abchfabchfABC Heart Fail CardiomyopABC Heart Fail Cardiomyop2764-3107Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCabchf.20250001i10.36660/abchf.20250001iViewpointWhat is Happening with Heart Failure in Brazil? An Insight from DATASUS Data AnalysisSimõesTainá Clayton Pellini1Acquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript0000-0001-5406-0787MonteiroRosane Aparecida2Conception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataPassosAfonso Diniz C.2Conception and design of the researchAnalysis and interpretation of the dataCritical revision of the manuscript for content0000-0001-6553-8387SimõesMarcus V.2Conception and design of the researchWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for contentCentro Universitário Barão de MauáRibeirão PretoSPBrazilCentro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP – BrazilUniversidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrazilFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – BrazilMarcus V. Simões • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Av. Bandeirantes, 3900. Postal Code 14049-900, Ribeirão Preto, SP – Brazil E-mail: msimoes@fmrp.usp.br
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Luis Beck-da-Silva
15052025202552e20250001020120251501202515012025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsHeart FailureHospitalizationEpidemiologyIntroduction
Heart failure (HF) is a chronic and progressive clinical syndrome caused by a structural or functional cardiac abnormality, whose symptoms include dyspnea and fatigue and are accompanied by physical signs such as peripheral edema, pulmonary rales, and jugular venous distension.1 The natural history of HF often involves rapid worsening of symptoms and signs, leading to severe manifestations at rest, characterizing acute decompensated HF (AHF), usually requiring hospitalization for its control.2
AHF is responsible for a large part of the costs of HF for the health system and represents a serious clinical problem with an in-hospital mortality rate of around 4%.3
However, the recently published results of the BREATHE study (First Brazilian Registry of Acute HF), including data from 3,013 patients hospitalized for AHF in 71 health services in different regions of Brazil between 2011 and 2018, reported a hospital mortality rate of 10.9%, a value considerably higher than those reported in other contemporary registries. The reasons for this high mortality are unclear.4
To contribute to the understanding of this scenario, we analyzed the evolution of the number of hospitalizations and in-hospital mortality of the main cardiovascular diseases (CVD) in the Unified Health System (SUS) using the DATASUS platform. In addition, we collected data on mortality due to HF in the general Brazilian population.
Methods
On the platform DATASUS TabNET, we accessed the hospital information system of the Ministry of Health (SIH/MS) to extract information on the number of hospitalizations and in-hospital deaths considering the international classification of diseases (ICD10) codes corresponding to HF (ICD10: I50), myocardial infarction (ICD10: I21 and I22) and stroke (ICD10: I64). The research covered the years 2008 to 2019.
HF mortality in the general Brazilian population was obtained from the Ministry of Health's mortality information system.
ResultsHF mortality in Brazil
Figure 1 shows the temporal evolution of the mortality rate due to HF in Brazil, adjusted for 100,000 inhabitants, between 2008 and 2019. A significant trend of progressive reduction of this rate is observed (linear regression showing R2=0.71, p<0.05), reaching 12.9 deaths/100,000 inhabitants in 2019.
Illustrating the mortality rate per 100,000 inhabitants in Brazil between 2008 and 2019.
Source: MS/SVS/CGIAE - Mortality Information System – SIM.5Number of hospitalizations and hospital mortality due to HF compared to other CVDs
Table 1 shows data on hospitalizations for HF, acute myocardial infarction (AMI) and stroke, between 2008 and 2019, showing the absolute numbers and the percentage value in relation to the total number of hospitalizations for CVD, in addition to the total number of deaths and hospital mortality rate in the same period, for each condition.
