abchf abchf ABC Heart Fail Cardiomyop ABC Heart Fail Cardiomyop 2764-3107 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 10.36660/abchf.20230057 abchf.20230057 Original Article Evolution of Hematological Parameters in Patients with Vasoplegia Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery 0009-0006-5008-2958 Ramos Nicolas Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0009-0004-1040-7987 Faé Marcos T. Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 1 0000-0002-1259-6708 Hebeda Cristina B. Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0002-0409-2163 Rocha Franciani R. da Analysis and interpretation of the data Statistical analysis 1 0000-0002-4298-8649 Bacca Caroline O. F. Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 0000-0003-0170-7211 Gambetta Marcelo V. Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí Núcleo de Pesquisa em Ciências Médicas Rio do Sul SC Brazil Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí - Núcleo de Pesquisa em Ciências Médicas (NPCMed), Rio do Sul, SC – Brazil Mailing Address: Nicolas Ramos • Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí - NPCMed - Núcleo de Pesquisa em Ciências Médicas - R. Guilherme Gemballa, 13. Postal Code 89160-932, Jardim América, Rio do Sul, SC - Brazil E-mail: nicolas.ramos@unidavi.edu.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 31 12 2023 2023 3 4 e20230057 23 06 2023 26 01 2024 02 02 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

The utilization of extracorporeal circulation during a coronary artery bypass graft (CABG) surgery induces the secretion of inflammatory mediators associated with the onset of vasoplegic syndrome (VS). Blood cells contribute to the amplification of enzymatic mechanisms related to the development of VS, which is responsible for high mortality rates.

 Objectives:

To investigate possible changes in hematological ratios to evaluate the evolution of VS in patients undergoing CABG.

 Methods:

Analytical observational study of the retrospective cohort type, utilizing data collected from medical records in a reference cardiology hospital.

 Results:

VS was associated with decreased monocyte rates (p = 0.02) 24 hours before the CABG, as well as elevated lymphocyte/monocyte ratio (LMR) (p = 0.01) and neutrophil/monocyte ratio (NMR) (p = 0.01) on the same period. Twenty-four hours after the procedure, increased neutrophil counts (p = 0.05) and platelet/lymphocyte ratio (PLR) (p = 0.03), as well as neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) (p = 0.04), were associated with VS. Between 24 and 48 hours after CABG, neutrophil ratios (p = 0.01), PLR (p = 0.02), MLR (p = 0.04), and systemic inflammation response index (SIRI) (p = 0.02) were lower in patients who developed vasoplegia.

 Conclusion:

A decreased monocyte count 24 hours before CABG was associated with the development of VS, as well as an elevated neutrophil count 24 hours after the procedure. Higher LMR and NMR 24 hours before the surgery, as well as PLR and MLR after the cardiac surgery were also associated with VS. Our data show different hematological changes at different times after CABG and highlight that new studies are essential to allow the use of hematological ratios in the monitoring of patients undergoing CABG.

 Keywords: Vasoplegia Inflammation Neutrophils Monocytes Leukocytes Introduction

Worldwide, 17.9 million people die due to Cardiovascular Diseases (CVDs).1 In severe cases, coronary artery disease (CAD), the most prevalent form of CVD, can be managed with coronary artery bypass grafting surgery (CABG), with or without cardiopulmonary bypass (CPB). While the combination of CABG/CPB generally leads to a positive prognosis, studies have also shown an association with systemic inflammatory response syndrome (SIRS).2,3

SIRS is characterized by an inflammatory reaction stemming from infectious, metabolic, or traumatic origins. Blood contact with the CPB circuit triggers immuno-inflammatory pathways, with high levels of nitric oxide (NO) produced via induced nitric oxide synthase (iNOS) contributing to vasodilation and increased vascular permeability.4 One of the consequences of SIRS is vasoplegic syndrome (VS), which manifests as refractory hypotension with a mean arterial pressure (MAP) below 65 mmHg that does not respond to fluid therapy, being associated with a cardiac index ≥ 2.2 L/kg/m2. VS is characterized by normal or increased cardiac output and low systemic vascular resistance, leading to hypoperfusion. It can occur during or up to 24 hours after CPB.5,6 VS is associated with high morbidity and mortality, affecting 5 to 50% of all patients undergoing CABG.7 Risk factors for developing vasoplegia include undergoing combined cardiac surgeries, prior use of antihypertensive or antiarrhythmic medications, left ventricular ejection fraction < 35%, prolonged CPB and/or aortic clamping times, receiving blood products, and experiencing increased core temperatures during bypass.8,9

The scientific community has been actively exploring methods to assess patients’ inflammatory status to predict major adverse cardiac events and death in those undergoing CABG/CPB.10 As such, calculating various hematological ratios—such as the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), platelet-lymphocyte ratio (PLR), lymphocyte-monocyte ratio (LMR), neutrophil-monocyte ratio (NMR), monocyte-lymphocyte ratio (MLR), aggregate index of systemic inflammation (AISI = platelet x monocyte x neutrophil/lymphocyte), and systemic immune inflammation index (SII = platelet x neutrophil/lymphocyte)—is being explored, given their potentially favorable cost/benefit ratio.11,12 Therefore, this study conducted retrospective analyses to assess the predictive potential of leukocyte counts and hematological ratios for VS and its post-CABG/CPB complications.

 Method Study design

The study was conducted in the Cardiac Intensive Care Unit of a tertiary reference hospital specializing in the treatment of cardiovascular diseases in the microregion of Alto Vale do Itajaí, Santa Catarina, Brazil, in the period between April 2018 and October 2022.

Patients aged 18 years or older who underwent CABG/CPB were included. Patients with previous use of corticosteroids or immunomodulators, previous revascularization, and/or combined cardiac surgical procedures were excluded. The study was approved by the UNIDAVI Human Research Ethics Committee (opinion 5.727.585).

 Data collection

Data collection was made from electronic medical records (Tasy®; Philips®, Amsterdam, Netherlands), accessed from the report of patients undergoing CABG. Subsequently, these patients were identified by the service number, maintaining confidentiality and anonymity.

 Research instrument

The research instrument developed by the authors is described in Supplementary Material 1.1.

 Surgical procedure

Although the authors did not directly monitor the cardiac surgeries, the standard methodology used is described in Supplementary Material 1.2.

