo total de isquemia de 245 minutos. No pós-operatório imediato, a paciente desenvolveu disfunção do enxerto, provavelmente secundária a embolia aérea na artéria coronária direita, necessitando suporte inotrópico temporário com norepinefrina e dobutamina. Além disso, apresentou episódios de taquicardia supraventricular (TSV) de QRS estreito associados à instabilidade hemodinâmica (Figura 1), que foram revertidos por meio de estimulação por overdrive via marcapasso epicárdico.

O monitoramento eletrocardiográfico pós-operatório revelou pré-excitação ventricular intermitente. Um ECG formal de 12 derivações (Figura 2) confirmou ritmo sinusal com uma via acessória póstero-septal, conforme determinado pelo algoritmo de Milstein.⁴ A amiodarona foi inicialmente prescrita, mas posteriormente suspensa devido a tremores limitantes e potenciais interações medicamentosas. Uma biópsia endomiocárdica realizada 10 dias após o transplante cardíaco revelou rejeição celular aguda grau 3R, caracterizada por infiltrados inflamatórios mononucleares perivasculares e intersticiais acentuados. A terapia imunossupressora foi então ajustada pela equipe de transplante cardíaco. A paciente recebeu alta 46 dias após o transplante, sem novos episódios de TSV.

Três meses depois, a paciente procurou o pronto-socorro com recorrência de TSV, que foi revertida com sucesso com 3 mg de adenosina. A ablação por cateter foi então recomendada. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, por meio de punção tripla da veia femoral direita. Cateteres decapolar e quadripolar foram posicionados no seio coronário e na região do feixe de His, respectivamente. Um cateter HD Grid foi avançado para as câmaras esquerdas por punção transeptal, e o mapeamento eletroanatômico foi realizado utilizando o sistema EnSite Precision.

Durante o mapeamento, uma TSV ortodrômica (ciclo de 384 ms) foi induzida espontaneamente, mediada por uma via acessória póstero-septal no anel mitral. A ablação por radiofrequência via abordagem transeptal interrompeu a taquicardia com sucesso. Manobras de estimulação ventricular após a ablação demonstraram condução retrógrada decremental, sem evidências de atividade residual da via acessória. Os intervalos finais de condução foram: PA 27 ms, AH 63 ms e HV 54 ms. A paciente permaneceu assintomática, sem novos episódios clinicamente significativos de TSV e sem evidência de pré-excitação no ECG (Figura 3) durante um seguimento de 2 anos, sem uso de medicação antiarrítmica.

O padrão eletrocardiográfico de pré-excitação ventricular tem uma prevalência estimada entre 0,1% e 0,3% na população geral.^5–7 Em contraste, a síndrome de WPW – definida pela presença simultânea de pré-excitação e arritmias sintomáticas – é significativamente menos comum. Vale destacar que um ECG de superfície pode parecer normal em casos de pré-excitação intermitente ou vias acessórias ocultas. Embora muitos pacientes permaneçam assintomáticos, outros podem apresentar eventos potencialmente fatais, incluindo morte súbita cardíaca. As vias acessórias localizam-se mais frequentemente na região lateral esquerda, correspondendo a aproximadamente 50–60% dos casos, seguidas pelas regiões póstero-septal, parede livre direita e ântero-septal. O tratamento definitivo consiste na ablação por cateter, que apresenta alta taxa de sucesso – chegando a 98% em algumas séries⁸ — e um perfil de segurança favorável, incluindo baixa taxa de eventos adversos não fatais (1,5%) e mortalidade relacionada ao procedimento (0,1%).³

As arritmias são frequentes após o transplante cardíaco ortotópico e decorrem de mecanismos amplamente específicos ao enxerto: desnervação autonômica, técnica cirúrgica, rejeição aguda e crônica, e vasculopatia do transplante. A técnica bicaval e a minimização do tempo de isquemia são padrões atuais para reduzir esse risco.^9,10 Bradicardias ocorrem em cerca de 8–23% dos receptores, sendo a disfunção do nó sinusal a principal indicação para implantação precoce de marcapasso, enquanto o bloqueio atrioventricular se torna mais frequente com o passar do tempo após o transplante.¹⁰ Entre as arritmias atriais sustentadas, o flutter atrial predomina tardiamente após o transplante e é a arritmia mais consistentemente associada à rejeição, enquanto a fibrilação atrial se concentra no período perioperatório e é incomum em receptores estáveis a longo prazo – seu aparecimento tardio deve motivar investigação de rejeição, vasculopatia ou sepse. As incidências relatadas variam amplamente (flutter atrial aproximadamente 3–30%; fibrilação atrial aproximadamente 0,3–24%).¹⁰ Taquicardias supraventriculares em receptores estáveis são mais frequentemente flutter atrial ou taquicardia atrial relacionada a cicatriz, embora reentrada nodal atrioventricular e condução entre os átrios do receptor e do doador também tenham sido descritas.⁹ Extrassístoles ventriculares são quase universais, enquanto arritmias ventriculares sustentadas e morte súbita relacionam-se principalmente à rejeição e vasculopatia.¹⁰ Nesse contexto, taquicardia mediada por via acessória é rara e, como o coração nativo do receptor é explantado, necessariamente origina-se do doador.

