Humberto Villacorta
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Real-world evidence integrating clinical outcomes and patient-reported measures in heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) remains scarce in middle-income countries. Standardized outcome measurement frameworks may enable more consistent evaluation of care quality and treatment effectiveness.
To assess the association of guideline-directed medical therapy (GDMT) with clinical outcomes and patient-reported quality of life (QoL) in patients with HFrEF within 1 year after index hospitalization, using the International Consortium for Health Outcomes Measurement standard set in a multicenter Brazilian cohort.
This prospective cohort study included adults hospitalized for decompensated HFrEF (ejection fraction ≤ 40%) across six private tertiary hospitals in Brazil. Clinical and patient-reported outcomes were collected using standardized instruments, including the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12 (KCCQ-12) and the Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2).
A total of 2,375 patients were included (mean age, 75.9 ± 13.6 years; 69% male). During a median follow-up of 369 days, 26.1% died and 34.6% experienced heart failure-related rehospitalization. Older age was associated with higher risks of mortality and rehospitalization (p ≤ 0.003). Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, or angiotensin receptor-neprilysin inhibitors was associated with lower mortality (hazard ratio [HR], 0.58; p = 0.001), whereas beta-blockers showed a strong protective effect (HR, 0.40; p < 0.001). Mineralocorticoid receptor antagonists were associated with lower rehospitalization rates (HR, 0.79; p = 0.032). GDMT was associated with higher KCCQ-12 scores throughout follow-up (p < 0.05). Women and patients with recurrent rehospitalizations reported lower QoL (p < 0.02). PHQ-2 scores remained low and stable over time.
Standardized outcome measurement is feasible in real-world HFrEF care. GDMT was associated with improved survival and QoL, supporting more equitable and value-based management of HFrEF.
Measuring clinical outcomes is essential for demonstrating process improvement, assessing therapeutic value, and enhancing health care efficiency. Its feasibility and impact in driving health care innovation are well established.
However, hospitals often measure outcomes that are easily captured within isolated interventions rather than those that matter most to patients. In addition, results are frequently assessed in a fragmented manner instead of across the entire continuum of care, where value is ultimately generated.
Value assessment should incorporate long-term outcomes, including recovery, quality of life (QoL), functional status, and mental well-being, recognizing that their relevance may vary across populations and individuals.
The International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) promotes VBHC through a standardized and freely available methodology for measuring meaningful outcomes across different health conditions.
In 2017, hospitals affiliated with the Brazilian National Association of Private Hospitals (ANAHP) launched a multicenter initiative to implement standardized outcome measurement in Brazil by locally adapting the ICHOM methodology. The primary objective was to evaluate mortality, readmission, and patient-reported QoL at 30 days, 6 months, and 1 year after index hospitalization for heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) between 2017 and 2023. The secondary objective was to identify clinical, demographic, and guideline-directed medical therapy (GDMT) variables associated with these outcomes.
This prospective, multicenter cohort study included patients hospitalized for decompensated HFrEF, defined as an ejection fraction ≤ 40% measured by echocardiography using Simpson’s method at hospital admission.
Inclusion criteria were age ≥ 18 years, B-type natriuretic peptide ≥ 100 pg/mL or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide ≥ 300 pg/mL, and intravenous diuretic use within the first 24 hours after diagnosis.
Exclusion criteria were age < 18 years, cardiogenic shock or ventricular assist device before study enrollment, candidacy for heart transplantation during hospitalization, transfer to another institution, pregnancy, and receipt of palliative care.
The study was coordinated by executive and operational committees composed of representatives from participating hospitals and ANAHP.
Data were collected through the electronic platform of the ANAHP Hospital Indicator System (SINHA),
Data collection followed the recommendations available on the ICHOM website, and case report forms were developed based on the corresponding data dictionary, supplemented by variables considered essential by the executive committee for patient follow-up. Data validation procedures adhered to ICHOM standards.
Risk stratification was performed using the New York Heart Association (NYHA) functional classification and the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) risk score.
QoL was assessed using the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12 (KCCQ-12) and the Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2).
KCCQ-12 is a self-administered, disease-specific instrument for heart failure that evaluates physical limitation, symptoms, social function, self-efficacy, and the impact of heart failure on daily life. Scores range from 0 to 100, with higher scores indicating better QoL.
PHQ-2 evaluates the frequency of depressed mood and anhedonia over the previous 2 weeks. Scores range from 0 to 6, and values > 3 suggest depressive disorder.
Patients were followed up at 30 days, 6 months, and 1 year after discharge. QoL questionnaires were administered through scheduled interviews conducted by email, SMS, telephone, or in-person visits.
Descriptive statistics were used to summarize baseline characteristics of the study population.
Univariate and multivariable analyses were performed. Cox proportional hazards models were constructed to identify predictors of mortality and rehospitalization, whereas multiple linear regression models were used to identify predictors of changes in QoL.
All multivariable models included baseline variables with complete data available for more than 70% of the study population (
*ICD or CRT. ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BB: beta-blocker; CRT: cardiac resynchronization therapy; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; ICU: intensive care unit; LVEF: left ventricular ejection fraction; MCS: mechanical circulatory support; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA: New York Heart Association; QoL: quality of life; SBP: systolic blood pressure; SD: standard deviation.
