Keywords

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20230053

10.36660/abchf.20230053

Special Article

The 500^th Heart Transplant - The Steps That Made Ceará a Reference in Heart Transplants in Brazil

0000-0001-5982-8847

Vieira

Jefferson Luis

¹² Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content

0000-0003-1754-1009

Sobral

Maria Gyslane Vasconcelos

¹ Conception and design of the research Acquisition of data

0000-0002-1846-3551

Alves

Viviane Moreira

¹ Conception and design of the research Acquisition of data

0000-0001-8601-0901

Almeida

Germana Porto Linhares

¹ Conception and design of the research Acquisition of data

0000-0002-5535-5912

Fernandes

Juliana Rolim

¹ Conception and design of the research Acquisition of data

0000-0003-2945-7023

Marinho

Laura Leite da Escossia

¹ Acquisition of data

0000-0003-1598-4412

Vasconcelos

Glauber Gean

¹³ Acquisition of data

0009-0003-4708-0749

Trompieri

Daniel Francisco de Mendonça

¹ Acquisition of data

0000-0001-8242-1199

Santos

Glaylton Silva

⁴ Acquisition of data Writing of the manuscript

0009-0007-1721-4987

Diniz

Raissa Marianna Viana

⁴ Acquisition of data Writing of the manuscript

0009-0008-0879-4745

Sugette

Juliana de Freitas Vasconcelos

⁵ Conception and design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript

0009-0003-9072-8934

Ximenes

Ana Larissa Pedrosa

¹ Conception and design of the research Writing of the manuscript

0000-0001-5018-941X

Mejia

Juan Alberto Cosquillo

¹ Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content

0000-0002-6767-4785

Souza

João David de

Neto¹ Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 Hospital de Messejana Dr Carlos Alberto Studart Gomes

Fortaleza

Brazil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE – Brazil 2 Universidade Federal do Ceará

Fortaleza

Brazil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brazil 3 Universidade de Fortaleza

Fortaleza

Brazil Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brazil 4 Instituto do Coração Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

São Paulo

Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brazil 5 Hospital OTO Santos Dumont

Fortaleza

Brazil Hospital OTO Santos Dumont, Fortaleza, CE – Brazil

Mailing Address: Jefferson Luis Vieira • Hospital de Messejana – Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca – Av. Frei Cirilo, 3480. Postal code 60864-190, Fortaleza, CE – Brazil E-mail: jefvieira@yahoo.com.br, jefvieira31@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

20 12 2023

2023

3 3

e20230053

15 06 2023 20 06 2023 20 06 2023

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Keywords Heart Failure Heart Transplant Article Historic

On February 21, 2023, the heart failure (HF) and transplant program at Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM) set a landmark with its 500th heart transplant completion. In Brazil, this performance is bested only by the Heart Institute (InCor) at the University of São Paulo (USP), consolidating HM as the second-largest transplant center in the country.

Founded in 1933, HM is a tertiary center specialized in the diagnosis and treatment of heart and lung diseases, with an operational capacity of 463 inpatient beds, 70 of which are in the Intensive Care Unit; the HM integrates the healthcare network of the Secretariat of Health of Ceará (SESA), receiving patients from all 184 cities in Ceará and also from other regions of Brazil, both in the Emergency Department and in the 25 outpatient clinics of the Ambulatory Care Center. (Figure 1)

Figure 1 Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes.

When South African surgeon Christiaan Barnard performed the world’s first human heart transplant on December 3, 1967, in South Africa, the procedure was largely considered experimental, and no effective immunosuppressive therapies were available. Just six months later, on May 26, 1968, Dr. Euryclides Zerbini performed the first heart transplant in Latin America at the USP Medical School. However, it was only in the 1980s, with the introduction of cyclosporine, that the field of transplantation gained new momentum and worldwide interest. In Brazil, the inaugural transplant of this so-called “cyclosporine era” was performed in 1984 by Dr. Ivo Nesralla at the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul (ICFUC/RS).

The Beginning of Heart Transplantation in Ceará

The first heart transplant in Ceará occurred in the “cyclosporine era” at Hospital Antônio Prudente on February 20, 1993. The team consisted of surgeons José Glauco Lobo Filho (Figure 2A), João Martins de Souza Torres, Francisco Martins de Oliveira, José Maria Furtado Memória Junior, and Haroldo Brasil Barroso, in addition to Dr. Ricardo Lagreca (Natal/RN) as part of the Northeast Program for Heart Transplantation (NE-Tx). João David de Souza (Figure 2B) Neto was the clinical cardiologist, and Fátima Sales and Miguel Arraes were the anesthesiologists. At that time, the NE-Tx provided support by sending collaborators with previous experience in the area, hence the valuable contribution of Dr. Lagreca from Natal.¹ The NE-Tx assisted services from Sergipe, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Rio Grande do Norte, and Ceará were discontinued after a few years.

Figure 2 A) Dr. José Glauco Lôbo Filho; B) Dr. João David de Souza Neto with the second transplanted patient in Ceará (1994).

In 1997, still at Hospital Antônio Prudente, a team composed of surgeons Juan Alberto Cosquillo Mejía, Valdester Cavalcante Pinto Júnior, Waldemiro Carvalho Júnior, Fernando Antônio de Mesquita and Haroldo Brasil Barroso, and anesthesiologist Rogean Nunes, in addition to cardiologists João David de Souza Neto and Patrícia Lopes de Sousa continued the heart transplant program in Ceará. On April 8, 1998, the same group and the pediatric cardiologists Klébia Castelo Branco and Ricardo Sardenberg were responsible for launching pediatric and neonatal transplantation in the North/Northeast regions.

Accreditation of the Heart Failure and Transplantation Unit of Hospital de Messejana

The establishment of the CNCDO-CE (Central for the Notification, Procurement, and Distribution of Organs and Tissues of Ceará) on June 9, 1998 (SESA Ordinance 797/98) was an important milestone for organ and tissue transplants in Ceará. Nephrologist Eliana Régia Barbosa coordinates the CNCDO-CE and has more than 60 notification centers registered in the National Transplant System. Faced with the success at the Hospital Antônio Prudente, the transplant team organized itself to accredit HM as a transplant center, meeting the CNCDO-CE requirements.

In October 1998, the Heart Failure and Transplantation Unit (UTIC) of the HM was created, with a comprehensive multidisciplinary team that includes nurses, a social worker, a psychologist, a nutritionist, and a secretary, in addition to the complementary services of the HM in anesthesia, dentistry, infectology, pathology, echocardiography, hemodynamics, hematology, pharmacy, physiotherapy and rehabilitation. Currently, the UTIC has a 28-bed medical ward (unit I), a meeting room, 5 outpatient rooms, and its own service desk. Since the program’s accreditation, Drs. João David de Souza Neto and Juan Alberto Cosquillo Mejía have been in charge, actively participating in the Technical Chambers of the Ministry of Health and elaborating guidelines, including Brazilian guidelines for HF, heart transplantation, and circulatory assistance mechanics.^2–11 (Figure 3)

Figure 3 Drs. Juan Mejía and João David receiving tribute at the Legislative Assembly.

On January 4, 1999, a 39-year-old carpenter named Antônio Pereira de Moura became the first patient to have his heart transplanted at HM, marking the dawn of a new era in cardiology in Ceará. (Figure 4A) A 36-year-old woman donated the organ after a diagnosis of brain death in HM’s respiratory ICU; with both recipient and donor placed side by side, the procedure was carried out with a successful ischemia time of less than 90 minutes. Curiously, Moura also debuted the list of HM retransplants after presenting late ventricular failure due to cardiac allograft vasculopathy in 2005. (Figure 4B) The first pediatric heart transplant at HM took place on January 18, 2002; currently, the hospital is recognized for having the second busiest heart transplant program for children in the country.

Figure 4 A) Antonio Pereira de Moura, the first heart transplant recipient at Hospital de Messejana; B) Antonio Pereira de Moura completing 20 years of transplantation on 04/01/2019.

In July 2001, the ‘Prof. Dr. Antônio Lacerda Machado’ Research and Experimental Surgery Center (CENPEX) was inaugurated, coordinated by Dr. José Maria Furtado Memória Júnior. CENPEX was responsible for enhancing learning in surgery, especially in transplants, through courses on animal models for heart transplantation. Also during this period, training workshops on heart transplantation were held, supervised by the multidisciplinary team of the Dante Pazzanese Institute of Cardiology under the leadership of Drs. Ricardo Manrique, Jarbas Dikuynsen, and Marco Aurélio Dias da Silva. Fourteen years later, in December 2015, HM itself engaged in actions aimed at disseminating knowledge through the Brazilian Ministry of Health platform for training programs in mechanical circulatory support and cardiac transplantation. The mentoring program was proposed and coordinated by Dr. Juan Mejía with the collaboration of the physiotherapist Maria do Socorro Quintino Farias; it lasted 2 years and consisted of a group of 60 students composed of clinicians, surgeons, nurses and social workers from 5 centers: Hospital Universitário de São Luis (MA), Hospital Ana Nery de Salvador (BA), Hospital Meridional de Vitória (ES), Hospital dos Servidores do Estado (RJ) and Hospital do Coração de Natal (RN).

Routines of the Heart Transplant Program at Hospital de Messejana

Although HM follows most of the routines proposed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) guidelines, some particularities are specific to the context in which it operates. The three main indications for heart transplantation are dilated (32%), ischemic (25%), and chagasic (17%) cardiomyopathy.¹² Except for the first 5 cases, all transplants were performed using the bicaval technique; in addition, all patients received a standard 3-drug immunosuppressive regimen with tacrolimus, mycophenolate (mofetil or sodium), and corticosteroids. Azathioprine was never used in the program, and tacrolimus is only converted to cyclosporine or a proliferation signal inhibitor, such as everolimus or sirolimus, in cases of refractory hyperglycemia, renal dysfunction, or persistent rejection.

After 6 months, prednisone is weaned when possible, and while immunosuppression with mycophenolate has been associated with a higher rate of Trypanosoma cruzi reactivation,¹³ the HM protocol does not require mycophenolate dose adjustment or mandatory switch to azathioprine in chagasic patients. Search for acute rejection and suspected cases of Chagas disease reactivation are monitored employing routine surveillance endomyocardial biopsies (EMB) according to established international standards. However, despite the ISHLT guidelines recommending approximately 14 EMB per patient in the first post-transplant year,¹⁴ the frequency of EMB at HM in the first year after heart transplantation has been considerably lower, roughly 3 to 5; this is due in part to financial restrictions but mainly to the risk of severe complications associated with EMB, including ventricular perforation and EMB-related tricuspid valve damage.¹⁵ Even so, Chagas disease rejection or reactivation rates are not higher than those reported in surveys by other services.¹²

The median survival of HM transplanted patients is 9.5 (95%CI, 8.5 – 10.5) years, with overall survival rates at 1, 5, and 10 years of 73%, 60%, and 46%, respectively.¹² The main cause of post-transplant death in HM is infection (36%), followed by rejection (27%) and graft vascular disease (20%).

Artificial Heart in the Northeast

With the official launch of the Artificial Heart Program by the Government of the State of Ceara in March 2008, HM was a pioneer in the field of mechanical circulatory support (MCS) devices in Northeast Brazil, with the implantation of an AB5000 as a bridge to transplantation (BTT). (Figure 5) Between 2008 and 2019, 19 adult patients underwent implantation of an MCS as a BTT, of which 8 CentriMag (Thoratec Corp, Pleasanton, CA), 6 AB5000 (ABIOMED Inc, Danvers, MA), and 5 venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO, Maquet Getinge Group, Rastatt, Germany), with median support of 18 days (ranging from 0 to 176 days).^12,16

Figure 5 First patient to receive an MCS (AB5000) as a bridge to transplant. After a successful heart transplant, he currently leads a normal life in the countryside.

In 2012 and 2015, a partnership between surgeons Juan Mejía and Cristiano Caldeira (from Tampa General Hospital) resulted in the Pan American Workshop for Mechanical Circulatory Support & Heart Transplant at the Center for Advance Medical Learning e Simulation (CAMLS) in Tampa (Florida/USA). Around 200 professionals from all over Brazil (18 from Ceará) and Latin America were present at the first symposium.

The Messejana Hospital and the UTIC during the COVID-19 pandemic

Even during the COVID-19 pandemic, the CNCDO-CE and the UTIC program remained active, following the Brazilian Association of Organ Transplants (ABTO) protocols. (Figure 6) Due to the reallocation of beds and human resources, the UTIC assumed preferentially remote assistance between March and July 2020, supporting 504 patients at distance: 361 with HF and 143 with transplants. This number represents an approximate reduction of 48% of the 972 patients seen in the same period of the previous year. During remote follow-up, the hospitalization rate of patients with HF declined from 24% to 12%, while that of transplant recipients increased from 10% to 20%. This finding can be explained by the large number of procedures that transplant recipients have to undergo in the first months and years after transplantation, including EMB and rescue immunosuppressive therapies, which in general require hospitalization.¹⁷

Figure 6 Annual number of adult heart transplants in HM (1997-2023) according to gender, with a significant reduction during the COVID-19 pandemic.

Although there was no difference in reported deaths between 2019 and 2020, there was a relative increase of 5 times more deaths in HF patients hospitalized during the pandemic. This may be due to greater prioritization for hospitalized individuals with more severe disease and a worse prognosis.

Conclusion

Brazil has the world’s largest public organ transplant system in the world. The history of HF and heart transplantation in Brazil is intertwined with the history of cardiology in Ceará and HM. Over 25 years, HM has added procedures and services incorporated after the transplant program, including 24-hour availability of echocardiography and interventional cardiology services and its own pathology laboratory.

The UTIC grew, becoming a reference for patients who did not have a specialized outpatient clinic in Brazil and receiving recurring recognition by the Best Practice in Cardiology (BPC) program, the result of a tripartite collaboration of the American Heart Association, the Sociedade Brasileira de Cardiologia and the Brazilian Ministry of Health.¹⁸

For this to happen, we owe gratitude to the entire clinical and multidisciplinary team and complementary sectors, directors, health secretaries, and governors. A special acknowledgment and gratitude to the family members and, above all, to the donor, who is essential for the success of the organ transplant (Figure 7).

Figure 7 The 500th heart transplant.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

References 1

Lima

Escobar

Alecrim

Alves

Lins

Arraes

Northeast Program for Heart Transplantation “NE-Tx”: Current Experience

Rev Bras Cir Cardiovasc 1992 7 3 165 173

10.1590/S0102-76381992000300002

Lima R, Escobar M, Alecrim R, Alves I, Lins T, Arraes N, et al. Northeast Program for Heart Transplantation “NE-Tx”: Current Experience. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1992;7(3):165-73. doi: 10.1590/S0102-76381992000300002.

Montera

Pereira

Colafranceschi

Almeida

Tinoco

Rocha

Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011

Arq Bras Cardiol 2012 98 5 375 383

10.1590/s0066-782x2012000500001

Montera MW, Pereira SB, Colafranceschi AS, Almeida DR, Tinoco EM, Rocha RM, et al. Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011. Arq Bras Cardiol. 2012;98(5):375-83. doi: 10.1590/s0066-782x2012000500001.

Albuquerque

Souza

Neto Bacal

Rohde

Bernardez-Pereira

Berwanger

I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes

Arq Bras Cardiol 2015 104 6 433 442

10.5935/abc.20150031

Albuquerque DC, Souza JD Neto, Bacal F, Rohde LE, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, et al. I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):433-42. doi: 10.5935/abc.20150031.

Bocchi

Marcondes-Braga

Bacal

Ferraz

Albuquerque

Rodrigues

Updating of the Brazilian Guideline for Chronic Heart Failure - 2012

Arq Bras Cardiol 2012 98 1 Suppl 1 1 33

10.1590/s0066-782x2012001000001

Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues DA, et al. Updating of the Brazilian Guideline for Chronic Heart Failure - 2012. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 Suppl 1):1-33. doi: 10.1590/s0066-782x2012001000001.

Bocchi

Braga

Ferreira

Rohde

Oliveira

Almeida

III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure

Arq Bras Cardiol 2009 93 1 Suppl 1 3 70

10.1590/S0066-782X2009002000001

Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. III Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Suppl 1):3-70. doi: 10.1590/S0066-782X2009002000001.

Montera

Almeida

Tinoco

Rocha

Moura

Réa

Neto

II Brazilian Guidelines on Acute Cardiac Insufficiency

Arq Bras Cardiol 2009 93 3 Suppl 3 2 65

10.1590/S0066-782X2009001900001

Montera MW, Almeida DR, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LA, Réa-Neto Á, et al. II Brazilian Guidelines on Acute Cardiac Insufficiency. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 Suppl 3):2-65. doi: 10.1590/S0066-782X2009001900001.

Bacal

Neto

Fiorelli

Mejia

Marcondes-Braga

Mangini

II Brazilian Guidelines for Cardiac Transplantation

Arq Bras Cardiol 2010 94 1 Suppl e16 e76

Bacal F, Neto JD, Fiorelli AI, Mejia J, Marcondes-Braga FG, Mangini S, et al. II Brazilian Guidelines for Cardiac Transplantation. Arq Bras Cardiol. 2010;94(1 Suppl):e16-76.

Montera

Mesquita

Colafranceschi

Oliveira

Jr Rabischoffsky

Ianni

I Brazilian Guidelines on Myocarditis and Pericarditis

Arq Bras Cardiol 2013 100 4 Suppl 1 1 36

10.5935/abc.2013S004

Montera MW, Mesquita ET, Colafranceschi AS, Oliveira AC Jr, Rabischoffsky A, Ianni BM, et al. I Brazilian Guidelines on Myocarditis and Pericarditis. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4 Suppl 1):1-36. doi: 10.5935/abc.2013S004.

Marcondes-Braga

Moura

LAZ

Issa

Vieira

Rohde

Simões

Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021

Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212

10.36660/abc.20210367

Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.

Bacal

Marcondes-Braga

Rohde

LEP

Xavier

Júnior Brito

Moura

LAZ

3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Arq Bras Cardiol 2018 111 2 230 289

10.5935/abc.20180153

Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier Júnior JL, Brito FS, Moura LAZ, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018;111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.

Caneo

Matte

Groom

Neirotti

Pêgo-Fernandes

Mejia

JAC

The Brazilian Society for Cardiovascular Surgery (SBCCV) and Brazilian Society for Extracorporeal Circulation (SBCEC) Standards and Guidelines for Perfusion Practice

Braz J Cardiovasc Surg 2019 34 2 239 260

10.21470/1678-9741-2018-0347

Caneo LF, Matte G, Groom R, Neirotti RA, Pêgo-Fernandes PM, Mejia JAC, et al. The Brazilian Society for Cardiovascular Surgery (SBCCV) and Brazilian Society for Extracorporeal Circulation (SBCEC) Standards and Guidelines for Perfusion Practice. Braz J Cardiovasc Surg. 2019;34(2):239-60. doi: 10.21470/1678-9741-2018-0347.

Vieira

Sobral

MGV

Macedo

Florêncio

Almeida

GPL

Vasconcelos

Long-Term Survival Following Heart Transplantation for Chagas versus Non-Chagas Cardiomyopathy: A Single-Center Experience in Northeastern Brazil Over 2 Decades

Transplant Direct 2022 8 7

e1349

10.1097/TXD.0000000000001349

Vieira JL, Sobral MGV, Macedo FY, Florêncio RS, Almeida GPL, Vasconcelos GG, et al. Long-Term Survival Following Heart Transplantation for Chagas versus Non-Chagas Cardiomyopathy: A Single-Center Experience in Northeastern Brazil Over 2 Decades. Transplant Direct. 2022;8(7):e1349. doi: 10.1097/TXD.0000000000001349.