Number of hospitalizations due to the main cardiovascular diseases: HF, AMI, stroke, with percentage in relation to the total number of hospitalizations due to CVD in the SUS, number of deaths and in-hospital mortality in Brazil between 2008 and 2019
Year
Heart Failure
Acute myocardial infarction
Stroke
CVD Hospitalizations
Interventions*
Deaths/mortality In-hospital
Hospitalizations
Deaths/mortality In-hospital
Hospitalizations
Deaths/mortality In-hospital
2008
270,988 (24.49%)
22513
8.31%
63,388 (5.73%)
8631
13.62%
92,863 (8.39%)
20732
16.77
1,106,568
2009
269,891 (23.77%)
23043
8.54%
68,497 (6.03%)
8881
12.97%
9109,612 (9.66%)
22368
16.06
1,135,281
2010
265,038 (22.95%)
23677
8.93%
75,244 (6.51%)
9715
12.91%
116,633 (10.10%)
23717
16.25
1,155,046
2011
260,995 (22.53%)
24451
9.37%
81,102 (7.00%)
10371
12.79%
124,143 (10.72%)
24256
16.11
1,158,271
2012
242,919 (21.40%)
23071
9.50%
85,222(7.51%)
10571
12.40%
127,512 (11.23%)
24130
15.73
1,134,964
2013
236,550 (20.87%)
22858
9.66%
86,795 (7.66%)
10785
12.43%
133,930 (11.82%)
24281
15.23
1,133,438
2014
223,825 (19.59%)
22031
9.84%
95,343 (8.35%)
11187
11.73%
142,403 (12.47%)
24323
14.86
1,142,322
2015
217,050 (19.34%)
22756
10.48%
100,617 (8.96%)
11837
11.76%
145,276 (12.94%)
25593
15.38
1,122,402
2016
214,434 (19.09%)
23519
10.97%
107,577 (9.58%)
12174
11.32%
149,333 (13.29%)
26278
15.44
1,123,323
2017
209,162 (18.39%)
22669
10.84%
113,655 (9.99%)
12090
1.64%
153,595 (13.51%)
15532
14.69
1,137,207
2018
201,040 (17.40%)
22487
11.19%
120,010 (10.39%)
12494
10.41%
157,203 (13.60%)
25802
14.44
1,155,560
2019
199,858 (16.93%)
22723
11.37%
132,173 (11.20%)
12887
9.75%
163,384 (13.84%)
26410
14.30
1,180,508
Percentages in relation to the total number of interventions for cardiovascular diseases (CVD). Source: SIH/MS – Source: Ministry of Health – SUS Hospital Information System (SIH/SUS).6
We observed that the total number of hospitalizations for CVD remained relatively stable during the period. The number of hospitalizations for HF showed a significant decrease of 26% during the same period. In contrast, we observed a significant increase in hospitalizations for AMI, of 108%, and for stroke, of 76%, during the same period.
In parallel, we observed a 37% increase in hospital mortality due to HF, reaching a rate of 11.4% in 2019. In contrast, mortality among patients hospitalized for AMI fell by 28% and for stroke the reduction was 15%. The evolution of these in-hospital mortality rates is illustrated in Figure 2.
Line graph illustrating the evolution of the in-hospital mortality rate for the main cardiovascular diseases (HF, AMI, and stroke) between 2008 and 2019.
Source: Ministry of Health – SUS Hospital Information System (SIH/SUS).6 HF: heart failure; AMI: acute myocardial infarction.Discussion
The main results of this rapid survey show that mortality from HF in the general Brazilian population has been falling over the last decade. This is most likely due to several factors, including advances in pharmacological therapy, with the addition of new drugs capable of changing the natural history of the disease, greater access by the population to HF medications, and improvements in health care, with the education of health professionals and publication of guidelines by medical societies.
However, contrary to this positive result, in-hospital mortality due to HF in the SUS has shown a worrying increase, reaching rates similar to those reported by the BREATHE registry, whose data collection occurred within the period covered by our data survey, even though BREATHE was not restricted to public institutions.3
Based on the results shown here, this increase in in-hospital mortality occurred in parallel with a significant reduction in the number of hospitalizations for HF. This observation strongly suggests that there has been a selection of more severe cases for hospitalization for HF, which may explain the observed increase in in-hospital mortality. It is worth noting that the number of hospitalizations for HF has increased in other countries around the world, such as the United States of America, where there were 1,297,000 hospitalizations for HF in 2019, an increase of 16% compared to 2008.7
However, we still need to consider why other CVDs, such as AMI and stroke, exhibited completely opposite behavior. Considering that the total number of hospitalizations for CVD showed practically no increase in the period surveyed, it is plausible to assume that there was a "competition" for hospital beds in the SUS and that patients with AMI and stroke, due to their more dramatic clinical presentation and the widely disseminated concept that "heart attack can kill", were considered to be at higher risk and required emergency hospitalization. At the same time, there was not the same perception of high risk in patients with HF. Nothing is more eloquent to attest to how this perception of low risk in HF is false than the numbers presented here, with mortality from HF already exceeding mortality from AMI in 2019.
Conclusions
This data survey from DATASUS shows us that mortality from HF in the general Brazilian population has been reduced in recent years.
