abchf abchf ABC Heart Fail Cardiomyop ABC Heart Fail Cardiomyop 2764-3107 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 10.36660/abchf.20230060 Original Article Relationship of MAPH Score with Left Ventricular Apical Thrombus and Adverse Events in Patients with Acute Anterior ST-Elevation Myocardial Infarction 0000-0003-4669-7387KüçükUğurConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataStatistical analysisWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content10000-0002-3494-5999AltınsoyMeltemConception and design of the researchAcquisition of dataAnalysis and interpretation of the dataStatistical analysisWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content2 Çanakkale Onsekiz Mart UniversityCanakkaleTurkeyÇanakkale Onsekiz Mart University – Cardiology, Canakkale – Turkey Ankara Etlik City HospitalAnkaraTurkeyAnkara Etlik City Hospital – Cardiology, Ankara – Turkey Mailing Address: Uğur Küçük • Çanakkale Onsekiz Mart University – Cardiology - Barbaros Mahallesi Prof. Dr. Sevim BULUÇ Sokak No:2 Çanakkale, 17100 – Turkey E-mail: drugurkucuk@hotmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 29 11 2023 11 2023 3 3 e20230060 120720231909202305102023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. AbstractBackground

Left ventricular apical thrombus (LVAT) is a clinically crucial complication of anterior ST-elevation myocardial infarction (STEMI). The MAPH score is a newly developed thrombosis-related score. MAPH scores are simple scores that estimate blood viscosity and thrombus sensitivity.

Objective

This study aimed to explore the relationship of MAPH score with LVAT and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) in patients with acute anterior STEMI.

Methods

The study included 185 patients with acute anterior STEMI who underwent percutaneous coronary intervention (PCI). LVAT was detected and divided into two groups in clinical follow-up after PCI. MAPH score obtained before PCI was compared between the groups, and its relationship with MACCE was examined. The MACCE included a combination of all-cause death, non-fatal myocardial infarction, target vessel revascularization, heart failure, and stroke.

Results

MAPH score was higher in patients with LVAT than those without LVAT (p < 0.001). High MAPH score was determined to be a predictor of LVAT [odds ratio (OR): 1.265; 95% confidence interval (CI): 1.124-1.423; p < 0.001] and MACCE [hazard ratio (HR): 1.345; 95% CI: 0.984-1.790; p = 0.004] in patients with acute anterior STEMI. A high MAPH score was associated with a higher overall incidence of MACCE in Kaplan-Meier analyses. The cut-off values of the MAPH score for LVAT and MACCE were determined to be 2, based on receiver operating characteristic curve analysis.

Conclusion

A high MAPH score may be used for LVAT and MACCE risk assessment in patients diagnosed with acute anterior STEMI.

 Major Cardiovascular and Cerebral EventsLeft Ventricular Apical ThrombusAnterior Myocardial InfarctionMAPH Score Introduction

Myocardial infarction (MI) is still the leading cause of death and morbidity internationally, despite advances in medical treatment and percutaneous coronary interventions.1 Early revascularization is the preferred reperfusion strategy for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).2 A poor prognosis is associated with comorbid conditions, infarct-related arteries (IRA), and a late revascularization time.3

Left ventricular apical thrombus (LVAT) is an important issue after acute anterior STEMI and is a risk factor for thromboembolic clinical outcomes.4 Anticoagulant drugs are used to treat LVAT, and early identification of high-risk individuals is important in reducing thromboembolic events.5 Previous studies indicate that mean platelet volume (MPV) and age are useful in demonstrating thrombosis.6,7 The MAPH score, which is composed of MPV (M), age (A), total protein (P), hematocrit (H) components, is an updated score that has been found to be associated with thrombosis such as intracoronary thrombus burden in patients with acute coronary syndrome.8,9 As far as we know, no study has examined the relationship of MAPH score with LVAT and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) after acute anterior STEMI.

We aimed to explore whether there is a relationship between MAPH score and LVAT and MACCE development in patients with acute anterior STEMI.

Methods

Patients diagnosed with the first episode of acute anterior STEMI who underwent coronary angiography (CAG) between January 2015 and January 2023 were enrolled in this study. Due to the potential impact of previous apical aneurysms on the incidence of apical thrombus in the case of acute anterior MI, we only recruited patients with a first episode of acute anterior MI. During the study, 381 patients were screened. One hundred ninety-six patients were excluded due to one or more exclusion criteria. The study included 185 patients with acute anterior STEMI who underwent successful percutaneous coronary intervention (PCI).

Electrocardiography (ECG) samples were taken within 10 minutes of admission to the emergency department (ED) from patients who presented at the ED with chest pain. Before CAG, all patients underwent ECG (12-lead, 25 mm.sec-1 paper speed, and 10 mm.mV-1 calibration). The diagnosis of STEMI was made in patients consulting with chest pain in at least two adjacent derivations and patients with ST-segment elevation measured from the J point in 12-lead ECG (≥ 2.5mm in males under 40 years of age in V2-V3 derivations, ≥ 2 mm in males over 40 years of age, ≥ 1.5 mm in females over 40 years of age and/or ≥1 mm in other derivations [A left bundle branch block (LBBB) or left ventricular hypertrophy (LVH) is not present]).10

The exclusion criteria were a history of coronary artery disease (CAD), coronary artery bypass graft (CABG), known heart failure with reduced ejection fraction [left ventricular ejection fraction (LVEF)≤ 40%], stroke, chronic kidney disease (eGFR < 30 [mL/min/1.73m2]), active infection, known coagulopathy, thrombocytosis, malignancy, moderate heart valve disease, mitral valve repair or a prosthetic valve, uncontrolled thyroid dysfunction, chronic inflammatory disease, hematological diseases, autoimmune diseases, recent blood transfusion, patients with known atrial fibrillation, pathological Q waves, Vaccination or infection history with COVID-19 in the last two months, using oral anticoagulants, patients without follow-up echocardiographic data and under 18 years of age were not included in the study.

The study was approved by the local ethics committee (approval no: 2023/03-05). The Declaration of Helsinki was complied with in all study procedures. Due to the retrospective study design, written informed consent was not obtained from the participants before the study.

Echocardiography evaluation

Blood pressure levels were measured just before starting echocardiographic imaging. Echocardiographic examinations were performed following the patients' blood pressure measurements. All patients underwent echocardiographic examinations within 24-36 hours after hospital admission. The left lateral position was used for echocardiographic measurements. We used modified Simpson's formula to calculate LVEF.11 LVAT was defined as an echo-dense mass adjacent to an akinetic or dyskinetic myocardial segment seen throughout systole and diastole (usually apical and short axis)12 (Figure 1). Various transthoracic echocardiography (TTE) gain settings, depth of field, and multiple imaging positions were used to exclude mimicking the LVAT, such as pseudo-tendons trabecular structures.13 If a diagnosis of LVAT was suspected, patients underwent a second evaluation, such as computed tomography or cardiac magnetic resonance imaging. The same echocardiographic methods were used in clinical follow-up (3rd, 6th, and 12th months).

– Transthoracic echocardiographic view of a thrombus (asterisk) in the apex of the left ventricle. A: 45-year-old male patient, B: 56-year-old female patient.