 Vasoplegic syndrome

At the institution, the standard treatment for VS is administered with methylene blue, defined as the diagnostic criterion for VS in this study.

 Statistical analysis

Statistical analysis was performed using Statistical Package for the Social Sciences software (SPSS®, version 26.0; IBM®, Armonk, NY, USA). The normality of quantitative variables was analyzed using the Kolmogorov-Smirnov test. Then, if the data distribution was normal, the comparison between two groups was performed using the Student's t test for independent samples or the corresponding non-parametric Mann-Whitney U test. For qualitative variables, the Pearson Chi-Square test (if test n > 5) or Fisher's Exact test (if test n < 5) were used. Furthermore, adjusted residuals were analyzed (ra > 1.96). Finally, variables with statistical significance were candidates for the linear logistic regression model. Values of p ≤ 0.05 were considered statistically significant.

 Results

Six-hundred and eight (608) digital records were analyzed and, according to Strobe Guideline 5,13 507 records were considered (Figure 1). Of these, 98.0% (n = 501) did not develop VS, while 2.0% (n = 6) developed VS during the period analyzed.

Sample eligibility flowchart.

The majority of participants were men (74%) and white (95.3%). The average age was 62.0 ± 9.3 years. The body mass index (BMI) was calculated according to the Guidelines for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults.14 No differences were observed between the age and BMI of patients with or without VS. With the exception of dyslipidemia (p = 0.02), all other comorbidities described were equivalent between the groups studied (Table 1).

Sociodemographic characteristics and comorbidities of patients
Variables (-) VS (+) VS p
Mean ± SD or n (%) Mean ± SD or n (%)
n = 501 n = 6
Age (years) 62.0 ± 9.3 65.3 ± 6.1 0.38
Sex
Female 130 (25.9) 2 (33.3) 0.65
Male 371 (74.1) 4 (66.7)
Race
Black 2 (0.4) 0 (0.0) 1.00
White 477 (95.2) 6 (100.0)
Mixed 19 (3.8) 0 (0.0)
Asian 3 (0.6) 0 (0.0)
BMI (kg/m2) 27.6 ± 4.1 24.5 ± 2.9 0.08
Diabetes mellitus 178 (35.5) 0 (0.0) 0.10
Systemic arterial hypertension 450 (89.8) 4 (66.7) 0.12
Dyslipidemia 445 (88.8)ra = 2.9 3 (50.0)* 0.02*
Cardiac insufficiency 112 (22.4) 0 (0.0) 0.35
Chronic obstructive pulmonary disease 80 (16.0) 0 (0.0) 0.59

The table above outlines the data of patients who presented the respective comorbidities. Data shows the mean ± standard deviation (SD) or the number of patients (n). (-) VS: absence of vasoplegic syndrome; (+) VS: presence of vasoplegic syndrome. BMI: body mass index.

p ≤ 0.05 vs (-) VS.

ra: standardized adjusted residuals.

 Source: authors.

The main indication for CABG among patients without VS was unstable angina (34.3%). In patients with VS, it was acute non-ST segment elevation myocardial infarction (STEMI; 66.7%; p = 0.05). Although patients in the VS group underwent cardiac surgery earlier, there was no statistical difference between the groups according to the average time between coronary syndrome diagnosis and the procedure (Table 2).

CABG referral
CABG referral (-) VS (+) VS p
Mean ± SD or n (%) Mean ± SD or n (%)
n = 501 n = 6
Stable Angina 159 (31.7) 1 (16.7) 0.67
Unstable Angina 172 (34.3) 1 (16.7) 0.67
STEMI 37 (7.4) 0 (0.0) 1.00
NSTEMI 132 (26.3) 4 (66.7)* 0.05*
Δt AMI-CABG (days) 65.3 ± 128.0 42.7 ± 45.4 0.88

Data shows the mean ± standard deviation (SD) or number of patients (n). (-) VS: absence of vasoplegic syndrome; (+) VS: presence of vasoplegic syndrome. STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; Δt AMI-CABG: time variation between acute myocardial infarction diagnosis and coronary artery bypass graft surgery.

p ≤ 0.05 vs (-) VS.

 Source: authors.

Hematological ratios were calculated to evaluate the probability of developing VS in patients undergoing MVR surgery. Twenty-four hours before CABG/CPB, the monocyte count was reduced (p = 0.02) and the LMR and NMR ratios were increased (p = 0.01 and p = 0.01, respectively) in the VS group (Table 3). To validate the findings 24 hours before surgery, linear regression analyses were performed, confirming the reduced number of monocytes and increased LMR and NMR (Supplementary Material – Supplementary Table 2).

Hematological ratios before and after cardiac surgery
Hematological parameters 24 hours before CABG 24 hours after CABG Up to 48 hours after CABG
(-) VS (+) VS (-) VS (+) VS (-) VS (+) VS
Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD
n = 501 n = 6 n = 501 n = 6 n = 501 n = 6
Neutrophils (%) 57.4 ± 10.0 59.3 ± 6.9 76.7 ± 8.0 83.0 ± 5.1* 81.8 ± 6.5 68.7 ± 34.0*
Lymphocytes (%) 29.8 ± 8.7 28.5 ± 7.9 16.1 ± 7.0 11.0 ± 4.1 9.6 ± 4.7 9.0 ± 5.5
Monocytes (%) 8.3 ± 2.2 6.2 ± 4.1* 5.7 ± 2.5 5.0 ± 2.1 7.9 ± 2.4 5.5 ± 3.1
Platelets (×103) 209.4 ± 63.02 220.8 ± 63.2 163.3 ± 77.7 187.8 ± 38.5 170.4 ± 80.5 162.4 ± 82.6
NLR 2.3 ± 2.3 2.3 ± 1.0 6.2 ± 4.5 8.6 ± 3.8* 11.4 ± 7.7 7.1 ± 4.5
LMR 3.8 ± 2.4 9.4 ± 10.6* 3.8 ± 3.5 3.0 ± 3.0 1.3 ± 0.9 1.4 ± 0.8
NMR 7.4 ± 3.7 17.6 ± 19.1* 17.7 ± 13.0 20.4 ± 11.1 12.2 ± 8.2 11.3 ± 7.2
PLR (×103) 7.68 ± 4.62 7.91 ± 1.9 15.0 ± 52.34 20.12 ± 10.41* 22.74 ± 16.76 16.83 ± 11.15*
MLR 0.3 ± 0.1 0.2 ± 0.2 0.4 ± 0.3 0.5 ± 0.2 0.9 ± 0.5 0.6 ± 0.1*
SIRI 18.5 ± 15.5 16.8 ± 17.3 36.1 ± 31.0 42.6 ± 19.2 82.4 ± 49.1 43.6 ± 24.5*
AISI (×103) 379.3 ± 298.3 318.6 ± 295.3 596.7 ± 640.7 842.4 ± 448.3 1392.3 ± 983.4 849.2 ± 479.7
SIII (×103) 46.8 ± 39.6 46.7 ± 12.6 101.8 ± 96.0 171.3 ± 98.0 192.4 ± 156.1 141.6 ± 100.01
Troponin (ng/mL) 46.2 ± 234.0 35.5 ± 0.00 7073.3 ± 8022.3 - 3917.4 ± 5536.4 -