Characteristic
Overall cohort (n = 2,375)
Patients with QoL data (n = 661)
p-value
Patients with clinical outcome data (n = 1,714)
p-value
Mean (SD)
75.9 (13.6)
71.2 (13.1)
< 0.001
77.7 (13.4)
< 0.001
Male
1,639/2,375 (69%)
471/661 (71.3%)
0.287
1,168/1,714 (68.1%)
0.579
Female
736/2.375 (31%)
190/661 (28.7%)
546/1,714 (31.9%)
Mean (SD)
30.7 (6.4)
30.5 (6.3)
0.472
30.8 (6.4)
0.622
Use
569/2,192 (26%)
183/644 (28.4%)
0.233
386/1,548 (24.9%)
0.504
Contraindicated
650/2,192 (30%)
169/644 (26.2%)
481/1,548 (31.1%)
Use
542/2,214 (24%)
167/640 (26.1%)
0.435
375/1,574 (23.8%)
0.670
Contraindicated
656/2,214 (30%)
172/640 (26.9%)
484/1,574 (30.7%)
Use
356/2,228 (16%)
117/642 (18.2%)
0.197
239/1,586 (15.1%)
0.473
Contraindicated
491/2,228 (22%)
126/642 (19.6%)
365/1,586 (23.0%)
Use
1,896/2.234 (85%)
596/648 (92.0%)
< 0.001
1,300/1,586 (82.0%)
0.019
Contraindicated
162/2.234 (7.3%)
26/648 (4.0%)
136/1,586 (8.6%)
Use
1,015/1,918 (53%)
337/580 (58.1%)
0.032
678/1,338 (50.7%)
0.220
Contraindicated
135/1,918 (7.0%)
37/580 (6.4%)
98/1,338 (7.3%)
223/2,372 (9.4%)
74/660 (11.2%)
0.190
149/1,712 (8.7%)
0.478
19/1,687 (1.1%)
2/485 (0.4%)
0.249
17/1,202 (1.4%)
0.605
Class I
0/1,766 (0%)
0/501 (0%)
0.646
0/1,265 (0%)
0.879
Class II
362/1,766 (20%)
110/501 (22.0%)
252/1,265 (19.9%)
Class III
972/1,766 (55%)
277/501 (55.3%)
695/1,265 (54.9%)
Class IV
432/1,766 (24%)
114/501 (22.8%)
318/1,265 (25.1%)
225/784 (29%)
65/245 (26.5%)
0.564
160/539 (29.7%)
0.744
Mean (SD)
6.2 (9.1)
5.7 (8.7)
0.438
6.4 (9.3)
0.698
Mechanical ventilation, n/N (%)
113/587 (19%)
20/139 (14.4%)
0.226
93/448 (20.8%)
0.601
Vasodilators, n/N (%)
220/1,101 (20%)
52/307 (16.9%)
0.266
168/794 (21.2%)
0.570
Mean (SD)
127.6 (30.8)
128.2 (40.1)
0.722
127.4 (26.4)
0.824
Low Risk
422/2,180 (19%)
130/615 (21.1%)
0.243
292/1,565 (18.7%)
0.785
Intermediate Risk 3
161/2,180 (7.4%)
60/615 (9.8%)
101/1,565 (6.5%)
Intermediate Risk 2
1,030/2,180 (47%)
277/615 (45.0%)
753/1,565 (48.1%)
Intermediate Risk 1
488/2,180 (22%)
126/615 (20.5%)
362/1,565 (23.1%)
High Risk
79/2,180 (3.6%)
22/615 (3.6%)
57/1,565 (3.6%)
The multivariable Cox models were adjusted for hospital-level clustering using frailty models with a Gamma distribution. Post hoc analyses following linear regression models were performed using Tukey’s honestly significant difference method.
Missing data were handled using listwise deletion. Variables with significant associations in bivariate analyses were entered into multivariable models using a backward stepwise selection approach, with entry and removal criteria set at 5%.
Statistical significance was defined as p < 0.05. All tests were two-sided. Statistical analyses were performed using R version 4.4.1.
A total of 2,375 patients were enrolled across six private tertiary hospitals, with capacities ranging from 100 to 600 beds. The mean age of the cohort was 75.9 years.
Baseline characteristics are summarized in
Regarding pharmacological therapy, 66% of patients were receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs), including 16% treated with angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs), whereas 85% were receiving beta-blockers (BBs). Contraindications were reported in 30% of patients for ACEIs, 30% for ARBs, and 22% for ARNIs.
Regarding functional status, 20% of patients were classified as NYHA functional Class II, 55% as Class III, and 24% as Class IV. According to ADHERE risk stratification, 47% were classified as Intermediate Risk 2, 22% as Intermediate Risk 1, and 3.6% as High Risk.
The results of the multivariable Cox regression analyses for 1-year mortality and rehospitalization are presented in
ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARNI: angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; BB: beta-blocker; HAI: hospital-acquired infection; HR: hazard ratio; MCS: mechanical circulatory support; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA: New York Heart Association.
Variables
HR
95% CI
p-value
1.02
1.01-1.04
0.003
0.58
0.41-0.80
0.001
0.40
0.28-0.57
< 0.001
0.91
0.64-1.29
0.593
4.58
1.63-12.9
0.004
1.02
0.47-2.22
0.960
Class II
Reference
—
—
Class III
1.20
0.76-1.91
0.437
Class IV
1.48
0.89-2.47
0.130
Low Risk
Reference
—
—
Intermediate Risk 3
1.19
0.45-3.15
0.727
Intermediate Risk 2
2.29
1.26-4.15
0.006
Intermediate Risk 1
3.65
1.96-6.78
< 0.001
High Risk
2.31
0.80-6.61
0.120
ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; HR: hazard ratio; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA: New York Heart Association.
Variables
HR
95% CI
p-value
1.01
1.00-1.02
< 0.001
0.83
0.67-1.02
0.076
0.79
0.64-0.98
0.032
Class II
Reference
—
—
Class III
1.55
1.17-2.06
0.003
Class IV
1.42
1.01-1.98
0.041
Low Risk
Reference
—
—
Intermediate Risk 3
1.73
1.07-2.80
0.024
Intermediate Risk 2
1.76
1.26-2.47
< 0.001
Intermediate Risk 1
2.66
1.87-3.79
< 0.001
High Risk
1.94
1.05-3.60
0.035
Each additional year of age was associated with increased risks of mortality (HR, 1.02; 95% CI, 1.01-1.04; p = 0.003) and rehospitalization (HR, 1.01; 95% CI, 1.00-1.02; p < 0.001).
Use of ACEIs, ARBs, or ARNIs (HR, 0.58; 95% CI, 0.41-0.80; p = 0.001) and BBs (HR, 0.40; 95% CI, 0.28-0.57; p < 0.001) was associated with lower mortality, whereas mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) were associated with lower rehospitalization rates (HR, 0.79; 95% CI, 0.64-0.98; p = 0.032).
Use of mechanical circulatory support (MCS) devices was associated with increased mortality risk (HR, 4.58; 95% CI, 1.63-12.9; p = 0.004). Both NYHA Class III (HR, 1.55; 95% CI, 1.17-2.06; p = 0.003) and Class IV (HR, 1.42; 95% CI, 1.01-1.98; p = 0.041) were associated with higher rehospitalization risk.
Across ADHERE risk categories, progressively higher risks were observed. Intermediate Risk 3 was associated with increased rehospitalization risk (HR, 1.73; 95% CI, 1.07-2.80; p = 0.024). Intermediate Risk 2 was associated with both mortality (HR, 2.29; 95%CI, 1.26-4.15; p = 0.006) and rehospitalization (HR, 1.76; 95% CI, 1.26-2.47; p < 0.001). Intermediate Risk 1 showed the strongest associations with mortality (HR, 3.65; 95% CI, 1.96-6.78; p < 0.001) and rehospitalization (HR, 2.66; 95% CI, 1.87-3.79; p < 0.001). High Risk was associated with rehospitalization (HR, 1.94; 95% CI, 1.05-3.60; p = 0.035), but not with mortality.
Regarding assessment of QoL, 661 patients (27.8%) completed the KCCQ-12 at baseline. By the end of follow-up, 511 patients (21.5% of the total cohort) had completed the KCCQ-12. The reduction in the number of patients contributing to QoL analyses over time was mainly attributable to mortality (455 patients; 19.2% of the cohort) and missing or incomplete questionnaire data (1,458 patients; 61.4%).