Coronary angiography

CAG was performed by expert operators using the standard Judkins technique. All patients were treated following the current guidelines of the European Society of Cardiology.14,15 The patients were administered clopidogrel (600 mg), ticagrelor (180 mg), or prasugrel (60 mg) in addition to 300 mg aspirin for preprocedural antiplatelet therapy. Various image planes were considered while identifying the lesions responsible for infarction. After administering heparin (70 U/kg bolus) into the IRA, coronary revascularizations were performed with stents, while balloon predilatation was performed before coronary stenting for some lesions. In all patients without contraindications, isosorbide dinitrate was administered by an interventional cardiologist before the first angiographic images to exclude the coronary slow flow phenomenon. The intervention was terminated after obtaining images following the administration of isosorbide dinitrate in all patients without contraindications. All patients received guideline-recommended long-term drug therapy, including statins, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, or angiotensin receptor blockers, as necessary.

MAPH score

Antecubital vein blood samples were obtained at admission to analyze biochemical and haemogram parameters. Laboratory tests were performed and analyzed using appropriate kits for measuring serum values of HCT, total protein, MPV, and other tests. Using the Youden index, we determined predictive cut-offs for MPV, age, total protein, and HCT for LVAT. Levels above the cut-off point were assigned 1 point, and levels below the cut-off point were given 0 points. The total MAPH score was obtained by summing the scores of these 4 variables (MPV, age, total protein, and HCT).9

Clinical follow-up and end points of the study

A regular record of clinical visits of patients was used to determine clinical outcomes. An occurrence of any of the following components during 12 months of follow-up was defined as MACCE: all-cause death, heart failure (HF), non-fatal myocardial reinfarction, revascularization, and stroke. In-hospital all-cause mortality refers to cardiovascular (including cardiac arrest, pulmonary edema, and cardiogenic shock) and non-cardiovascular death. HF was defined as new-onset HF in patients with no history of HF (LVEF ≤40%). Non-fatal myocardial reinfarction was defined as any subsequent hospitalization with a discharge diagnosis of myocardial reinfarction. Revascularization was defined as the need to restore lumen patency after lumen loss in the lesion responsible for the index infarct (re-intervention to address an acute re-occlusion within the previous stent). Neurological dysfunction caused by a focal cerebral, spinal, or retinal infarction was defined as a stroke.

Statistical analysis

Data was analyzed using SPSS version 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The conformity of continuous variables to normal distribution was analyzed using the Kolmogorov–Smirnov test. Data were expressed as mean ± SD or median (interquartile range) values. Categorical variables were expressed as numbers (n) and percentages (%). Parameters showing normal distribution were compared using the Student's t-test, and those not showing normal distribution with the Mann-Whitney U-test. The Chi-squared test or Fisher's Exact test was used to compare the probability ratios of categorical variables.

The sensitivity and specificity of MPV, age, total protein, and HCT levels were demonstrated by receiver operating characteristic (ROC) curve analysis and the Youden index. To test the discriminative power of variables for LVAT, pairwise comparisons of ROC curves were used. To estimate LVAT and MACCE, possible confounding independent variables [e.g., age, current smoking, sex, LVEF, apical aneurysm, hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), cardiac troponin (Tn), MPV, total protein, HCT, MAPH score] were included in the univariate analysis. Variables with a non-adjusted P-value less than 0.1 in the univariate analysis were determined as potential risk factors of LVAT and included in multivariate logistic regression analysis. Variables found to be statistically significant in univariate analysis were used in a multivariate Cox proportional hazards regression to determine the independent predictors of MACCE. The hazard ratio (HR) and its 95% CI were calculated. MACCE was analyzed separately using Kaplan-Meier curves. A value of p < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

We screened 381 patients within the study period. One hundred ninety-six patients were excluded because of the presence of one or more of the exclusion criteria. Patients with CAD (n=58), CKD (n=8), stroke (n=5), CABG (n=35), LVEF≤ 40% (n=8), permanent pacemaker (n=5), any cardiomyopathy (n=4), pathological Q waves (n=4), known AF (n=14), pathological Q waves (n=3) moderate heart valve disease, mitral valve repair or a prosthetic valve (n= 8), uncontrolled thyroid dysfunction (n=3), known coagulopathy and thrombocytosis (n=3), chronic inflammatory disease (n=2), hematological diseases (n=1), autoimmune diseases (n=2), active infection and/or malignant disease (n=9), recent blood transfusion (n=4), COVID-19 infection or vaccination history in the last 2 months (n=3), patients without follow-up echocardiographic data (n=7) and using oral anticoagulants (n=10) were excluded from the study. The final study population was comprised of 185 patients. The study included 185 patients with LVAT (n = 35) and without LVAT (n = 150). A comparison of the demographic characteristics of the patients found no differences in terms of DM, HT, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dyslipidemia, or smoking. Laboratory values such as hemoglobin (p = 0.030), HCT (p < 0.001), MPV (p = 0.0002), and total protein (p = 0.039) were numerically and statistically higher in the LVAT group. A higher incidence of apical aneurysms was observed in the group with LVAT (p < 0.001), in addition to a lower value of LVEF (p < 0.001). MAPH scores were higher in LVAD patients than in those without (2.34±0.59 and 1.47±0.60, p < 0.001) (Table 1). Patients with MAPH≥2 had more apical aneurysms than patients with MAPH scores <2 (p = 0.001) (Table 1).

– Baseline clinical, laboratory, and angiographic data of the study patients
  Left Ventricular Apical Thrombus MAPH score
With (n = 35) Without (n = 150) p value ≥2(n = 98) <2 (n = 87) p value
Age (years) 64.0±11.3 60.4±13.3 0.111 62.5±12.7 59.4±13.1 0.109
Gender (M/F) 22/13 113/37 0.144 71/27 64/23 0.865
Smoking, n (%) 7 (20) 41 (27.3) 0.521 25 (25.5) 23 (26.4) 0.886
Diabetes mellitus, n (%) 6 (17.1) 21 (14) 0.603 16 (16.3) 11 (12.6) 0.479
Hypertension, n (%) 7 (20) 15 (8.1) 0.142 15 (15.3) 7 (8) 0.172
Dyslipidemia, n (%) 10 (28.6) 23 (15.3) 0.085 18 (18.4) 15 (17.2) 0.994
COPD, n (%) 4 (11.4) 9 (6) 0.273 8 (8.2) 5 (5.7) 0.576
Laboratory data      
Glucose, mg/dl 111.20±26.75 105.11±25.97 0.228 105.26±25.10 107.39±27.39 0.584
Creatinine, mg/dl 0.91±0.18 0.89±0.18 0.569 0.91±0.20 0.87±0.16 0.121
Hemoglobin (g/dl) 13.86±1.27 13.04±2.09 0.030 13.40±1.92 12.97±2.05 0.143
Hematocrit, % 42.24±4.43 36.58±6.02 <0.001 38.76±6.69 36.40±5.26 0.009
WBC count 109/ L 8.64±2.88 8.77±3.20 0.818 8.41±2.79 91.3±3.45 0.122
Platelet count, 109/ L 227.43±54.90 226.95±55.04 0.963 220.90±54.20 233.95±55.09 0.107
LDL-cholesterol, mg/dl 141 (93-146) 111 (93-134) 0.108 121 (92-143) 106 (93-134) 0.211
HDL-cholesterol, mg/dl 39.70±8.98 40.77±8.05 0.523 40.21±8.27 40.97±8.20 0.535
Triglyceride, mg/dl 158 (109-238) 155 (126-212) 0.631 154 (108-212) 155 (131-203) 0.723
Cardiac Tn, ng/L 300 (159-467) 197 (81-624) 0.716 321 (93-467) 187 (100-684) 0.707
LVEF, % 36.37±6.86 45.44±5.92 <0.001 42.17±7.53 45.47±6.05 0.001
Apical aneurysm, n (%) 22 (62.9) 12 (8) <0.001 27 (27.6) 7 (8) 0.001
MPV, fL 8.37±0.64 7.97±0.76 0.002 8.14±0.68 7.94±0.82 0.077
Total protein, g/dL 6.71±0.82 6.39±0.70 0.039 6.39±0.77 6.52±0.68 0.244
Albumin, g/dL 3.86±0.42 3.85±0.43 0.943 3.87±0.42 3.83±0.43 0.697
MAPH score 2.34±0.59 1.47±0.60 <0.001      
Angiographic data      
Only IRA, n (%) 25 (71.4) 110 (73.3) 0.974 70 (71.4) 65 (74.7) 0.956
IRA + critical lesion Non-IRA, n (%) 8 (22.9) 32 (21.3)   24 (24.5) 16 (18.4)  
IRA + noncritical lesion Non-IRA, n (%) 2 (5.7) 8 (5.3)   4 (4.1) 6 (6.9)  

COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; LWBC: White blood cell count; LDL: Low-density lipoprotein; HDL: High-density lipoprotein; Tn: Troponin; LVEF: Left ventricle ejection fraction; MPV: Mean platelet volume; MAPH: MPV + age + total protein + haematocrit.

The cut-off values determined were as follows: for MPV >8.5 fL, sensitivity 45%, and specificity 57%; for age >52 years, sensitivity 67%, and specificity 63%; for HCT >40%, sensitivity 62%, and specificity 60%; for serum total protein levels >60.9 g/L, sensitivity 59%, and specificity 65%; for MAPH score ≥ 2, sensitivity 74.1%, specificity 87.3% were determined as cut-off values (Figure 2). Left ventricular apical thrombus can be predicted better using the MAPH score than self-contained parameters (Table 2).

– ROC curve analysis of variables.

– Pairwise comparison of ROC curve analysis
  Difference between AUC CI 95% Z statistics-p value
Age-hematocrit 0.179 0.041-0.317 2.549 - 0.011
Age-MPV 0.066 0.075-0.208 0.921 - 0.357
Age-total protein 0.071 0.085-0.228 0.892 - 0.372
Age-MAPH score 0.295 0.187-0.403 5.338 - <0.001
Hematocrit-MPV 0.113 0.012-0.238 1.769 - 0.077
Hematocrit-total protein 0.108 0.003-0.219 1.905 - 0.057
Hematocrit-MAPH score 0.116 0.027-0.204 2.570 - 0.010
MPV-MAPH score 0.228 0.132-0.325 4.645 - <0.001
MPV-total protein 0.005 0.145-0.323 0.068 - 0.946
MAPH score-total protein 0.224 0.107-0.341 3.746 - <0.001

MPV: Mean platelet volume; MAPH: MPV + age + total protein + haematocrit.

The MAPH score (Odds ratio [OR]= 1.265, 95% confidence interval [CI]= 1.124–1.423; p < 0.001), HCT (OR= 1.005, 95% CI= 0.813–1.030; p = 0.040), MPV (OR= 1.084, 95% CI= 0.622–1.206; p = 0.034), and LVEF (OR= 0.106, 95% CI= 0.040–0.280; p < 0.001)were found to be independent predictors of an LVAT (Table 3).

– Predictors of left ventricular apical thrombus in patients with ST-elevation myocardial infarction
Variables Left ventricular apical thrombus
Univariate analysis Multivariate analysis
OR 95% CI p OR 95% CI p
Age 0.978 0.950-1.008 0.127      
Current smoking 1.505 0.610-3.711 0.375      
Gender 0.554 0.254-1.208 0.138      
LVEF 0.087 0.040-1.456 <0.001 0.106 0.040-0.280 <0.001
Apical aneurysm 1.251 0.921-2.127 <0.001 1.165 1.045-.1613 0.007
Hypertension 0.444 0.166-1.190 0.107      
Diabetes mellitus 0.787 0.292-2.123 0.636      
Cardiac Tn 1.000 0.999-1.001 0.897      
MPV 1.036 0.742-1.785 0.006 1.084 0.622-1.206 0.034
Total protein 1.004 0.403-1.909 0.021 0.564 0.234-1357 0.342
Hematocrit 1.081 0.750-1.804 <0.001 1.005 0.813-1.030 0.040
MAPH score <2 1.178 1.029-1.408 <0.001 1.011 1.003-1.060 <0.001
MAPH score ≥2 1.323 1.201-1.456 <0.001 1.265 1.124-1.423 <0.001
  Adverse events
Variables Univariate analysis Multivariate analysis
OR 95% CI p OR 95% CI p
Age 0.988 0.965-1.012 0.329      
Current smoking 1.083 0.913-1.647 0.003 1.002 0.856-1.593 0.042
Gender 1.102 0.554-2.193 0.782      
LVEF 0.790 0.727-0.858 <0.001 0.685 0.471-1.025 0.013
Apical aneurysm 1.375 0.617-5.517 <0.001 1.179 0.971-8.794 0.021
Hypertension 0.578 0.202-1.648 0.305      
Diabetes mellitus 1.317 1.104-1.962 0.043 0.784 0.164-3.737 0.760
Cardiac Tn 1.000 0.999-1.001 0.742      
MPV 2.235 1.376-3.629 0.001 1.124 0.957-1.481 0.068
Total protein 1.029 0.676-1.567 0.894      
Hematocrit 1.286 0.528-2.647 0.003 1.042 0.764-1.469 0.037
MAPH score <2 1.317 1.050-2.186 <0.001 1.026 1.004-1.529 0.025
MAPH score ≥2 1.591 1.036-2.441 <0.001 1.345 0.984-1.790 0.004

LVEF: Left ventricle ejection fraction; Tn: Troponin; MPV: Mean platelet volume; MAPH: MPV + age + total protein + hematocrit; CI: Confidence interval; OR:Odds ratio; HR: Hazard ratio.

The MAPH score (Hazard ratio [HR]= 1.345, 95% CI= 0.984–1.790; p = 0.004), hematocrit (HR= 1.042, 95% CI= 0.764–1.469; p = 0.037), LVEF (HR= 0.685, 95% CI= 0.471–1.025; p = 0.013), apical aneurysm (HR= 1.179, 95% CI= 0.971–8.794; p = 0.021) and current smoking (HR= 1.002, 95% CI= 0.856–1.593; p = 0.042) were found to be independent predictors of MACCE (Table 3).

MACCE was more frequent in patients with LVAT than those without LVAT (p < 0.001). HF (p = 0.004), stroke (p = 0.005), and all-cause mortality (p = 0.007) were more frequent in patients with LVAT compared to patients without LVAT (Table 4). A high MAPH score was associated with a higher overall incidence of MACCE (Figure 3). The main data of the article is presented as a central figure.

– Comparison of adverse events
Left ventricular apical thrombus
 
With (n = 35) Without (n = 150) p
MACCE 23 (65.7) 37 (24.7) <0.001
Outcomes
Heart failure, n (%) 16 (45.7) 30 (20) 0.004
Non-fatal myocardial reinfarction, n (%) 1 (2.9) 3 (2) 0.571
Revascularization, n (%) 0 (0) 4 (2.7) 0.329
Stroke, n (%) 4 (11.4) 1 (0.7) 0.005
All-cause death, n (%) 5 (14.3) 3 (2) 0.007

MACCE: Major adverse cardiovascular and cerebrovascular event.