Data shows the mean ± standard deviation (SD) or number of patients (n). (-) VS: absence of vasoplegic syndrome; (+) VS: presence of vasoplegic syndrome. CABG: coronary artery bypass graft; NLR: neutrophil/lymphocyte ratio; LMR: lymphocyte/monocyte ratio; NMR: neutrophil/monocyte ratio; PLR: platelet/lymphocyte ratio; MLR: monocyte/lymphocyte ratio; SIRI: systemic inflammatory response index; AISI: aggregate index of systemic inflammation; SII: systemic immuno-inflammation index.

p ≤ 0.05 vs (-) VS.

 Source: authors.

Increased neutrophil counts (p = 0.05) and increased NLR (p = 0.04) and PLR (p = 0.03) were observed up to 24 hours after CABG/CPB in VS patients compared to the non-VS group (Table 3).

Between 24 and 48 hours after CABG/CPB, decreased neutrophil counts (p = 0.01) and reduced ratios of PLR (p = 0.02), MLR (p = 0.04) and SIRI (p = 0.02) were observed in VS patients compared to non-VS patients (Table 3). Reduced neutrophil count and SIRI ratio were confirmed by simple linear regression analyses (β = −0.2 and p = 0.01; β = −0.1 and p = 0.05, respectively).

During the surgical procedure, patients who developed VS had significantly longer times on CPB (p = 0.02) and aortic clamping (p = 0.02) compared to those who did not develop the condition (Table 4). Linear regression analyses supported these findings, showing values of β = 0.10 and p = 0.03 for CPB time and β = 0.10 and p = 0.02 for aortic clamping time. However, there was no difference between the groups in terms of the number of bypasses performed, use of blood products, VAD, and ECV during surgery (Table 4).

Surgery characteristics
Surgery characteristics (-) VS (+) VS p
Mean ± SD or n (%) Mean ± SD or n (%)
n = 501 n = 6
Time on extracorporeal circulation (minutes) 63.0 ± 17.8 79.5 ± 14.0 0.02*
Aortic clamping time (minutes) 44.2 ± 13.4 56.7 ± 13.5 0.02*
Number of bypasses revascularized 3.3 ± 0.7 3.8 ± 0.8 0.06
Blood products 137 (27.3) 2 (33.3) 0.67
Vasoactive drug(s) 145 (28.9) 3 (50.0) 0.36
Electrical Cardioversion 37 (7.4) 0 (0.0) 1.00

Data shows the mean ± standard deviation (SD) or number of patients (n). (-) VS: absence of vasoplegic syndrome; (+) VS: presence of vasoplegic syndrome.

p≤0.05 vs (-) VS.

 Source: authors.

During the hospitalization period in the cardiac ICU, there were no differences between the VS and non-VS groups in terms of the use of VAD development of AF, thrombocytopenia, delirium, acute renal failure, and/or the need for mechanical ventilation (Supplementary Material - Supplementary Table 3).

At the end of hospitalization, 95.8% (n = 480) of non-VS patients and 83.3% (n = 5) in the VS group (p = 0.2) were discharged from hospital. The variation in length of stay after CABG until hospital discharge was similar in the groups analyzed (Supplementary Material - Supplementary Table 4).

 Discussion

Vasoplegia is a significant complication of cardiac surgery, with a prevalence ranging from 5 to 50% and possibly fatal. Our study indicates that a decreased number of monocytes and increased hematological ratios of LMR and NMR are associated with the development of vasoplegic syndrome (VS) 24 hours before undergoing CABG/CPB. Additionally, within 24 hours of the surgical procedure, coinciding with the onset of VS, an increased number of neutrophils and elevated NLR and PLR ratios were observed. Moreover, during CABG, the durations of both CPB and aortic clamping were prolonged in the VS group.

The patient population in our study aligns with literature, indicating that individuals with CVDs requiring CABG/CPB are predominantly male, elderly, white, overweight, and hypertensive.15 However, the well-established relationship between diabetes mellitus and smoking as risk factors for cardiac comorbidities16 did not correlate with the emergence of VS in our study. Interestingly, a prior diagnosis of dyslipidemia was considered a protective factor against developing this complication. Research has shown a preference for statins in treating lipid imbalances, with additional benefits including improved endothelial function and reduced inflammatory markers. Therefore, prior statin use may be associated with a lower incidence of VS in patients with dyslipidemia.17,18 Despite smoking, hypertension, and diabetes not being associated with VS in our findings, patients with VS were typically older and exhibited similar gender distribution, consistent with existing literature.19

In our study, the main indication for surgical revascularization of VS patients was STEMI. No data were found that could elucidate this condition. In cases of transmural involvement (STEMI), which entails greater tissue damage and subsequent inflammation, there is an increased recruitment of leukocytes.20 Therefore, our study suggests that STEMI patients who undergo surgery earlier may experience a more intense inflammatory response, potentially increasing the risk of developing VS. Additionally, we observed a trend towards a reduction in the time interval between the diagnosis of AMI and CABG/CPB in patients with VS, suggesting that any delay in surgical management following diagnosis did not impact the patient's outcome. However, no studies have explored this relationship thus far.