Compared with the overall cohort, patients with available QoL data were significantly younger (mean age, 71.2 vs 75.9 years; p < 0.001) and more frequently treated with BBs (92.0% vs 85.0%; p < 0.001). This subgroup also had a lower prevalence of hospital-acquired infections (2.9% vs 4.7%; p = 0.021), higher use of MRAs (58.1% vs 53.0%; p = 0.011), and lower mean serum urea levels (62.6 vs 68.5 mg/dL; p < 0.001). Significant differences were also observed regarding palliative care status (p = 0.0165) and ADHERE risk stratification (p = 0.037).
KCCQ-12: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12; PHQ-2: Patient Health Questionnaire-2; QoL: quality of life; SD: standard deviation.
QoL domain, mean ± SD
Baseline (n = 661)
120-240 days (n = 543)
p-value
240-480 days (n = 511)
p-value
Social limitation
84.0 ± 25.6
86.0 ± 24.8
0.285
85.0 ± 25.4
0.412
QoL
73.2 ± 24.4
75.2 ± 25.2
0.070
75.7 ± 24.5
0.018
Symptom frequency
91.1 ± 16.1
91.2 ± 16.8
0.693
90.6 ± 16.9
0.625
Physical limitation
84.2 ± 23.3
84.5 ± 25.0
0.306
82.4 ± 25.9
0.388
Overall KCCQ-12 score
83.1 ± 18.4
84.2 ± 18.9
0.127
83.4 ± 19.6
0.288
PHQ-2 score
0.73 ± 1.41
0.67 ± 1.37
0.156
0.64 ± 1.40
0.975
QoL scores increased from 73.2 ± 24.4 at baseline to 75.2 ± 25.2 at 120-240 days and further to 75.7 ± 24.5 at 240-480 days. Symptom scores remained stable throughout follow-up, with values of 91.1 ± 16.1 at baseline, 91.2 ± 16.8 at 120-240 days, and 90.6 ± 16.9 at 240-480 days. Physical limitation scores increased slightly from 84.2 ± 23.3 at baseline to 84.5 ± 25.0 at 120-240 days, followed by a decrease to 82.4 ± 25.9 at 240-480 days.
The mean overall KCCQ-12 score was 83.1 ± 18.4 at baseline, increased to 84.2 ± 18.9 at 120-240 days, and decreased slightly to 83.4 ± 19.6 at 240-480 days.
PHQ-2 scores showed a slight but non-significant decline over time, with mean scores of 0.73 at 30 days, 0.67 at 180 days, and 0.64 at 365 days. Median scores remained 0 at all time points, and no statistically significant differences were observed (all p > 0.15).
ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; KCCQ-12: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12.
Comparisons
Time
KCCQ-12 difference
95% CI
p-value
Intermediate Risk 3
Baseline
1.02
−6.71 a 8.74
0.9964
120-240 days
−1.42
−9.94 a 7.09
0.9910
240-480 days
−1.78
−11.14 a 7.57
0.9853
Intermediate Risk 2
Baseline
−1.12
−6.46 a 4.21
0.9787
120-240 days
−2.24
−7.96 a 3.48
0.8220
240-480 days
−5.09
−10.96 a 0.78
0.1247
Intermediate Risk 1
Baseline
−2.54
−8.72 a 3.64
0.7939
120-240 days
−5.45
−12.01 a 1.12
0.1562
240-480 days
−8.03
−14.86 a −1.21
0.0117
High Risk
Baseline
−2.07
−13.74 a 9.60
0.9887
120-240 days
−2.57
−15.61 a 10.47
0.9833
240-480 days
−4.96
−19.08 a 9.17
0.8738
Baseline
4.36
1.08 a 7.65
0.0092
120-240 days
3.84
0.30 a 7.39
0.0337
240-480 days
4.00
0.41 a 7.58
0.0291
Baseline
0.94
−2.86 a 4.74
0.6261
120-240 days
−1.22
−5.29 a 2.85
0.5563
240-480 days
−1.00
−5.15 a 3.15
0.6377
40-64 years
Baseline
−3.6
−15.3 a 8.1
0.7492
120-240 days
5.2
−7.1 a 17.5
0.5800
240-480 days
2.6
−10.4 a 15.7
0.8826
≥ 65 years
Baseline
−2.3
−13.7 a 9.1
0.8842
120-240 days
5.6
−6.4 a 17.6
0.5125
240-480 days
2.3
−10.5 a 15.0
0.9096
Female
Baseline
−4.8
−7.9 a −1.64
0.0029
120-240 days
−2.6
−5.9 a 0.78
0.1332
240-480 days
−7.6
−11.0 a −4.1
0.0001
1 or 2
Baseline
−6.2
−10.3 a −2.0
0.0014
120-240 days
−5.2
−9.6 a −0.9
0.0134
240-480 days
−3.7
−8.0 a 0.7
0.1211
≥ 3
Baseline
−5.0
−11.1 a 1.2
0.1377
120-240 days
−5.6
−11.5 a 0.3
0.0667
240-480 days
−5.0
−10.7 a 0.7
0.0976
Use of ACEIs or ARBs was associated with significantly higher QoL scores at baseline (mean difference [MD], 4.36 points; 95% CI, 1.08-7.65; p = 0.0092), at 120-240 days (MD, 3.84 points; 95% CI, 0.30-7.39; p = 0.0337), and at 240-480 days (MD, 4.00 points; 95% CI, 0.41-7.58; p = 0.0291). Inserir o seguinte texto: Patients with LVEF ≥20% maintained stable KCCQ-12 scores over time, while those with LVEF <20% showed greater temporal variability, characterized by early improvement followed by partial loss of benefit during follow-up (
Significant sex-related differences were identified, with women presenting lower QoL scores than men at baseline (−4.8 points; 95% CI, −7.9 to −1.64; p = 0.0029) and at 240-480 days (−7.6 points; 95% CI, −11.0 to −4.1; p < 0.001).
Patients with one or two rehospitalizations had significantly lower QoL scores at baseline (−6.2 points; 95% CI, −10.3 to −2.0; p = 0.0014) and at 120-240 days (−5.2 points; 95% CI, −9.6 to −0.9; p = 0.0134).
This prospective multicenter study provides a real-world assessment of clinical outcomes and QoL among Brazilian patients hospitalized with HFrEF using a standardized methodology based on ICHOM recommendations. To our knowledge, this represents the largest Latin American initiative to operationalize VBHC principles in measurement of heart failure outcomes. Our findings demonstrate the feasibility of implementing internationally standardized outcome metrics across a diverse network of private health care institutions in Brazil.
The study population reflected a typical profile of patients with advanced HFrEF, characterized by a high burden of comorbidities, widespread use of GDMTs, and predominance of NYHA functional Classes III and IV.
However, the high prevalence of contraindications to standard therapies highlights persistent challenges related to multimorbidity and treatment tolerability in older adults.
Our findings are consistent with those of the Brazilian BREATHE registry, which also described a high-risk heart failure population characterized by substantial mortality and suboptimal use of evidence-based therapies. Compared with BREATHE, our cohort was older and exclusively composed of patients with HFrEF, which may partly explain the high 1-year mortality observed. Importantly, whereas BREATHE primarily highlighted treatment gaps, our findings further demonstrate that the use of GDMT is associated with improved survival and QoL.