– Cumulative incidence of MACCE in patients admitted for STEMI and treated by PCI during 12 months of follow-up.

: Relationship of MAPH Score with Left Ventricular Apical Thrombus and Adverse Events in Patients with Acute Anterior ST-Elevation Myocardial Infarction

Discussion

In the present study, patients diagnosed with the first episode of acute anterior STEMI having LVAT on transthoracic echocardiography had a higher MAPH score. Furthermore, MAPH performed better than the other four parameters (MPV, age, total protein, and HCT) for predicting LVAT. MAPH score is an independent predictor for LVAT and MACCE in patients diagnosed with first-episode acute anterior STEMI.

LVAT formation after acute anterior STEMI and left ventricular remodeling warrants close monitoring of patients.16 The prevalence of LVAT was 27% to 46% in the pre-PCI era; after PCI became available 24 hours a day, seven days a week, it has been reduced to 2% to 7%.17,18 Echocardiography is a widely used diagnostic imaging technique for LVAT. However, the true incidence of LVAT may be low due to the sensitivity of echocardiography. Although, it is an imaging modality with a sensitivity and specificity of 90% in patients with good-quality echocardiography windows.19-21 As an alternative, computed tomography has similar sensitivity and specificity as TTE, but the additional radiation makes it unfavorable.22In practice, MRI is not practical for all patients with pre-diagnosed LVAT. In our study, most patients were diagnosed with TTE, but CT or MR imaging modalities were used in cases of suspicion. The size of the infarction, the decrease in LVEF, and the delay between pain onset and revascularization are all risk factors for LVAT. In addition, left ventricular apical aneurysms are risk factors for LVAT.23 In our study results, apical aneurysm and reduced LVEF are risk factors for LVAT, and our results are similar to the literature.

A component of the MAPH score is MPV, which provides information about platelet activity and function. High MPV values are associated with a higher risk of thrombosis and poor prognosis of thrombotic diseases.24 Similarly, advanced age is associated with thrombotic events.25 Three important serum elements regulate total protein plasma viscosity: albumin, fibrinogen, and globulin.26 Non-albumin protein levels were higher in patients with spontaneous echo contrast, and TIMI frame count and beta 2 microglobulin levels were positively correlated.27 A recent study found higher HCT values in patients with an increased intracoronary thrombus load.28 All these data indicate that MPV, total protein, advanced age, and HCT values are associated with thrombosis. Our study found that these parameters were higher in patients with LVAT compared to the control group. Based on all these parameters, our study found that the MAPH score better predicted LVAT and MACCE in patients with anterior STEMI.

Anticoagulant therapies are used to treat LVAT and may reduce the risk of embolic events associated with LVAT. Anticoagulants are recommended for patients with LVAT.29An early diagnosis of LVAT is important to initiate anticoagulation therapy to prevent thromboembolic disease. The MAPH score may be the new score for predicting LVAT in patients with anterior STEMI. As a result, MAPH scores can be used to take early precautions for thromboembolic complications related to LVAT.

Limitations

Our study has several limitations. The LVAT was performed using TTE, but contrast agent imaging was impossible since it is not commonly used in our country. To perform LVAT using TTE without contrast agents, the healthcare provider may use a combination of different imaging techniques, such as M-mode, 2D, and Doppler ultrasound. These techniques can help visualize the LVAT without the use of contrast agents. It is important to note that using contrast agents can improve the accuracy of LVAT assessment, especially in cases where the imaging quality is poor or when there is limited acoustic access. However, it is not always necessary, and alternative techniques can be used to obtain accurate and reliable information. In our study, cardiac magnetic resonance imaging was not routinely performed on patients diagnosed with LVAT. MAPH may perform better if the number of imaging modalities increases, resulting in differences in LVAT incidence.

 Conclusion

LVAT can lead to serious cardiovascular consequences such as systemic embolization, stroke, or even death. Therefore, patients who experience a STEMI and are at high risk for LVAT should be closely monitored and considered for anticoagulant or thrombolytic therapy to prevent or treat thrombus formation. MAPH scores can be calculated easily in routine practice. The test can identify patients with anterior STEMI at high risk for LVAT. It may also help reduce adverse outcomes by identifying patients who will benefit from future treatment, such as anticoagulant therapy.

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 Artigo Original Relação do Escore MAPH com Trombo Apical do Ventrículo Esquerdo e Eventos Adversos em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível ST Anterior 0000-0003-4669-7387KüçükUğurConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosAnálise estatísticaRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual important10000-0002-3494-5999AltınsoyMeltemConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise e interpretação dos dadosAnálise estatísticaRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual important2 TurquiaÇanakkale Onsekiz Mart University – Cardiology, Canakkale – Turquia TurquiaAnkara Etlik City Hospital – Cardiology, Ankara – Turquia Correspondência: Uğur Küçük • Çanakkale Onsekiz Mart University – Cardiology - Barbaros Mahallesi Prof. Dr. Sevim BULUÇ Sokak No:2 Çanakkale, 17100 – Turquia E-mail: drugurkucuk@hotmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

 ResumoFundamento

O trombo apical do ventrículo esquerdo (TAVE) é uma complicação clinicamente crucial do infarto do miocárdio com elevação do segmento ST anterior (IAMCSST). O escore MAPH é um escore recentemente desenvolvido relacionado à trombose. Os escores MAPH são escores simples que estimam a viscosidade do sangue e a sensibilidade ao trombo.

Objetivo

Este estudo teve como objetivo explorar a relação do escore MAPH com TAVE e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) em pacientes com IAMCSST anterior agudo.

Métodos

O estudo incluiu 185 pacientes com IAMCSST anterior agudo submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP). O TAVE foi detectado e dividido em dois grupos no acompanhamento clínico após ICP. O escore MAPH obtido antes da ICP foi comparado entre os grupos e sua relação com o MACCE foi examinada. O MACCE incluiu uma combinação de morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, revascularização do vaso-alvo, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.

Resultados

O escore MAPH foi maior em pacientes com TAVE do que naqueles sem TAVE (p < 0,001). A escore MAPH elevada foi determinada como um preditor de TAVE [odds ratio (OR): 1,265; Intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,124-1,423; p < 0,001] e MACCE [hazard ratio (HR): 1,345; IC 95%: 0,984-1,790; p = 0,004] em pacientes com IAMCSST anterior agudo. Um escore MAPH alto foi associado a uma maior incidência geral de MACCE nas análises de Kaplan-Meier. Os valores de corte do escore MAPH para TAVE e MACCE foram determinados como 2, com base na análise da curva característica de operação do receptor.

Conclusão

Um escore MAPH alto pode ser usado para avaliação de risco de TAVE e MACCE em pacientes com diagnóstico de IAMCSST anterior agudo.

