abchf abchf ABC Heart Fail Cardiomyop ABC Heart Fail Cardiomyop 2764-3107 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 10.36660/abchf.20250051i Viewpoint The Impact of Revascularization on the Prognosis of Patients with Ischemic Heart Failure in the Contemporary Era: Viewpoint 0000-0001-7534-1369 Sousa Luhanda Leonora Cardoso Monti Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-6785-7506 Gowdak Luís Henrique Wolff Critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brazil E-mail: luhandacardio@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Germano Souza

 31 12 2025 2025 5 4 e20250051 10 12 2025 05 05 2026 16 05 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Heart Failure Myocardial Revascularization Coronary Artery Disease Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

The impact of myocardial revascularization on the prognosis of patients with heart failure (HF) and reduced left ventricular(LV) ejection fraction (EF) of ischemic etiology, especially those with EF ≤ 40%, remains one of the most debated topics in contemporary cardiology. Historically, this subgroup of patients with chronic coronary syndrome (CCS) was indicated for revascularization to reduce hard cardiovascular outcomes, according to guidelines, primarily through coronary artery bypass grafting (CABG). However, recent results and the evolution of optimized clinical treatment (OCT), which now includes medications and devices, have questioned the prognostic benefit of revascularization in this context.1–4

The core of the controversy lies in the applicability and impact of the concept of myocardial viability. For a long time, the demonstration of viable hibernating myocardium was considered a prerequisite for indicating revascularization, based on the reasoning that functional recovery of the LV would lead to better long-term outcomes. More recent evidence, however, refutes this concept as a dichotomous criterion.4,5

 Discussion Evidence in evolution

The first indication that revascularization could confer prognostic benefit in LV dysfunction came from the sub-analysis of patients with EF ≤ 50% in the CASS study, in a pre-contemporary COT era. However, the major milestone was the STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) randomized clinical trial, which allocated multivessel disease patients with EF ≤ 35% to receive COT alone or CABG + COT.6,7

Although STICH did not achieve statistical significance for the primary outcome of all-cause mortality in the first five years, the extended follow-up of 9.8 years (STICHES) demonstrated a clear late benefit of CABG on TCO, for both overall and cardiovascular mortality, with the curves diverging from three years onwards. This benefit occurred despite the absence of significant improvement in LVEF and, more importantly, independently of myocardial viability, as evidenced in the STICH Viability substudy.7–9

The contemporary REVIVED-BCIS2 (Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction) study randomized 700 patients with CCS and a multi-vessel obstructive pattern and ejection fraction (EF) ≤ 35%, with proven viability in at least four dysfunctional segments, to receive percutaneous coronary intervention (PCI) + COT versus COT alone. The study was neutral for the primary outcome of overall mortality or hospitalization for heart failure, raising debate about the most appropriate type of revascularization and, again, questioning the hibernating myocardium theory.10

However, differences between the STICH and REVIVED populations, as well as the distinct revascularization method, may justify divergent results. The use of resynchronization devices and cardioverter-defibrillators was optimized in REVIVED and underutilized in STICH, while the use of modern medications, such as SGLT2 inhibitors and sacubitril-valsartan, present in REVIVED and absent in STICH, makes it unlikely that an invasive intervention will demonstrate superiority over the current COT. Furthermore, the nature of the procedures differs substantially: CABG tends to offer more complete revascularization and protection against future infarctions, while PCI treats focal lesions.8,10,11

 Revascularization as a prognostic strategy

According to STICHES, CABG is indicated with the prognostic objective of long-term survival, and the decision should not be based solely on the expectation of recovery of LV function. This recommendation can be extended to PCI when CABG is not feasible, according to recent guidelines.1,8 The prognostic benefit without improvement in LV function seems to stem primarily from the prevention of future myocardial infarctions, since, in patients with severe LV dysfunction, any new ischemic event can further aggravate the pumping function.5 The reduction in the risk of fatal ventricular arrhythmias related to ischemia is another plausible hypothesis, especially in the presence of chronic total occlusion, since revascularization can attenuate the arrhythmogenic substrate. In such patients, ischemic, necrotic, and viable myocardium frequently coexist, not always fully identifiable by available imaging exams.5,12