Markers of disease severity also proved to be important prognostic indicators. Use of MCS devices was associated with increased mortality risk, likely reflecting the advanced disease status of this subgroup.
Beyond survival benefits, the use of ACEIs, ARBs, or ARNIs was consistently associated with higher KCCQ-12 scores throughout follow-up, independent of age, sex, readmission status, or ADHERE risk category. This finding highlights the dual benefit of these therapies in both prolonging survival and improving patient-perceived health status.
This relationship between therapy and health status is further supported by recent real-world evidence showing that both intensification and deintensification of heart failure therapies were associated with statistically significant and clinically meaningful changes in KCCQ-12 scores.
In our cohort, overall KCCQ-12 scores showed modest improvement during mid-term follow-up, followed by a slight decline toward the end of the study period. Although incremental gains were observed in the social limitation and QoL domains, symptom scores remained relatively stable over time. This pattern suggests that, although clinical stabilization may be achieved with evidence-based therapies, additional interventions may be necessary to sustain and further improve patient-perceived health status in the long term.
Importantly, disparities in health-related QoL outcomes were also identified. Women consistently reported lower KCCQ-12 scores than men at baseline and during long-term follow-up, which corroborates prior research demonstrating sex-related differences in symptom perception and disease burden. The VIDA-IC multicenter study similarly showed that women with HFrEF had significantly lower KCCQ-12 overall summary scores than men, reflecting worse health-related QoL. In particular, women presented lower scores in the domains of symptom frequency, symptom burden, physical limitation, QoL, and social limitation, whereas no differences were observed in symptom stability or self-efficacy domains.
Patients who experienced one or two hospital readmissions also demonstrated persistently lower QoL scores, highlighting the substantial clinical and psychological burden associated with recurrent hospitalization. These findings are consistent with the REPORT-HF registry, in which lower post-discharge KCCQ-12 scores were associated with higher readmission rates and poorer recovery of health status.
By integrating standardized clinical and patient-reported outcomes, our study extends previous registry-based evidence by demonstrating the feasibility of applying international outcome frameworks in Brazil. Moreover, our findings suggest that broader implementation of GDMTs may contribute to lower mortality, fewer rehospitalizations, and improved QoL, while also providing evidence to support value-based strategies for improving medical care for heart failure.
From a health system perspective, the successful implementation of this outcomes measurement framework represents an important step toward incorporating VBHC principles into Brazilian health care. The ANAHP initiative illustrates how clinical governance, standardized data platforms such as SINHA,
Nevertheless, important challenges remain. Interoperability across hospital information systems, sustained clinician engagement, and long-term patient follow-up continue to represent major barriers. In addition, incorporation of outcomes data into reimbursement and incentive models remains incipient. Expanding this approach to public health care institutions and more systematically incorporating social determinants of health may improve both scalability and equity.
Taken together, these findings emphasize the importance of integrated, patient-centered care in management of HFrEF. Future studies should explore value-based reimbursement models, investigate mechanisms underlying the observed disparities in QoL, particularly those related to sex and recurrent hospitalization, and evaluate the generalizability of these findings across different populations and health care settings, including the public health care system.
This study has important limitations. Missing data were handled using listwise deletion, which may have introduced selection bias. Baseline differences between the QoL and clinical follow-up subgroups suggest the possibility of selective attrition, and residual confounding cannot be excluded despite multivariable adjustment.
In addition, the study was conducted exclusively in private tertiary hospitals in Brazil, which may limit generalizability to other health care settings. Exposure to GDMTs was assessed only at baseline, without accounting for treatment adherence or dose titration over time, potentially leading to exposure misclassification.
Furthermore, suboptimal follow-up for patient-reported outcomes raises the possibility of response bias. This limitation was largely driven by operational difficulties in maintaining patient contact, particularly reliance on telephone-based follow-up, as well as patient and physician refusal and cognitive impairment, all of which may have contributed to non-random loss to follow-up.
In this prospective multicenter cohort, GDMTs, particularly ACEIs or ARBs and BBs, were associated with improved survival, lower rehospitalization rates, and better patient-reported outcomes among patients with HFrEF treated in the Brazilian private health care setting (
Implementation of the ICHOM framework proved feasible and enabled standardized outcome measurement and benchmarking across institutions. Further longitudinal studies are warranted to evaluate treatment adherence, medication titration, and disparities in clinical and patient-reported outcomes, thereby supporting the development of VBHC models aimed at improving QoL and reducing inequities in HFrEF management.
The authors acknowledge the ANAHP Clinical Outcomes Program and all participating hospitals for their essential contributions to the implementation of standardized outcome measurement and to the advancement of VBHC in Brazil.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
The study was approved by the Research Ethics Committee of Associação Beneficente Síria – Hospital Sírio-Libanês (CAAE: 38654220.5.1001.0060; approval number 4,354,155). All participating centers obtained local ethics approval. All participants provided informed consent for the use of their data in outcomes assessment and quality improvement initiatives. Data were collected prospectively and analyzed in an anonymized manner, ensuring the confidentiality of participant information.
The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.
All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author.
There were no external funding sources for this study.
Humberto Villacorta
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes
Evidências de mundo real que integrem desfechos clínicos e medidas relatadas pelos pacientes na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) ainda permanecem escassas em países de renda média. Estruturas padronizadas para mensuração de desfechos podem permitir uma avaliação mais consistente da qualidade do cuidado e da efetividade terapêutica.
Avaliar a associação entre terapia médica direcionada por diretrizes (TMDD) e desfechos clínicos, bem como qualidade de vida (QV) autorrelatada, em pacientes com ICFEr durante 1 ano após a hospitalização índice, utilizando o conjunto padrão do
Este estudo de coorte prospectiva incluiu adultos hospitalizados por descompensação de ICFEr (fração de ejeção ≤ 40%) em seis hospitais terciários privados no Brasil. Desfechos clínicos e medidas relatadas pelos pacientes foram coletados utilizando instrumentos padronizados, incluindo o
Foram incluídos 2.375 pacientes (idade média de 75,9 ± 13,6 anos; 69% do sexo masculino). Durante um seguimento mediano de 369 dias, 26,1% morreram e 34,6% apresentaram reospitalização relacionada à insuficiência cardíaca. Idade mais avançada esteve associada a maiores riscos de mortalidade e reospitalização (p ≤ 0,003). O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina ou inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina esteve associado à menor mortalidade (
A mensuração padronizada de desfechos é factível no cuidado de pacientes com ICFEr em condições de prática clínica real. A TMDD esteve associada à melhora da sobrevida e da QV, reforçando estratégias mais equitativas e baseadas em valor para o manejo da ICFEr.
Mensurar desfechos clínicos é essencial para demonstrar melhorias nos processos, avaliar o valor terapêutico e aprimorar a eficiência da assistência à saúde. Sua viabilidade e impacto na promoção da inovação em saúde estão bem estabelecidos.