 Doenças CardiovascularesDisfunção Ventricular EsquerdaInfarto do Miocárdio AnteriorEscore MAPH Introdução

O infarto do miocárdio (IM) ainda é a principal causa de morte e morbidade internacionalmente, apesar dos avanços no tratamento médico e nas intervenções coronárias percutâneas.1 A revascularização precoce é a estratégia de reperfusão preferida para pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).2 Um mau prognóstico está associado a condições comórbidas, artérias relacionadas ao infarto (ARI) e tempo de revascularização tardio.3

O trombo apical do ventrículo esquerdo (TAVE) é um problema importante após IAMCSST anterior agudo e é um fator de risco para desfechos clínicos tromboembólicos.4 Medicamentos anticoagulantes são usados para tratar TAVE, e a identificação precoce de indivíduos de alto risco é importante na redução de eventos tromboembólicos.5 Estudos anteriores indicam que o volume plaquetário médio (VPM) e a idade são úteis na demonstração de trombose.6,7 O escore MAPH, que é composto pelos componentes VPM (M), idade (A), proteína total (P), hematócrito (H) , é um escore atualizado que foi associado à trombose, como carga de trombo intracoronário em pacientes com síndrome coronariana aguda.8,9 Até onde sabemos, nenhum estudo examinou a relação do escore MAPH com TAVE e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) após IAMCSST anterior agudo.

Nosso objetivo foi explorar se existe uma relação entre o escore MAPH e o desenvolvimento de TAVE e MACCE em pacientes com IAMCSST anterior agudo.

 Métodos

Pacientes com diagnóstico de primeiro episódio de IAMCSST anterior agudo submetidos à angiografia coronária (AGC) entre janeiro de 2015 e janeiro de 2023 foram incluídos neste estudo. Devido ao potencial impacto de aneurismas apicais prévios na incidência de trombo apical no caso de IAM anterior agudo, recrutamos apenas pacientes com primeiro episódio de IAM anterior agudo. Durante o estudo, 381 pacientes foram examinados. Cento e noventa e seis pacientes foram excluídos devido a um ou mais critérios de exclusão. O estudo incluiu 185 pacientes com IAMCSST anterior agudo submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) com sucesso.

Amostras de eletrocardiograma (ECG) foram coletadas 10 minutos após a admissão no pronto-socorro (DE) de pacientes que se apresentaram no pronto-socorro com dor no peito. Antes da AGC, todos os pacientes foram submetidos a ECG (12 derivações, velocidade do papel de 25 mm.seg-1 e calibração de 10 mm.mV-1).O diagnóstico de IAMCSST foi feito em pacientes consultados com dor torácica em pelo menos duas derivações adjacentes e pacientes com supradesnivelamento do segmento ST medido a partir do ponto J no ECG de 12 derivações (≥ 2,5mm em homens com menos de 40 anos de idade em V2-V3 derivações, ≥ 2 mm em homens com mais de 40 anos de idade, ≥ 1,5 mm em mulheres com mais de 40 anos de idade e/ou ≥1 mm em outras derivações [Não estão presentes bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou hipertrofia ventricular esquerda (HVE)]).10

Os critérios de exclusão foram história de doença arterial coronariana (DAC), enxerto de revascularização do miocárdio (CABG), insuficiência cardíaca conhecida com fração de ejeção reduzida [fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%], acidente vascular cerebral, doença renal crônica (TFGe < 30 [mL/min/ 1,73m2]), infecção ativa, coagulopatia conhecida, trombocitose, malignidade, doença valvar cardíaca moderada, reparo da valva mitral ou prótese valvar, disfunção tireoidiana não controlada, doença inflamatória crônica, doenças hematológicas, doenças autoimunes, transfusão de sangue recente, pacientes com doença atrial conhecida fibrilação, ondas Q patológicas, histórico de vacinação ou infecção por COVID-19 nos últimos dois meses, em uso de anticoagulantes orais, pacientes sem dados ecocardiográficos de acompanhamento e menores de 18 anos não foram incluídos no estudo.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (número de aprovação: 2023/03-05). A Declaração de Helsinque foi cumprida em todos os procedimentos do estudo. Devido ao desenho do estudo retrospectivo, o consentimento informado por escrito não foi obtido dos participantes antes do estudo.

Avaliação ecocardiográfica

Os níveis de pressão arterial foram medidos imediatamente antes do início da imagem ecocardiográfica. Exames ecocardiográficos foram realizados após aferição da pressão arterial dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a exames ecocardiográficos dentro de 24 a 36 horas após a admissão hospitalar. A posição lateral esquerda foi utilizada para medidas ecocardiográficas. Usamos a fórmula de Simpson modificada para calcular a FEVE.11 O TAVE foi definido como uma massa ecodensa adjacente a um segmento miocárdico acinético ou discinético observado ao longo da sístole e da diástole (geralmente eixo apical e curto)12 (Figura 1). Várias configurações de ganho da ecocardiografia transtorácica (ETT), profundidade de campo e múltiplas posições de imagem foram usadas para excluir a imitação do TAVE, como estruturas trabeculares de pseudotendões.13 Se houvesse suspeita de diagnóstico de TAVE, os pacientes foram submetidos a uma segunda avaliação, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética cardíaca. Os mesmos métodos ecocardiográficos foram utilizados no acompanhamento clínico (3º, 6º e 12º meses).

– Visão ecocardiográfica transtorácica de trombo (asterisco) no ápice do ventrículo esquerdo. A: paciente do sexo masculino, 45 anos, B: paciente do sexo feminino, 56 anos.

 Angiografia coronária

A AGC foi realizada por operadores especialistas utilizando a técnica padrão de Judkins. Todos os pacientes foram tratados seguindo as diretrizes atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia.14,15 Os pacientes receberam clopidogrel (600 mg), ticagrelor (180 mg) ou prasugrel (60 mg), além de 300 mg de aspirina para terapia antiplaquetária pré-procedimento. Vários planos de imagem foram considerados na identificação das lesões responsáveis pelo infarto. Após a administração de heparina (70 U/kg em bolus) na ARI, foram realizadas revascularizações coronarianas com Stent, enquanto a pré-dilatação com balão foi realizada antes do implante de Stent coronariano para algumas lesões. Em todos os pacientes sem contraindicações, o dinitrato de isossorbida foi administrado por um cardiologista intervencionista antes das primeiras imagens angiográficas para excluir o fenômeno de fluxo coronariano lento. A intervenção foi encerrada após obtenção de imagens após administração de dinitrato de isossorbida em todos os pacientes sem contraindicações. Todos os pacientes receberam terapia medicamentosa de longo prazo recomendada pelas diretrizes, incluindo estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina, conforme necessário.

 Escore MAPH

Amostras de sangue da veia antecubital foram obtidas na admissão para análise de parâmetros bioquímicos e hemogramas. Os exames laboratoriais foram realizados e analisados utilizando kits apropriados para mensuração dos valores séricos de HCT, proteína total, VPM e outros exames. Utilizando o índice de Youden, determinamos pontos de corte preditivos para VPM, idade, proteína total e HCT para TAVE. Os níveis acima do ponto de corte receberam 1 ponto e os níveis abaixo do ponto de corte receberam 0 ponto. O escore MAPH total foi obtido pela soma dos escores dessas 4 variáveis (VPM, idade, proteína total e HCT).9

 Acompanhamento clínico e pontos finais do estudo

Um registro regular de visitas clínicas de pacientes foi usado para determinar os resultados clínicos. A ocorrência de qualquer um dos seguintes componentes durante 12 meses de acompanhamento foi definida como MACCE: morte por todas as causas, insuficiência cardíaca (IC), reinfarto do miocárdio não fatal, revascularização e acidente vascular cerebral. A mortalidade hospitalar por todas as causas se refere à morte cardiovascular (incluindo parada cardíaca, edema pulmonar e choque cardiogênico) e não cardiovascular. IC foi definida como IC de início recente em pacientes sem história de IC (FEVE ≤40%). Reinfarto do miocárdio não fatal foi definido como qualquer internação subsequente com diagnóstico de alta de reinfarto do miocárdio. A revascularização foi definida como a necessidade de restaurar a permeabilidade da luz após perda da luz na lesão responsável pelo infarto índice (reintervenção para tratar uma reoclusão aguda dentro do Stent anterior). A disfunção neurológica causada por um infarto focal cerebral, espinhal ou retinal foi definida como acidente vascular cerebral.

 Análise estatística

Os dados foram analisados no SPSS versão 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A conformidade das variáveis contínuas com a distribuição normal foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados foram expressos como média ± DP ou mediana (intervalo interquartil). As variáveis categóricas foram expressas em números (n) e porcentagens (%). Os parâmetros que apresentaram distribuição normal foram comparados pelo teste t de Student e os que não apresentaram distribuição normal pelo teste U de Mann-Whitney. O teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher foi utilizado para comparar as razões de probabilidade das variáveis categóricas.

A sensibilidade e especificidade do VPM, idade, proteína total e os níveis de HCT foram demonstrados pela análise da curva característica de operação do receptor (ROC) e pelo índice de Youden. Para testar o poder discriminativo das variáveis do TAVE, foram utilizadas comparações pareadas de curvas ROC. Para estimar TAVE e MACCE, possíveis variáveis independentes de confusão [por exemplo, idade, tabagismo atual, sexo, FEVE, aneurisma apical, hipertensão (HT), diabetes mellitus (DM), troponina cardíaca (Tn), VPM, proteína total, HCT, MAPH escore] foram incluídos na análise univariada. Variáveis com valor de P não ajustado menor que 0,1 na análise univariada foram determinadas como potenciais fatores de risco de TAVE e incluídas na análise de regressão logística multivariada. As variáveis consideradas estatisticamente significativas na análise univariada foram utilizadas em uma regressão multivariada de riscos proporcionais de Cox para determinar os preditores independentes de MACCE. A taxa de risco (HR) e seu IC 95% foram calculados. O MACCE foi analisado separadamente por meio de curvas de Kaplan-Meier. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Foram selecionados 381 pacientes durante o período do estudo. Cento e noventa e seis pacientes foram excluídos devido à presença de um ou mais critérios de exclusão. Pacientes com DAC (n=58), DRC (n=8), AVC (n=5), CABG (n=35), FEVE≤ 40% (n=8), marcapasso permanente (n=5), qualquer cardiomiopatia (n=4), ondas Q patológicas (n=4), FA conhecida (n=14), ondas Q patológicas (n=3) doença valvular cardíaca moderada, reparo da válvula mitral ou prótese valvar (n = 8), disfunção tireoidiana não controlada (n = 3), coagulopatia e trombocitose conhecidas (n = 3), doença inflamatória crônica (n = 2), doenças hematológicas (n =1), doenças autoimunes (n=2), infecção ativa e/ou doença maligna (n=9), transfusão de sangue recente (n=4), infecção por COVID-19 ou histórico de vacinação nos últimos 2 meses (n=3), foram excluídos do estudo pacientes sem dados ecocardiográficos de acompanhamento (n=7) e em uso de anticoagulantes orais (n=10). A população final do estudo foi composta por 185 pacientes. O estudo incluiu 185 pacientes com TAVE (n = 35) e sem TAVE (n = 150). A comparação das características demográficas dos pacientes não encontrou diferenças em termos de DM, HA, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), dislipidemia ou tabagismo. Valores laboratoriais como hemoglobina (p = 0,030), HCT (p < 0,001), VPM (p = 0,0002) e proteína total (p = 0,039) foram numericamente e estatisticamente maiores no grupo TAVE. Foi observada maior incidência de aneurismas apicais no grupo com TAVE (p < 0,001), além de menor valor de FEVE (p < 0,001). Os escores MAPH foram maiores nos pacientes com TAVE do que naqueles sem (2,34±0,59 e 1,47±0,60, p < 0,001) (Tabela 1). Pacientes com MAPH ≥2 apresentaram mais aneurismas apicais do que pacientes com escores MAPH <2 (p = 0,001) (Tabela 1). Valores laboratoriais como hemoglobina (p = 0,030), HCT (p < 0,001), VPM (p = 0,0002) e proteína total (p = 0,039) foram numericamente e estatisticamente maiores no grupo TAVE. Foi observada maior incidência de aneurismas apicais no grupo com TAVE (p < 0,001), além de menor valor de FEVE (p < 0,001). Os escores MAPH foram maiores nos pacientes com TAVE do que naqueles sem (2,34±0,59 e 1,47±0,60, p < 0,001) (Tabela 1). Pacientes com MAPH ≥2 apresentaram mais aneurismas apicais do que pacientes com escores MAPH <2 (p = 0,001) (Tabela 1). Valores laboratoriais como hemoglobina (p = 0,030), HCT (p < 0,001), VPM (p = 0,0002) e proteína total (p = 0,039) foram numericamente e estatisticamente maiores no grupo TAVE. Foi observada maior incidência de aneurismas apicais no grupo com TAVE (p < 0,001), além de menor valor de FEVE (p < 0,001). Os escores MAPH foram maiores nos pacientes com TAVE do que naqueles sem (2,34±0,59 e 1,47±0,60, p < 0,001) (Tabela 1). Pacientes com MAPH ≥2 apresentaram mais aneurismas apicais do que pacientes com escores MAPH <2 (p = 0,001) (Tabela 1). Os escores MAPH foram maiores nos pacientes com TAVE do que naqueles sem (2,34±0,59 e 1,47±0,60, p < 0,001) (Tabela 1). Pacientes com MAPH ≥2 apresentaram mais aneurismas apicais do que pacientes com escores MAPH <2 (p = 0,001) (Tabela 1). Os escores MAPH foram maiores nos pacientes com TAVE do que naqueles sem (2,34±0,59 e 1,47±0,60, p < 0,001) (Tabela 1). Pacientes com MAPH ≥2 apresentaram mais aneurismas apicais do que pacientes com escores MAPH <2 (p = 0,001) (Tabela 1).