Bacal

Silva

Bocchi

Pires

Moreira

Issa

Mychophenolate Mofetil Increased Chagas Disease Reactivation in Heart Transplanted Patients: Comparison Between Two Different Protocols

Am J Transplant 2005 5 8 2017 2021

10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x

Bacal F, Silva CP, Bocchi EA, Pires PV, Moreira LF, Issa VS, et al. Mychophenolate Mofetil Increased Chagas Disease Reactivation in Heart Transplanted Patients: Comparison Between Two Different Protocols. Am J Transplant. 2005;5(8):2017-21. doi: 10.1111/j.1600-6143.2005.00975.x.

Velleca

Shullo

Dhital

Azeka

Colvin

De Pasquale

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients

J Heart Lung Transplant 2023 42 5 e1 e141

10.1016/j.healun.2022.10.015

Velleca A, Shullo MA, Dhital K, Azeka E, Colvin M, De Pasquale E, et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. J Heart Lung Transplant. 2023;42(5):e1-e141. doi: 10.1016/j.healun.2022.10.015.

Weckbach

Maurer

Schramm

Huber

Lackermair

Weiss

Lower Frequency Routine Surveillance Endomyocardial Biopsies After Heart Transplantation

PLoS One 2017 12 8

e0182880

10.1371/journal.pone.0182880

Weckbach LT, Maurer U, Schramm R, Huber BC, Lackermair K, Weiss M, et al. Lower Frequency Routine Surveillance Endomyocardial Biopsies After Heart Transplantation. PLoS One. 2017;12(8):e0182880. doi: 10.1371/journal.pone.0182880.

Vieira

Távora

FRF

Sobral

MGV

Vasconcelos

Almeida

GPL

Fernandes

Chagas Cardiomyopathy in Latin America Review

Curr Cardiol Rep 2019 21 2 8 8

10.1007/s11886-019-1095-y

Vieira JL, Távora FRF, Sobral MGV, Vasconcelos GG, Almeida GPL, Fernandes JR, et al. Chagas Cardiomyopathy in Latin America Review. Curr Cardiol Rep. 2019;21(2):8. doi: 10.1007/s11886-019-1095-y.

Vieira

Sobral

MGV

Florêncio

Alves

Vasconcelos

Almeida

GPL

Atuação Multidisciplinar na Assistência de Pacientes com Insuficiência Cardíaca em Meio à Pandemia: Lições Aprendidas

ABC Heart Fail Cardiomyop 2021 1 1 67 69

10.36660/abchf.20210012

Vieira JL, Sobral MGV, Florêncio RS, Alves VM, Vasconcelos GG, Almeida GPL, et al. Atuação Multidisciplinar na Assistência de Pacientes com Insuficiência Cardíaca em Meio à Pandemia: Lições Aprendidas. ABC Heart Fail Cardiomyop. 2021;1(1):67-9. doi:10.36660/abchf.20210012.

Taniguchi

Bernardez-Pereira

Silva

Ribeiro

ALP

Morgan

Curtis

Implementation of a Best Practice in Cardiology (BPC) Program Adapted from Get with the Guidelines^® in Brazilian Public Hospitals: Study Design and Rationale

Arq Bras Cardiol 2020 115 1 92 99

10.36660/abc.20190393

Taniguchi FP, Bernardez-Pereira S, Silva SA, Ribeiro ALP, Morgan L, Curtis AB, et al. Implementation of a Best Practice in Cardiology (BPC) Program Adapted from Get with the Guidelines^® in Brazilian Public Hospitals: Study Design and Rationale. Arq Bras Cardiol. 2020;115(1):92-9. doi: 10.36660/abc.20190393.

Artigo Especial

O 500° Transplante de Coração - Os Passos que fizeram do Ceará Referência em Transplantes Cardíacos no Brasil