Em contraste com o presente caso – no qual o doador tinha pré-excitação ventricular documentada e histórico de taquiarritmia – vários relatos descrevem doadores em que a pré-excitação não havia sido reconhecida antes do transplante. Isso pode refletir a natureza intermitente da pré-excitação, o acesso limitado a dados completos do doador ou ondas delta sutis associadas a determinadas localizações de vias acessórias.^11–13

No receptor do transplante, alterações no tônus autonômico e o estado desnervado do enxerto são considerados gatilhos prováveis para o início das arritmias.¹⁰ A rejeição pode ainda desmascarar ou facilitar a condução pela via acessória; já foi relatada pré-excitação manifestando-se no contexto de rejeição mediada por anticorpos¹³ – uma consideração relevante no presente caso, dado o achado de rejeição celular aguda grau 3R na biópsia endomiocárdica do décimo dia, concomitante à TSV precoce.

O mapeamento eletroanatômico é um recurso valioso no coração transplantado, reduzindo a exposição à fluoroscopia e, quando a técnica biatrial é utilizada, ajudando a distinguir sinais atriais do doador e do receptor.⁹ No presente caso, realizado com a técnica bicaval, a via acessória póstero-septal esquerda foi localizada no anel mitral e ablada por meio de uma abordagem transeptal, anatomicamente distante das anastomoses das veias cavas. O momento ideal para a intervenção não está estabelecido; a ablação já foi relatada desde o período pós-operatório precoce até procedimentos eletivos tardios.⁹ Aqui, devido à disfunção precoce do enxerto e à rejeição aguda tratada, a ablação foi adiada por três meses para permitir estabilização do enxerto, resolução da inflamação e confirmação de que a pré-excitação persistia. O procedimento transcorreu sem complicações, apesar da anatomia cirúrgica alterada.

Menos de quinze casos foram relatados desde a primeira descrição em 1989,¹¹ e, como o coração nativo do receptor é explantado, todas essas vias acessórias são necessariamente de origem doadora. A experiência publicada inclui vias manifestas, ocultas^14,15 e intermitentes¹⁶ em praticamente todas as localizações do anel, incluindo regiões septais e outras áreas de alto risco no coração do doador.¹⁷ A pré-excitação pode ser reconhecida no doador antes da captação ou surgir como achado novo apenas após o transplante,¹⁸ pode manifestar-se imediatamente após a cirurgia ou permanecer silenciosa por anos,¹⁹ e tem sido tratada com ablação por cateter com resultados uniformemente favoráveis.^12,14,19

Dentro dessa experiência, o presente caso se distingue por vários aspectos. Enquanto alguns relatos descrevem um ECG do doador normal, com pré-excitação surgindo apenas no receptor, aqui a pré-excitação do doador e o histórico de taquiarritmia estavam documentados antes da captação, e ainda assim o órgão foi aceito para uma receptora criticamente doente (NYHA classe IV, CCS classe IV) — um uso deliberado de um enxerto portador de via acessória, em vez de uma descoberta incidental pós-transplante. A via era manifesta e clinicamente relevante: produziu TSV hemodinamicamente instável no período pós-operatório precoce e, posteriormente, reentrada ortodrômica sintomática recorrente. A ablação foi, portanto, indicada por critérios clínicos, e não com base em estratificação de risco anterógrada. Um aspecto específico do transplante também orientou a conduta: rejeição e alterações no tônus autonômico podem desmascarar ou facilitar taquicardia mediada por via acessória, como observado aqui no contexto da rejeição grau 3R identificada na biópsia do 10° dia e como já relatado em rejeição mediada por anticorpos.¹³ O resultado duradouro — dois anos livres de pré-excitação e sintomas, sem terapia antiarrítmica — é consistente com os desfechos relatados após ablação de vias acessórias de origem doadora.^12,19

Considerando a persistente escassez de órgãos para doação, o presente caso reforça a posição de que a pré-excitação ventricular ou a síndrome de WPW em um doador não deve, por si só, contraindicar o transplante. Mesmo um doador com pré-excitação reconhecida e histórico de taquiarritmia pode ser utilizado com sucesso, com a via acessória sendo tratada de forma definitiva por meio de ablação por cateter no receptor, ampliando assim o pool de doadores sem comprometer os desfechos clínicos.

Relatamos um caso raro de síndrome de WPW após transplante cardíaco. Embora incomum, essa condição pode ser tratada de forma definitiva com ablação por cateter, que oferece alta taxa de sucesso e um perfil de segurança favorável, melhorando significativamente o prognóstico da paciente. As evidências atuais sugerem que a presença de pré-excitação ventricular em um doador não deve ser considerada uma contraindicação ao transplante cardíaco. A utilização desses órgãos, seguida de intervenção pós-transplante quando necessário, é uma estratégia viável para expandir o pool de doadores sem comprometer os resultados clínicos.