While leukocyte ratios have been extensively studied for the diagnosis and prognosis of various tumors and, to a lesser extent, limb amputation cases,21–23 their use in CVDs is less documented. NLR, for example, has been associated with a poor prognosis in conditions such as atrial fibrillation, acute kidney injury, low output syndrome, and prolonged mechanical ventilation following cardiac surgeries.24 High PLR and red cell distribution width (RDW) values have also been identified as useful and independent risk factors for predicting postoperative ischemic stroke in CPB patients.25 In our study, LMR and NMR were able to predict the occurrence of VS 24 hours before CABG/CPB. The reduction in LMR and NMR values was dependent on decreased circulating monocytes and related to the development of VS.

The literature highlights the significant role of monocytes in CVD development, particularly in patients with comorbidities like hypertension and atherosclerosis.26 Chronic systemic inflammation alters endothelial physiology, leading to increased secretion of pro-inflammatory cytokines such as TNF-alpha, IL-1, and IL-6, which activate circulating monocytes. Additionally, activated monocytes express inducible iNOS.27 In inflammatory states, high levels of NO produced by iNOS contribute to protein nitration and nitrosylation, potentially contributing to cardiovascular disease development.28 Also, neutrophils were found to be predictors of vasoplegic complications as early as the next day following surgery. Our study revealed increased neutrophil levels in the VS group compared to the non-VS group, along with decreased lymphocyte counts in both evaluation periods. The immediate immune response to cardiac surgery involves neutrophil mobilization. In SIRS, there is suppression of neutrophil apoptosis with a consequent increase in neutrophils.29 In this context, our study found that NLR was able to predict the main outcome after 24 hours of CABG/CPB, but not beyond such period. These findings align with studies by Cooper et al.30 and Gurm et al.,31 who demonstrated a significant association between increased neutrophil levels, reduced lymphocyte counts, and adverse outcomes including death and cardiac complications. No data regarding the development of VS and hematological ratios were found in the literature.

Recently, Magoon et al. demonstrated an association between PLR and the development of VS, 24 hours before surgery.19 However, our study revealed that this was associated with the development of vasoplegia only one day after CABG/CPB. Platelet count decreased on the first day after surgery and alternately increased on the second day for the VS group. This alternation can be reasoned by the use of intraoperative anticoagulant, as well as heparinization of the CPB circuit. However, during surgery, even in smaller numbers, platelets are activated by the secretion of pro-inflammatory cytokines, releasing the contents of α-granules. Thus, activated platelets stimulate the formation of thrombi, commonly associated with post-surgical complications.32

Finally, we evaluated leukocyte parameters within 48 hours after CABG. Although the concept of VS is restricted to occurrence within 24 hours of cardiac surgery, we seek to understand the patient's inflammatory status for yet another 24 hours. In this context, neutrophils, PLR, MLR, and SIRI reflected an exacerbated inflammatory condition after CPB surgery. Patients with CVDs show chronic systemic inflammation, characterized by ongoing endothelial damage and leukocyte activation due to the impact of pre-existing comorbidities.33

In accordance with recent studies, we found that prolonged CPB and aortic clamping times are associated with VS.6,19 Vasoplegia may result from prolonged exposure of plasma proteases to the unlined CPB tubing, leading to activation of the inflammatory cascade.6 Patients with comorbidities have heightened secretion of pro-inflammatory cytokines and increased iNOS expression, predisposing them to a state of vasoplegia proportional to CPB and aortic clamping times.34,35

While conditions like acute kidney injury, arrhythmias (especially atrial fibrillation), thrombocytopenia, invasive mechanical ventilation use, and delirium are common after cardiac surgery,36–38 none were observed in our study's VS patients.

 Conclusion

Our study underscores the prognostic role of monocytes and the role of neutrophils in the evolution of VS in CABG/CPB patients for the first time in the literature. Increased hematological LMR and NMR were associated with vasoplegia 24 hours pre-surgery. Additionally, increased NLR and PLR 24 hours post-surgery were also related to VS.

Considering the low cost, the use of hematological ratios in the postoperative period of cardiac surgeries appears essential. Moreover, our study provides new insights into the discussion of this topic. It is important to note that while our study is unprecedented, it remains preliminary, and further studies should be conducted to strengthen our findings.

Study limitations

The small sample size of patients who developed VS in our study may have been a limiting factor, as well as the incomplete recording of medical records. Furthermore, the lack of adequate materials for hemodynamic diagnosis of VS and the absence of practical management protocols for the condition are also factors that could compromise our results.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This article is part of the course conclusion work submitted by Nicolas Ramos, from Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí under the protocol number 5.727.585. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

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 Artigo Original Evolução de Parâmetros Hematológicos em Pacientes com Vasoplegia após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio 0009-0006-5008-2958 Ramos Nicolas Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0009-0004-1040-7987 Faé Marcos T. Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 1 0000-0002-1259-6708 Hebeda Cristina B. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-0409-2163 Rocha Franciani R. da Análise e interpretação dos dados Análise estatística 1 0000-0002-4298-8649 Bacca Caroline O. F. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-0170-7211 Gambetta Marcelo V. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Rio do Sul SC Brasil Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí - Núcleo de Pesquisa em Ciências Médicas (NPCMed), Rio do Sul, SC – Brasil Correspondência: Nicolas Ramos • Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí - NPCMed - Núcleo de Pesquisa em Ciências Médicas - R. Guilherme Gemballa, 13. CEP 89160-932, Jardim América, Rio do Sul, SC - Brasil E-mail: nicolas.ramos@unidavi.edu.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 Resumo Fundamento:

A utilização da circulação extracorpórea durante a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM/CEC) promove secreção de mediadores inflamatórios associados ao surgimento da síndrome vasoplégica (SV). Células sanguíneas atuam na amplificação de mecanismos enzimáticos relacionados ao desenvolvimento da SV, responsável por elevados índices de mortalidade.

 Objetivos:

Investigar possíveis alterações das razões hematológicas para avaliar a evolução da SV em pacientes submetidos à CRM/CEC.

 Métodos:

Estudo observacional analítico, do tipo coorte retrospectivo, com dados coletados a partir de prontuários médicos em um hospital referência no atendimento cardiológico.

 Resultados:

SV esteve relacionada a valores diminuídos de monócitos (p = 0,02) 24 horas antes da CRM/CEC e a valores aumentados das razões linfócito/monócito (LMR) (p = 0,01) e neutrófilo/monócito (NMR) (p = 0,01) neste mesmo tempo. No período de 24 horas após a cirurgia cardíaca, valores aumentados de neutrófilos (p = 0,05) e das razões plaqueta/linfócito (PLR) (p = 0,03) e neutrófilo/linfócito (NLR) (p = 0,04) foram associados à SV. Entre 24 e 48 horas após a cirurgia, contagens de neutrófilos (p = 0,01), PLR (p = 0,02), MLR (p = 0,04) e índice de resposta inflamatória sistêmica (SIRI) (p = 0,02) encontraram-se diminuídas nos pacientes que evoluíram para vasoplegia.

 Conclusão:

A SV foi associada a (i) redução da contagem de monócitos e ao (ii) aumento das razões LMR e NMR 24 horas antes da CRM/CEC, (iii) ao aumento da contagem de neutrófilos e das razões (iv) PLR e MLR 24 horas depois da CRM/CEC. Nossos dados mostram diferentes alterações hematológicas em diferentes momentos após realização de CRM/CEC e destacam que novos estudos são fundamentais para permitir o emprego das razões hematológicas no acompanhamento dos pacientes submetidos à CRM/CEC.

 Palavras-chave: Vasoplegia Inflamação Neutrófilos Monócitos Leucócitos Introdução

No mundo, 17.9 milhões de pessoas morrem em decorrência de doenças cardiovasculares (DCVs).1 Em casos graves, a doença arterial coronariana (DAC), a mais prevalente das DCVs, pode ser tratada com cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) associada ou não a circulação extracorpórea (CEC). Embora a combinação de CRM/CEC apresente bom prognóstico, estudos também demonstram associação com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).2,3

A SIRS é caracterizada por resposta inflamatória de origem infecciosa, metabólica ou traumática. O contato do sangue com o circuito da CEC contribui para a ativação de vias imuno-inflamatórias. Altas concentrações de óxido nítrico (NO) produzidas via óxido nítrico-sintase induzida (iNOS) contribuem para a vasodilatação e para o aumento da permeabilidade vascular.4 Uma das consequências da SIRS é a síndrome vasoplégica (SV), caracterizada por hipotensão refratária, com pressão arterial média (PAM) inferior a 65 mmHg, resistente à fluidoterapia, associada a índice cardíaco ≥ 2,2 L/kg/m2. A SV é marcada por débito cardíaco normal ou aumentado e baixa resistência vascular sistêmica, resultando em hipoperfusão, que ocorre durante ou até 24 horas após a CEC.5,6 A SV é responsável por alta morbimortalidade e afeta de 5 a 50% de todos os pacientes submetidos à CRM.7 A realização de cirurgias cardíacas combinadas, uso prévio de anti-hipertensivos ou antiarrítmicos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 35%, tempo aumentado de CEC e/ou clampeio da aorta, administração de hemoderivados e temperaturas centrais aumentadas durante bypass são fatores de risco para vasoplegia.8,9

A comunidade científica demonstra interesse em descobrir formas de avaliar o estado inflamatório do paciente para predizer eventos cardíacos adversos maiores e óbito em pacientes submetidos à CRM/CEC.10 Assim, o cálculo de diferentes razões hematológicas, tais como razão neutrófilo-linfócito (NLR), razão plaqueta-linfócito (PLR), razão linfócito-monócito (LMR), razão neutrófilo-monócito (NMR), razão monócito-linfócito (MLR), índice agregado de inflamação sistêmica (AISI = plaqueta x monócito x neutrófilo/linfócito) e índice de inflamação imune sistêmica (SII = plaqueta x neutrófilo/linfócito), podem ser uma opção, especialmente pelo interessante custo/benefício.11,12 Portanto, no presente estudo foram realizadas análises retrospectivas para avaliar o potencial das contagens leucocitárias e razões hematológicas em predizer a SV e suas complicações pós-CRM/CEC.

 Métodos Caracterização do estudo

Estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca de um hospital terciário de referência para o tratamento de DCVs na microrregião do Alto Vale do Itajaí - Santa Catarina– Brasil; entre os meses de abril/2018 e outubro/2022.

A população foi constituída por pacientes que realizaram CRM/CEC, com idade maior ou igual a 18 anos. Foram excluídos pacientes com uso prévio de corticosteroides ou imunomoduladores, com revascularização prévia e/ou realização de procedimentos cardíacos cirúrgicos combinados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNIDAVI (parecer 5.727.585).

 Coleta de dados

Os dados foram coletados de prontuários médicos eletrônicos (Tasy®; Philips®, Amsterdam, Países Baixos), acessados a partir do relatório de pacientes submetidos à CRM. Posteriormente, foram identificados pelo número de atendimento, mantendo sigilo e anonimato.

 Instrumento de pesquisa

O instrumento de pesquisa elaborado pelos autores está descrito no Material Suplementar 1.1.

 Procedimento cirúrgico

Embora as cirurgias cardíacas não tenham sido acompanhadas diretamente pelos autores, a metodologia padrão empregada está descrita no Material Suplementar 1.2.

 Síndrome vasoplégica

Na instituição, o tratamento padrão para SV é realizado com azul de metileno, definido como critério diagnóstico de SV neste estudo.

 Análise estatística

A análise estatística foi realizada em software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®, versão 26.0; IBM®, Armonk, NY, EUA). A normalidade das variáveis quantitativas foi analisada pelo emprego do teste de Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, se a distribuição dos dados foi normal, a comparação entre dois grupos foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo correspondente não paramétrico, o Teste U de Mann-Whitney. Para variáveis qualitativas foram empregados o teste Qui-Quadrado de Pearson (se casela n > 5) ou o teste Exato de Fisher (se casela n < 5). Ainda, foi realizada a análise de resíduos ajustados (ra > 1,96). Por fim, as variáveis com significância estatística foram candidatas ao modelo de regressão logística linear. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Foram avaliados 608 prontuários digitais e, conforme a Diretriz Strobe 5,13 foram considerados 507 prontuários (Figura 1). Destes, 98,0% (n = 501) não evoluíram com SV, enquanto 2,0% (n = 6) desenvolveram SV no período analisado.

Fluxograma de elegibilidade da amostra.

A maioria dos participantes eram homens (74%) e brancos (95,3%). A idade média foi de 62,0 ± 9,3 anos. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado de acordo com as Diretrizes para o Tratamento do Sobrepeso e Obesidade em Adultos.14 Não foram observadas diferenças entre a idade e o IMC de pacientes com ou sem SV. Excetuando-se a dislipidemia (p = 0,02), todas as demais comorbidades descritas foram equivalentes entre os grupos estudados (Tabela 1).

Características sociodemográficas e comorbidades dos pacientes
Variáveis (-) SV (+) SV p
Média ± DP ou n (%) Média ± DP ou n (%)
n = 501 n = 6
Idade (anos) 62,0 ± 9,3 65,3 ± 6,1 0,38
Sexo
Feminino 130 (25,9) 2 (33,3) 0,65
Masculino 371 (74,1) 4 (66,7)
Raça
Preto 2 (0,4) 0 (0,0) 1,00
Branco 477 (95,2) 6 (100,0)
Pardo 19 (3,8) 0 (0,0)
Amarelo 3 (0,6) 0 (0,0)
IMC (kg/m²) 27,6 ± 4,1 24,5 ± 2,9 0,08
Diabetes mellitus 178 (35,5) 0 (0,0) 0,10
Hipertensão arterial sistêmica 450 (89,8) 4 (66,7) 0,12
Dislipidemia 445 (88,8)ra = 2,9 3 (50,0)* 0,02*
Insuficiência cardíaca 112 (22,4) 0 (0,0) 0,35
Doença pulmonar obstrutiva crônica 80 (16,0) 0 (0,0) 0,59

Na tabela são apresentados os dados dos pacientes que apresentaram as respectivas comorbidades. Dados mostram a média ± desvio padrão (DP) ou o número de pacientes (n). (-) SV: ausência de síndrome vasoplégica; (+) SV: presença de síndrome vasoplégica. IMC: índice de massa corporal.

p ≤ 0,05 vs (-) VS.

ra: resíduos ajustados padronizados.

 Fonte: autores.

A principal indicação de CRM entre os pacientes sem SV foi a angina instável (34,3%). Nos pacientes com SV, por outro lado, foi o infarto agudo sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST; 66,7%; p = 0,05). Apesar de os pacientes do grupo SV terem sido submetidos à cirurgia cardíaca mais precocemente, não houve diferença estatística entre os grupos de acordo com o tempo médio entre o diagnóstico da síndrome coronariana e a realização do procedimento (Tabela 2).

Indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio
Indicação de CRM (-) SV (+) SV p
Média ± DP ou n (%) Média ± DP ou n (%)
n = 501 n = 6
Angina estável 159 (31,7) 1 (16,7) 0,67
Angina instável 172 (34,3) 1 (16,7) 0,67
IAMCSST 37 (7,4) 0 (0,0) 1,00
IAMSSST 132 (26,3) 4 (66,7)* 0,05*
Δt IAM-CRM (dias) 65,3 ± 128,0 42,7 ± 45,4 0,88

Os dados mostram a média ± desvio padrão (DP) ou número de pacientes (n). (-) SV: ausência de síndrome vasoplégica; (+) SV: presença de síndrome vasoplégica. IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; Δt IAM-CRM: variação de tempo entre o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e a cirurgia de revascularização do miocárdio.

p ≤ 0.05 vs (-) SV.

 Fonte: autores.

As razões hematológicas foram calculadas para avaliar a probabilidade de desenvolvimento de SV nos pacientes submetidos a cirurgia de RVM. Vinte e quatro horas antes da CRM/CEC, a contagem de monócitos estava reduzida (p = 0,02) e as razões LMR e NMR estavam aumentadas (p = 0,01 e p = 0,01, respectivamente) no grupo SV (Tabela 3). Para validar os achados 24 horas antes da cirurgia, foram realizadas análises de regressão linear, as quais confirmaram a redução no número de monócitos e aumento nas razões LMR e NMR (Material Suplementar – Tabela Suplementar 2).

Razões hematológicas antes e depois da cirurgia cardíaca
Parâmetros hematológicos 24 h antes da CRM 24 h depois da CRM Até 48 h depois da CRM
(-) SV (+) SV (-) SV (+) SV (-) SV (+) SV
Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP
n = 501 n = 6 n = 501 n = 6 n = 501 n = 6
Neutrófilos (%) 57,4 ± 10,0 59,3 ± 6,9 76,7 ± 8,0 83,0 ± 5,1* 81,8 ± 6,5 68,7 ± 34,0*
Linfócitos (%) 29,8 ± 8,7 28,5 ± 7,9 16,1 ± 7,0 11,0 ± 4,1 9,6 ± 4,7 9,0 ± 5,5
Monócitos (%) 8,3 ± 2,2 6,2 ± 4,1* 5,7 ± 2,5 5,0 ± 2,1 7,9 ± 2,4 5,5 ± 3,1
Plaquetas (×103) 209,4 ± 63,02 220,8 ± 63,2 163,3 ± 77,7 187,8 ± 38,5 170,4 ± 80,5 162,4 ± 82,6
NLR 2,3 ± 2,3 2,3 ± 1,0 6,2 ± 4,5 8,6 ± 3,8* 11,4 ± 7,7 7,1 ± 4,5
LMR 3,8 ± 2,4 9,4 ± 10,6* 3,8 ± 3,5 3,0 ± 3,0 1,3 ± 0,9 1,4 ± 0,8
NMR 7,4 ± 3,7 17,6 ± 19,1* 17,7 ± 13,0 20,4 ± 11,1 12,2 ± 8,2 11,3 ± 7,2
PLR (×103) 7,68 ± 4,62 7,91 ± 1,9 15,0 ± 52,34 20,12 ± 10,41* 22,74 ± 16,76 16,83 ± 11,15*
MLR 0,3 ± 0,1 0,2 ± 0,2 0,4 ± 0,3 0,5 ± 0,2 0,9 ± 0,5 0,6 ± 0,1*
SIRI 18,5 ± 15,5 16,8 ± 17,3 36,1 ± 31,0 42,6 ± 19,2 82,4 ± 49,1 43,6 ± 24,5*
AISI (×103) 379,3 ± 298,3 318,6 ± 295,3 596,7 ± 640,7 842,4 ± 448,3 1392,3 ± 983,4 849,2 ± 479,7
SIII (×103) 46,8 ± 39,6 46,7 ± 12,6 101,8 ± 96,0 171,3 ± 98,0 192,4 ± 156,1 141,6 ± 100,01
Troponina (ng/mL) 46,2 ± 234,0 35,5 ± 0,00 7073,3 ± 8022,3 - 3917,4 ± 5536,4 -