However, in-hospital mortality due to HF has increased significantly in the SUS, in contrast to the reduction in mortality due to AMI and stroke, possibly due to a selection of more severe cases for hospitalization. This aspect unmasks the occurrence of a false perception of low risk in relation to the diagnosis of acute HF in health services in Brazil, which highlights the absolute need for educational campaigns for doctors and managers to recognize the high risk associated with the diagnosis of acute HF, allowing for better treatment and consequent improvement in outcomes.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
ReferencesBozkurtBCoatsAJSTsutsuiHAbdelhamidCMAdamopoulosSAlbertNUniversal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure AssociationEur J Heart Fail202123335238010.1002/ejhf.2115Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-80. doi: 10.1002/ejhf.2115.Marcondes-BragaFGMouraLAZIssaVSVieiraJLRohdeLESimõesMVEmerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021Arq Bras Cardiol202111661174121210.36660/abc.20210367Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.ArrigoMJessupMMullensWRezaNShahAMSliwaKAcute Heart FailureNat Rev Dis Primers202061161610.1038/s41572-020-0151-7Arrigo M, Jessup M, Mullens W, Reza N, Shah AM, Sliwa K, et al. Acute Heart Failure. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):16. doi: 10.1038/s41572-020-0151-7.AlbuquerqueDCSilvaPGMBLopesRDHoffmann-FilhoCRNogueiraPRReisHIn-Hospital Management and Long-Term Clinical Outcomes and Adherence in Patients with Acute Decompensated Heart Failure: Primary Results of the First Brazilian Registry of Heart Failure (BREATHE)J Card Fail202430563965010.1016/j.cardfail.2023.08.014Albuquerque DC, Silva PGMB, Lopes RD, Hoffmann-Filho CR, Nogueira PR, Reis H, et al. In-Hospital Management and Long-Term Clinical Outcomes and Adherence in Patients with Acute Decompensated Heart Failure: Primary Results of the First Brazilian Registry of Heart Failure (BREATHE). J Card Fail. 2024;30(5):639-50. doi: 10.1016/j.cardfail.2023.08.014.Brasil. Ministério da SaúdeSistema de Informações sobre Mortalidade [Internet]BrasíliaMinistério da Saúde2025cited 2025 Mar 12Available from: https://sim.saude.gov.br/Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2025 Mar 12]. Available from: https://sim.saude.gov.br/Brasil. Ministério da SaúdeSistema de Informações Hospitalares do SUS [Internet]BrasíliaMinistério da Saúde2025cited 2025 Mar 12Available from: https://sihd.datasus.gov.br/Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2025 Mar 12]. Available from: https://sihd.datasus.gov.br/.TsaoCWAdayAWAlmarzooqZIAndersonCAMAroraPAveryCLHeart Disease and Stroke Statistics-2023 Update: A Report from the American Heart AssociationCirculation20231478e93e62110.1161/CIR.0000000000001123Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Anderson CAM, Arora P, Avery CL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2023 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2023;147(8):e93-e621. doi: 10.1161/CIR.0000000000001123.10.36660/abchf.20250001Ponto de VistaO Que está Acontecendo com a Insuficiência Cardíaca no Brasil? Uma Visão a Partir de Análises de Dados do DATASUSSimõesTainá Clayton Pellini1Obtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito0000-0001-5406-0787MonteiroRosane Aparecida2Concepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosPassosAfonso Diniz C.2Concepção e desenho da pesquisaAnálise e interpretação dos dadosRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo0000-0001-6553-8387SimõesMarcus V.2Concepção e desenho da pesquisaRedação do manuscritoRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdoRibeirão PretoSPBrasilCentro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP – BrasilRibeirão PretoSPBrasilFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – BrasilMarcus V. Simões • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14049-900, Ribeirão Preto, SP – Brasil E-mail: msimoes@fmrp.usp.br
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica crônica e progressiva causada por uma anormalidade estrutural ou funcional cardíaca, cujos sintomas incluem dispneia e fadiga e é acompanhada de sinais físicos como edema periférico, estertores pulmonares e distensão venosa jugular.1 A história natural da IC frequentemente envolve rápido agravamento de sintomas e sinais, levando a graves manifestações em repouso, caracterizando a IC aguda descompensada (ICA), usualmente requerendo hospitalização para seu controle.2
A ICA é responsável por grande parte dos custos da IC para o sistema de saúde e representa problema clínico grave com taxa de mortalidade intra-hospitalar em torno de 4%.3
Contudo, os resultados recentemente publicados do estudo BREATHE (Primeiro Registro Brasileiro de IC aguda), incluindo dados de 3013 pacientes hospitalizados por ICA em 71 serviços de saúde nas diversas regiões do Brasil, entre 2011 e 2018, reportou taxa de mortalidade hospitalar de 10,9%, valor consideravelmente mais elevado do que aqueles relatados em outros registros contemporâneos. As razões que levam a essa elevada mortalidade não são claras.4
Para contribuir para o entendimento desse cenário, analisamos a evolução do número de hospitalizações e mortalidade intra-hospitalar das principais doenças cardiovasculares (DCV) no Sistema Único de Saúde (SUS), utilizando a plataforma do DATASUS. Além disso, levantamos dados de mortalidade por IC na população geral brasileira.
Métodos
Na plataforma TabNET do DATASUS, acessamos o sistema de informações hospitalares do Ministério da Saúde (SIH/MS) para extrair as informações do número de internações e morte intra-hospitalar considerando os códigos de classificação internacional de doenças (CID10) correspondentes à IC (CID10: I50), infarto do miocárdio (CID10: I21 e I22) e Acidente vascular cerebral (CID10: I64). A pesquisa englobou os anos de 2008 a 2019.
A mortalidade por IC na população geral brasileira foi obtida no sistema de informação sobre mortalidade do Ministério da Saúde.
ResultadosMortalidade por IC no Brasil
A figura 1 mostra a evolução temporal da taxa de mortalidade por IC no Brasil, ajustada para 100.000 habitantes, entre os anos de 2008 e 2019. Observa-se tendência significativa da redução progressiva dessa taxa (regressão linear mostrando R2=0,71, p< 0,05), atingindo 12,9 mortes/100.000 habitantes em 2019.
Ilustrando a taxa de mortalidade por 100.000 habitantes, no Brasil, entre os anos de 2008 e 2019.
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.5Número de internações e mortalidade hospitalar por IC em comparação a outras DCV
A tabela 1 traz dados sobre as internações por IC, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC), entre os anos de 2008 e 2019, mostrando os números absolutos e o valor percentual em relação ao total de internações por DCV, além do número total de óbitos e taxa de mortalidade hospitalar no mesmo período, para cada condição.
Número de internações pelas principais doenças cardiovasculares: IC, IAM, AVC, com percentual em relação ao total das internações por DCV no SUS, número de óbitos e mortalidade intra-hospitalar no Brasil entre os anos de 2008 a 2019
Ano
Insuficiência Cardíaca
Infarto agudo do miocárdio
Acidente vascular cerebral
Internações DCV
Intervenções*
Óbitos/mortalidadeIntra-hospitalar
Internações
Óbitos/mortalidadeIntra-hospitalar
Internações
Óbitos/mortalidadeIntra-hospitalar
2008
270.988 (24,49%)
22513
8,31%
63.388 (5,73%)
8631
13,62%
92.863 (8,39%)
20732
16,77
1.106.568
2009
269.891 (23,77%)
23043
8,54%
68.497 (6,03%)
8881
12,97%
9109,612 (9,66%)
22368
16,06
1.135.281
2010
265.038 (22,95%)
23677
8,93%
75.244 (6,51%)
9715
12,91%
116.633 (10,10%)
23717
16,25
1.155.046
2011
260.995 (22,53%)
24451
9,37%
81.102 (7,00%)
10371
12,79%
124.143 (10,72%)
24256
16,11
1.158.271
2012
242,919 (21,40%)
23071
9,50%
85.222(7,51%)
10571
12,40%
127.512 (11,23%)
24130
15,73
1.134.964
2013
236.550 (20,87%)
22858
9,66%
86.795 (7,66%)
10785
12,43%
133.930 (11,82%)
24281
15,23
1.133.438
2014
223.825 (19,59%)
22031
9,84%
95.343 (8,35%)
11187
11,73%
142,403 (12,47%)
24323
14,86
1.142.322
2015
217.050 (19,34%)
22756
10,48%
100.617 (8,96%)
11837
11,76%
145.276 (12,94%)
25593
15,38
1.122.402
2016
214.434 (19,09%)
23519
10,97%
107.577 (9,58%)
12174
11,32%
149.333 (13,29%)
26278
15,44
1.123.323
2017
209.162 (18,39%)
22669
10,84%
113.655 (9,99%)
12090
1,64%
153.595 (13,51%)
15532
14,69
1.137.207
2018
201.040 (17,40%)
22487
11,19%
120.010 (10,39%)
12494
10,41%
157.203 (13,60%)
25802
14,44
1.155.560
2019
199.858 (16,93%)
22723
11,37%
132.173 (11,20%)
12887
9,75%
163.384 (13,84%)
26410
14,30
1.180.508
Percentuais em relação ao número total de intervenções por doenças cardiovasculares (DCV). Fonte: SIH/MS – Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).6
Observamos que o número total de internações por DCV permaneceu relativamente estável no período. O número de internações por IC apresentou decréscimo significativo de 26% no mesmo período. Em contrapartida, observamos aumento significativo das internações por IAM, de 108%, e por AVC, 76%, no mesmo período.
Em paralelo, observamos aumento de 37% da mortalidade hospitalar por IC, atingindo taxa de 11,4% no ano de 2019. Em contrapartida, a mortalidade dos pacientes internados por IAM reduziu-se em 28% e por AVC a redução foi de 15%. A evolução dessas taxas de mortalidade intra-hospitalar está ilustrada na Figura 2.
Gráfico de linhas ilustrando a evolução da taxa de mortalidade intra-hospitalar das principais doenças cardiovasculares (IC, IAM e AVC) entre os anos de 2008 e 2019.
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).6 IC: insuficiência cardíaca; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral..Discussão
Os principais resultados desse rápido levantamento mostram que a mortalidade por IC na população geral brasileira está caindo ao longo da última década. Muito provavelmente, esse fato se deve a vários fatores, dentre eles o avanço na terapia farmacológica, com adição de novas drogas capazes de mudar a história natural da doença, maior acesso da população aos medicamentos para IC e a melhoria dos cuidados à saúde, com educação dos profissionais da saúde e publicações de diretrizes pelas sociedades médicas.
Contudo, na contramão desse resultado positivo, a mortalidade intra-hospitalar por IC no SUS tem exibido aumento preocupante, atingindo taxas semelhantes à reportada pelo registro BREATHE, cuja coleta de dados ocorreu dentro de período englobado no nosso levantamento de dados, ainda que o BREATHE não tenha se restringido apenas a instituições públicas.3
Pelos resultados mostrados aqui, esse comportamento de aumento da mortalidade intra-hospitalar ocorreu em paralelo à redução significativa do número de hospitalizações por IC. Essa observação sugere fortemente que venha ocorrendo uma seleção de casos mais graves para internação hospitalar por IC, o que pode explicar o aumento observado da mortalidade intra-hospitalar. Vale ressaltar que o número de hospitalizações por IC tem aumentado em outros países do globo, como nos Estados Unidos da América, em que ocorreram 1.297.000 hospitalizações por IC em 2019, aumento de 16% em relação ao ano de 2008.7
Mas resta ainda considerarmos porque as outras DCV, como IAM e AVC, exibiram comportamento completamente oposto. Considerando que o número total de internações por DCV praticamente não exibiu aumento no período levantado, é plausível supor que tenha havido uma "competição" por leitos de internação no SUS e que os pacientes com IAM e AVC, pela apresentação clínica mais dramática e pelo conceito amplamente disseminado de que o "infarto pode matar", tenham sido considerados de maior risco e demandado internação de urgência, não tendo havido a mesma percepção de risco elevado nos pacientes com IC. Nada é mais eloquente para atestar como essa percepção de baixo risco na IC é falsa do que os próprios números apresentados aqui, com a mortalidade por IC já superando a mortalidade por IAM no ano de 2019.
Conclusões
Esse levantamento de dados do DATASUS nos mostra que a mortalidade por IC na população geral brasileira se tem reduzido nos últimos anos.
Contudo, a mortalidade intra-hospitalar por IC se tem elevado significativamente no SUS, em contraste com a redução da mortalidade por IAM e AVC, possivelmente por uma seleção de casos mais graves para internação. Esse aspecto desmascara a ocorrência de uma falsa percepção de baixo risco em relação ao diagnóstico da IC aguda nos serviços de saúde do Brasil, o que salienta a absoluta necessidade de campanhas de educação de médicos e gestores para reconhecimento do alto risco atrelado ao diagnóstico da IC aguda, permitindo seu melhor tratamento e consequente melhora dos desfechos.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.