Entretanto, os hospitais frequentemente mensuram desfechos que são facilmente capturados em intervenções isoladas, em vez daqueles que mais importam para os pacientes. Além disso, os resultados costumam ser avaliados de forma fragmentada, em vez de ao longo de todo o
A avaliação de valor deve incorporar desfechos de longo prazo, incluindo recuperação, qualidade de vida (QV), estado funcional e bem-estar mental, reconhecendo que sua relevância pode variar entre populações e indivíduos.
O International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) promove a SBV por meio de uma metodologia padronizada e de livre acesso para mensuração de desfechos clinicamente relevantes em diferentes condições de saúde.
Em 2017, hospitais afiliados à Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) iniciaram uma iniciativa multicêntrica para implementar a mensuração padronizada de desfechos no Brasil, por meio da adaptação local da metodologia do ICHOM. O objetivo primário foi avaliar mortalidade, reospitalização e QV relatada pelos pacientes aos 30 dias, 6 meses e 1 ano após a hospitalização índice por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) entre 2017 e 2023. O objetivo secundário foi identificar variáveis clínicas, demográficas e relacionadas à terapia médica direcionada por diretrizes (TMDD) associadas a esses desfechos.
Este estudo de coorte prospectiva multicêntrica incluiu pacientes hospitalizados por descompensação de ICFEr, definida como fração de ejeção ≤ 40%, medida por ecocardiografia utilizando o método de Simpson na admissão hospitalar.
Os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos, peptídeo natriurético tipo B ≥ 100 pg/ml ou fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B ≥ 300 pg/ml e uso de diurético endovenoso nas primeiras 24 horas após o diagnóstico.
Os critérios de exclusão foram idade < 18 anos, choque cardiogênico ou dispositivo de assistência ventricular antes da inclusão no estudo, elegibilidade para transplante cardíaco durante a hospitalização, transferência para outra instituição, gestação e recebimento de cuidados paliativos.
O estudo foi coordenado por comitês executivo e operacional compostos por representantes dos hospitais participantes e da ANAHP.
Os dados foram coletados por meio da plataforma eletrônica do Sistema de Indicadores Hospitalares ANAHP (SINHA),
A coleta de dados seguiu as recomendações disponíveis no website do ICHOM, e os formulários de relato de caso foram desenvolvidos com base no respectivo dicionário de dados, complementados por variáveis consideradas essenciais pelo comitê executivo para o acompanhamento dos pacientes. Os procedimentos de validação dos dados seguiram os padrões do ICHOM.
A estratificação de risco foi realizada utilizando a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) e o escore de risco do Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).
A QV foi avaliada utilizando o
O KCCQ-12 é um instrumento autoaplicável e específico para insuficiência cardíaca que avalia limitação física, sintomas, função social, autoeficácia e o impacto da insuficiência cardíaca na vida diária. Os escores variam de 0 a 100, com valores mais elevados indicando melhor QV.
O PHQ-2 avalia a frequência de humor deprimido e anedonia nas 2 semanas anteriores. Os escores variam de 0 a 6, e valores > 3 sugerem transtorno depressivo maior.
Os pacientes foram acompanhados aos 30 dias, 6 meses e 1 ano após a alta hospitalar. Os questionários de QV foram aplicados por meio de entrevistas programadas realizadas por e-mail, SMS, telefone ou consultas presenciais.
Estatísticas descritivas foram utilizadas para resumir as características basais da população do estudo.
Foram realizadas análises univariadas e multivariadas. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram construídos para identificar preditores de mortalidade e reospitalização, enquanto modelos de regressão linear múltipla foram utilizados para identificar preditores de mudanças na QV.
Todos os modelos multivariados incluíram variáveis basais com dados completos disponíveis para mais de 70% da população estudada (
*CDI ou TRC. ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARM: antagonista dos receptores de mineralocorticoides; BB: betabloqueador; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; DP: desvio padrão; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IRAN: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; NYHA: New York Heart Association; PAS: pressão arterial sistólica; QV: qualidade de vida; SCM: suporte circulatório mecânico; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; UTI: unidade de terapia intensiva.
Característica
Coorte total (n = 2.375)
Pacientes com dados de QV (n = 661)
Valor de p
Pacientes com dados de desfechos clínicos (n = 1.714)
Valor de p
Média (DP)
75,9 (13,6)
71,2 (13,1)
< 0,001
77,7 (13,4)
< 0,001
Masculino
1.639/2.375 (69%)
471/661 (71,3%)
0,287
1.168/1.714 (68,1%)
0,579
Feminino
736/2.375 (31%)
190/661 (28,7%)
546/1.714 (31,9%)
Média (DP)
30,7 (6,4)
30,5 (6,3)
0,472
30,8 (6,4)
0,622
Uso
569/2.192 (26%)
183/644 (28,4%)
0,233
386/1.548 (24,9%)
0,504
Contraindicado
650/2.192 (30%)
169/644 (26,2%)
481/1.548 (31,1%)
Uso
542/2.214 (24%)
167/640 (26,1%)
0,435
375/1.574 (23,8%)
0,670
Contraindicado
656/2.214 (30%)
172/640 (26,9%)
484/1.574 (30,7%)
Uso
356/2.228 (16%)
117/642 (18,2%)
0,197
239/1.586 (15,1%)
0,473
Contraindicado
491/2.228 (22%)
126/642 (19,6%)
365/1.586 (23,0%)
Uso
1.896/2.234 (85%)
596/648 (92,0%)
< 0,001
1.300/1.586 (82,0%)
0,019
Contraindicado
162/2.234 (7,3%)
26/648 (4,0%)
136/1.586 (8,6%)
Uso
1.015/1.918 (53%)
337/580 (58,1%)
0,032
678/1.338 (50,7%)
0,220
Contraindicado
135/1.918 (7,0%)
37/580 (6,4%)
98/1.338 (7,3%)
223/2.372 (9,4%)
74/660 (11,2%)
0,190
149/1.712 (8,7%)
0,478
19/1.687 (1,1%)
2/485 (0,4%)
0,249
17/1.202 (1,4%)
0,605
Classe I
0/1.766 (0%)
0/501 (0%)
0,646
0/1.265 (0%)
0,879
Classe II
362/1.766 (20%)
110/501 (22,0%)
252/1.265 (19,9%)
Classe III
972/1.766 (55%)
277/501 (55,3%)
695/1.265 (54,9%)
Classe IV
432/1.766 (24%)
114/501 (22,8%)
318/1.265 (25,1%)
225/784 (29%)
65/245 (26,5%)
0,564
160/539 (29,7%)
0,744
Média (DP)
6,2 (9,1)
5,7 (8,7)
0,438
6,4 (9,3)
0,698
Ventilação mecânica, n/N (%)
113/587 (19%)
20/139 (14,4%)
0,226
93/448 (20,8%)
0,601
Vasodilatadores, n/N (%)
220/1.101 (20%)
52/307 (16,9%)
0,266
168/794 (21,2%)
0,570
Média (DP)
127,6 (30,8)
128,2 (40,1)
0,722
127,4 (26,4)
0,824
Baixo Risco
422/2.180 (19%)
130/615 (21,1%)
0,243
292/1.565 (18,7%)
0,785
Risco Intermediário 3
161/2.180 (7,4%)
60/615 (9,8%)
101/1.565 (6,5%)
Risco Intermediário 2
1.030/2.180 (47%)
277/615 (45,0%)
753/1.565 (48,1%)
Risco Intermediário 1
488/2.180 (22%)
126/615 (20,5%)
362/1.565 (23,1%)
Alto Risco
79/2.180 (3,6%)
22/615 (3,6%)
57/1.565 (3,6%)
Os modelos multivariados de Cox foram ajustados para agrupamento em nível hospitalar utilizando modelos de fragilidade com distribuição Gamma. As análises post hoc após os modelos de regressão linear foram realizadas utilizando o método da diferença honestamente significativa de Tukey.
Os dados ausentes foram tratados por exclusão por lista. Variáveis com associações significativas nas análises bivariadas foram inseridas nos modelos multivariados utilizando abordagem de seleção retrógrada passo a passo, com critérios de entrada e remoção estabelecidos em 5%.
A significância estatística foi definida como p < 0,05. Todos os testes foram bicaudais. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o R versão 4.4.1.
Um total de 2.375 pacientes foi incluído em seis hospitais terciários privados, com capacidades variando de 100 a 600 leitos. A idade média da coorte foi de 75,9 anos.
A
As características basais estão resumidas na
Em relação à terapia farmacológica, 66% dos pacientes estavam em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs), incluindo 16% tratados com inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (IRANs), enquanto 85% utilizavam betabloqueadores (BBs). Contraindicações foram relatadas em 30% dos pacientes para IECAs, 30% para BRAs e 22% para IRANs.
Quanto ao estado funcional segundo a NYHA, 20% dos pacientes foram classificados como Classe II, 55% como Classe III e 24% como Classe IV. De acordo com a estratificação de risco ADHERE, 47% foram classificados como Risco Intermediário 2, 22% como Risco Intermediário 1 e 3,6% como Alto Risco.
A
Os resultados das análises multivariadas de regressão de Cox para mortalidade em 1 ano e reospitalização são apresentados na
ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARM: antagonista dos receptores de mineralocorticoides; BB: betabloqueador; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IRAN: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; NYHA: New York Heart Association; SCM: suporte circulatório mecânico.
Variáveis
HR
IC 95%
Valor de p
1,02
1,01-1,04
0,003
0,58
0,41-0,80
0,001
0,40
0,28-0,57
< 0,001
0,91
0,64-1,29
0,593
4,58
1,63-12,9
0,004
1,02
0,47-2,22
0,960
Classe II
Referência
—
—
Classe III
1,20
0,76-1,91
0,437
Classe IV
1,48
0,89-2,47
0,130
Baixo Risco
Referência
—
—
Risco Intermediário 3
1,19
0,45-3,15
0,727
Risco Intermediário 2
2,29
1,26-4,15
0,006
Risco Intermediário 1
3,65
1,96-6,78
< 0,001
Alto Risco
2,31
0,80-6,61
0,120
ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; ARM: antagonista dos receptores de mineralocorticoides; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IRAN: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; NYHA: New York Heart Association.
Variáveis
HR
IC 95%
Valor de p
1,01
1,00-1,02
< 0,001
0,83
0,67-1,02
0,076
0,79
0,64-0,98
0,032
Classe II
Referência
—
—
Classe III
1,55
1,17-2,06
0,003
Classe IV
1,42
1,01-1,98
0,041
Baixo Risco
Referência
—
—
Risco Intermediário 3
1,73
1,07-2,80
0,024
Risco Intermediário 2
1,76
1,26-2,47
< 0,001
Risco Intermediário 1
2,66
1,87-3,79
< 0,001
Alto Risco
1,94
1,05-3,60
0,035
Cada ano adicional de idade esteve associado a maior risco de mortalidade (HR, 1,02; IC 95%, 1,01-1,04; p = 0,003) e reospitalização (HR, 1,01; IC 95%, 1,00-1,02; p < 0,001).
O uso de IECAs, BRAs ou IRANs (HR, 0,58; IC 95%, 0,41-0,80; p = 0,001) e BBs (HR, 0,40; IC 95%, 0,28-0,57; p < 0,001) esteve associado à menor mortalidade, enquanto antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARMs) estiveram associados a menores taxas de reospitalização (HR, 0,79; IC 95%, 0,64-0,98; p = 0,032).
O uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico (SCM) esteve associado ao aumento do risco de mortalidade (HR, 4,58; IC 95%, 1,63-12,9; p = 0,004). Tanto a Classe III da NYHA (HR, 1,55; IC 95%, 1,17-2,06; p = 0,003) quanto a Classe IV (HR, 1,42; IC 95%, 1,01-1,98; p = 0,041) estiveram associadas a maior risco de reospitalização.
Ao longo das categorias de risco ADHERE, foram observados riscos progressivamente mais elevados. O Risco Intermediário 3 esteve associado ao aumento do risco de reospitalização (HR, 1,73; IC 95%, 1,07-2,80; p = 0,024). O Risco Intermediário 2 esteve associado tanto à mortalidade (HR, 2,29; IC 95%, 1,26-4,15; p = 0,006) quanto à reospitalização (HR, 1,76; IC 95%, 1,26-2,47; p < 0,001). O Risco Intermediário 1 apresentou as associações mais fortes com mortalidade (HR, 3,65; IC 95%, 1,96-6,78; p < 0,001) e reospitalização (HR, 2,66; IC 95%, 1,87-3,79; p < 0,001). O Alto Risco esteve associado à reospitalização (HR, 1,94; IC 95%, 1,05-3,60; p = 0,035), mas não à mortalidade.
Quanto à avaliação da QV, 661 pacientes (27,8%) completaram o KCCQ-12 na linha de base. Ao final do seguimento, 511 pacientes (21,5% da coorte total) haviam completado o KCCQ-12. A redução no número de pacientes contribuindo para as análises de QV ao longo do tempo foi atribuída principalmente à mortalidade (455 pacientes; 19,2% da coorte) e à ausência ou incompletude dos dados dos questionários (1.458 pacientes; 61,4%).
Em comparação com a coorte total, pacientes com dados de QV disponíveis eram significativamente mais jovens (idade média de 71,2 vs 75,9 anos; p < 0,001) e eram tratados com maior frequência com BBs (92,0% vs 85,0%; p < 0,001). Esse subgrupo também apresentou menor prevalência de infecções adquiridas no hospital (2,9% vs 4,7%; p = 0,021), maior uso de ARMs (58,1% vs 53,0%; p = 0,011) e menores níveis médios de ureia sérica (62,6 vs 68,5 mg/dl; p < 0,001). Diferenças significativas também foram observadas em relação ao
A
DP: desvio padrão; KCCQ-12: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12; PHQ-2: Patient Health Questionnaire-2; QV: qualidade de vida.
Domínio de QV, média ± DP
Linha de base (n = 661)
120-240 dias (n = 543)
Valor de p
240-480 dias (n = 511)
Valor de p
Limitação social
84,0 ± 25,6
86,0 ± 24,8
0,285
85,0 ± 25,4
0,412
QV
73,2 ± 24,4
75,2 ± 25,2
0,070
75,7 ± 24,5
0,018
Frequência dos sintomas
91,1 ± 16,1
91,2 ± 16,8
0,693
90,6 ± 16,9
0,625
Limitação física
84,2 ± 23,3
84,5 ± 25,0
0,306
82,4 ± 25,9
0,388
Escore global do KCCQ-12
83,1 ± 18,4
84,2 ± 18,9
0,127
83,4 ± 19,6
0,288
Escore do PHQ-2
0,73 ± 1,41
0,67 ± 1,37
0,156
0,64 ± 1,40
0,975
Os escores de QV aumentaram de 73,2 ± 24,4 na linha de base para 75,2 ± 25,2 entre 120-240 dias e posteriormente para 75,7 ± 24,5 entre 240-480 dias. Os escores de sintomas permaneceram estáveis durante todo o seguimento, com valores de 91,1 ± 16,1 na linha de base, 91,2 ± 16,8 entre 120-240 dias e 90,6 ± 16,9 entre 240-480 dias. Os escores de limitação física aumentaram discretamente de 84,2 ± 23,3 na linha de base para 84,5 ± 25,0 entre 120-240 dias, seguidos de redução para 82,4 ± 25,9 entre 240-480 dias.
O escore global médio do KCCQ-12 foi de 83,1 ± 18,4 na linha de base, aumentou para 84,2 ± 18,9 entre 120-240 dias e reduziu discretamente para 83,4 ± 19,6 entre 240-480 dias.
Os escores do PHQ-2 apresentaram discreta redução não significativa ao longo do tempo, com médias de 0,73 aos 30 dias, 0,67 aos 180 dias e 0,64 aos 365 dias. As medianas permaneceram em 0 em todos os momentos avaliados, e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas (todos p > 0,15).
A
ADHERE: Acute Decompensated Heart Failure National Registry; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IRAN: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; KCCQ-12: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12.
Comparações
Tempo
Diferença no KCCQ-12
IC 95%
valor de p
Risco Intermediário 3
Linha de base
1,02
−6,71 a 8,74
0,9964
120-240 dias
−1,42
−9,94 a 7,09
0,9910
240-480 dias
−1,78
−11,14 a 7,57
0,9853
Risco Intermediário 2
Linha de base
−1,12
−6,46 a 4,21
0,9787
120-240 dias
−2,24
−7,96 a 3,48
0,8220
240-480 dias
−5,09
−10,96 a 0,78
0,1247
Risco Intermediário 1
Linha de base
−2,54
−8,72 a 3,64
0,7939
120-240 dias
−5,45
−12,01 a 1,12
0,1562
240-480 dias
−8,03
−14,86 a −1,21
0,0117
Alto Risco
Linha de base
−2,07
−13,74 a 9,60
0,9887
120-240 dias
−2,57
−15,61 a 10,47
0,9833
240-480 dias
−4,96
−19,08 a 9,17
0,8738
Linha de base
4,36
1,08 a 7,65
0,0092
120-240 dias
3,84
0,30 a 7,39
0,0337
240-480 dias
4,00
0,41 a 7,58
0,0291
Linha de base
0,94
−2,86 a 4,74
0,6261
120-240 dias
−1,22
−5,29 a 2,85
0,5563
240-480 dias
−1,00
−5,15 a 3,15
0,6377
40-64 anos
Linha de base
−3,6
−15,3 a 8,1
0,7492
120-240 dias
5,2
−7,1 a 17,5
0,5800
240-480 dias
2,6
−10,4 a 15,7
0,8826
≥ 65 anos
Linha de base
−2,3
−13,7 a 9,1
0,8842
120-240 dias
5,6
−6,4 a 17,6
0,5125
240-480 dias
2,3
−10,5 a 15,0
0,9096
Feminino
Linha de base
−4,8
−7,9 a −1,64
0,0029
120-240 dias
−2,6
−5,9 a 0,78
0,1332
240-480 dias
−7,6
−11,0 a −4,1
0,0001
1 ou 2
Linha de base
−6,2
−10,3 a −2,0
0,0014
120-240 dias
−5,2
−9,6 a −0,9
0,0134
240-480 dias
−3,7
−8,0 a 0,7
0,1211
≥ 3
Linha de base
−5,0
−11,1 a 1,2
0,1377
120-240 dias
−5,6
−11,5 a 0,3
0,0667
240-480 dias
−5,0
−10,7 a 0,7
0,0976
O uso de IECAs ou BRAs esteve associado a escores significativamente maiores de QV na linha de base (diferença média [DM], 4,36 pontos; IC 95%, 1,08-7,65; p = 0,0092), entre 120-240 dias (DM, 3,84 pontos; IC 95%, 0,30-7,39; p = 0,0337) e entre 240-480 dias (DM, 4,00 pontos; IC 95%, 0,41-7,58; p = 0,0291). Os escores do KCCQ-12 permaneceram estáveis nos pacientes com FEVE ≥20% ao longo do seguimento, enquanto aqueles com FEVE <20% apresentaram maior variabilidade, com melhora inicial nos primeiros 120 dias seguida por redução dos escores em avaliações posteriores (
Foram identificadas diferenças significativas relacionadas ao sexo, com mulheres apresentando menores escores de QV do que homens na linha de base (−4,8 pontos; IC 95%, −7,9 a −1,64; p = 0,0029) e entre 240-480 dias (−7,6 pontos; IC 95%, −11,0 a −4,1; p < 0,001).
Pacientes com uma ou duas reospitalizações apresentaram escores significativamente menores de QV na linha de base (−6,2 pontos; IC 95%, −10,3 a −2,0; p = 0,0014) e entre 120-240 dias (−5,2 pontos; IC 95%, −9,6 a −0,9; p = 0,0134).
Este estudo prospectivo multicêntrico fornece uma avaliação em condições de prática clínica real dos desfechos clínicos e da QV entre pacientes brasileiros hospitalizados com ICFEr, utilizando metodologia padronizada baseada nas recomendações do ICHOM. Até onde sabemos, esta representa a maior iniciativa latino-americana para operacionalizar princípios da SBV na mensuração de desfechos em insuficiência cardíaca. Nossos achados demonstram a viabilidade da implementação de métricas de desfechos padronizadas internacionalmente em uma rede diversificada de instituições privadas de saúde no Brasil.
A população estudada refletiu um perfil típico de pacientes com ICFEr avançada, caracterizado por elevada carga de comorbidades, uso disseminado de TMDDs e predomínio das Classes III e IV da NYHA.
Entretanto, a elevada prevalência de contraindicações às terapias padrão destaca desafios persistentes relacionados à multimorbidade e à tolerabilidade terapêutica em idosos.
Nossos achados são consistentes com os do registro brasileiro BREATHE, que também descreveu uma população de insuficiência cardíaca de alto risco, caracterizada por mortalidade substancial e uso subótimo de terapias baseadas em evidências. Em comparação ao BREATHE, nossa coorte era mais idosa e composta exclusivamente por pacientes com ICFEr, o que pode explicar parcialmente a elevada mortalidade em 1 ano observada. É importante destacar que, enquanto o BREATHE enfatizou principalmente lacunas terapêuticas, nossos achados demonstram adicionalmente que o uso da TMDD está associado à melhora da sobrevida e da QV.
Marcadores de gravidade da doença também se mostraram importantes indicadores prognósticos. O uso de dispositivos de SCM esteve associado ao aumento do risco de mortalidade, provavelmente refletindo o estado avançado da doença nesse subgrupo.
Além dos benefícios sobre a sobrevida, o uso de IECAs, BRAs ou IRANs esteve consistentemente associado a maiores escores do KCCQ-12 ao longo do seguimento, independentemente de idade, sexo,
Essa relação entre terapia e estado de saúde é reforçada por evidências recentes de prática clínica real demonstrando que tanto a intensificação quanto a desintensificação das terapias para insuficiência cardíaca estiveram associadas a mudanças estatisticamente significativas e clinicamente relevantes nos escores do KCCQ-12.
Em nossa coorte, os escores globais do KCCQ-12 demonstraram melhora modesta durante o seguimento de médio prazo, seguida por discreto declínio próximo ao final do período do estudo. Embora ganhos incrementais tenham sido observados nos domínios de limitação social e QV, os escores de sintomas permaneceram relativamente estáveis ao longo do tempo. Esse padrão sugere que, embora a estabilização clínica possa ser alcançada com terapias baseadas em evidências, intervenções adicionais podem ser necessárias para sustentar e ampliar a melhora do estado de saúde percebido pelos pacientes em longo prazo.
É importante destacar que também foram identificadas disparidades nos desfechos relacionados à QV associada à saúde. Mulheres relataram consistentemente menores escores do KCCQ-12 do que homens na linha de base e durante o seguimento de longo prazo, corroborando pesquisas anteriores que demonstraram diferenças relacionadas ao sexo na percepção dos sintomas e carga da doença. O estudo multicêntrico VIDA-IC demonstrou, de forma semelhante, que mulheres com ICFEr apresentaram escores globais do KCCQ-12 significativamente menores do que homens, refletindo pior QV relacionada à saúde. Em particular, mulheres apresentaram menores escores nos domínios frequência dos sintomas, carga sintomática, limitação física, QV e limitação social, enquanto não foram observadas diferenças nos domínios estabilidade dos sintomas e autoeficácia.
Pacientes que apresentaram uma ou duas reospitalizações também demonstraram escores persistentemente menores de QV, destacando a carga clínica e psicológica substancial associada à hospitalização recorrente. Esses achados são consistentes com o registro REPORT-HF, no qual menores escores do KCCQ-12 após a alta estiveram associados a maiores taxas de reospitalização e pior recuperação do estado de saúde.
Ao integrar desfechos clínicos padronizados e desfechos relatados pelos pacientes, nosso estudo amplia evidências prévias oriundas de registros ao demonstrar a viabilidade da aplicação de estruturas internacionais de mensuração de desfechos no Brasil. Além disso, nossos achados sugerem que uma implementação mais ampla das TMDDs pode contribuir para menor mortalidade, menos reospitalizações e melhor QV, além de fornecer evidências para apoiar estratégias baseadas em valor voltadas à melhoria do cuidado em insuficiência cardíaca.
Sob a perspectiva do sistema de saúde, a implementação bem-sucedida dessa estrutura de mensuração de desfechos representa um passo importante em direção à incorporação dos princípios da SBV na assistência à saúde brasileira. A iniciativa da ANAHP ilustra como governança clínica, plataformas padronizadas de dados, como o SINHA,
Entretanto, desafios importantes permanecem. Interoperabilidade entre sistemas de informação hospitalares, engajamento sustentado dos profissionais de saúde e seguimento de longo prazo dos pacientes continuam representando barreiras relevantes. Além disso, a incorporação de dados de desfechos em modelos de reembolso e incentivos ainda permanece incipiente. Expandir essa abordagem para instituições públicas de saúde e incorporar de forma mais sistemática os determinantes sociais da saúde pode melhorar tanto a escalabilidade quanto a equidade.
Em conjunto, esses achados enfatizam a importância do cuidado integrado e centrado no paciente no manejo da ICFEr. Estudos futuros devem explorar modelos de reembolso baseados em valor, investigar mecanismos subjacentes às disparidades observadas na QV, particularmente aquelas relacionadas ao sexo e à hospitalização recorrente, e avaliar a generalização desses achados em diferentes populações e cenários de assistência, incluindo o sistema público de saúde.
Este estudo apresenta limitações importantes. Os dados ausentes foram tratados por exclusão por lista, o que pode ter introduzido viés de seleção. Diferenças basais entre os subgrupos de QV e seguimento clínico sugerem a possibilidade de perdas seletivas de seguimento, e confundimento residual não pode ser excluído, apesar do ajuste multivariado.
Além disso, o estudo foi conduzido exclusivamente em hospitais terciários privados do Brasil, o que pode limitar a generalização para outros cenários de assistência à saúde. A exposição às TMDDs foi avaliada apenas na linha de base, sem considerar adesão terapêutica ou titulação de dose ao longo do tempo, potencialmente levando à classificação incorreta da exposição.
Adicionalmente, o seguimento subótimo dos desfechos relatados pelos pacientes levanta a possibilidade de viés de resposta. Essa limitação foi amplamente impulsionada por dificuldades operacionais na manutenção do contato com os pacientes, particularmente pela dependência de seguimento telefônico, bem como pela recusa de pacientes e médicos e comprometimento cognitivo, fatores que podem ter contribuído para perdas não aleatórias de seguimento.
Nesta coorte prospectiva multicêntrica, TMDDs, particularmente IECAs ou BRAs e BBs, estiveram associadas a melhora da sobrevida, menores taxas de reospitalização e melhores desfechos relatados pelos pacientes entre indivíduos com ICFEr tratados no sistema privado de saúde brasileiro (
A implementação da estrutura do ICHOM mostrou-se viável e possibilitou mensuração padronizada de desfechos e
Os autores agradecem ao Programa de Desfechos Clínicos da ANAHP e a todos os hospitais participantes por suas contribuições essenciais para a implementação da mensuração padronizada de desfechos e para o avanço da SBV no Brasil.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Beneficente Síria – Hospital Sírio-Libanês (CAAE: 38654220.5.1001.0060; parecer nº 4.354.155). Todos os centros participantes obtiveram as aprovações éticas locais. Todos os participantes forneceram consentimento informado para utilização de seus dados em iniciativas de avaliação de desfechos e melhoria da qualidade assistencial. Os dados foram coletados prospectivamente e analisados de forma anonimizada, assegurando a confidencialidade das informações.
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.