Os dados mostram a média ± desvio padrão (DP) ou número de pacientes (n). (-) SV: ausência de síndrome vasoplégica; (+) SV: presença de síndrome vasoplégica. CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; NLR: razão neutrófilo/linfócito; LMR: razão linfócitos/monócito; NMR: razão neutrófilo/monócito; PLR: razão plaqueta/linfócito; MLR: razão monócito/linfócito; SIRI: índice de resposta inflamatória sistêmica; AISI: índice agregado de inflamação sistêmica; SII: índice de imuno-inflamação sistêmica.

p ≤ 0.05 vs (-) SV.

 Fonte: autores.

Aumento nas contagens de neutrófilos (p = 0,05) e das razões NLR (p = 0,04) e PLR (p = 0,03) foram observadas até 24 horas após CRM/CEC nos pacientes SV em relação ao grupo não SV (Tabela 3).

Entre 24 e 48 horas pós CRM/CEC, foi observada contagem diminuída de neutrófilos (p = 0,01) e razões reduzidas de PLR (p = 0,02), MLR (p = 0,04) e SIRI (p = 0,02) em pacientes SV em comparação aos pacientes não SV (Tabela 3). As reduções na contagem de neutrófilos e na razão SIRI foram confirmados por análises de regressão linear simples (β = −0,2 e p = 0,01; β = −0,1 e p = 0,05, respectivamente).

Durante o procedimento cirúrgico, o tempo em CEC (p = 0,02) e o tempo de clampeio da aorta (p = 0,02) foram aumentados nos pacientes com SV, comparados aos pacientes que não desenvolveram a condição (Tabela 4). Análises de regressão linear confirmaram os achados com valores de β = 0,10 e p = 0,03 para tempo de CEC e com β = 0,10 e p = 0,02 para tempo de clampeio da aorta. Em relação ao número de pontes realizadas e/ou uso de hemoderivados, DVA e CVE durante a cirurgia, não houve diferença entre os grupos de pacientes (Tabela 4).

Características da cirurgia
Características da cirurgia (-) SV (+) SV p
Média ± DP ou n (%) Média ± DP ou n (%)
n = 501 n = 6
Tempo em circulação extracorpórea (minutos) 63,0 ± 17,8 79,5 ± 14,0 0,02*
Tempo de clampeio da aorta (minutos) 44,2 ± 13,4 56,7 ± 13,5 0,02*
Número de pontes revascularizadas 3,3 ± 0,7 3,8 ± 0,8 0,06
Hemoderivados 137 (27,3) 2 (33,3) 0,67
Droga(s) vasoativa(s) 145 (28,9) 3 (50,0) 0,36
Cardioversão elétrica 37 (7,4) 0 (0,0) 1,00

Os dados mostram a média ± desvio padrão (DP) ou número de pacientes (n). (-) SV: ausência de síndrome vasoplégica; (+) SV: presença de síndrome vasoplégica.

p≤0.05 vs (-) SV.

 Fonte: autores.

No período de internação na UTI cardíaca, não houve diferença entre os grupos SV e não SV para o uso de DVA, desenvolvimento de FA, plaquetopenia, delirium, insuficiência renal aguda e/ou necessidade de ventilação mecânica (Material Suplementar - Tabela Suplementar 3).

Ao final da internação, 95,8% (n = 480) dos pacientes não SV e 83,3% (n = 5) no grupo SV (p = 0,2) receberam alta hospitalar. A variação de tempo de internação após a CRM até a alta hospitalar foi semelhante nos grupos analisados (Material Suplementar - Tabela Suplementar 4).

 Discussão

A vasoplegia é uma complicação importante da cirurgia cardíaca, com prevalência variável de 5 a 50% e que pode ser fatal. Nosso estudo mostra que números diminuídos de monócitos e aumento nas razões hematológicas LMR e NMR estão relacionadas com o desenvolvimento da SV, 24 horas antes da realização da CRM/CEC. Em até 24 horas do procedimento cirúrgico, ainda fazendo referência ao tempo de instalação da SV, foi observado valor aumentado de neutrófilos e das razões NLR e PLR. Ademais, durante a CRM, o tempo em CEC e o tempo de clampeio da aorta foram aumentados no grupo SV.

A população avaliada em nosso estudo está de acordo com a literatura, que mostra que pacientes com DCVs e necessidade de CRM/CEC são majoritariamente homens, idosos, brancos, com sobrepeso e hipertensos.15 Já está bem consolidada a relação entre o diabetes mellitus e o tabagismo como fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades cardíacas.16 Entretanto, em nosso estudo, estas informações não foram relacionadas ao surgimento de SV. O diagnóstico prévio de dislipidemia foi considerado um fator de proteção para o desenvolvimento de tal complicação. Estudos têm demonstrado a preferência por estatinas para o tratamento do desequilíbrio lipídico corporal e, adicionalmente, ocorre melhora da função endotelial e diminuição de marcadores inflamatórios. Neste sentido, o uso prévio de estatinas pode estar relacionado à diminuição da ocorrência de SV nos pacientes com dislipidemia.17,18 Apesar de o tabagismo, a HAS e o DM não apresentarem associação com a SV em nossos achados, os pacientes com esta condição apresentaram idade avançada e similaridade entre os sexos, concordante com dados encontrados na literatura.19

Em nosso estudo, a principal indicação de revascularização cirúrgica dos pacientes SV foi o IAMSSST. Não foram encontrados dados que pudessem elucidar esta condição. No acometimento transmural (IAMCSST), a maior lesão tecidual e a consequente inflamação aumentam o recrutamento leucocitário.20 Assim, em nosso estudo, é possível sugerir que o IAMSSST foi operado mais precocemente, momento em que a resposta inflamatória poderia estar mais intensa, aumentando, consequentemente, o risco de SV. Ademais, mostramos tendência de redução na variação de tempo entre o diagnóstico do IAM e a realização da CRM/CEC nos pacientes com SV, indicando que o atraso entre o diagnóstico e a conduta cirúrgica não afetou a evolução do paciente. Não foram encontrados estudos sobre esta relação.

O uso e a importância das relações leucocitárias têm sido amplamente investigados para diagnóstico e prognóstico de uma grande diversidade de tumores e, em menores proporções, para casos de amputação de membros.21–23 Embora poucos estudos demonstram o uso destas relações nas DCVs, a relação NLR foi associada ao pior prognóstico para fibrilação atrial, injúria renal aguda, síndrome de baixo débito e ventilação mecânica prolongada nas cirurgias cardíacas.24 Altos valores de PLR e do RDW (red cell distribution width) foram considerados fatores de risco úteis e independentes para a previsão de AVC isquêmico pós-operatório em pacientes que utilizaram CEC.25 Em nosso estudo, a LMR e a NMR foram capazes de predizer a ocorrência de SV 24 horas antes da CRM/CEC. A redução nos valores de LMR e de NMR foram dependentes da diminuição de monócitos circulantes e foi relacionada ao desenvolvimento de SV.

A literatura tem mostrado o papel chave dos monócitos no desenvolvimento das DCVs, especialmente em pacientes com comorbidades como HAS e processos ateroscleróticos.26 Um estado de inflamação sistêmica crônica é responsável por alterar a fisiologia endotelial, aumentando a secreção de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-alfa, IL-1 e IL-6, com consequente ativação de monócitos circulantes. Além disso, os monócitos expressam iNOS mediante ativação.27 Em condições inflamatórias, altas concentrações de NO, geradas via iNOS, contribuem para nitração e nitrosilação de proteínas e na gênese de DCVs.28 Já no primeiro dia após a cirurgia, os neutrófilos foram preditores de complicação vasoplégica. Em nosso estudo foram encontrados neutrófilos aumentados no grupo SV em relação ao grupo não SV, e linfócitos diminuídos em ambos os períodos de avaliação. A resposta imunológica imediata na cirurgia cardíaca é caracterizada pela mobilização dos neutrófilos. Na SIRS, ocorre supressão da apoptose neutrofílica com consequente aumento de neutrófilos.29 Neste contexto, em nosso estudo, a NLR foi capaz de predizer o desfecho principal avaliado após 24 horas da CRM/CEC, mas não após esse período. Nossos achados corroboram os estudos de Cooper et al.30 e Gurm et al.31 que demonstraram uma associação significativa entre o aumento de neutrófilos e a redução de linfócitos com morte e complicações cardíacas. Não foram encontrados dados na literatura com relação ao desenvolvimento de SV e relações hematológicas.

Recentemente, Magoon et al. demonstraram associação entre PLR e o desenvolvimento de SV, 24 horas antes da cirurgia.19 Entretanto, nosso estudo revelou que esta razão esteve associada ao desenvolvimento de vasoplegia somente um dia após a CRM/CEC. A contagem de plaquetas apresentou queda no primeiro dia após a cirurgia e, alternadamente, elevou-se no segundo dia no grupo SV. Esta alternância pode ser explicada pela utilização de anticoagulante intraoperatório, bem como da heparinização do circuito da CEC. No entanto, durante a cirurgia, mesmo em menor número, as plaquetas são ativadas pela secreção de citocinas pró-inflamatórias, liberando o conteúdo dos grânulos-α. Deste modo, plaquetas ativadas estimulam a formação de trombos, comumente associados a complicações pós-cirúrgicas.32

Por fim, avaliamos os parâmetros leucocitários em até 48 horas após a CRM. Apesar do conceito de SV restringir-se a ocorrência em até 24 horas da cirurgia cardíaca, buscamos compreender o estado inflamatório do paciente por mais 24 horas. Neste contexto, neutrófilos, PLR, MLR e SIRI refletiram uma condição inflamatória exacerbada após a cirurgia com CEC. Pacientes com DCVs apresentam um quadro de inflamação sistêmica crônica, caracterizada pela constante lesão endotelial e ativação leucocitária decorrente do impacto das comorbidades pré-cirúrgicas.33

Consonante com estudos recentes, identificamos que o tempo prolongado de CEC e de clampeio da aorta são fatores associados ao desenvolvimento da SV.6,19 A vasoplegia pode ser consequência do maior tempo de exposição das proteases plasmáticas à ausência de revestimento endotelial do tubo, promovendo ativação da cascata inflamatória.6 Pacientes com comorbidades apresentam secreção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias e expressão aumentada de iNOS, predispondo ao estado de vasoplegia proporcional ao tempo em CEC e de clampeio da aorta.34,35

Embora condições inflamatórias como injúria renal aguda, arritmias, especialmente fibrilação atrial, plaquetopenia, uso da ventilação mecânica invasiva e delirium são frequentemente observadas após cirurgias cardíacas,36–38 em nosso estudo essas condições não foram encontradas nos pacientes SV.

 Conclusão

De maneira inédita, o presente estudo destaca o papel dos monócitos no prognóstico e dos neutrófilos na evolução da SV em pacientes submetidos à CRM/CEC. As relações hematológicas LMR e NMR aumentadas foram associadas à vasoplegia 24 horas antes da cirurgia. Adicionalmente, NLR e PLR aumentados 24 horas depois da cirurgia também estiveram relacionadas à condição.

Dentro deste contexto, a utilização de razões hematológicas no pós-operatório de cirurgias cardíacas parece indispensável, essencialmente pelo baixo custo à instituição. Ademais, o estudo acrescenta novas perspectivas à discussão do tema. Destacamos que nosso estudo, apesar de inédito, é ainda preliminar e novos estudos serão conduzidos para reforçar nossos achados.

Limitações do estudo

A pequena amostra que desenvolveu SV em nosso estudo pode ter sido uma condição limitante, assim como o registro inconcluso dos prontuários. Adicionalmente, a indisposição de materiais suficientes para o diagnóstico hemodinâmico da SV e a carência de prática do manejo da condição também são fatores capazes de comprometer nossos resultados.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de trabalho de conclusão de curso de Nicolas Ramos pelo Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí sob o número de protocolo 5.727.585. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

 *Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui.