Keywords

abchf

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20240033i

10.36660/abchf.20240033i

Viewpoint

Non-Ischemic Cardiogenic Shock: How to Improve Outcomes – From Early Recognition to Distinctive Management

Amantéa

Rodrigo P.

Conception and design of the research and Acquisition of data Writing of the manuscript ¹

0000-0003-2022-7512

Hastenteufel

Laura

Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content ¹

0000-0003-2150-6337

Scolari

Fernando Luís

Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content ¹

0000-0002-1523-4286

Goldraich

Lívia A.

Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content ¹

0000-0003-4207-3809

Clausell

Nadine

Conception and design of the research and Acquisition of data Writing of the manuscript ¹ 1 Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Porto Alegre

Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil

Mailing Address: Nadine Clausell • Programa de transplante cardíaco – Serviço de cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcellos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: nclausell@hcpa.edu.br Editor responsible for the review:

Luis Beck-da-Silva

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

18 10 2024

2024

4 1

e20240033

02 06 2024 12 08 2024 26 08 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Keywords Cardiogenic Shock Heart Failure Intensive Care Unit

Introduction

Cardiogenic shock is a clinical condition with an increasing incidence that presents with tissue hypoperfusion, leading to multiorgan dysfunction with a high mortality rate.¹ Non-ischemic cardiogenic shock has been recognized as an important cause of shock in emergency rooms, with an incidence exceeding that of shock related to acute myocardial infarction (AMI) in some populations.² Recent data from the Cardiogenic Shock Working Group (CSWG), an international multicenter registry, reveals that the mortality rate for this condition varies from 22 to 32%, depending on the type of institution.³

Unlike cardiogenic shock of ischemic origin, in which an index event marks the beginning of myocardial injury, potentially leading to the state of shock, in cardiogenic shock of non-ischemic origin the presentation represents the continuum of advanced heart failure. For the purposes of this article, we will be focusing exclusively on shock related to advanced heart failure, since it is the most prevalent type and often presents with a wide range of symptoms, which can delay diagnosis and contribute to poorer outcomes. The following topics will be covered: definitions pertinent to diagnosing cardiogenic shock and its various clinical presentations; initial systematic evaluation of these patients, including recent updates on the use of pulmonary artery catheters and individualized risk stratification for morbidity and mortality; and management strategies for non-ischemic cardiogenic shock, including pharmacological treatments, mechanical devices, and the role of "Shock Teams" in coordinated care.

Definitions and clinical presentation

Most societies include the following factors in the definition of shock: systolic blood pressure (SBP) < 90 mmHg for more than 30 min and/or requiring vasopressor drugs to maintain SBP ≥ 90 mmHg, associated with changes suggesting hypoperfusion (cold extremities, altered mental status, slowed capillary refill) and lactate levels ≥ 2 mmol/L.⁴ However, there is no clear consensus to define the presence of non-ischemic cardiogenic shock. The clinical presentation of patients with advanced heart failure who progress to a state of shock with classic signs of hypoperfusion and multiorgan dysfunction can be slow and often elusive. Many patients have lower baseline blood pressure levels, and this may not be a major sign of impending shock; hypoperfusion often does not require hypotension.⁵ The physical examination may not be exuberant, and concomitant congestion, observed in many cases, may not be evident. Thus, point-of-care ultrasound (POCUS) has become increasingly important in evaluating patients with advanced heart failure,⁶ as it allows for objective stratification of the patient's hemodynamic profile and aids in guiding the initial therapeutic approach. Moreover, due to the variability in presentations and pre-existing conditions, it is crucial to emphasize the need for dynamic, serial assessments, as relying solely on single-point evaluations can lead to missed early signs of shock and, consequently, delay necessary treatment measures.

Assessment with exams

Alongside the physical examination and point-of-care ultrasound, performing an electrocardiogram is essential, just as it is important to collect the following tests: coagulation, renal function, and liver function tests to swiftly identify the presence and extent of multiorgan dysfunction; inflammatory markers such as C-reactive protein and leukogram; and markers of tissue perfusion and cardiac output, including lactate, bicarbonate, and central venous saturation. Lactate clearance within the first 24 hours of assessment has been studied as a predictor of mortality in patients with cardiogenic shock, and it may serve as an objective therapeutic target and an important factor in the decision-making process when managing this patient population.^7,8

Use of pulmonary artery catheter

Although data from the ESCAPE study⁹ and other reports question or even contraindicate the use of the Swan-Ganz catheter (pulmonary artery catheter/PAC) in the past, contemporary management of cardiogenic shock unequivocally includes this resource. This shift in perspective may be attributed to improved indications for the method's use, as well as a better understanding and application of the information it provides.^10-12 Currently, the use of the Swan-Ganz catheter is crucial for the diagnosis and management of non-ischemic cardiogenic shock, and its early use should be promoted. Recent studies have associated the use of PAC with greater use of ventricular assist devices and reduced mortality.¹² More specifically, a study by Kanwar et al. demonstrated that the use of CAP in the first six hours of hospitalization for non-ischemic cardiogenic shock was associated with reduced in-hospital mortality compared with later use of PAC or no use of this resource (OR 0.37; 95% CI, 017-0.82).¹³ To maximize the benefits of the Swan-Ganz catheter in shock management, healthcare teams must be well-trained in its use, measurements should be taken at least 2 to 3 times daily, and the data should be integrated into daily patient discussions and reassessments.

Risk stratification

In recent years, more than 30 scores for predicting the risk and severity of cardiogenic shock have been created.¹⁴ The SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) indicator of cardiogenic shock, developed in 2019,¹⁵ has been widely used to stratify severity and serve as a basis for implementing therapies and defining prognosis. This ranges from "A" (at risk) to "E" (extremis) on a scale that covers clinical, hemodynamic, and laboratory parameters.¹⁶ Since its inception, this indicator has gained significant importance in non-ischemic cardiogenic shock due to its practical application, reproducibility, and widespread acceptance in academic circles. The SCAI classification was recently refined by the CSWG, including progression of shock and worsening of hemodynamic parameters, as well as clinical recovery. The dynamic profile of this classification thus became clearer, with a progressively increased risk of mortality between phases "B" and "E".¹⁷

Management

The initial stage of managing non-ischemic cardiogenic shock involves accurately identifying and understanding the patient's hemodynamic profile to enable effective hemodynamic resuscitation and clinical stabilization.⁴ Simultaneously, medications aimed at optimizing cardiac function, such as vasopressors and inotropes, should be considered as established practices. These represent the main tools in the initial management of non-ischemic cardiogenic shock.¹⁸

The use of oxygen support is indicated for hypoxemic patients with peripheral O₂ saturation < 90% or PaO₂ < 60 mmHg in order to correct hypoxemia. Its routine use is not recommended since it causes vasoconstriction and a reduction in cardiac output.¹⁹ The use of non-invasive positive pressure ventilation (NIV) is also indicated for certain patients with ventilatory dysfunction, which potentially reduces the need for orotracheal intubation.²⁰ Blood pressure (BP) should be monitored during NIV therapy, as the increase in intrathoracic pressure reduces venous return and ventricular preload. There may also be impairment of right ventricular (RV) function due to the increased pulmonary vascular resistance and RV afterload. In patients with progressive ventilatory dysfunction, orotracheal intubation is recommended. For patients who do not respond to initial treatment, the use of temporary mechanical circulatory support (MCS) devices should be assessed, with increasing benefits observed when care is guided by decisions from a dedicated "Shock Team." These topics will be discussed in greater detail below.

Pharmacological therapies

In our routine, the initial management of non-ischemic cardiogenic shock essentially comprises the use of vasoactive and inotropic drugs, considering the state of systemic hypoperfusion and insufficient cardiac output for metabolic demand. The main representatives of these pharmacological classes and their main characteristics are presented in Table 1. The main objective of treating this condition is restoring cardiac output, followed by relieving congestion, if present. In addition to drugs that act to regulate cardiovascular hemodynamics, loop diuretics are also key to the management of patients with acutely decompensated advanced heart failure by improving volume overload and systemic and pulmonary congestion resulting from increased renal excretion of water and sodium.⁵ Therefore, it is indicated when there is evidence of congestion, as determined by Swan-Ganz catheter measurements and POCUS assessment.

Table 1 Main medications used in cardiogenic shock and characteristics

Medication	Mechanism of action	Dose	SVR	BP	CO	HR
Norepinephrine	α1 >> β1 >β2	0,05-1 μg/kg/min	↑↑	↑↑	↑	↓↔
Vasopressin	V1	0,01 - 0,06 U/min	↑↑	↑↑	-	-
Sodium nitroprusside	NO	0,1 - 3 μg/kg/min	↓↓	↓↔	↔↑	↔
Dobutamine	β1 >> β2 > α1	2-20 μg/kg/min	↓↔	↓↔	↑↑	↑
Milrinone	PDE3 - Inhibitor	0,125-0,75 μg/kg/min	↓↓	↓↓	↑↑	↔

α1: alpha-1 adrenergic receptor; α2: alpha-2 adrenergic receptor; β1: beta-1 adrenergic receptor; β2: beta-2 adrenergic receptor; CO: cardiac output; HR: heart rate; NO: nitric oxide; BP: blood pressure; PDE3: phosphodiesterase 3; SVR: systemic vascular resistance; VR1: vasopressin V1 receptor.

The initial pharmacological therapy for non-ischemic cardiogenic shock depends on the patient's pressure threshold. In patients with permissive BP (usually systolic blood pressure [SBP] of at least 90 mmHg or mean arterial pressure [MAP] of 65 mmHg), we opt for an initial strategy of intravenous vasodilators, with sodium nitroprusside (SNP) being the preferred drug. This should be administered as a slow infusion, with a low initial dose and strict observation of BP behavior immediately after the start of administration. The usual expected response is a slight increase in BP, improvement in peripheral perfusion, increased diuresis and clinical improvement.²¹ In case of a hypotensive response, excessive NPS dose or hypovolemia should be considered. As an alternative to NPS, nitroglycerin (NTG) can be used, but with a lower arterial vasodilatory effect and less robust evidence supporting its use.

In patients with hypotension at initial presentation, a vasopressor can be started, especially norepinephrine, considered a first-line agent in this clinical context. Previous studies have demonstrated that this catecholamine is more effective than both dopamine and epinephrine. A recommendation IIb/B supports its use for maintaining organic perfusion pressure in recent guidelines.²⁰ The effect of norepinephrine on vital organ perfusion is accompanied by an increased left ventricular (LV) afterload, with a potential reduction in cardiac output. Therefore, the combination of norepinephrine with inotropes should be considered, especially in the population of patients with non-ischemic cardiogenic shock.²⁰

Vasopressin, a non-sympathomimetic vasoconstrictor, increases systemic vascular resistance through a mechanism similar to the vasodilation effect of milrinone, and it is used alongside this inotropic agent to counterbalance hypotension, which allows for reduced use of norepinephrine.²²

Inotropic therapy is commonly used in cardiogenic shock due to its effectiveness in increasing cardiac output. However, its application is not strongly supported by large-scale studies, with only a class IIb/C recommendation for use in this setting. Therefore, inotropic agents such as dobutamine or milrinone should be considered for patients with shock who do not respond to initial management.²⁰ These agents should be used for a short period, with ongoing hemodynamic reassessment and transition to vasodilator therapy as soon as feasible.

The DOREMI randomized clinical trial (RCT) compared the treatment of patients in cardiogenic shock with dobutamine versus milrinone.²³ This study included mostly ischemic patients and revealed a neutral result in the primary composite outcome involving in-hospital death, aborted cardiopulmonary arrest, heart transplantation, use of mechanical circulatory support devices, or cardiac or cerebral ischemic event. However, an observational study suggests that there may be a benefit in using milrinone as the inotropic therapy of choice in non-ischemic cardiogenic shock,²⁴ requiring an RCT involving this specific population.

Temporary mechanical circulatory support devices

For patients with persistent organ dysfunction despite initial treatment, the use of MCS devices should be evaluated. The choice of device depends on equipment availability, the care team's familiarity, and the specific needs of the patient. In Brazil, we can use the intra-aortic balloon pump (IABP), an extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) device, and, more rarely, a microaxial flow pump (Impella).

The decision to escalate treatment to temporary circulatory support devices is critical and sensitive when managing patients at SCAI stage B or higher. Just as the early use of these devices can expose the patient to the risk of complications, a delayed indication may provide results below expectations. The concept of "door-to-support time" in the management of shock has gained strength, as was the case in the past with the "door-to-balloon" parameter in primary angioplasty for infarction.²⁵ Therefore, the ideal indication for MCS should occur according to the use of vasoactive drugs while considering, for example, the vasoactive drug score.²⁶ Before installing these devices, it is essential to define their objectives, such as achieving hemodynamic stabilization and improving perfusion parameters.²⁷ The main potential complications of MCS devices include vascular injury leading to limb ischemia, infection at the vascular access site, damage to heart valves, thromboembolic events, and bleeding.²⁸

In cases of non-ischemic cardiogenic shock, the IABP is the most commonly used temporary circulatory support device. It serves as a bridge to definitive treatment, which typically involves transitioning to a ventricular assist device or heart transplantation.²⁹ The IABP works through a counterpulsation mechanism that reduces afterload, increases MAP, and optimizes coronary perfusion pressure, resulting in an average improvement of approximately 1 L/min in cardiac output, along with reductions in left ventricular end-diastolic pressure and myocardial oxygen consumption.²⁹ Currently, the multicenter RCT "Altshock 2 trial" is underway to evaluate early IABP implantation vs. standard optimized medical therapy in patients with non-ischemic cardiogenic shock. The primary outcome will be 60-day survival or successful bridge to heart transplantation.³⁰

In the context of ischemic cardiogenic shock, on the other hand, the use of IABP should be considered only for exceptional cases since the – IABP - SHOCK - II – study showed no difference in mortality rates between the use of this device vs. optimized medical therapy.³¹ It is important to recognize the limitations of this RCT, including the inclusion of patients with mild to moderate cardiogenic shock, a low rate of device insertion before primary coronary intervention, and a high crossover rate in the IABP group.

In the context of ischemic cardiogenic shock, the "DanGer Shock" study was recently published. This study compared the use of Impella CP combined with optimized clinical treatment against optimized clinical treatment alone in patients with AMI and cardiogenic shock.³² A total of 360 patients were randomized, and 45.8% from any cause were recorded in the Impella CP group vs. 58.5% in the clinical treatment group, with a hazard ratio of 0.74 (95% CI, 0.55-0.99, p = 0.04). The Impella is implanted percutaneously through the femoral artery and continuously transfers blood from the LV to the aorta, thus ensuring improvement in cardiac output and reduction in LV wall tension, with a positive effect on myocardial O₂ consumption. Depending on the device, it can provide up to 2.5 - 5 L/min of blood flow.²⁹

Venoarterial ECMO consists of a percutaneous ventricular assist device comprised of a circuit between the venous and arterial systems, interposed by a centrifugal propulsion pump and an external membrane blood oxygenation system. Its effect is the result of a reduction in RV preload, pulmonary flow, LV end-diastolic pressure, and LV end-diastolic volume.²⁹ The use of ECMO in cardiogenic shock is based mainly on observational studies. The 2023 ECLS VA-ECMO study, which included patients with cardiogenic shock regardless of etiology, found no benefit from the technology.³³ In a recent meta-analysis that included four RCTs addressing the use of venoarterial ECMO in patients with AMI-related cardiogenic shock, the result was also negative, without benefit in 30-day mortality and with an increased risk of major bleeding or vascular complications.³⁴

Despite unfavorable results in RCTs, the use of MCS devices continues to be popular as rescue therapy in patients with cardiogenic shock refractory to clinical management.³⁵ It is noteworthy that the studies evaluating these devices have not accurately reflected real-world clinical scenarios, and there are currently no studies specifically focused on non-ischemic cardiogenic shock. Many RCTs compared the use of MCS devices as part of a protocol with optimized medical therapy combined with the device if deemed necessary by the attending physician, with a rescue ECMO use rate of up to 39% in the control group.³⁶ Additionally, the clinical study protocols for MCS device use may be less flexible, potentially leading to less optimal device selection for individual patients.

In a prospective cohort study of 49 patients with cardiogenic shock treated with venoarterial ECMO or Impella CP in Brazil, the average mortality rate was 61%, with no significant difference between the devices used.³⁹ In these patients, the etiology of shock in 45% of cases was acute myocardial infarction (AMI) and, in 20%, advanced HF. In patients with non-ischemic cardiogenic shock, the mortality rate was 70%. In patients with AMI as the etiology for shock, the mortality rate was 59%.

Shock team

For the best results in the management of patients with cardiogenic shock, including the appropriate indication of circulatory support devices, it is essential to apply a concept that has been gaining international traction, although little discussed in national literature: the "shock team" (Figure 1). This involves a team with interventional cardiologists, cardiologists specialized in advanced heart failure, cardiac surgeons, and intensive care specialists, and it seeks early recognition and diagnosis of cardiogenic shock, in addition to rapid coordination between the professionals involved for streamlined decision-making.³⁸ Several studies have demonstrated better outcomes when shock management is performed with a shock team approach,³⁹ with increased survival rates in 30 and up to 240 days.

Figure 1 General approach to the patient with non-ischemic cardiogenic shock.

In cardiology, there are other examples of an interdisciplinary approach to the treatment of specific diseases. The concept of a "Heart Team" is consolidated in the literature for decision-making in structural heart disease and advanced coronary disease. This team approach in cardiogenic shock is especially relevant considering the high morbidity and mortality rates associated with this condition and the complex set of interventions involved in its treatment, including percutaneous, surgical and clinical procedures.⁴⁰ Thus, the management of these patients involves good communication and interdisciplinary coordination.

It is becoming increasingly evident that early use of MCS devices is proving to be a strategy that leads to better outcomes for patients with cardiogenic shock. However, to determine these interventions precisely and swiftly, a specialized and cohesive team is essential, as it requires careful consideration of the risk of complications versus potential benefits. The greater the personal and institutional experience with this profile of patients and interventions, the better the outcomes. A learning curve effect has been reported, with improvement in clinical outcomes after the implantation of 40 MCS devices by the care team. The average mortality rate in the first period of this study was 83%, compared to a mortality rate of 40% in the final period of the study (p = 0.002).³⁷

Conclusion

The increased focus on non-ischemic cardiogenic shock has led to a rise in scientific research, gradually establishing key principles that guide modern management. Notable practices include adopting a team-based approach for rapid and integrated decision-making; utilizing a combination of clinical, hemodynamic, and radiological assessments efficiently and sequentially to determine the optimal timing for escalating to mechanical support; employing risk scores to guide the escalation or de-escalation of mechanical support; and aligning the management strategy, which should be patient-centered, with institutional capabilities, including expertise in mechanical support, to maximize benefits and minimize complications.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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10.1016/j.jacc.2022.01.018

Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, van Diepen S, Basir MB, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies: This statement was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):933-46. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.018.

Riccardi

Pagnesi

Chioncel

Mebazaa

Cotter

Gustafsson

Medical Therapy of Cardiogenic Shock: Contemporary Use of Inotropes and Vasopressors

Eur J Heart Fail2024262411431

10.1002/ejhf.3162

Riccardi M, Pagnesi M, Chioncel O, Mebazaa A, Cotter G, Gustafsson F, et al. Medical Therapy of Cardiogenic Shock: Contemporary Use of Inotropes and Vasopressors. Eur J Heart Fail. 2024;26(2):411-31. doi: 10.1002/ejhf.3162.

Park

Balmain

Berry

Morton

McMurray

Potentially Detrimental Cardiovascular Effects of Oxygen in Patients with Chronic Left Ventricular Systolic Dysfunction

Heart2010967533538

10.1136/hrt.2009.175257

Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially Detrimental Cardiovascular Effects of Oxygen in Patients with Chronic Left Ventricular Systolic Dysfunction. Heart. 2010;96(7):533-8. doi: 10.1136/hrt.2009.175257.

Masip

Peacock

Price

Cullen

Martin-Sanchez

Seferovic

Indications and Practical Approach to Non-invasive Ventilation in Acute Heart Failure

Eur Heart J20183911725

10.1093/eurheartj/ehx580

Masip J, Peacock WF, Price S, Cullen L, Martin-Sanchez FJ, Seferovic P, et al. Indications and Practical Approach to Non-invasive Ventilation in Acute Heart Failure. Eur Heart J. 2018;39(1):17-25. doi: 10.1093/eurheartj/ehx580.

Mullens

Abrahams

Francis

Skouri

Starling

Young

Sodium Nitroprusside for Advanced Low-output Heart Failure

J Am Coll Cardiol2008523200207

10.1016/j.jacc.2008.02.083

Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Skouri HN, Starling RC, Young JB, et al. Sodium Nitroprusside for Advanced Low-output Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2008;52(3):200-7. doi: 10.1016/j.jacc.2008.02.083.

Gold

Cullinane

Chen

Oliver

Landry

Vasopressin as an Alternative to Norepinephrine in the Treatment of Milrinone-induced Hypotension

Crit Care Med2000281249252

10.1097/00003246-200001000-00043

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Mathew

Di Santo

Jung

Marbach

Hutson

Simard

Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock

N Engl J Med20213856516525

10.1056/NEJMoa2026845

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Rodenas-Alesina

Scolari

Wang

Brahmbhatt

Mihajlovic

Fung

Improved Mortality and Haemodynamics with Milrinone in Cardiogenic Shock Due to Acute Decompensated Heart Failure

ESC Heart Fail202310425772587

10.1002/ehf2.14379

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Davila

Timing, Timing, Timing: The Emerging Concept of the ‘Door to Support’ Time for Cardiogenic Shock

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Chung

Cho

Jeon

Suh

Ahn

Vasoactive Inotropic Score as a Predictor of Mortality in Adult Patients with Cardiogenic Shock: Medical Therapy versus ECMO

Rev Esp Cardiol20197214047

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Na SJ, Chung CR, Cho YH, Jeon K, Suh GY, Ahn JH, et al. Vasoactive Inotropic Score as a Predictor of Mortality in Adult Patients with Cardiogenic Shock: Medical Therapy versus ECMO. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):40-7. doi: 10.1016/j.rec.2018.01.003.

Kanwar

Billia

Randhawa

Cowger

Barnett

Chih

Heart Failure Related Cardiogenic Shock: An ISHLT Consensus Conference Content Summary

J Heart Lung Transplant2024432189203

10.1016/j.healun.2023.09.014

Kanwar MK, Billia F, Randhawa V, Cowger JA, Barnett CM, Chih S, et al. Heart Failure Related Cardiogenic Shock: An ISHLT Consensus Conference Content Summary. J Heart Lung Transplant. 2024;43(2):189-203. doi: 10.1016/j.healun.2023.09.014.

Salter

Gross

Weiner

Dukkipati

Serrao

Moss

Temporary Mechanical Circulatory Support Devices: Practical Considerations for All Stakeholders

Nat Rev Cardiol2023204263277

10.1038/s41569-022-00796-5

Salter BS, Gross CR, Weiner MM, Dukkipati SR, Serrao GW, Moss N, et al. Temporary Mechanical Circulatory Support Devices: Practical Considerations for All Stakeholders. Nat Rev Cardiol. 2023;20(4):263-77. doi: 10.1038/s41569-022-00796-5.

Morici

Marini

Sacco

Tavazzi

Saia

Palazzini

Intra-aortic Balloon Pump for Acute-on-chronic Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock

J Card Fail202228712021216

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Morici

Marini

Sacco

Tavazzi

Cipriani

Oliva

Early Intra-aortic Balloon Pump in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock: Rationale and Design of the Randomized Altshock-2 Trial

Am Heart J20212333947

10.1016/j.ahj.2020.11.017

Morici N, Marini C, Sacco A, Tavazzi G, Cipriani M, Oliva F, et al. Early Intra-aortic Balloon Pump in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock: Rationale and Design of the Randomized Altshock-2 Trial. Am Heart J. 2021;233:39-47. doi: 10.1016/j.ahj.2020.11.017.

Thiele

Zeymer

Neumann

Ferenc

Olbrich

Hausleiter

Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock

N Engl J Med20123671412871296

10.1056/NEJMoa1208410

Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287-96. doi: 10.1056/NEJMoa1208410.

Møller

Engstrøm

Jensen

Eiskjær

Mangner

Polzin

Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-related Cardiogenic Shock

N Engl J Med20243901513821393

10.1056/NEJMoa2312572

Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, Polzin A, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-93. doi: 10.1056/NEJMoa2312572.

Thiele

Zeymer

Akin

Behnes

Rassaf

Mahabadi

Extracorporeal Life Support in Infarct-related Cardiogenic Shock

N Engl J Med20233891412861297

10.1056/NEJMoa2307227

Thiele H, Zeymer U, Akin I, Behnes M, Rassaf T, Mahabadi AA, et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-97. doi: 10.1056/NEJMoa2307227.

Zeymer

Freund

Hochadel

Ostadal

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Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients with Infarct-related Cardiogenic Shock: An Individual Patient Data Meta-analysis of Randomised Trials

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10.1016/S0140-6736(23)01607-0

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Shekar

MacLaren

Schmidt

Pellegrino

Meyns

ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients

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Combes

Mebazaa

Moller

Vincent

Mechanical Circulatory Support in Cardiogenic Shock: Microaxial Flow Pumps for All and VA-ECMO Consigned to the Museum?

Crit Care2024281203203

10.1186/s13054-024-04988-y

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Scolari

Trott

Schneider

Goldraich

Tonietto

Moura

Cardiogenic Shock Treated with Temporary Mechanical Circulatory Support in Brazil: The Effect of Learning Curve

Int J Artif Organs2022453292300

10.1177/03913988211070841

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Goldraich

Hastenteufel

Valle

Clausell

Shock Teams: A Call to Action for the Brazilian Cardiology Community

ABC Heart Fail Cardiomyop202222201205

10.36660/abchf.20220032

Goldraich LA, Hastenteufel L, Valle FH, Clausell N. Shock Teams: A Call to Action for the Brazilian Cardiology Community. ABC Heart Fail Cardiomyop.2022;2(2):201-5. doi: 10.36660/abchf.20220032.

Papolos

Kenigsberg

Berg

Alviar

Bohula

Burke

Management and Outcomes of Cardiogenic Shock in Cardiac ICUs with versus Without Shock Teams

J Am Coll Cardiol2021781313091317

10.1016/j.jacc.2021.07.044

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Senman

Jentzer

Barnett

Bartos

Berg

Chih

Need for a Cardiogenic Shock Team Collaborative-promoting a Team-based Model of Care to Improve Outcomes and Identify Best Practices

J Am Heart Assoc2024136

e031979

10.1161/JAHA.123.031979

Senman B, Jentzer JC, Barnett CF, Bartos JA, Berg DD, Chih S, et al. Need for a Cardiogenic Shock Team Collaborative-promoting a Team-based Model of Care to Improve Outcomes and Identify Best Practices. J Am Heart Assoc. 2024;13(6):e031979. doi: 10.1161/JAHA.123.031979.

10.36660/abchf.20240033

Ponto de Vista

Choque Cardiogênico Não Isquêmico: Como Melhorar Desfechos – Do Reconhecimento Precoce ao Manejo Diferenciado

Amantéa

Rodrigo P.

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Redação do manuscrito ¹

0000-0003-2022-7512

Hastenteufel

Laura

Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo ¹

0000-0003-2150-6337

Scolari

Fernando Luís

Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo ¹

0000-0002-1523-4286

Goldraich

Lívia A.

Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo ¹

0000-0003-4207-3809

Clausell

Nadine

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados Redação do manuscrito ¹ 1

Porto Alegre

Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil

Correspondência: Nadine Clausell • Programa de transplante cardíaco – Serviço de cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcellos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: nclausell@hcpa.edu.br Editor responsável pela revisão:

Luis Beck-da-Silva

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Palavras-chave Choque Cardiogênico Insuficiência Cardíaca Unidades de Terapia Intensiva

Introdução

O choque cardiogênico é uma condição clínica de crescente incidência que cursa com hipoperfusão tecidual levando à disfunção multiorgânica com elevada taxa de mortalidade.¹ Choque cardiogênico não isquêmico vem sendo reconhecido como uma importante causa de choque nas salas de emergência, com incidência ultrapassando o choque relacionado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) em algumas populações.² Dados recentes do Cardiogenic Shock Working Group (CSWG), um registro internacional multicêntrico, apontam que a taxa de mortalidade para esta condição varia de 22 a 32%, dependendo do tipo de instituição.³

Diferentemente do choque cardiogênico de origem isquêmica, no qual um evento índice marca o início da injúria miocárdica que pode levar ao estado de choque, no choque cardiogênico de origem não isquêmica a apresentação representa o continuum da insuficiência cardíaca avançada. Para fins deste artigo, abordaremos apenas o choque associado à insuficiência cardíaca avançada por se constituir na causa mais comum, também pela grande variabilidade de apresentações, levando frequentemente a atraso na identificação, que contribui para desfechos desfavoráveis. Discutiremos os seguintes temas: definições relacionadas ao diagnóstico do choque cardiogênico e formas de apresentação clínica; avaliação inicial sistematizada destes pacientes, incluindo últimas atualizações quanto ao uso do cateter de artéria pulmonar nesta população e quanto à estratificação individualizada do risco de morbimortalidade; e o manejo do choque cardiogênico não isquêmico, passando por terapias farmacológicas, dispositivos mecânicos, e atuação em equipe nos "Times de Choque".

Definições e apresentação clínica

A maioria das sociedades engloba os seguintes fatores na definição de choque: pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg por mais de 30 min e/ou a necessidade de drogas vasopressoras para manter PAS ≥ 90 mmHg, associada a alterações que sugerem hipoperfusão (extremidades frias, alteração de status mental, enchimento capilar lentificado) e níveis de lactato ≥ 2 mmol/L.⁴ No entanto, não existe um consenso claro para definir a presença de choque cardiogênico não isquêmico. A apresentação clínica do paciente com insuficiência cardíaca avançada que evolui para estado de choque com sinais clássicos de hipoperfusão e disfunção multiorgânica pode ser lenta e, por vezes, elusiva. Muitos pacientes já apresentam níveis de pressão arterial (PA) mais baixos no dia a dia e este pode não ser o maior sinal de choque iminente; muitas vezes, hipoperfusão não exige hipotensão.⁵ O exame físico pode não ser exuberante e a concomitância de congestão, presente em muitos casos, pode não ser evidente. Assim, o uso da ultrassonografia à beira do leito (POCUS) vem ganhando força e tornando-se cada vez mais parte do exame do paciente com insuficiência cardíaca avançada,⁶ possibilitando estratificar com objetividade o perfil hemodinâmico do paciente e auxiliando a guiar de forma inicial a abordagem terapêutica. Por fim, dada a heterogeneidade de apresentações e condições pré-existentes, vale salientar a importância de avaliações dinâmicas, seriadas, capturando mais do que um ponto no tempo: avaliações pontuais podem induzir a falhas de identificação precoce do choque e, com isto, atrasar medidas terapêuticas.

Avaliação com exames

Concomitante ao exame físico e uso da ultrassonografia à beira do leito, a realização do eletrocardiograma é parte integral da avaliação, assim como coleta dos seguintes exames: provas de coagulação, de função renal e de função hepática para rapidamente identificar a presença e grau de disfunção multiorgânica; marcadores inflamatórios (proteína C reativa e leucograma); e marcadores de perfusão tecidual e de débito cardíaco como lactato, bicarbonato e saturação venosa central. O clearance de lactato ao longo das primeiras 24 horas de avaliação do paciente já foi estudado como marcador para predição de mortalidade em pacientes com choque cardiogênico, podendo representar alvo terapêutico objetivo e mais um componente presente na tomada de decisão envolvendo manejo destes pacientes.^7,8

Uso do cateter de artéria pulmonar

Apesar de dados oriundos do estudo ESCAPE⁹ e outros relatos questionarem, ou até contraindicarem, o uso do cateter de Swan-Ganz (cateter de artéria pulmonar / CAP) no passado, o manejo contemporâneo do choque cardiogênico inequivocamente inclui o uso deste recurso. É possível que esta mudança de conceito se deva à melhor indicação de uso do método, e melhor entendimento e aplicação das informações obtidas por meio do mesmo.^10-12 Atualmente, o uso do cateter de Swan-Ganz representa peça fundamental na definição e manejo do choque cardiogênico não isquêmico, e seu uso precoce deve ser encorajado. Estudos recentes têm associado o uso do CAP com maior uso de dispositivos de assistência ventricular e redução de mortalidade.¹² Mais especificamente, estudo de Kanwar et al. demonstrou que o uso do CAP nas primeiras seis horas de internação por choque cardiogênico não isquêmico associou-se com redução de mortalidade intra-hospitalar em comparação com o uso mais tardio do CAP ou ausência do uso deste recurso (OR 0,37; IC de 95%, 017-0,82).¹³ Importante salientar que, para que o uso do cateter de Swan-Ganz possa ser um aliado no manejo do paciente com choque, as equipes precisam estar capacitadas para sua utilização, as medidas devem ser realizadas ao menos 2 a 3 vezes ao dia e suas informações devem ser incorporadas nas discussões e reavaliações diárias dos pacientes.

Estratificação de risco

Nos últimos anos, mais de 30 escores para predição de risco e gravidade do choque cardiogênico foram criados.¹⁴ O indicador da SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) de choque cardiogênico, elaborado em 2019,¹⁵ tem sido muito utilizado para estratificar gravidade e servir de base para implantação de terapias e definição de prognóstico. Este varia de "A" (at risk) a "E" (extremis) em uma escala que leva em consideração parâmetros clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais.¹⁶ Desde sua criação, este indicador assumiu grande importância no choque cardiogênico não isquêmico, devido em grande monta à sua aplicabilidade prática e simples, reprodutibilidade, e ampla aceitação dentro do cenário acadêmico. Recentemente, a classificação SCAI foi refinada pelo CSWG envolvendo progressão de choque e piora de parâmetros hemodinâmicos, além de recuperação clínica. Assim, ficou mais claro o perfil dinâmico desta classificação, com um aumento progressivo no risco de mortalidade entre as fases "B" e "E".¹⁷

Manejo

A primeira etapa do manejo de choque cardiogênico não isquêmico envolve adequada identificação e compreensão do perfil hemodinâmico do paciente, possibilitando ressuscitação hemodinâmica e estabilização clínica.⁴ Concomitantemente, deve ser considerado o uso de medicamentos direcionados à otimização da função cardíaca e consolidados na prática clínica: vasopressores e inotrópicos. Estes representam as principais ferramentas no manejo inicial do choque cardiogênico não isquêmico.¹⁸

O uso de suporte de oxigênio é recomendado em pacientes hipoxêmicos, com saturação periférica de O₂ < 90% ou PaO₂ < 60mmHg, com o intuito de corrigir hipoxemia. Seu uso não é recomendado como rotina, uma vez que causa vasoconstrição e redução no débito cardíaco.¹⁹ O uso de ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNI) também está indicado em determinados pacientes com disfunção ventilatória, com o potencial benefício de reduzir a necessidade de intubação orotraqueal.²⁰ A PA deve ser monitorizada durante terapia com VNI, uma vez que o aumento na pressão intratorácica reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular. Pode haver também prejuízo à função de ventrículo direito (VD) devido ao aumento na resistência vascular pulmonar e na pós-carga de VD. Em pacientes com disfunção ventilatória progressiva, recomenda-se a intubação orotraqueal. Em pacientes que apresentam refratariedade ao tratamento inicial, deve ser avaliada a indicação de dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (SCM), e cada vez mais benefícios na assistência direcionada a estes pacientes são observados com base em decisões tomadas pelo "Time de Choque". A seguir discutiremos estes tópicos em maiores detalhes.

Terapias farmacológicas

Em nossa rotina, o manejo inicial do choque cardiogênico não isquêmico passa fundamentalmente pelo uso de drogas vasoativas e inotrópicos, considerando o estado de hipoperfusão sistêmica e débito cardíaco insuficiente para a demanda metabólica. Os principais representantes dessas classes farmacológicas e suas principais características são apresentados na Tabela 1. O principal objetivo do tratamento desta condição é o restabelecimento do débito cardíaco, seguido pelo alívio de congestão, se presente. Além de drogas com atuação na regulação da hemodinâmica cardiovascular, diuréticos de alça também são fundamentais no manejo do paciente com insuficiência cardíaca avançada agudamente descompensada, por meio da melhora na sobrecarga volêmica e congestão sistêmica e pulmonar resultante do aumento na excreção renal de água e sódio.⁵ Sendo assim, seu uso é indicado quando houver evidência de congestão constatada por medidas do cateter de Swan-Ganz e da avaliação com POCUS.

Tabela 1 Principais drogas usadas no choque cardiogênico e características

Medicamento	Mecanismo de ação	Dose	RVS	PA	DC	FC
Noradrenalina	α1 >> β1 >β2	0,05-1 μg/kg/min	↑↑	↑↑	↑	↓↔
Vasopressina	V1	0,01 - 0,06 U/min	↑↑	↑↑	-	-
Nitroprussiato de sódio	NO	0,1 - 3 μg/kg/min	↓↓	↓↔	↔↑	↔
Dobutamina	β1 >> β2 > α1	2-20 μg/kg/min	↓↔	↓↔	↑↑	↑
Milrinone	Inibidor - PDE3	0,125-0,75 μg/kg/min	↓↓	↓↓	↑↑	↔

α1: receptor alfa-1 adrenérgico; α2: receptor alfa-2 adrenérgico; β1: receptor beta-1 adrenérgico; β2: receptor beta-2 adrenérgico; DC: débito cardíaco; FC: frequência cardíaca; NO: Óxido nítrico; PA: pressão arterial; PDE3: fosfodiesterase 3; RVS: resistência vascular sistêmica; VR1: receptor V1 de vasopressina.

A terapia farmacológica inicial do choque cardiogênico não isquêmico, depende do limiar pressórico do paciente. Em pacientes com PA permissiva (geralmente, PAS de pelo menos 90 mmHg ou pressão arterial média [PAM] de 65 mmHg) optamos por estratégia inicial de vasodilatadores endovenosos, sendo o nitroprussiato de sódio (NPS) a droga de escolha. Este deve ser administrado em infusão lenta, com dose baixa inicial e observação rigorosa do comportamento da PA logo após o início da administração. A resposta comum esperada é o aumento discreto da PA, melhora da perfusão periférica, aumento da diurese e melhora clínica.²¹ Em caso de resposta hipotensora, deve-se pensar em dose excessiva de NPS ou hipovolemia. Como alternativa ao NPS, nitroglicerina (NTG) pode ser usada, porém com menor efeito vasodilatador arterial e evidências menos robustas suportando seu uso.

Em pacientes com hipotensão à apresentação inicial, pode ser iniciado um vasopressor, especialmente a noradrenalina, considerado um agente de primeira linha neste contexto clínico. Em estudos prévios, esta catecolamina mostrou-se superior tanto à dopamina quanto à adrenalina, sendo seu uso com o objetivo de manter a pressão de perfusão orgânica suportado por recomendação IIb/B em diretrizes recentes.²⁰ O efeito da noradrenalina sobre a perfusão de órgãos vitais vem acompanhado de aumento na pós-carga do ventrículo esquerdo (VE), com potencial redução no débito cardíaco. Assim, a combinação de noradrenalina com inotrópicos deve ser considerada, especialmente na população de pacientes com choque cardiogênico não isquêmico.²⁰

Vasopressina, um vasoconstritor não simpatomimético, aumenta a resistência vascular sistêmica por meio da mesma via de ação da vasodilatação promovida pelo milrinone, sendo usada em conjunto com este inotrópico para contrabalançar o efeito hipotensivo, permitindo redução no uso de noradrenalina.²²

O uso de terapia inotrópica no choque cardiogênico é prática amplamente difundida, dada sua eficácia em promover aumento do débito cardíaco, mas ainda pouco embasada em estudos de grande porte, apresentando classe de recomendação IIb/C para o uso neste contexto. Assim, o uso de inotrópicos como dobutamina ou milrinone deve ser considerado em pacientes com choque e refratariedade ao manejo inicial,²⁰ com o objetivo de usá-los por curto período de tempo, sempre envolvendo reavaliação hemodinâmica seriada, e com troca para terapia vasodilatadora assim que possível.

O ensaio clínico randomizado (ECR) DOREMI comparou o tratamento de pacientes em choque cardiogênico com dobutamina versus milrinone.²³ Este estudo incluiu majoritariamente pacientes isquêmicos, e apresentou resultado neutro em desfecho primário composto envolvendo óbito intra-hospitalar, parada cardiorrespiratória abortada, transplante cardíaco, uso de dispositivos de SCM, ou evento isquêmico cardíaco ou cerebral. No entanto, um estudo observacional sugere que pode haver benefício em uso de milrinone como terapia inotrópica de escolha no choque cardiogênico não isquêmico,²⁴ sendo necessário ECR envolvendo essa população específica.

Dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário

Em pacientes com disfunção orgânica persistente a despeito do manejo inicial, deve ser avaliada a instalação de dispositivos de SCM, e sua escolha depende de disponibilidade de equipamentos, familiaridade da equipe assistencial, e particularidades relacionadas ao paciente em avaliação. No Brasil, podemos lançar mão do balão intra-aórtico (BIA), do uso de dispositivo de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), e, mais raramente, de bomba de fluxo microaxial (Impella).

A decisão de escalonar o tratamento para dispositivos de suporte circulatório temporário representa ponto crucial e sensível do manejo destes pacientes, sobretudo em pacientes SCAI estágio B ou superior. Assim como o uso precoce destes dispositivos pode expor o paciente ao risco de complicações, o atraso em sua indicação pode resultar em resultados inferiores ao esperado. O conceito "tempo porta-suporte" no manejo do choque tem ganhado força, como foi no passado com o parâmetro "porta-balão" na angioplastia primária do infarto.²⁵ Desta forma, a indicação ideal de SCM deve ocorrer conforme uso de drogas vasoativas, levando em conta por exemplo o escore de drogas vasoativas.²⁶ Além disso, é fundamental que sejam definidos os objetivos dos dispositivos antes da instalação, tais como a estabilização hemodinâmica e a melhora de parâmetros perfusionais.²⁷ Destacam-se como principais potenciais complicações de dispositivos de SCM os seguintes: lesão vascular com isquemia de membro, infecção de sítio de acesso vascular, lesão de valvas cardíacas, eventos tromboembólicos e sangramento.²⁸

Em pacientes com choque cardiogênico não isquêmico, o BIA representa o dispositivo de suporte circulatório temporário mais usado em nosso contexto, funcionando como ponte para decisão terapêutica definitiva, a qual geralmente envolve a transição para dispositivo definitivo de assistência ventricular ou transplante cardíaco.²⁹ Por meio de mecanismo de contrapulsação, o BIA promove redução da pós-carga, aumento da PAM e otimização da pressão de perfusão coronariana, com consequente melhora média de cerca de 1L/min no débito cardíaco e redução na pressão diastólica final do VE e no consumo miocárdico de oxigênio.²⁹ Atualmente, está em curso o ECR multicêntrico "Altshock 2 trial" que avaliará o implante precoce de BIA vs. terapia médica otimizada padrão em pacientes com choque cardiogênico não isquêmico. O desfecho primário será sobrevida em 60 dias ou ponte com sucesso até a realização de transplante cardíaco.³⁰

No contexto do choque cardiogênico isquêmico, por outro lado, o uso do BIA deve ser considerado apenas para casos excepcionais, uma vez que o estudo – IABP - SHOCK - II – não mostrou diferença em mortalidade entre uso deste dispositivo vs. terapia médica otimizada.³¹ Vale lembrar que existem limitações na interpretação deste ECR, tais como população com choque cardiogênico leve/moderado, baixa taxa de inserção do dispositivo antes da intervenção coronariana primária, e alta taxa de crossover para o grupo do BIA.

Ainda no contexto do choque cardiogênico isquêmico, recentemente foi publicado o estudo "DanGer Shock", que comparou o tratamento de pacientes com IAM e choque cardiogênico por meio do uso de Impella CP associado a tratamento clínico otimizado vs. tratamento clínico otimizado apenas.³² Um total de 360 pacientes foram randomizados, e houve 45,8% de óbitos por qualquer causa no grupo Impella CP vs. 58,5% no grupo de tratamento clínico, hazard ratio 0,74 (IC de 95%, 0,55-0,99, p = 0,04). O Impella é implantado de forma percutânea por meio da artéria femoral, e continuamente transfere sangue do VE para a aorta, garantindo melhora no débito cardíaco e redução na tensão de parede do VE, com efeito positivo no consumo de O₂ do miocárdio. A depender do dispositivo, pode fornecer até 2,5 - 5L/min de fluxo de sangue.²⁹

O ECMO veno-arterial consiste em um dispositivo de assistência ventricular percutâneo formado por um circuito entre o sistema venoso e arterial, interposto por uma bomba de propulsão centrífuga e um sistema externo de oxigenação sanguínea por membrana. Seu efeito é resultado de redução de pré-carga de VD, fluxo pulmonar, pressão diastólica final de VE e volume diastólico final de VE.²⁹ O uso do ECMO no choque cardiogênico é embasado principalmente em estudos observacionais. Em 2023 foi publicado o estudo ECLS VA-ECMO que não mostrou benefício com a tecnologia, embora tenham sido incluídos pacientes com choque cardiogênico, independente da etiologia.³³ Em metanálise recente, que incluiu quatro ECRs abordando o uso de ECMO veno-arterial em pacientes com choque cardiogênico relacionado a IAM, o resultado também foi negativo, sem benefício em mortalidade em 30 dias, e com aumento no risco de sangramento maior ou complicações vasculares.³⁴

Apesar de resultados não favoráveis em ECRs, o uso de dispositivo de SCM segue tendo espaço como terapia de resgate em pacientes com choque cardiogênico refratário ao manejo clínico.³⁵ Vale ressaltar que os estudos realizados para testar estes dispositivos apresentam falhas em reproduzir o contexto clínico real, além de não haver até o momento estudos focados exclusivamente em pacientes com choque cardiogênico não isquêmico. Em primeiro lugar, em muitos ECRs o uso de dispositivos de SCM como protocolo foi comparado ao uso de terapia médica otimizada associada a dispositivo se indicado pelo médico assistente, apresentando taxa de uso de ECMO de resgate de até 39% no grupo controle.³⁶ Além disso, a indicação do uso de dispositivo de SCM guiada pelo protocolo de estudos clínicos, pode ser menos consistente, e pode haver menor flexibilidade na escolha do dispositivo mais adequado ao paciente em tratamento.

Em coorte prospectiva de 49 pacientes com choque cardiogênico tratados com ECMO veno-arterial ou Impella CP no Brasil, a mortalidade média foi de 61%, sem diferença com relação ao dispositivo empregado.³⁷ Nestes pacientes, a etiologia do choque em 45% dos casos era IAM e, em 20%, IC avançada. Em pacientes com choque cardiogênico não isquêmico, a taxa de mortalidade foi de 70%. Em pacientes com IAM como etiologia para o choque, a taxa de mortalidade foi de 59%.

Time de choque

Para os melhores resultados no manejo de pacientes com choque cardiogênico, incluindo a adequada indicação de dispositivos de suporte circulatório, torna-se fundamental a aplicação de um conceito que vem ganhando força internacionalmente, ainda que pouco discutido em literatura nacional: o "time de choque" (Figura 1). Este envolve uma equipe com cardiologistas intervencionistas, cardiologistas especialistas em insuficiência cardíaca avançada, cirurgiões cardíacos e intensivistas, e busca o reconhecimento e diagnóstico precoce do choque cardiogênico, além da rápida articulação entre os profissionais envolvidos na assistência para a tomada de decisão.³⁸ Vários estudos têm demonstrado melhores desfechos quando o manejo do choque é feito na lógica de atuação com time de choque,³⁹ com aumento na sobrevida em 30 e até 240 dias.

Figura 1 Abordagem geral do paciente com choque cardiogênico não isquêmico.

Na cardiologia existem outros exemplos de abordagem interdisciplinar para o tratamento de doenças específicas. O conceito de "Heart Team" já é consolidado na literatura para a tomada de decisão em cardiopatias estruturais e em doença coronariana avançada. Esta abordagem em time no choque cardiogênico é especialmente relevante considerando-se a alta morbidade e mortalidade associadas a esta condição, e o conjunto complexo de intervenções envolvidas no seu tratamento, abrangendo procedimentos percutâneos, cirúrgicos e clínicos.⁴⁰ Assim, o manejo destes pacientes necessariamente passa pela boa comunicação e coordenação interdisciplinar.

Cada vez se torna mais claro que o uso precoce de dispositivos de SCM consolida-se como estratégia que resulta em melhores desfechos em pacientes com choque cardiogênico. No entanto, para a indicação ágil e precisa destas intervenções, a qual envolve ponderação quanto a risco de complicações e potenciais benefícios, exige-se a presença de equipe especializada e coesa. Quanto maior a experiência pessoal e institucional com este perfil de pacientes e intervenções, melhores tornam-se os desfechos. Já foi relatado efeito de curva de aprendizado, com melhora nos desfechos clínicos após implante de 40 dispositivos de SCM pela equipe assistencial. A taxa de mortalidade média no primeiro período deste estudo foi de 83%, em comparação com taxa de mortalidade de 40% no período final do estudo (p = 0,002).³⁷

Conclusões

A crescente atenção dada ao choque cardiogênico não isquêmico tem contribuído para maior produção científica na área, a qual vem paulatinamente consolidando algumas premissas que norteiam seu manejo contemporâneo. Destacam-se principalmente as seguintes: a abordagem de time para tomada de decisão rápida e integrada; o uso de um conjunto de exames e avaliações clínica, hemodinâmica e radiológica de forma ágil e seriada para guiar decisões – especialmente a definição temporal ideal de escalonar para suporte mecânico; a importância de usar escores de risco para guiar escalonamento/desescalonamento de suporte mecânico; e, por fim, o alinhamento da estratégia do manejo, a qual deve ser centrada no paciente, às condições institucionais existentes, incluindo a expertise com uso de suporte mecânico no sentido de otimizar benefícios e reduzir complicações.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.