 Myocardial viability

A pre-specified analysis of REVIVED showed that the extent of viable myocardium did not determine which patients would benefit from PCI in terms of survival or EF improvement, but the extent of fibrotic myocardium correlated with a higher risk of mortality.13 Similarly, in STICH Viability, the presence of viability also did not select the best candidates for CABG.9 These findings suggest that viability marks a better prognosis, but does not predict response to a specific therapeutic strategy. Thus, viability should be considered a prognostic marker, and EF recovery, a theoretical yet unpredictable potential.1,2,4,9,13

 Decision making

In clinical practice, viability, metabolic reserve, or contractile reserve tests (magnetic resonance imaging, PET FDG, thallium scintigraphy, or dobutamine stress echocardiography) should be reserved for cases where the benefit of revascularization is uncertain, or when functionally complete revascularization is sought. Ischemia assessment is equally important, as not all viable myocardium is dysfunctional due to coronary etiology. Clinical factors that impose a high risk for PCI or CABG, as well as technical feasibility, should be considered. Therefore, the decision to revascularize or not a patient with heart failure and reduced ejection fraction, aiming at prognosis, should be individualized and ideally discussed in a Heart Team. Viability tests should be used in an integrated, not dichotomous, manner. Figure 1 summarizes the rationale for revascularization decision-making in this population.

Rationale for myocardial revascularization in CCS with ventricular dysfunction. LGE: Late gadolinium enhancement; CMR: Cardiac magnetic resonance imaging; Echo: Echocardiogram; PET: Positron emission tomography; PCI: Percutaneous coronary intervention; CABG: Coronary artery bypass grafting; CCS: Chronic coronary syndrome; HF: Heart failure; EF: Ejection fraction. Conclusion

Revascularization in patients with CCS and HF with reduced EF is a long-term prognostic strategy that minimizes future ischemic events and worsening ventricular function in a high-risk population. However, contemporary clinical treatment has evolved substantially and modified the impact of interventions. The hibernating myocardium paradigm remains an open question. Evidence of viability should be interpreted in conjunction with clinical and anatomical factors, and not in isolation. The choice between PCI and CABG should be individualized and discussed in a Heart Team. Two ongoing studies, STICH3C (Canadian CABG or PCI in Patients With Ischemic Cardiomyopathy) and MASS VI HF (Evaluation of a randomized comparison between patients with coronary artery disease associated with ischemic cardiomyopathy who undergo medical or surgical treatment), should clarify outstanding questions about the role of revascularization in ischemic heart failure.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 References Vrints C Andreotti F Koskinas KC Rossello X Adamo M Ainslie J 2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes Eur Heart J 2024 45 36 3415 3537 10.1093/eurheartj/ehae177 1 Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Neumann FJ Sousa-Uva M Ahlsson A Alfonso F Banning AP Benedetto U 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization Eur Heart J 2019 40 2 87 165 10.1093/eurheartj/ehy394 2 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Cesar LAM Gowdak LHW Pavanello R Ferreira JFM Mioto BM Poppi NT Guideline for Chronic Coronary Syndrome - 2025 Arq Bras Cardiol 2025 122 9 e20250619 10.36660/abc.20250619 3 Cesar LAM, Gowdak LHW, Pavanello R, Ferreira JFM, Mioto BM, Poppi NT, et al. Guideline for Chronic Coronary Syndrome - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619. doi: 10.36660/abc.20250619. Sousa LLCM Gowdak LHW Invasive Management: Basis for Decision-Making Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2022 32 4 460 466 10.29381/0103-8559/20223204460-6 4 Sousa LLCM, Gowdak LHW. Invasive Management: Basis for Decision-Making. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2022;32(4):460-6. doi: 10.29381/0103-8559/20223204460-6. Haring B Bauersachs J Frey N Hoppe UC Doenst T Böhm M Myocardial Revascularization in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction Dtsch Arztebl Int 2025 122 4 103 108 10.3238/arztebl.m2024.0249 5 Haring B, Bauersachs J, Frey N, Hoppe UC, Doenst T, Böhm M. Myocardial Revascularization in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Dtsch Arztebl Int. 2025;122(4):103-8. doi: 10.3238/arztebl.m2024.0249. Chaitman BR Ryan TJ Kronmal RA Foster ED Frommer PL Killip T Coronary Artery Surgery Study (CASS): Comparability of 10 Year Survival in Randomized and Randomizable Patients J Am Coll Cardiol 1990 16 5 1071 1078 10.1016/0735-1097(90)90534-v 6 Chaitman BR, Ryan TJ, Kronmal RA, Foster ED, Frommer PL, Killip T. Coronary Artery Surgery Study (CASS): Comparability of 10 Year Survival in Randomized and Randomizable Patients. J Am Coll Cardiol. 1990;16(5):1071-8. doi: 10.1016/0735-1097(90)90534-v. Velazquez EJ Lee KL Deja MA Jain A Sopko G Marchenko A Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction N Engl J Med 2011 364 17 1607 1616 10.1056/NEJMoa1100356 7 Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1607-16. doi: 10.1056/NEJMoa1100356. Velazquez EJ Lee KL Jones RH Al-Khalidi HR Hill JA Panza JA Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy N Engl J Med 2016 374 16 1511 1520 10.1056/NEJMoa1602001 8 Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374(16):1511-20. doi: 10.1056/NEJMoa1602001. Bonow RO Maurer G Lee KL Holly TA Binkley PF Desvigne-Nickens P Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction N Engl J Med 2011 364 17 1617 1625 10.1056/NEJMoa1100358 9 Bonow RO, Maurer G, Lee KL, Holly TA, Binkley PF, Desvigne-Nickens P, et al. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2011;364(17):1617-25. doi: 10.1056/NEJMoa1100358. Perera D Clayton T O’Kane PD Greenwood JP Weerackody R Ryan M Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction N Engl J Med 2022 387 15 1351 1360 10.1056/NEJMoa2206606 10 Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022;387(15):1351-60. doi: 10.1056/NEJMoa2206606. Ryan M Petrie MC Kontopantelis E Dodd M Tong G Marquis-Gravel G Medical Therapy and Outcomes in REVIVED-BCIS2 and STICHES: An Individual Patient Data Analysis Eur Heart J 2025 46 22 2052 2062 10.1093/eurheartj/ehaf080 11 Ryan M, Petrie MC, Kontopantelis E, Dodd M, Tong G, Marquis-Gravel G, et al. Medical Therapy and Outcomes in REVIVED-BCIS2 and STICHES: An Individual Patient Data Analysis. Eur Heart J. 2025;46(22):2052-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf080. Assaf A Diletti R Hoogendijk MG van der Graaf M Zijlstra F Szili-Torok T Vulnerability for Ventricular Arrhythmias in Patients with Chronic Coronary Total Occlusion Expert Rev Cardiovasc Ther 2020 18 8 487 494 10.1080/14779072.2020.1793671 12 Assaf A, Diletti R, Hoogendijk MG, van der Graaf M, Zijlstra F, Szili-Torok T, et al. Vulnerability for Ventricular Arrhythmias in Patients with Chronic Coronary Total Occlusion. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(8):487-94. doi: 10.1080/14779072.2020.1793671. Perera D Ryan M Morgan HP Greenwood JP Petrie MC Dodd M Viability and Outcomes with Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction: A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial JAMA Cardiol 2023 8 12 1154 1161 10.1001/jamacardio.2023.3803 13 Perera D, Ryan M, Morgan HP, Greenwood JP, Petrie MC, Dodd M, et al. Viability and Outcomes with Revascularization or Medical Therapy in Ischemic Ventricular Dysfunction: A Prespecified Secondary Analysis of the REVIVED-BCIS2 Trial. JAMA Cardiol. 2023;8(12):1154-61. doi: 10.1001/jamacardio.2023.3803. 10.36660/abchf.20250051 Ponto de Vista O Impacto da Revascularização no Prognóstico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Isquêmica na Era Contemporânea: Ponto de Vista 0000-0001-7534-1369 Sousa Luhanda Leonora Cardoso Monti Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-6785-7506 Gowdak Luís Henrique Wolff Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: luhandacardio@gmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Germano Souza

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Revascularização Miocárdica Doença da Artéria Coronariana Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

O impacto da revascularização do miocárdio no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção (FE) reduzida do ventrículo esquerdo (VE) de etiologia isquêmica, especialmente naqueles com FE ≤ 40%, continua sendo um dos temas mais debatidos na cardiologia contemporânea. Historicamente, esse subgrupo de pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC) tinha indicação de revascularização visando reduzir desfechos cardiovasculares duros, conforme as diretrizes, prioritariamente por cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). No entanto, resultados recentes e a evolução do tratamento clínico otimizado (TCO), que agora inclui medicamentos e dispositivos, têm questionado o benefício prognóstico da revascularização nesse contexto.1–4

O cerne da controvérsia reside na aplicabilidade e no impacto do conceito de viabilidade miocárdica. Por muito tempo, a demonstração de miocárdio hibernante viável era considerada pré-requisito para indicar revascularização sob o raciocínio de que a recuperação funcional do VE, levaria a melhores desfechos em longo prazo. As evidências mais recentes, contudo, refutam esse conceito como critério dicotômico.4,5

 Discussão Evidências em evolução

O primeiro indício de que a revascularização poderia conferir benefício prognóstico na disfunção do VE veio da subanálise dos pacientes com FE ≤ 50% do estudo CASS, em uma era pré-TCO contemporâneo. Todavia, o grande marco foi o ensaio clínico randomizado STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), que alocou pacientes multiarteriais com FE ≤ 35% para receber TCO isolado ou CRM + TCO.6,7

Embora o STICH não tenha alcançado significância estatística para o desfecho primário de mortalidade por todas as causas nos primeiros cinco anos, o seguimento estendido de 9,8 anos (STICHES) demonstrou um claro benefício tardio da CRM sobre o TCO, tanto para mortalidade global quanto cardiovascular, com as curvas se separando a partir de três anos. Esse benefício ocorreu a despeito da ausência de melhora significativa da FE do VE e, mais importante, de forma independente da viabilidade miocárdica, conforme evidenciado no subestudo STICH Viability.7–9

O estudo contemporâneo REVIVED-BCIS2 (Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction) randomizou 700 pacientes com SCC e padrão obstrutivo multiarterial e FE ≤ 35%, com viabilidade comprovada em pelo menos quatro segmentos disfuncionais, para receber intervenção coronária percutânea (ICP) + TCO versus TCO isolado. O estudo foi neutro para o desfecho primário de mortalidade global ou hospitalização por IC, suscitando debate sobre o tipo de revascularização mais adequado e, novamente, questionando a teoria do miocárdio hibernante.10

Entretanto, diferenças entre as populações do STICH e do REVIVED, bem como o método distinto de revascularização, podem justificar resultados divergentes. O uso de ressincronizadores e cardiodesfibriladores foi otimizado no REVIVED e subutilizado no STICH, enquanto o uso de medicações modernas, como inibidores de SGLT2 e sacubitril-valsartana, presentes no REVIVED e ausentes no STICH, tornam improvável que uma intervenção invasiva demonstre superioridade frente ao TCO atual. Além disso, a natureza dos procedimentos difere substancialmente: a CRM tende a oferecer revascularização mais completa e proteção contra infartos futuros, enquanto a ICP trata lesões focais.8,10,11

 A revascularização como estratégia prognóstica

De acordo com o STICHES, a CRM está indicada com objetivo prognóstico de sobrevida a longo prazo, e a decisão não deve se basear exclusivamente na expectativa de recuperação da função do VE. Essa recomendação pode ser estendida à ICP quando a CRM não for factível, conforme diretrizes recentes.1,8 O benefício prognóstico sem melhora na função do VE parece decorrer, sobretudo, da prevenção de infartos do miocárdio futuros, uma vez que, em pacientes com disfunção grave do VE, qualquer novo evento isquêmico pode agravar ainda mais a função de bomba.5 A redução do risco de arritmias ventriculares fatais relacionadas à isquemia é outra hipótese plausível, especialmente na presença de oclusão total crônica, visto que a revascularização pode atenuar o substrato arritmogênico. Em tais pacientes, frequentemente coexistem miocárdio isquêmico, necrótico e viável, nem sempre plenamente identificáveis pelos exames de imagem disponíveis.5,12

 Viabilidade miocárdica

Uma análise pré-especificada do REVIVED mostrou que a extensão de miocárdio viável não determinou quais pacientes se beneficiariam da ICP em termos de sobrevida ou melhora da FE, mas a extensão de miocárdio fibrótico se correlacionou a maior risco de mortalidade.13 De modo semelhante, no STICH Viability, a presença de viabilidade também não selecionou os melhores candidatos à CRM.9 Esses achados sugerem que a viabilidade marca um melhor prognóstico, mas não prediz resposta a uma estratégia terapêutica específica. Assim, a viabilidade deve ser considerada um marcador prognóstico, e a recuperação da FE, um potencial teórico ainda imprevisível.1,2,4,9,13

 Tomada de decisão

Na prática clínica, os exames de viabilidade, reserva metabólica ou contrátil (ressonância magnética, PET com FDG, cintilografia com tálio ou ecocardiograma com estresse por dobutamina) devem ser reservados para casos em que o benefício da revascularização é incerto, ou quando se busca revascularização funcionalmente completa. A avaliação da isquemia é igualmente importante, pois nem todo miocárdio viável é disfuncional por etiologia coronária. Fatores clínicos que impõem alto risco para ICP ou CRM, bem como a factibilidade técnica, devem ser considerados. Portanto, a decisão de revascularizar ou não um paciente com IC e FE reduzida, visando prognóstico, deve ser individualizada e idealmente discutida em Heart Team. As provas de viabilidade devem ser utilizadas de forma integrada, e não dicotômica. A Figura 1 resume o racional da tomada de decisão em termos de revascularização para esta população.

Racional da revascularização miocárdica na SCC com disfunção ventricular. RT: Realce tardio; RMC: Ressonância nuclear magnética cardíaca; Eco: Ecocardiograma; PET: Tomografia por emissão de prósitrons; ICP: Intervenção coronária percutânea; CRM: Cirurgia de revascularização do miocárdio; SCC: Síndrome coronária crônica; IC: Insuficiência cardíaca; FE: Fracão de ejeção. Conclusão

A revascularização em pacientes com SCC e IC de FE reduzida é uma estratégia prognóstica de longo prazo que minimiza eventos isquêmicos futuros e a piora da função ventricular em uma população de alto risco. Contudo, o tratamento clínico contemporâneo evoluiu substancialmente e modificou o impacto das intervenções. O paradigma do miocárdio hibernante permanece uma questão em aberto. As provas de viabilidade devem ser interpretadas em conjunto com fatores clínicos e anatômicos, e não de forma isolada. A escolha entre ICP e CRM deve ser individualizada e discutida em Heart Team. Dois estudos em andamento, STICH3C (Canadian CABG or PCI in Patients With Ischemic Cardiomyopathy) e MASS VI HF (Evaluation of a randomized comparison between patients with coronary artery disease associated with ischemic cardiomyopathy who undergo medical or surgical treatment), deverão esclarecer questões pendentes sobre o papel da revascularização na insuficiência cardíaca isquêmica.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.