– Dados clínicos, laboratoriais e angiográficos basais dos pacientes do estudo
  Trombo Apical Ventricular Esquerdo Escore MAPH
Com (n = 35) Sem (n = 150) Valor p ≥2(n = 98) <2 (n = 87) Valor p
Anos de idade) 64,0±11,3 60,4±13,3 0,111 62,5±12,7 59,4±13,1 0,109
Gênero (M/F) 22/13 113/37 0,144 71/27 64/23 0,865
Tabagismo, n (%) 7 (20) 41 (27,3) 0,521 25 (25,5) 23 (26,4) 0,886
Diabetes mellitus, n (%) 6 (17,1) 21 (14) 0,603 16 (16,3) 11 (12,6) 0,479
Hipertensão, n (%) 7 (20) 15 (8.1) 0,142 15 (15,3) 7 (8) 0,172
Dislipidemia, n (%) 10 (28,6) 23 (15,3) 0,085 18 (18,4) 15 (17,2) 0,994
DPOC, n (%) 4 (11,4) 9 (6) 0,273 8 (8,2) 5 (5,7) 0,576
Dados laboratoriais      
Glicose, mg/dl 111,20±26,75 105,11±25,97 0,228 105,26±25,10 107,39±27,39 0,584
Creatinina, mg/dl 0,91±0,18 0,89±0,18 0,569 0,91±0,20 0,87±0,16 0,121
Hemoglobina (g/dl) 13,86±1,27 13,04±2,09 0,030 13,40±1,92 12,97±2,05 0,143
Hematócrito, % 42,24±4,43 36,58±6,02 <0,001 38,76±6,69 36,40±5,26 0,009
Contagem de leucócitos 109/L 8,64±2,88 8,77±3,20 0,818 8,41±2,79 91,3±3,45 0,122
Contagem de plaquetas, 109/L 227,43±54,90 226,95±55,04 0,963 220,90±54,20 233,95±55,09 0,107
Colesterol LDL, mg/dl 141 (93-146) 111 (93-134) 0,108 121 (92-143) 106 (93-134) 0,211
Colesterol HDL, mg/dl 39,70±8,98 40,77±8,05 0,523 40,21±8,27 40,97±8,20 0,535
Triglicerídeo, mg/dl 158 (109-238) 155 (126-212) 0,631 154 (108-212) 155 (131-203) 0,723
Tn cardíaco, ng/L 300 (159-467) 197 (81-624) 0,716 321 (93-467) 187 (100-684) 0,707
FEVE,% 36,37±6,86 45,44±5,92 <0,001 42,17±7,53 45,47±6,05 0,001
Aneurisma apical, n (%) 22 (62,9) 12 (8) <0,001 27 (27,6) 7 (8) 0,001
VPM, FL 8,37±0,64 7,97±0,76 0,002 8,14±0,68 7,94±0,82 0,077
Proteína total, g/dL 6,71±0,82 6,39±0,70 0,039 6,39±0,77 6,52±0,68 0,244
Albumina, g/dL 3,86±0,42 3,85±0,43 0,943 3,87±0,42 3,83±0,43 0,697
Escore MAPH 2,34±0,59 1,47±0,60 <0,001      
Dados angiográficos      
Somente ARI, n (%) 25 (71,4) 110 (73,3) 0,974 70 (71,4) 65 (74,7) 0,956
ARI + lesão crítica Não ARI, n (%) 8 (22,9) 32 (21,3)   24 (24,5) 16 (18,4)  
ARI + lesão não crítica Não ARI, n (%) 2 (5,7) 8 (5,3)   4 (4.1) 6 (6,9)  

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; LDL: Lipoproteína de baixa densidade; HDL: Lipoproteína de alta densidade; Tn: Troponina; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VPM: Volume plaquetário médio; MAPH: VPM + idade + proteína total + hematócrito.

Os valores de corte determinados foram os seguintes: para VPM >8,5 fL, sensibilidade 45% e especificidade 57%; para idade >52 anos, sensibilidade 67% e especificidade 63%; para HCT >40%, sensibilidade 62% e especificidade 60%; para níveis séricos de proteína total >60,9 g/L, sensibilidade 59% e especificidade 65%; para escore MAPH ≥ 2, sensibilidade 74,1%, especificidade 87,3% foram determinadas como valores de corte (Figura 2). O trombo apical do ventrículo esquerdo pode ser melhor previsto usando o escore MAPH do que parâmetros independentes (Tabela 2).

– Análise da curva ROC das variáveis.

– Comparação pareada da análise da curva ROC
  Diferença entre AUC IC 95% Estatística Z - valor p
Idade-hematócrito 0,179 0,041-0,317 2,549 - 0,011
Idade-VPM 0,066 0,075-0,208 0,921 - 0,357
Proteína total por idade 0,071 0,085-0,228 0,892 - 0,372
Escore Idade-MAPH 0,295 0,187-0,403 5,338 - <0,001
Hematócrito-VPM 0,113 0,012-0,238 1,769 - 0,077
Proteína total de hematócrito 0,108 0,003-0,219 1,905 - 0,057
Escore de hematócrito-MAPH 0,116 0,027-0,204 2,570 - 0,010
Escore VPM-MAPH 0,228 0,132-0,325 4,645 - <0,001
Proteína total de VPM 0,005 0,145-0,323 0,068 - 0,946
Escore MAPH-proteína total 0,224 0,107-0,341 3,746 - <0,001

VPM: Volume plaquetário médio; MAPH: VPM + idade + proteína total + hematócrito.

A escore MAPH (Odds ratio [OR]= 1,265, intervalo de confiança [IC] de 95%= 1,124–1,423; p < 0,001), HCT (OR= 1,005, IC 95%= 0,813–1,030; p = 0,040), VPM (OR= 1,084, IC 95%= 0,622–1,206; p = 0,034) e FEVE (OR= 0,106, IC 95%= 0,040–0,280; p < 0,001) foram considerados preditores independentes de um TAVE (Tabela 3).

A escore MAPH (Hazard Ratio [HR]= 1,345, IC 95%= 0,984–1,790; p = 0,004), hematócrito (HR= 1,042, IC 95%= 0,764–1,469; p = 0,037), FEVE (HR= 0,685, IC 95%= 0,471–1,025; p = 0,013), aneurisma apical (HR= 1,179, IC 95%= 0,971–8,794; p = 0,021) e tabagismo atual (HR= 1,002, IC 95%= 0,856–1,593; p = 0,042) foram considerados preditores independentes de MACCE (Tabela 3).

O MACCE foi mais frequente em pacientes com TAVE do que naqueles sem TAVE (p < 0,001). IC (p = 0,004), acidente vascular cerebral (p = 0,005) e mortalidade por todas as causas (p = 0,007) foram mais frequentes em pacientes com TAVE em comparação aos pacientes sem TAVE (Tabela 4). Um escore MAPH alto foi associado a uma maior incidência geral de MACCE (Figura 3). Os principais dados do artigo são apresentados como figura central.

– Comparação de eventos adversos
Trombo apical do ventrículo esquerdo
 
Com (n = 35) Sem (n = 150) p
MACCE 23 (65,7) 37 (24,7) <0,001
Resultados
Insuficiência cardíaca, n (%) 16 (45,7) 30 (20) 0,004
Reinfarto do miocárdio não fatal, n (%) 1 (2,9) 3 (2) 0,571
Revascularização, n (%) 0 (0) 4 (2,7) 0,329
Acidente vascular cerebral, n (%) 4 (11,4) 1 (0,7) 0,005
Morte por todas as causas, n (%) 5 (14,3) 3 (2) 0,007

MACCE: Evento adverso grave cardiovascular e cerebrovascular.

– Incidência cumulativa de MACCE em pacientes internados por IAMCSST e tratados por ICP durante 12 meses de acompanhamento.

: Relação do Escore MAPH com Trombo Apical do Ventrículo Esquerdo e Eventos Adversos em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível ST Anterior

 Discussão

No presente estudo, os pacientes com diagnóstico de primeiro episódio de IAMCSST anterior agudo e TAVE na ecocardiografia transtorácica apresentaram maior escore MAPH. Além disso, o MAPH teve melhor desempenho do que os outros quatro parâmetros (VPM, idade, proteína total e HCT) para prever o TAVE. O escore MAPH é um preditor independente para TAVE e MACCE em pacientes com diagnóstico de IAMCSST anterior agudo no primeiro episódio.

A formação de TAVE após IAMCSST anterior agudo e remodelação ventricular esquerda justifica um monitoramento rigoroso dos pacientes.16 A prevalência de TAVE foi de 27% a 46% na era pré-ICP; depois que a ICP se tornou disponível 24 horas por dia, sete dias por semana, ela foi reduzida para 2% a 7%.17,18 A ecocardiografia é uma técnica de diagnóstico por imagem amplamente utilizada para TAVE. No entanto, a verdadeira incidência de TAVE pode ser baixa devido à sensibilidade da ecocardiografia. Embora seja uma modalidade de imagem com sensibilidade e especificidade de 90% em pacientes com janelas ecocardiográficas de boa qualidade.19-21 Como alternativa, a tomografia computadorizada tem sensibilidade e especificidade semelhantes ao ETT, mas a radiação adicional a torna desfavorável.22 Na prática, a ressonância magnética não é prática para todos os pacientes com TAVE pré-diagnosticado. Em nosso estudo, a maioria dos pacientes foi diagnosticada com ETT, mas modalidades de tomografia computadorizada ou ressonância magnética foram utilizadas em casos de suspeita. O tamanho do infarto, a diminuição da FEVE, e o atraso entre o início da dor e a revascularização são fatores de risco para TAVE. Além disso, os aneurismas apicais do ventrículo esquerdo são fatores de risco para TAVE.23 Nos resultados do nosso estudo, o aneurisma apical e a FEVE reduzida são fatores de risco para TAVE, e nossos resultados são semelhantes aos da literatura.

Um componente da escore MAPH é o VPM, que fornece informações sobre a atividade e função plaquetária. Valores elevados de VPM estão associados a maior risco de trombose e pior prognóstico de doenças trombóticas.24 Da mesma forma, a idade avançada está associada a eventos trombóticos.25 Três importantes elementos séricos regulam a viscosidade plasmática da proteína total: albumina, fibrinogênio e globulina.26 Os níveis de proteína não albumina foram maiores em pacientes com eco contraste espontâneo, e a contagem de quadros TIMI e os níveis de microglobulina beta 2 foram positivamente correlacionados.27 Um estudo recente encontrou valores mais elevados de HCT em pacientes com carga de trombo intracoronário aumentada.28 Todos esses dados indicam que VPM, proteína total, idade avançada e valores de HCT estão associados à trombose. Nosso estudo constatou que esses parâmetros foram maiores em pacientes com TAVE em comparação ao grupo controle. Com base em todos esses parâmetros, nosso estudo descobriu que o escore MAPH previu melhor o TAVE e o MACCE em pacientes com IAMCSST anterior.

As terapias anticoagulantes são usadas para tratar o TAVE e podem reduzir o risco de eventos embólicos associados ao TAVE. Anticoagulantes são recomendados para pacientes com TAVE.29 Um diagnóstico precoce de TAVE é importante para iniciar terapia anticoagulante para prevenir doença tromboembólica. O escore MAPH pode ser o novo escore para prever o TAVE em pacientes com IAMCSST anterior. Como resultado, os escores MAPH podem ser usados para tomar precauções precoces para complicações tromboembólicas relacionadas ao TAVE.

Limitações

Nosso estudo tem várias limitações. O TAVE foi realizado com ETT, mas a imagem com agente de contraste não foi possível, uma vez que não é comumente utilizado em nosso país. Para realizar TAVE usando ETT sem agentes de contraste, o médico pode usar uma combinação de diferentes técnicas de imagem, como modo M, 2D e ultrassom Doppler. Essas técnicas podem ajudar a visualizar o TAVE sem o uso de agentes de contraste. É importante ressaltar que o uso de agentes de contraste pode melhorar a acurácia da avaliação do TAVE, principalmente nos casos em que a qualidade da imagem é ruim ou quando há acesso acústico limitado. No entanto, nem sempre é necessário, e técnicas alternativas podem ser utilizadas para obter informações precisas e confiáveis. Em nosso estudo, a ressonância magnética cardíaca não foi realizada rotineiramente em pacientes com diagnóstico de TAVE.

 Conclusão

O TAVE pode levar a consequências cardiovasculares graves, como embolização sistêmica, acidente vascular cerebral ou até morte. Portanto, os pacientes que apresentam IAMCSST e apresentam alto risco de TAVE devem ser monitorados de perto e considerados para terapia anticoagulante ou trombolítica para prevenir ou tratar a formação de trombos. Os escores MAPH podem ser calculados facilmente na prática de rotina. O teste pode identificar pacientes com IAMCSST anterior com alto risco de TAVE. Também pode ajudar a reduzir resultados adversos, identificando pacientes que se beneficiarão de tratamentos futuros, como terapia anticoagulante.

– Preditores de trombo apical do ventrículo esquerdo em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
  Trombo apical do ventrículo esquerdo
 
Variáveis Análise univariada Análise multivariada
OU IC 95% p OU IC 95% p
Idade 0,978 0,950-1,008 0,127      
Tabagismo atual 1.505 0,610-3,711 0,375      
Gênero 0,554 0,254-1,208 0,138      
FEVE 0,087 0,040-1,456 <0,001 0,106 0,040-0,280 <0,001
Aneurisma apical 1.251 0,921-2,127 <0,001 1,165 1,045-,1613 0,007
Hipertensão 0,444 0,166-1,190 0,107      
Diabetes mellitus 0,787 0,292-2,123 0,636      
Tn cardíaca 1,000 0,999-1,001 0,897      
VPM 1,036 0,742-1,785 0,006 1,084 0,622-1,206 0,034
Proteína total 1,004 0,403-1,909 0,021 0,564 0,234-1357 0,342
Hematócrito 1,081 0,750-1,804 <0,001 1,005 0,813-1,030 0,040
Escore MAPH <2 1,178 1,029-1,408 <0,001 1,011 1,003-1,060 <0,001
Escore MAPH ≥2 1,323 1,201-1,456 <0,001 1,265 1,124-1,423 <0,001
  Eventos adversos
Variáveis Análise univariada Análise multivariada
RH IC 95% p RH IC 95% p
Idade 0,988 0,965-1,012 0,329      
Tabagismo atual 1.083 0,913-1,647 0,003 1.002 0,856-1,593 0,042
Gênero 1.102 0,554-2,193 0,782      
FEVE 0,790 0,727-0,858 <0,001 0,685 0,471-1,025 0,013
Aneurisma apical 1,375 0,617-5,517 <0,001 1,179 0,971-8,794 0,021
Hipertensão 0,578 0,202-1,648 0,305      
Diabetes mellitus 1,317 1,104-1,962 0,043 0,784 0,164-3,737 0,760
Tn cardíaca 1,000 0,999-1,001 0,742      
VPM 2,235 1,376-3,629 0,001 1,124 0,957-1,481 0,068
Proteína total 1,029 0,676-1,567 0,894      
Hematócrito 1,286 0,528-2,647 0,003 1,042 0,764-1,469 0,037
Escore MAPH <2 1,317 1,050-2,186 <0,001 1,026 1,004-1,529 0,025
Escore MAPH ≥2 1,591 1,036-2,441 <0,001 1,345 0,984-1,790 0,004

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Tn: Troponina; VPM: Volume plaquetário médio; MAPH: VPM + idade + proteína total + hematócrito; IC: Intervalo de confiança; OR: Odds Ratio; HR: Hazard ratio.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.