0000-0001-5982-8847

Vieira

Jefferson Luis

¹² Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

0000-0003-1754-1009

Sobral

Maria Gyslane Vasconcelos

¹ Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados

0000-0002-1846-3551

Alves

Viviane Moreira

¹ Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados

0000-0001-8601-0901

Almeida

Germana Porto Linhares

¹ Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados

0000-0002-5535-5912

Fernandes

Juliana Rolim

¹ Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados

0000-0003-2945-7023

Marinho

Laura Leite da Escossia

¹ Obtenção de dados

0000-0003-1598-4412

Vasconcelos

Glauber Gean

¹³ Obtenção de dados

0009-0003-4708-0749

Trompieri

Daniel Francisco de Mendonça

¹ Obtenção de dados

0000-0001-8242-1199

Santos

Glaylton Silva

⁴ Obtenção de dados Redação do manuscrito

0009-0007-1721-4987

Diniz

Raissa Marianna Viana

⁴ Obtenção de dados Redação do manuscrito

0009-0008-0879-4745

Sugette

Juliana de Freitas Vasconcelos

⁵ Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito

0009-0003-9072-8934

Ximenes

Ana Larissa Pedrosa

¹ Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito

0000-0001-5018-941X

Mejia

Juan Alberto Cosquillo

¹ Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

0000-0002-6767-4785

Souza

João David de

Neto¹ Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1

Fortaleza

Brasil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE – Brasil 2

Fortaleza

Brasil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brasil 3

Fortaleza

Brasil Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brasil 4

São Paulo

Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil 5

Fortaleza

Brasil Hospital OTO Santos Dumont, Fortaleza, CE – Brasil

Correspondência: Jefferson Luis Vieira • Hospital de Messejana – Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca – Av. Frei Cirilo, 3480. CEP 60864-190, Fortaleza, CE – Brasil E-mail: jefvieira@yahoo.com.br, jefvieira31@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Transplante Cardíaco Artigo Histórico

No dia 21 de fevereiro de 2023 o programa de insuficiência cardíaca (IC) e transplantes do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (HM) alcançou a marca histórica de 500 transplantes cardíacos. No Brasil, essa casuística só é superada pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor), consolidando o HM como o segundo programa com o maior volume de transplantes cardíacos do país.

Fundado em 1933, o HM é uma unidade terciária especializada no diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas e pulmonares, com capacidade operacional de 463 leitos de internação, sendo 70 deles de Unidade de Terapia Intensiva; o HM integra a rede de hospitais da Secretaria da Saúde do Ceará (SESA), acolhendo pacientes dos 184 municípios Cearenses e de outras regiões do Brasil, tanto na Emergência quanto nos 25 ambulatórios do Serviço de Pacientes Externos. (Figura 1).

Figura 1 Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes.

Quando o primeiro transplante cardíaco humano do mundo foi realizado pelo cirurgião sul-africano Christian Barnard em 3 de dezembro de 1967, na África do Sul, esse procedimento era considerado experimental e não havia terapias imunossupressoras com evidência de impacto em sobrevida a longo prazo. Seis meses depois, em 26 de maio de 1968, a equipe do Dr. Euryclides Zerbini realizou no Hospital das Clínicas da USP o primeiro transplante de coração da América Latina; mas foi somente na década de 1980, com a introdução da ciclosporina, que o campo do transplante ganhou novo fôlego e interesse mundial. No Brasil, o transplante inaugural dessa nova fase chamada de “era da ciclosporina” foi feito em 1984, pelo Dr. Ivo Nesralla no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (ICFUC/RS).

O Início do Transplante Cardíaco no Ceará

O primeiro transplante cardíaco do Ceará ocorreu na “era da ciclosporina”, no Hospital Antônio Prudente em 20 de fevereiro de 1993. A equipe era composta pelos cirurgiões José Glauco Lobo Filho (Figura 2A), João Martins de Souza Torres, Francisco Martins de Oliveira, José Maria Furtado Memória Junior e Haroldo Brasil Barroso, além do Dr. Ricardo Lagreca (Natal/RN) como parte do Programa Nordeste para transplante cardíaco (NE-Tx). João David de Souza Neto (Figura 2B) foi o cardiologista clínico e Fátima Sales e Miguel Arraes os anestesistas. Naquela época, o programa NE-Tx prestava apoio enviando colaboradores com experiência prévia na área, daí a valiosa contribuição do Dr. Lagreca, de Natal.¹ O NE-Tx contou com a participação de serviços de Sergipe, Alagoas, Pernambuco, Bahia, Rio Grande do Norte e Ceará, mas acabou sendo descontinuado depois de alguns anos.

Figura 2 A) Dr. José Glauco Lôbo Filho; B) Dr. João David de Souza Neto com o segundo paciente transplantado no Ceará (1994).

Em 1997, ainda no Hospital Antônio Prudente, uma equipe composta pelos cirurgiões Juan Alberto Cosquillo Mejía, Valdester Cavalcante Pinto Júnior, Waldemiro Carvalho Júnior, Fernando Antônio de Mesquita e Haroldo Brasil Barroso, e pelo anestesista Rogean Nunes além dos cardiologistas João David de Souza Neto e Patrícia Lopes de Sousa deram prosseguimento ao programa de transplantes cardíacos no Ceará. Em 8 de Abril de 1998, o mesmo grupo e os cardiologistas pediátricos Klébia Castelo Branco e Ricardo Sardenberg foram responsáveis por inaugurar o transplante pediátrico neonatal no Norte/Nordeste.

Credenciamento da Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca do Hospital de Messejana

A criação da CNCDO-CE (Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos do Ceará), em 9 de junho de 1998 por meio da portaria no 797/98 da SESA foi um marco importante para os transplantes de órgãos e tecidos no Ceará. A Central é coordenada pela nefrologista Eliana Régia Barbosa e conta com mais de 60 hospitais notificantes com cadastro no Sistema Nacional de Transplantes. Diante do sucesso no Hospital Antônio Prudente, o grupo de transplantadores se organizou então para credenciar o HM como um centro transplantador, atendendo aos critérios exigidos pela Central.

Em outubro de 1998 foi criada a Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca (UTIC) do HM, com a estruturação de um serviço multidisciplinar abrangente contando com enfermeiros, assistente social, psicóloga, nutricionista e secretária, além das equipes de anestesia, ecocardiografia, infectologia, patologia, odontologia, hemodinâmica, hematologia, farmácia, fisioterapia e reabilitação. Atualmente, a UTIC é composta por uma enfermaria com 28 leitos (unidade I), sala de reuniões, 5 salas de ambulatório multidisciplinar e secretaria própria. Desde seu credenciamento, o programa tem como responsáveis os Drs. João David de Souza Neto e Juan Alberto Cosquillo Mejía que ao longo desses anos seguem envolvidos ativamente na participação de Câmaras Técnicas do Ministério da Saúde e na elaboração de diretrizes, incluindo as diretrizes brasileiras de IC, transplante cardíaco e assistência circulatória mecânica.^2–11 (Figura 3)

Figura 3 Drs. Juan e João David recebendo homenagem na Assembleia Legislativa.

Em 4 de janeiro de 1999, o carpinteiro Antônio Pereira de Moura, de 39 anos, foi o primeiro paciente a receber um transplante de coração no HM, marcando o início de uma nova era na cardiologia cearense. (Figura 4A) O órgão foi doado por uma mulher de 36 anos após diagnóstico de morte encefálica na UTI respiratória do próprio HM; com ambos receptor e doadora posicionados lado a lado, o procedimento transcorreu com um exitoso tempo de isquemia inferior a 90 minutos. Curiosamente, Moura também abriu a lista de retransplantados do HM após apresentar falência ventricular tardia por doença vascular do enxerto em 2005. (Figura 4B) O primeiro transplante cardíaco pediátrico do HM ocorreu em 18 de janeiro de 2002; hoje o hospital se destaca por ter o segundo maior programa de transplante cardíaco em crianças do país.

Figura 4 A) Antônio Pereira de Moura, primeiro transplantado de coração do Hospital de Messejana; B) Antônio Pereira de Moura completando 20 anos de transplante em 04/01/2019

Em julho de 2001 foi inaugurado o Centro de Pesquisas e Cirurgia Experimental ‘Prof. Dr. Antônio Lacerda Machado’ (CENPEX), coordenado pelo Dr. José Maria Furtado Memória Júnior. O CENPEX foi responsável por impulsionar o ensino em cirurgia, em especial de transplante, através de cursos de captação e implante de coração em animais. Também neste período foram realizados workshops de capacitação em transplante cardíaco, supervisionado pela equipe multidisciplinar do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia sob comando dos Drs. Ricardo Manrique, Jarbas Dikuynsen e Marco Aurélio Dias da Silva. Quatorze anos depois, em dezembro de 2015, o próprio HM assumiu papel de centro capacitador através do programa oficial do Ministério da Saúde para habilitação de centros em Transplante Cardíaco e Assistência Circulatória Mecânica. O programa de tutoria foi idealizado e coordenado pelo Dr. Juan Mejía com colaboração da fisioterapeuta Maria do Socorro Quintino Farias, e teve duração de 2 anos contanto com um grupo de 60 alunos composto por clínicos, cirurgiões, enfermeiros e assistentes sociais de 5 centros: Hospital Universitário de São Luis (MA), Hospital Ana Nery de Salvador (BA), Hospital Meridional de Vitória (ES), Hospital dos Servidores do Estado (RJ) e Hospital do Coração de Natal (RN).

Rotinas do Programa de Transplante de Coração no Hospital de Messejana

Embora o HM siga a maioria das rotinas propostas pelas diretrizes da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), algumas particularidades são especificas do contexto em que se insere. As três principais indicações para transplante de coração são cardiomiopatia dilatada (32%), isquêmica (25%) e chagásica (17%).¹² Exceto pelos primeiros 5 casos, todos os transplantes foram executados com a técnica bicaval; além disso, todos os pacientes recebem regime imunossupressor padrão de 3 drogas com tacrolimus, micofenolato (mofetil ou sódico) e corticosteroides. A azatioprina nunca foi utilizada no programa, e o tacrolimus somente é convertido para ciclosporina ou algum inibidor do sinal de proliferação, como everolimus ou sirolimus, em casos de hiperglicemia refratária, disfunção renal ou rejeição persistente.

Após 6 meses, a prednisona é desmamada sempre que possível e, embora a imunossupressão com micofenolato tenha sido associada a uma taxa mais alta de reativação de Tripanossoma cruzi,¹³ o protocolo do HM não exige ajuste na dose de micofenolato ou troca rotineira por azatioprina em chagásicos. Pesquisa de rejeição e de casos suspeitos de reativação da doença de Chagas são monitorados por meio de biópsia endomiocárdica (BEM) de acordo com critérios internacionais estabelecidos. No entanto, apesar de diretrizes da ISHLT recomendarem em torno de 14 BEMs no primeiro ano pós-transplante,¹⁴ a frequência de BEMs no HM é consideravelmente menor, em torno de 3 a 5; isso se deve em parte à restrições financeiras, mas principalmente pelo risco de complicações graves associadas à BEM, incluindo perfuração ventricular e dano à válvula tricúspide.¹⁵ Ainda assim, as taxas de rejeição ou reativação do Doença de Chagas não são maiores do que as relatadas em levantamentos de outros serviços.¹²

A sobrevida mediana dos pacientes transplantados no HM é de 9,5 (IC 95%, 8,5 – 10,5) anos, com taxas de sobrevida geral em 1, 5 e 10 anos de 73%, 60% e 46% respectivamente.¹² A principal causa de morte pós-transplante no HM é infecção (36%), seguida por rejeição (27%) e doença vascular do enxerto (20%).

Coração Artificial no Nordeste

Com o lançamento oficial do programa Coração Artificial pelo governo do Estado, em março de 2008, o HM foi pioneiro no campo dos dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) no Nordeste, com o implante de um AB5000 como ponte para transplante (PPT). (Figura 5) Entre 2008 e 2019, 19 pacientes adultos foram submetidos ao implante de um DACM como PPT, dos quais 8 por CentriMag (Thoratec Corp, Pleasanton, CA), 6 por AB5000 (ABIOMED Inc, Danvers, MA), e 5 por oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA, Grupo Maquet Getinge, Rastatt, Alemanha), com duração mediana do suporte de 18 dias (variando de 0 a 176 dias).^12,16

Figura 5 Primeiro paciente a receber um DACM (AB5000) como ponte para transplante. Hoje, após um transplante de coração bem, sucedido, leva uma vida normal no interior do Ceará.

Em 2012 e em 2015, uma parceria entre os cirurgiões Juan Mejía e Cristiano Caldeira (do Tampa General Hospital) resultou no Pan American Workshop for Mechanical Circulatory Support & Heart Transplant, no Centro de Aprendizagem Médica Avançada e Simulação de Tampa (Flórida/EUA). No primeiro simpósio, estiveram presentes cerca de 200 profissionais de todo o Brasil (sendo 18 do Ceará) e América Latina.

O Hospital de Messejana e a UTIC durante a pandemia de COVID-19

Mesmo durante a pandemia da COVID-19 a Central de Transplantes do Ceará e o programa da UTIC continuaram ativos, obedecendo aos protocolos determinados pela Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).(Figura 6) Devido ao redimensionamento de leitos e de recursos humanos, a UTIC assumiu a assistência preferencialmente remota entre março e julho de 2020, tendo atendido 504 pacientes em caráter não-presencial: 361 portadores de IC e 143 transplantados. Essa cifra representa uma queda aproximada de 48% dos 972 pacientes atendidos no mesmo período do ano anterior. Durante o seguimento remoto, a taxa de internação de pacientes com IC em acompanhamento ambulatorial caiu de 24% para 12%, enquanto a de transplantados aumentou de 10% para 20%. Esse achado pode ser explicado pelo grande número de procedimentos pelos quais transplantados têm que se submeter nos primeiros meses e anos após o transplante, incluindo BEM e terapias imunossupressoras de resgate, que em geral necessitam hospitalização.¹⁷

Figura 6 Número anual de transplantes de coração em adultos no HM (1997-2023) de acordo com o sexo, com redução expressiva durante a pandemia da COVID-19.

Apesar de não ter sido observada piora na taxa de mortalidade total entre 2019 e 2020, houve aumento relativo de 5 vezes mais óbitos nos pacientes com IC que foram hospitalizados durante a pandemia. Isso pode ser devido a maior priorização para internação de indivíduos com doença mais grave e, portanto, de pior prognóstico.

Conclusão

O transplante de órgãos financiado pelo SUS é o maior programa público de transplantes do mundo. A história da IC e do transplante cardíaco no Brasil se confunde com a história da cardiologia Cearense e do HM. Ao longo de mais de 25 anos, o HM agregou procedimentos e serviços, incluindo ecocardiografia e hemodinâmica disponíveis 24 horas e um laboratório de patologia próprio, que foram incorporados a partir do transplante. A UTIC cresceu, tornando-se referência para pacientes que não tinham um ambulatório especializado no Brasil e recebendo reconhecimento recorrente pelo programa de Boas Práticas Clinicas (BPC), derivado do convênio entre o Ministério da Saúde, a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a American Heart Association.¹⁸

Para que isso acontecesse, devemos gratidão a toda equipe clínica e multidisciplinar, juntamente aos setores complementares, diretores, secretários de saúde e os governadores. Um reconhecimento e gratidão especiais aos familiares e sobretudo ao doador, essenciais para o sucesso do transplante de órgãos (Figura 7).

Figura 7 O 500° transplante de coração.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons