ABSTRACT

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20230031

10.36660/abchf.20230031

Original Article

P-Wave Indices for Risk Assessment of Atrial Fibrillation in Chagas Disease

0000-0003-3673-1588

Fragata

Claudia da Silva

¹ Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content h Acquisition of data Statistical analysis Obtaining financing

0000-0002-9322-3662

Fragata

Abilio Augusto

Filho¹ Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content h França

Francisco Faustino

¹ Acquisition of data

0000-0002-6738-0322

Nogueira

Mariana Fuziy

¹ Acquisition of data Lourenço

Angela Maria

¹ Acquisition of data Faccini

Cristiane Castro

¹ Acquisition of data

0000-0002-5836-3379

Damiani

Lucas Petri

² Statistical analysis 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

São Paulo

Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil 2 Hospital Israelita Albert Einstein

São Paulo

Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, São Paulo, SP – Brazil

Mailing Address: Claudia da Silva Fragata • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Eletrofisiologia - Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-909, São Paulo, SP - Brazil E-mail: claudiadasilvafragata@gmail.com, claudia.fragata@dantepazzanese.org.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

20 12 2023

2023

3 3

e20230031

03 06 2023 23 06 2023 31 07 2023

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

ABSTRACT Background:

Studies analyzing atrial activation on electrocardiograms (ECGs) have usually highlighted P-wave duration, P-wave dispersion, PR interval, P/PRi ratio, and atrial activation time (AAT). Although these indices can be predictors of atrial fibrillation (AF) in different clinical contexts, no study has analyzed them in the context of Chagas disease (CD).

Objectives:

To evaluate the following electrocardiographic indices as predictors of AF in CD: P-wave duration, AAT, P-wave dispersion, PR Interval, and P/PRi ratio.

Methods:

This retrospective study examined ECGs of CD patients who had been monitored for at least 10 years and analyzed the progression of five electrocardiographic indices over time in patients with and without AF.

Results:

Of the 42 patients with CD included in the study, 13 experienced AF (“with AF” group) and 29 did not (“without AF”). The mean time elapsed between the first and the second ECGs analyzed was 20.55±7.54 years. While the P/PRi ratio was not different between the two groups at the time of the first ECG, it decreased from 0.68±0.11 to 0.57±0.11 in the “with AF” group and was significantly lower than the “without AF” group at the time of the second ECG (p=0.03). There were no statistically significant differences in the other parameters studied.

Conclusions:

In our study, only the P/PRi ratio was shown to predict the onset of paroxysmal AF, with lower values predicting the occurrence of this arrhythmia.

Keywords: Chagas Disease Atrial Fibrillation Electrocardiography

Introduction

Chagas disease (CD), described by Carlos Chagas^1,2 in 1909, is still a serious public health problem, not only in Latin America but also in several other regions due to immigration. Known and unknown parasite carriers have transmitted this disease in non-endemic countries, mainly through blood transfusion or organ donation. In Brazil, the prevailing transmission mode is the oral route, particularly in the country’s northern region.

In the chronic phase, about 30 to 50% of those affected develop heart disease, including arrhythmia, thromboembolic phenomena, and heart failure. Sudden death can occur regardless of the presence of symptoms and is a cause of great concern.² To this day, there are no criteria to allow us to know which patients will develop heart disease and which will remain asymptomatic (that is, without clinical manifestations of the disease) throughout their lives.

Based on what we know so far and on studies on the risk of cerebrovascular accident (CVA), atrial fibrillation (AF) seems to affect CD patients in a similar way to the general population^3–6 and is therefore an indicator of poor prognosis, usually occurring in conjunction with severe systolic dysfunction. However, information regarding its prevalence and prognosis is still required for paroxysmal or persistent AF in cases without dysfunction or with mild left ventricular ejection fraction impairment.^3–8

There is a common-sense perception that AF may occur in more advanced stages of CD and that the prognosis of AF patients is poorer; however, specific studies are required to investigate this assumption and to provide definitive data on the incidence and prevalence of AF in CD.^3–8

Benchimol-Barbosa et al.⁹ retrospectively analyzed 50 patients with CD who were followed for approximately seven years; they found that AF occurred in nine patients (18%).⁹

Marcolino et al.¹⁰ studied 262,685 patients treated in primary care units, with a mean age of 50.3 ± 19.3 years, 59.6% of whom were women. These authors observed that 2.8% (n=7,355) had CD. The prevalence of AF in that study was 1.8% (n=4,638). Of the AF patients, 51.8% had systemic arterial hypertension (2,402), and 8.8% (408) had CD. These two factors were independent risk factors for mortality. The low prevalence of diagnosed AF in patients with CD is noteworthy in general populations.¹⁰

AF: atrial fibrilation; P/PRi: P/PR ratio; AAT: atrial activation time; ECG: electrocardiogram; NS: Not significant.

Ribeiro et al.¹¹ studied 499 blood donors who presented positive serology for CD, and they found evidence of AF or atrial flutter (0.4%) in two of them, and in all these patients, the ejection fraction was < 50%.

P-wave indices on the electrocardiogram and risk for AF

Publications investigating atrial activation on the electrocardiogram (ECG) have highlighted some indices that could predict AF occurrence, namely: duration of the P-wave, dispersion of the P-wave duration, atrial activation time (AAT) (interval between the beginning and the peak of the P-wave), PR interval; and the P/PRi ratio (relationship between the P-wave and PR interval).¹²

P-wave duration

For Luna,¹³ the increase in the P-wave duration represents a delay in the conduction between the two atria in the Bachmann bundle.¹³ This increase is related to arrhythmias. These anatomical and/or functional changes cause both structural and electrical disorganization of the atrial myocyte, resulting in atrial arrhythmias.^14,15

Magnani et al.¹⁶ observed that the presence of P-waves lasting > 120 ms was associated with a higher risk of AF in a study conducted in Framingham with 1,557 individuals aged over 60 years who were followed up for 15 years. However, the dispersion of P-wave duration was not associated with a higher risk of arrhythmia.¹⁶

In a retrospective study, Bacquer et al.¹⁷ analyzed the morphology and P-wave measurements of 40 patients (aged 55 -74) with AF on ECG, obtained 10 years prior to the appearance of AF, and compared them with the values of 120 healthy controls matched for sex and age. An increase in P-wave duration and a bifid morphology were significantly associated with the development of arrhythmia over 10 years.¹⁷

Nielsen et al.¹⁸ analyzed data of 287,933 individuals during a median follow-up period of 6.7 years. They observed that in those with a wave duration P > 130 ms, AF was more prevalent than in those with shorter P-waves. Similarly, individuals with prolonged P-waves had a 30% higher risk of cardiovascular death than those with P-waves of normal duration. With these data, the authors stated that increased P-wave duration identifies patients at higher risk for AF and cardiac death.

Analyzing ECGs performed five minutes after successful electrical cardioversion in AF patients, Censi et al.¹⁹ observed AF recurred more often in patients with a higher P-wave duration, although this result was not statistically significant.

Kaykha et al.²⁰ analyzed ECGs from a cohort of 40,020 individuals, adjusted for age and heart rate, and they observed that P-waves > 120 ms corresponded to a 45% higher risk of cardiovascular death and that this was a stronger marker than QRS duration, ST segment depression, prolonged QT interval, pathological Q wave or electrocardiographic criteria of left ventricular overload. Annual mortality among individuals with P-wave duration > 120 ms was 1.2%, increasing progressively, with rates of 3.9% when P-wave duration > 140 ms.

P-wave dispersion

The P-wave dispersion is obtained by calculating average P-wave durations at each lead, and then calculating the difference between the highest and lowest of these values. It is related to regional differences in AAT. Dilaveris and Gialafos carried out a literature review on the P-wave dispersion as a predictor of paroxysmal AF. They found that using a cutoff value of 40ms resulted in a sensitivity of 83% and a specificity of 85% for patients who would develop a recurrence of arrhythmia.²¹

Koide et al.²² studied the P-wave dispersion to stratify the risk of progression from paroxysmal to permanent AF. Of 204 patients, 72 (35.3%) developed persistent AF in the 66 ± 8-month follow-up period. Multivariate analysis of this study showed that age (OR = 2.18; p < 0.01) and P-wave dispersion (OR = 1.91; p < 0.01) were independent predictors for the transition from paroxysmal AF to persistent AF, with P-wave dispersion having a sensitivity of 71%, a specificity of 77%, a positive predictive value of 63%, a negative predictive value of 83% and an accuracy of 75% for dispersion > 40 ms.²²

Perez et al.²³ retrospectively analyzed the resting ECGs of 42,751 patients. After five years, 1,050 (2.4%) patients developed AF. P-wave dispersion, premature atrial beats, and changes in the P-wave axis proved to be good predictors for the emergence of this arrhythmia when the data were adjusted for sex, age, and risk factors.²³

Başar et al.²⁴ evaluated the P-wave dispersion in successful maintenance of the sinus rhythm after electrical cardioversion in 26 patients with persistent AF of non-valvular etiology. Of these, 19 (73.1%) had a recurrence of the arrhythmia after 3±2.6 months. Logistic regression analysis showed that P-wave dispersion was the only independent predictor for arrhythmia recurrence. The ROC curve analysis showed that the best predictive value of P-wave dispersion for the maintenance of sinus rhythm was 58 ms, with a sensitivity of 86%, specificity of 95%, positive predictive value of 86%, and negative predictive value of 95%.²⁴

To investigate potential predictors of AF recurrence, Salah et al.²⁵ studied 198 patients who underwent ablation along with pulmonary vein isolation, finding that a P-wave duration greater than or equal to 125 ms and P-wave dispersion greater than or equal to 40 ms were good clinical predictors of AF recurrence. However, these P-wave indices were not independent of factors such as left atrial size and age.²⁵

Atrial activation time

The AAT, which is the time from the beginning of the P-wave until its peak, measured in the D2 derivation, was associated in some studies with coronary reperfusion. When coronary reperfusion is altered, it may lead to an increase in the left ventricular end-diastolic pressure and a subsequent increase in left atrial pressure, which manifests itself electrocardiographically as an extension of AAT.^13,14 This can lead to arrhythmias such as AF. In an analysis of 140 individuals, 70 of whom had a history of AF, Yildirim et al.²⁶ observed that an AAT above 49.5 ms was associated with AF occurrence with a sensitivity of 79.4% and specificity of 56.3%.

In a retrospective study of 90 patients admitted for ischemic CVA, Oz et al.²⁷ identified 34 patients (37.7%) with paroxysmal AF, and an AAT above 68.5 ms was a predictor of paroxysmal AF, with a sensitivity of 82.4% and specificity of 75%.²⁷

PR interval duration

A longer PR interval has been associated with several cardiac comorbidities, such as coronary heart disease, heart failure, future need for pacemaker insertion, and death.²⁸ It has also been correlated with the appearance of AF and is used when calculating the Framingham risk score for AF.²⁹ In a large study involving 288,181 individuals followed for a period of approximately five years, Nielsen et al.³⁰ observed that 11,087 participants developed AF. Longer PR intervals were associated with a higher risk of AF in both men and women, and shorter PR intervals were correlated with AF in women.³⁰

P/PRi Ratio

Few studies have analyzed the relationship between the P-wave and PR interval (P/PRi) and its relationship with AF. Soliman et al.³¹ demonstrated that individuals with a P/PRi ratio above 0.70 had higher mortality than those in whom P/PRi was lower.³¹ Analyzing Holter recordings, Moreira DAR observed that patients with episodes of AF had a P/PRi ratio above 0.69. This finding showed a positive correlation between P/PRi and the left atrial diameter determined by echocardiography. The P/PRi index appears to be a useful electrocardiographic marker for identifying patients at risk for AF.³²

These values have been used as predictors of AF development in different clinical contexts. However, no specific studies have been performed in the context of CD.

Very little data currently exists on electrocardiographic predictors of AF in individuals with CD, and we therefore undertook to investigate this subject.

Objectives

To evaluate the following electrocardiographic P-wave indices as predictors of paroxysmal AF in patients with CD (following the order of appearance of the events on the ECG):

P-wave duration

mean P-wave dispersion

AAT

PR interval

P/PRi ratio

Methods Inclusion criteria

Patients of both sexes, aged over 18 years, with a diagnosis of CD confirmed by two or more serology techniques, followed for at least ten years at Dante Pazzanese Institute of Cardiology (São Paulo, Brazil) were considered eligible for the study.

Exclusion criteria

Patients who, in addition to CD, had other relevant comorbidities – systemic arterial hypertension with target organ damage, symptomatic obstructive coronary disease, diabetes with systemic complications, renal failure, mitral valve disease, patients without a sinus rhythm on their electrocardiographic records, patients with implantable electronic cardiac devices (ICED, which include pacemakers, cardiac resynchronizers, and cardiac defibrillators) and permanent AF were excluded.

Selection of cases

Medical records of patients with confirmed diagnosis of CD, treated at the Prof. Elias Boainain Chagas Disease Laboratory of the Dante Pazzanese Institute of Cardiology, who were followed up for at least 10 years, and whose first and last ECGs were in sinus rhythm were reviewed. AF was diagnosed by ECG or Holter recordings and clinical manifestations. If AF was not detected by these methods, the patient was classified as being “without AF”. Patients were then divided into two groups: “with yes” and “without AF”. The groups were then analyzed according to the following P-wave indices obtained from their ECG and Holter recordings: P-wave duration, AAT, P-wave dispersion, PR Interval, and P/PRi ratio.

Statistical analysis

As this is a retrospective study, sample calculations were not performed.

Continuous variables were described using mean and standard deviation. The comparison of ECG variables between individuals according to AF diagnosis (“with AF” or “without AF” at any time during the follow-up period) was performed using linear regression models adjusted by baseline values (first ECG) and the age at the time of the second evaluation. The results were presented as mean differences with 95% confidence intervals.

Evaluation of differences between the first and the second ECG was performed using linear regression models of AF diagnosis with the time between these ECGs as a cofactor.

Results

We retrospectively evaluated 513 medical records of patients with confirmed CD who attended the Prof. Elias Boainain Chagas Disease Laboratory of the Dante Pazzanese Institute of Cardiology (São Paulo, Brazil). Of these, 317 (61.8%) electrocardiographic traces were of sufficient quality to allow scanning and measurements to be performed. Forty-two patients (13.2%) met the inclusion criteria; 13 (31%) paroxysmal AF were identified, and in 29 (69%) patients, no electrocardiographic finding or symptoms that could be attributed to paroxysmal AF were found, and no patient had ICED. Thus, of the 317 patients initially evaluated, 13 had paroxysmal AF (4.1%). The data collected are shown in Table 1.

Table 1 Data collected in the study

Patient	1^st ECG	2^nd ECG	SEX	AGE 1^st ECG	AGE 2^nd ECG	P WAVE 1	P WAVE 2	P1 DISPERSION	P2 DISPERSION	AAT1	AAT2	PR 1	PR 2	P/PRI 1	P/PRI 2	1^st ECG	2^nd ECG	AF (YES/NO)
1	03/29/2011	03/03/2021	M	57	67	126	140	20	20	60	68	240	320	0.525	0.406	NTR	RBBB	YES
2	10/15/2004	01/01/2021	M	38	54	92	92	12	24	46	44	270	160	0.34	0.575	NDN	RBBB + LASDB	NO
3	09/04/2008	10/20/2020	F	50	63	108	84	8	32	52	40	136	160	0.79	0.525	NDN	NDN	YES
4	10/09/1991	08/31/2020	F	40	68	80	104	4	20	36	52	152	164	0.526	0.634	NDN	LBBB	YES
5	03/21/2003	08/20/2020	F	52	69	104	120	16	12	52	60	144	160	0.722	0.75	DAVR	DAVR	YES
6	05/02/1990	01/05/2015	F	42	66	116	96	4	4	54	48	148	172	0.783	0.558	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	YES
7	06/07/1989	10/22/2019	M	30	60	88	124	20	40	42	62	120	192	0.733	0.625	NDN	NDN	NO
8	10/25/2000	10/10/2016	F	47	63	112	88	30	8	56	42	168	136	0.666	0.647	NDN	NDN	NO
9	01/28/1988	10/21/2012	F	42	66	80	80	20	10	40	40	120	132	0.666	0.606	RBBB	RBBB	YES
10	07/17/2001	07/02/2019	F	60	78	108	104	20	20	54	52	120	132	0.9	0.787	NDN	NDN	YES
11	06/11/1974	07/16/2014	M	34	74	104	104	16	16	52	52	192	196	0.541	0.531	NDN	LASDB	NO
12	10/26/1982	05/18/2000	F	37	55	92	64	8	36	46	32	148	120	0.621	0.533	NDN	NDN	YES
13	07/17/1984	11/04/2019	M	34	69	96	96	30	8	48	46	132	196	0.727	0.489	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	YES
14	12/09/1985	09/18/2017	F	37	69	100	108	8	10	50	54	136	160	0.735	0.675	NDN	NDN	NO
15	12/02/2000	04/25/2019	M	52	71	88	104	26	8	44	50	144	192	0.611	0.541	NDN	NDN	NO
16	12/13/1983	04/30/2007	M	46	69	100	104	10	12	48	50	144	176	0.694	0.59	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
17	02/03/1984	12/05/2016	F	43	76	88	92	24	6	42	46	132	148	0.666	0.621	NDN	RBBB	NO
18	01/17/1985	05/18/2020	F	44	79	64	80	12	8	32	40	168	156	0.333	0.512	RBBB	RBBB	NO
19	03/03/1983	02/02/2020	F	40	77	96	120	24	24	48	60	120	236	0.8	0.508	NDN	NDN	NO
20	12/07/1996	11/18/2019	F	50	73	100	108	0	14	50	54	196	228	0.51	0.473	NDN	NDN	NO
21	06/01/2004	02/18/2021	F	52	69	92	116	24	4	46	58	144	156	0.638	0.743	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
22	04/13/2005	02/13/2020	M	40	55	120	116	16	18	60	58	156	152	0.769	0.763	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
23	08/15/2005	01/30/2020	F	40	54	84	80	10	20	40	38	168	172	0.5	0.465	NDN	NDN	NO
24	08/30/1999	06/14/2020	F	36	57	104	96	12	20	52	48	128	188	0.812	0.51	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
25	09/02/2005	03/02/2021	F	34	49	104	108	10	20	54	56	136	164	0.764	0.658	NDN	LBBB	NO
26	01/13/2004	03/16/2020	F	36	52	120	116	30	8	60	56	172	176	0.697	0.659	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
27	02/08/2001	09/28/2020	F	60	80	88	100	12	20	44	50	132	188	0.666	0.531	RBBB	RBBB	YES
28	06/23/2005	05/05/2021	F	62	78	112	120	24	40	54	58	132	136	0.848	0.882	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
29	04/11/2003	07/30/2019	F	54	70	88	96	16	20	44	48	220	200	0.4	0.48	NDN	NDN	NO
30	05/05/2000	05/12/2021	M	54	75	96	100	30	20	48	50	160	172	0.6	0.581	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
31	11/X/1997	05/12/2021	M	33	57	100	112	16	32	50	56	144	180	0.694	0.622	BDAS	LASDB	NO
32	03/13/2003	05/23/2019	F	40	56	84	108	30	20	42	52	116	160	0.724	0.674	NDN	NDN	NO
33	03/10/1999	07/03/2017	M	37	56	112	128	24	24	52	60	192	212	0.583	0.603	BDAS	LASDB	NO
34	12/29/2005	05/25/2021	F	46	61	96	100	12	8	49	50	152	156	0.631	0.641	NDN	NDN	NO
35	03/15/2000	06/21/2017	M	44	61	116	108	10	16	58	54	168	192	0.69	0.565	NDN	NDN	NO
36	12/27/2005	10/08/2020	F	63	78	84	124	28	22	44	62	128	212	0.656	0.603	NDN	NDN	YES
37	04/28/2004	02/18/2021	F	43	60	116	108	64	8	58	54	128	124	0.906	0.87	NDN	NDN	NÃO
38	06/02/1996	07/02/2019	F	41	64	84	96	4	16	42	48	88	108	0.954	0.888	NDN	LASDB	NÃO
39	01/11/2001	01/16/2017	F	68	84	120	124	56	24	60	62	176	256	0.681	0.484	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	YES
40	11/05/2008	08/12/2020	F	52	64	92	80	20	26	46	40	168	180	0.547	0.444	NDN	LBBB	YES
41	09/25/2007	11/23/2020	F	37	51	108	112	18	24	42	36	168	172	0.643	0.651	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO
42	10/18/2006	05/31/2020	M	49	63	80	90	20	22	36	42	172	178	0.465	0.506	RBBB + BDAS	RBBB + LASDB	NO

AF: atrial fibrillation; AAT: atrial activation time ; ECG: electrocardiogram; RBBB: right bundle branch block; LBBB: left bundle branch block; LASDB: left anterior superior divisional block; NTR: nothing to report; DAVR: diffuse alterations of ventricular repolarization.

In the first evaluation, of the 42 patients, 24 (57.1%) had normal ECGs. The second test was normal in 16 (38.1%) patients. In both groups, most were female, 84.6% in the “with AF” group (11/13) and 62.1% in the “without AF” group (18/29). Table 2 and central illustration show the results by group in the first and second assessments.

Table 2 Analysis of electrocardiographic data

1^st assessment	Presence of AF			p-value
1^st assessment	No (n=29)	Yes (n=13)	Total (n=42)	p-value
Gender
Female	18/29 (62.1%)	11/13 (84.6%)	29/42 (69.0%)	0.278
Male	11/29 (37.9%)	2/13 (15.4%)	13/42 (31.0%)
Age at 1^st ECG	42.72 ± 7.53	50.54 ± 10.80	45.14 ± 9.28	0.03
P1 Wave	98.21 ± 13.33	99.54 ± 15.32	98.62 ± 13.80	0.789
PR1	156.34 ± 35.59	149.54 ± 31.98	154.24 ± 34.27	0.544
P/PRi 1	0.65 ± 0.15	0.68 ± 0.11	0.66 ± 0.14	0.563
DISP P1	19.03 ± 11.88	18.92 ± 13.92	19.00 ± 12.37	0.98
AAT1	48.17 ± 6.99	48.92 ± 7.24	48.40 ± 6.99	0.756

2^nd assessment	Presence of AF			Mean difference for the presence of AF			p-value
2^nd assessment	No (n=29)	Yes (n=13)	Total (n=42)	Dif*	[95% CI]		p-value
Age at 2^nd ECG	63.90 ± 9.05	69.77 ± 8.06	65.71 ± 9.08				0.046
Time difference between ECGs, years	21.07 ± 7.71	19.38 ± 7.29	20.55 ± 7.54				0.503
P2 Wave	104.62 ± 12.32	101.23 ± 21.50	103.57 ± 15.54	-7.09	-16.5	2.32	0.14
PR2	171.66 ± 28.67	184.00 ± 54.65	175.48 ± 38.32	9.68	-13.61	32.97	0.41
P/PRi 2	0.62 ± 0.12	0.57 ± 0.11	0.60±0.12	-0.07	-0.13	-0.01	0.03
DISP P2	17.59 ± 9.28	19.54 ± 9.21	18.19 ± 9.19	2.95	-3.68	9.59	0.37
AAT2	50.90 ± 6.88	50.15 ± 10.66	50.67 ± 8.11	-3.02	-7.84	1.8	0.21

Regression model adjusted by baseline assessment (1^st ECG) and age (2^nd ECG) (ANCOVA). AF: atrial fibrillation; P1 Wave: P-wave in the 1st electrocardiogram (ECG); P2 Wave: P-wave in the 2nd electrocardiogram; PR1: PR interval in the 1st electrocardiogram; PR2: PR interval in the 2nd electrocardiogram; P/PRi1: P/PRi ratio in the 1st electrocardiogram; P/PRi2: P/PRi ratio in the 2nd electrocardiogram; DISP P1: P-wave dispersion in the 1st electrocardiogram; DISP P2: P-wave dispersion in the 2nd electrocardiogram; AAT1: atrial activation time in the 1st electrocardiogram; AAT2: atrial activation time in the 2nd electrocardiogram.

The time elapsed between the two ECGs analyzed was, on average, 20.6 ± 7.5 years in the total sample, 19.4±7.3 years in the “with AF” group, and 21.1±7.7 years in the “without AF” group. There was no statistically significant difference between the two groups (p=0.503).

The mean age in the “with AF” group was 50.5±10.8 years, and in the “without AF” group, it was 42.7±7.5 years. There was a statistically significant difference between the groups (p=0.03), with patients who presented with AF in the ECG being significantly older in the first evaluation than those without AF. This age difference between the groups remained statistically significant in the second evaluation after at least 10 years of follow-up, with a mean age of 69.8 ± 8.1 years in the “with AF” group and 63.9 ± 9.1 years in the “without AF” group (p=0.046).

With regards to P-wave duration (Figure 1), the average duration in milliseconds (ms) in the “with AF” group was 99.5 ± 15.3 ms in the first ECG and 101.2 ± 21.5 ms in the second ECG, and in the “without AF” group it was 98.2±13.3 ms in the first ECG and 104.6±12.3 ms in the second ECG, with no statistically significant difference between the two groups (p=0.14).

Figure 1 P-wave graph. AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram.

For P-wave dispersion (Figure 2), the mean duration was 18.9 ± 13.9 ms in the first ECG and 19.5±9.2 ms in the second ECG in the “with AF” group, and 19.0 ±11.9 ms in the first ECG and 17.6±9.3 ms in the second ECG in the “without AF” group, with no statistically significant difference between the two groups (p=0.37).

Figure 2 P-wave dispersion graph. AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram.

Mean AAT in the “with AF” group was 48.9±7.2 ms in the first ECG and 50.1±10.7 ms in the second ECG, and in the “without AF” group, it was 48.2 ± 7.0 in the first ECG and 50.9 ± 6.9 ms in the second ECG. There was no statistically significant difference between the groups (p=0.21) (Figure 3).

Figure 3 Atrial Activation Time (AAT) graph. AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram.

The mean duration of the PR interval (Figure 4) in the “with AF” group was 149.5±32.0 ms in the first ECG and 184.0±54.6 ms in the second ECG. For the “without AF” group, it was 156.3±35.6 ms in the first ECG and 171.7±28.7 ms in the second ECG. There was no statistically significant difference between the groups (p=0.41).

Figure 4 PR interval graph. AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram.

Finally, with respect to the P/PRi ratio (Figure 5), the mean was 0.68±0.11 ms in the first ECG and 0.57±0.11 ms in the second ECG in the “with AF” group, and 0.65±0.15 ms in the first ECG and 0.62±0.12 ms in the second ECG in the “without AF”, with a statistically significant difference between the two groups (p=0.03).

Figure 5 P/PRi graph. AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram. Discussion

It is difficult to state categorically that paroxysmal AF have not occurred in any condition, including CD, since it can only be detected by continuous monitoring using devices that can be interrogated.

The prevalence of AF in CD is still a controversial subject among the authors. Benchimol-Barbosa and Barbosa-Filho^3,9 found that it occurred in 18% of the studied patients, whereas Marcolino et al.¹⁰ reported an 8.8% prevalence and Ribeiro et al.¹¹ a prevalence of 0.4%. These differences were related to the presence of heart disease in the populations. Most patients did not have chronic Chagas cardiomyopathy on the first ECG (4.1% of the 317 evaluated cases and 31% of the selected case). Patients with AF were significantly older, which is consistent with the fact that this arrhythmia is more prevalent in older individuals.

Studying the P-wave parameters in the 42 patients who met the inclusion criteria, we observed the following:

P-wave duration

Based on literature data on patients without CD, the increase in P-wave duration (above 125 ms) is associated with higher morbidity and mortality, in addition to a higher incidence of AF.^{13,14,16–18,27} In our study, however, P-wave duration measurements were not statistically different between patients with AF and those without the arrhythmia (p = 0.503), both in the first and second ECGs. This agrees with the data by Censi et al.,¹⁹ who observed that although P-wave duration increased in individuals with new arrhythmias after cardioversion, this increase was not statistically significant.

P-wave dispersion

Increased P-wave dispersion in non-chagasic patients has been shown to predict the onset and recurrence of AF, with borderline values ranging from 40 to 58 ms.^21–24 In our study, mean P-wave dispersion values were around 20ms, both in the first and second ECG, in patients with or without AF. No significant difference was found between the groups. This was probably because P-wave duration was less than 110 ms, with no left atrial overload, which would not increase the dispersion.

Atrial activation time

Few data are available in the literature regarding the relationship between AAT and occurrence of AF. The level suggested by the literature ranges from 49.5 to 68.5 ms, above which the incidence of AF would be higher. In our study, these results were around 50 ms in both the first and second traces. However, they were not statistically different between the two groups, probably due to the absence of a significant increase in the P-wave in both ECGs.^13,14,26,27

PR interval duration

An elevated duration of the PR interval is part of the Framingham score for predicting AF. The higher the PR, the greater the possibility of developing AF with no well-defined cutoff point. In our study, PR was maintained below 200 ms in all groups, with no difference between patients with or without AF, and in the first and second ECG.^28–30 However, there was an increase in the PR interval between one ECG and another, even without atrioventricular block. However, this result did not reach statistical significance.

P/PRi Ratio

The relationship between the P-wave and PR interval (P/PRi) has been shown to be a predictor of AF occurrence, especially at levels above 0.69.^31,32 In our study, in the first ECG, P/PRi values were below 0.69, and there was no significant difference between patients with and without AF. In the second plot, mean P/PRi was significantly lower (p=0.03) among AF patients. Our data, therefore, differ from those in the literature. This was probably due to the lower P values in the group with arrhythmia, even though these were not significant. Another observation is that the PR interval increased between the first and second ECG in both groups, which may justify the discordant findings.

Additional comments

In our study, due to the small sample size and lower severity of our patients, we were able to demonstrate that P/PRi was just a possible predictor of AF, with an inverse relationship between P/PRi values and the occurrence of paroxysmal AF. However, the preliminary data suggest the importance of P-wave analysis in patients with CD, especially the P/PRi index, to predict possible AF, with the need for more frequent evaluations, aiming at early anticoagulation to prevent embolic events. Perhaps because our sample was composed of several patients without heart disease in the first evaluation, these measures, except for P/PRi, could not be predictors of paroxysmal AF.

The predominance of older patients in the group with AF may have been a confounding factor. However, this finding is in keeping with the literature on patients without CD, who present a higher incidence of AF with age.

Measurement techniques have not been standardized in the literature. The studies are limited due to their relatively small sample size, limited follow-up time, and several other confounding factors. No prospective study has been carried out to identify normal reference values in large populations. Population-based cohort studies are needed to evaluate the actual usefulness of electrocardiographic measurements of the P-wave and PR interval to predict not only AF but also other events such as CVA, heart failure, and even global mortality.

Prospective studies analyzing the long-term electrocardiographic evolution, together with the study of atrial function by echocardiography, could show us the importance of the behavior of the P-wave in the appearance of AF and also in CD, allowing better follow-up of these patients.

Limitations

This is a retrospective study with a small number of patients, mostly without heart disease on the first ECG. Notably, few conclusions can be drawn even after a long follow-up time (approximately 20 years), highlighting the need for long follow-up periods in CD. Due to the small number of patients, it was not possible to differentiate the behavior of the P-wave between the indeterminate and cardiac forms of CD. Prospective studies with a larger population are needed.

Conclusion

In our study on patients with CD, only the relationship between the P-wave and the PR interval (P/PRi) was shown to predict the onset of paroxysmal AF, with statistical significance, with lower values predicting the occurrence of this arrhythmia.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia under the protocol number CAAE:2025924819.8.0000.5462. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

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10.1136/postgradmedj-2020-137540

Öz A, Cinar T, Kızılto Güler C, Efe SÇ, Emre U, Karabağ T, et al. Novel Electrocardiography Parameter for Paroxysmal Atrial Fibrillation in Acute Ischaemic Stroke Patients: P Wave Peak Time. Postgrad Med J. 2020;96(1140):584-8. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-137540.

Crisel

Farzaneh-Far

Whooley

First-Degree Atrioventricular Block is Associated with Heart Failure and Death in Persons with Stable Coronary Artery Disease: Data from the Heart and Soul Study

Eur Heart J 2011 32 15 1875 1880

10.1093/eurheartj/ehr139

Crisel RK, Farzaneh-Far R, Na B, Whooley MA. First-Degree Atrioventricular Block is Associated with Heart Failure and Death in Persons with Stable Coronary Artery Disease: Data from the Heart and Soul Study. Eur Heart J. 2011;32(15):1875-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehr139.

Schnabel

Sullivan

Levy

Pencina

Massaro

D’Agostino

Development of a Risk Score for Atrial Fibrillation (Framingham Heart Study): A Community-Based Cohort Study

Lancet 2009 373 9665 739 745

10.1016/S0140-6736(09)60443-8

Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro JM, D’Agostino RB Sr, et al. Development of a Risk Score for Atrial Fibrillation (Framingham Heart Study): A Community-Based Cohort Study. Lancet. 2009;373(9665):739-45. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60443-8.

Nielsen

Pietersen

Graff

Lind

Struijk

Olesen

Risk of Atrial Fibrillation as a Function of the Electrocardiographic PR Interval: Results from the Copenhagen ECG Study

Heart Rhythm 2013 10 9 1249 1256

10.1016/j.hrthm.2013.04.012

Nielsen JB, Pietersen A, Graff C, Lind B, Struijk JJ, Olesen MS, et al. Risk of Atrial Fibrillation as a Function of the Electrocardiographic PR Interval: Results from the Copenhagen ECG Study. Heart Rhythm. 2013;10(9):1249-56. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.012.

Soliman

Cammarata

Explaining the Inconsistent Associations of PR Interval with Mortality: The Role of P-Duration Contribution to the Length of PR Interval

Heart Rhythm 2014 11 1 93 98

10.1016/j.hrthm.2013.10.003

Soliman EZ, Cammarata M, Li Y. Explaining the Inconsistent Associations of PR Interval with Mortality: The Role of P-Duration Contribution to the Length of PR Interval. Heart Rhythm. 2014;11(1):93-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.003.

Moreira

DAR

Electrocardiographic Changes that Identify Patients at Risk for Atrial Fibrillation

J Card Arrhythm 2018 31 2 45 51

10.24207/1983-5558v31.2-002

Moreira DAR. Electrocardiographic Changes that Identify Patients at Risk for Atrial Fibrillation. J Card Arrhythm. 2018;31(2):45-51. doi: 10.24207/1983-5558v31.2-002.

Artigo Original

Índices da Onda P para Avaliação de Risco de Fibrilação Atrial na Doença de Chagas

0000-0003-3673-1588

Fragata

Claudia da Silva

¹ Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Análise estatística Obtenção de financiamento Análise estatística Obtenção de financiamento

0000-0002-9322-3662

Fragata

Abilio Augusto

Filho¹ Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante França

Francisco Faustino

¹ Obtenção de dados

0000-0002-6738-0322

Nogueira

Mariana Fuziy

¹ Obtenção de dados Lourenço

Angela Maria

¹ Obtenção de dados Faccini

Cristiane Castro

¹ Obtenção de dados

0000-0002-5836-3379

Damiani

Lucas Petri

² Análise estatística 1

São Paulo

Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil 2

São Paulo

Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Correspondência: Claudia da Silva Fragata • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Eletrofisiologia - Av. Dr. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, São Paulo, SP – Brasil E-mail: claudiadasilvafragata@gmail.com, claudia.fragata@dantepazzanese.org.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

RESUMO Fundamento:

Estudos que analisaram a ativação atrial no eletrocardiograma (ECG) geralmente destacaram a duração e a dispersão da onda P, o intervalo PR, a razão P/Pri, e o Tempo de Ativação Atrial (TAA). Embora esses índices possam ser preditores da Fibrilação Atrial (FA) em diferentes contextos clínicos, nenhum estudo analisou-os no contexto da Doença de Chagas (DC).

Objetivos:

Avaliar os seguintes índices eletrocardiográficos como preditores da FA na DC: duração da onda P, TAA, dispersão da onda P, intervalo PR, e razão P/PRi.

Métodos:

Este estudo retrospectivo examinou ECGs de pacientes com DC que foram monitorados por pelo menos 10 anos e analisou a evolução de cinco índices eletrocardiográficos ao longo do tempo em pacientes com e sem FA.

Resultados:

Dos 42 pacientes com DC incluídos no estudo, 13 desenvolveram FA (grupo “com FA”) e 29 não desenvolveram FA (grupo “sem FA”). O tempo médio decorrido entre o primeiro e o segundo ECGs analisados foi 20,55±54 anos. Enquanto a razão P/PRi não foi diferente entre os dois grupos no momento do primeiro ECG, ela diminuiu de 0,68±0,11 para 0,57±0,11 no grupo “com FA”, e foi significativamente mais baixa que no grupo “sem FA” no momento do segundo ECG (p=0,03). Não houve diferença estatisticamente significativa nos demais parâmetros estudados.

Conclusões:

Em nosso estudo, somente a razão P/PRi foi preditora do início de FA paroxística, com os valores mais baixos predizendo a ocorrência dessa arritmia.

Palavras-chave: Doença de Chagas Fibrilação Atrial Eletrocardiograma

FA: Fibrilação Atrial; P/PRi: razão P/Pri; TAA: Tempo de Ativação Atrial; ECG: Eletrocardiograma.

Introdução

A Doença de Chagas (DC), descrita por Carlos Chagas^1,2 em 1909, ainda é um sério problema de saúde pública, não só na América Latina como em muitas outras regiões devido à imigração. Indivíduos que sabidamente ou não carregavam o parasita transmitiram essa doença em países não endêmicos, principalmente por meio de transfusão de sangue ou doação de órgão. No Brasil, o modo principal de transmissão é a via oral, particularmente na região norte do país.

Na fase crônica, cerca de 30-50% dos indivíduos afetados desenvolvem doença cardíaca, incluindo arritmia, fenômeno tromboembólico, e insuficiência cardíaca. Morte súbita pode ocorrer independentemente da presença de sintomas e é causa de grande preocupação.² Até o momento, não existem critérios que nos permitam conhecer quais pacientes desenvolverão doença cardíaca e quais permanecerão assintomáticos (ou seja, sem manifestações clínicas da doença) ao longo de suas vidas.

Com base no que sabemos até o momento e em estudos sobre o risco de acidente vascular cerebral (AVC), a fibrilação atrial (FA) parece afetar pacientes com DC de maneira semelhante à população geral^3–6 e é, portanto, um indicador de um prognóstico ruim, geralmente ocorrendo em combinação com disfunção sistólica grave. No entanto, ainda são necessárias informações sobre a prevalência e o prognóstico da FA paroxística ou persistente sem disfunção ou com leve alteração na fração de ejeção ventricular esquerda.^3–8

Há um senso comum de que a FA pode ocorrer em estágios mais avançados da DC e que o prognóstico de pacientes com FA é pior; porém, estudos específicos são necessários para investigar essa premissa e para fornecer dados sobre a incidência e a prevalência da FA na DC.^3–8

Benchimol-Barbosa et al.⁹ analisaram, retrospectivamente, 50 pacientes com DC que foram acompanhados por aproximadamente sete anos; os autores encontraram que a FA ocorreu em nove pacientes (18%).⁹

Marcolino et al.¹⁰ estudaram 262 685 pacientes tratados em unidades básicas de saúde, com idade média de 50,3 ± 19,3 anos, 59,6% eram mulheres. Esses autores observaram que 2,8% (n=7355) apresentaram DC. A prevalência de FA naquele estudo foi 1,8% (n=4638). Dos pacientes com FA, 51,8% apresentaram hipertensão arterial sistêmica (n=2402), e 8,8% (n=408) apresentaram DC. Esses dois fatores foram fatores de risco independentes para mortalidade. A baixa prevalência de FA diagnosticada em pacientes com DC é notável em populações gerais.¹⁰

Ribeiro et al.¹¹ estudaram 499 doadores de sangue que apresentaram sorologia positiva para DC, e encontraram evidência de FA ou flutter atrial (0,4%) em dois deles, e em todos esses pacientes, a fração de ejeção foi <50%.

Índices de onda p no eletrocardiograma e risco para FA

Publicações investigando a ativação atrial no eletrocardiograma (ECG) destacaram alguns índices que poderiam prever a ocorrência de FA, como: duração da onda P, dispersão da duração da onda P, tempo de ativação atrial (TAA) (intervalo entre o início e o pico da onda P), intervalo PR; e razão P/Pri (relação entre a onda P e o intervalo PR).¹²

Duração da onda P

Para Luna,¹³ o aumento na duração da onda P representa um atraso na condução entre os dois átrios no feixe de Bachmann.¹³ Tal aumento está relacionado a arritmias. Essas alterações anatômicas e/ou funcionais causam uma desorganização estrutural e elétrica do miócito atrial, resultando em arritmias atriais.^14,15

Magnani et al.¹⁶ observaram que a presença de ondas P com duração > 120ms foi associada a um maior risco de FA em um estudo conduzido em Framingham com 1557 indivíduos com idade maior que 60, acompanhados por 15 anos. Contudo, a dispersão da duração da onda P não foi associada a um maior risco de arritmia.¹⁶

Em um estudo retrospectivo, De Bacquer et al.¹⁷ analisaram a morfologia e medidas da onda P de 40 pacientes (idade entre 55 e 74 anos) com FA no ECG, obtidas 10 anos antes da ocorrência da FA, e as comparou com os valores de 120 controles sadios pareados por sexo e idade. Um aumento na duração da onda P e uma morfologia bífida foram significativamente associados com o desenvolvimento de arritmia em um período de 10 anos.¹⁷

Nielsen et al.¹⁸ analisaram dados de 287 933 indivíduos durante um período mediano de seguimento de 6,7 anos. Eles observaram que naqueles com duração de onda P>130 ms, a FA foi mais prevalente que naqueles com ondas P mais curtas. Ainda, os indivíduos com prolongamento na onda P apresentaram um risco de morte cardiovascular 30% mais alto que aqueles com ondas P com duração normal. Com esses dados, os autores afirmaram que uma duração aumentada da onda P identifica pacientes em maior risco de FA e mortalidade cardíaca.

Analisando ECGs realizados cinco minutos após cardioversão elétrica bem-sucedida em paciente com FA, Censi et al.¹⁹ observaram que a recorrência de FA foi mais frequente em pacientes com uma duração na onda P mais alta, embora esse resultado não tenha sido estatisticamente significativo.

Kaykha et al.²⁰ analisaram ECGs de uma coorte de 40 020 indivíduos, ajustados quanto à idade e frequência cardíaca, e observaram que as ondas P > 120ms corresponderam a um risco 45% maior de morta cardiovascular, e esse foi um marcador mais forte que duração do QRS, depressão do segmento SR, intervalo QT prolongado, onda Q patológica ou critérios eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular esquerda. A mortalidade anual de indivíduos com duração de onda P > 120ms foi 1,2%, aumentando progressivamente, com taxas de 3,9% quando a duração da onda P foi > 140ms.

Dispersão da onda P

A dispersão da onda P é obtida calculando-se a duração média da onda P em cada derivação, e depois calculando-se a diferença entre o valor mais alto e o mais baixo. Ela está relacionada a diferenças regionais no TAA. Eles encontraram que, usando-se um ponto de corte de 40 ms resultou em uma sensibilidade de 83% e uma especificidade de 85% para pacientes que desenvolveriam recorrência da arritmia.²¹

Koide et al.²² estudaram a dispersão da onda P para estratificar o risco de progressão da FA paroxística para FA permanente. Dos 204 pacientes, 72 (35,3%) desenvolveram FA persistente em um período de 66 ± 8-meses de seguimento. A análise multivariada do estudo mostrou que a idade (OR = 2,18; p < 0,01) e a dispersão da onda P (OR = 1,91; p < 0,01) foram preditores independentes da transição da FA paroxística para permanente, com a dispersão da onda P apresentando uma sensibilidade de 71%, especificidade de 77%, valor preditivo positivo de 63%, valor preditivo negativo de 83% e acurácia de 75% para dispersão > 40 ms.²²

Perez et al.²³ analisaram retrospectivamente ECGs de repouso de 42 751 pacientes. Após cinco anos, 1050 (2,4%) pacientes desenvolveram FA. A dispersão da onda P, batimentos atriais prematuros, e mudanças no eixo da onda P mostraram-se bons preditores para a emergência dessa arritmia quando os dados foram ajustados quanto a sexo, idade e fatores de risco.

Başa et al.²⁴ avaliaram a dispersão da onda P na manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão em 26 pacientes com FA persistente de etiologia não valvular. Desses, 19 (73,1%) tiveram recorrência da arritmia após 3±206 meses. Análise de regressão logística mostrou que a dispersão da onda P foi o único preditor independente para recorrência de arritmia. A análise da curva ROC mostrou que o melhor valor preditivo para dispersão da onda P para a manutenção do ritmo sinusal foi 58ms, com uma sensibilidade de 86%, especificidade de 95%, valor preditivo positivo de 86%, e um valor preditivo negativo de 95%.²⁴

Para investigar potenciais preditores de recorrência de FA, Salah et al.²⁵ estudaram 198 pacientes que foram submetidos à ablação combinada com isolamento da veia pulmonar, e encontraram que uma duração da onda P maior ou igual a 125 ms e uma dispersão da onda P maior ou igual a 40ms foram bons preditores de recorrência de FA. No entanto, esses índices de onda P não foram independentes de fatores tais como tamanho do átrio esquerdo e idade.²⁵

Tempo de ativação atrial

O TAA, que é o tempo do início da onda P até seu pico, medido na derivação D2, foi associado em alguns estudos com reperfusão coronária. Quando a reperfusão coronária é alterada, ela pode levar a um aumento na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e um subsequente aumento na pressão atrial esquerda, que se manifesta no ECG como uma extensão do TAA.^13,14 Isso pode levar a arritmias tais como a FA. Em uma análise de 140 indivíduos 70 deles com história de FA, Yıldırım et al.²⁶ observaram que um TAA acima de 49,5ms foi associado à ocorrência de FA com uma sensibilidade de 79,4% e especificidade de 56,3%.

Em um estudo retrospectivo com 90 pacientes internados por AVC isquêmico, Öz et al.²⁷ identificaram 34 pacientes (37,7%) com FA paroxística, e um TAA acima de 68,5ms foi um preditor de FA paroxística, com uma sensibilidade de 82,4% e uma especificidade de 75%.²⁷

Duração do intervalo PR

Um intervalo PR mais longo foi associado com várias comorbidades cardíacas graves tais como doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, necessidade futura de implante de marcapasso, e morte.²⁸ Ele também foi correlacionado com ocorrência de FA e é usado quando calculado o escore de risco Framingham para FA.²⁹ Em um grande estudo envolvendo 288 181 indivíduos acompanhados por um período de aproximadamente cinco anos, Nielsen et al.³⁰ observaram que 11087 participantes desenvolveram FA. Intervalos PR mais longos foram associados com um maior risco de FA em homens e mulheres, e intervalos PR mais curtos foram correlacionados com FA nas mulheres.³⁰

Razão P/PRi

Poucos estudos analisaram a relação entre a onda P e o intervalo PR (P/Pri) e sua relação com FA. Soliman et al.³¹ demonstraram que indivíduos com uma razão P/PRi acima de 0,70 apresentaram mortalidade mais alta que aqueles com uma razão P/PRi mais baixa.³¹ Analisando traçados de Holter, Moreira DAR observou que pacientes com episódios de FA apresentaram uma razão P/Pri acima de 0,69. Esse resultado mostrou uma correlação positiva entre a razão P/PRi e o diâmetro atrial esquerdo determinado por ecocardiografia. O índice P/PRi parece ser um marcador eletrocardiográfico útil para identificar pacientes em risco de desenvolver FA.³²

Esses valores têm sido usados como preditores de FA em diferentes contextos clínicos. No entanto, nenhum estudo específico foi realizado no contexto da DC.

Há poucos dados atuais sobre preditores eletrocardiográficos da FA em indivíduos com DC e, portanto, iniciamos essa investigação.

Objetivos

Avaliar os seguintes índices eletrocardiográficos da onda P como preditores de FA paroxística em pacientes com DC (seguindo a ordem de surgimento dos eventos no ECG):

Duração da onda P

Dispersão média da onda P

TAA

Intervalo PR

Razão P/PRi

Métodos Critérios de inclusão

Foram considerados elegíveis pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, com um diagnóstico de DC confirmado por duas ou mais técnicas sorológicas, acompanhados por pelo menos 10 anos no Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese em São Paulo, Brasil.

Critérios de exclusão

Foram excluídos pacientes que, além da DC, apresentaram outras comorbidades importantes – hipertensão arterial sistêmica com lesão de órgão alvo, doença arterial coronariana obstrutiva sintomática, diabetes com complicações sistêmicas, insuficiência renal, doença valvar mitral, pacientes sem ritmo sinusal nos registros eletrocardiográficos, pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI, que incluem marca-passos, ressincronizadores cardíacos, e desfibriladores cardíacos) e FA permanente.

Seleção dos casos

Os prontuários médicos dos pacientes com diagnóstico confirmado de DC, tratados no Laboratório de Doença de Chagas Prof. Elias Boainain do Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese, seguidos por pelo menos 10 anos, em ritmo sinusal no primeiro e no último ECG foram revisados. A FA foi diagnosticada por ECG ou Holter e manifestações clínicas. Se FA não tiver sido detectada por esses métodos, o paciente foi classificado como “sem FA”. Os pacientes foram então divididos em dois grupos: “com FA” e “sem FA”. Os grupos foram então analisados de acordo com os índices de onda P obtidos ECGs e traçados de Holter.

Análise estatística

Por se tratar de um estudo retrospectivo, não foram realizados cálculos amostrais.

As variáveis contínuas foram descritas usando média e desvio padrão. A comparação das variáveis eletrocardiográficas entre os indivíduos de acordo com o diagnóstico de FA (“com FA” ou “sem FA” em qualquer momento durante o período de acompanhamento) foi realizada usando modelos de regressão linear ajustados por valores basais (primeiro ECG) e por idade no momento da segunda avaliação. Os resultados foram apresentados como diferenças médias e intervalos de confiança de 95%.

A avaliação das diferenças entre o primeiro e o segundo ECG foi realizada usando modelos de regressão linear do diagnóstico de FA, com o tempo entre os dois ECGs como cofator.

Resultados

Nós avaliamos retrospectivamente 513 prontuários médicos de pacientes com DC confirmada, atendidos no Laboratório de Doença de Chagas Prof. Elias Boainain do Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese em São Paulo. Desses, 317 (61,8%) traçados eletrocardiográficos encontravam-se com qualidade suficiente que permitisse seu escaneamento e realização de medidas. Quarenta e dois (13%) preencheram os critérios de inclusão; 13 (31%) pacientes com FA paroxística foram identificados; em 29 (69%) pacientes, nenhum achado eletrocardiográfico ou sintomas que pudessem ser atribuídos à FA paroxística foram achados, e nenhum paciente utilizava DCEI. Assim, dos 317 pacientes inicialmente avaliados, 13 apresentavam FA paroxística (4,1%). Os dados coletados estão dispostos na Tabela 1.

Tabela 1 Dados coletados no estudo

PACIENTE	DATA 1° ECG	DATA 2° ECG	SEXO	IDADE 1	IDADE 2	ONDA P 1	ONDA P 2	disp P1	disp P2	TAA1	TAA2	PR 1	PR 2	P/PRi 1	P/PR i 2	1°ECG	2°ECG	FA (SIM OU NãO)
1	29/03/2011	03/03/2021	M	57	67	126	140	20	20	60	68	240	320	0,525	0,406	NDN	BRD	SIM
2	15/10/2004	14/01/2021	M	38	54	92	92	12	24	46	44	270	160	0,34	0,575	NDN	BRD + BDAS	NÃO
3	04/09/2008	20/10/2020	F	50	63	108	84	8	32	52	40	136	160	0,79	0,525	NDN	NDN	SIM
4	09/10/1991	31/08/2020	F	40	68	80	104	4	20	36	52	152	164	0,526	0,634	NDN	BRE	SIM
5	21/03/2003	20/08/2020	F	52	69	104	120	16	12	52	60	144	160	0,722	0,75	ADRV	ADRV	SIM
6	02/05/1990	05/01/2015	F	42	66	116	96	4	4	54	48	148	172	0,783	0,558	BRD + BDAS	BRD + BDAS	SIM
7	07/06/1989	22/10/2019	M	30	60	88	124	20	40	42	62	120	192	0,733	0,625	NDN	NDN	NÃO
8	25/10/2000	10/10/2016	F	47	63	112	88	30	8	56	42	168	136	0,666	0,647	NDN	NDN	NÃO
9	28/01/1988	21/10/2012	F	42	66	80	80	20	10	40	40	120	132	0,666	0,606	BRD	BRD	SIM
10	17/07/2001	02/07/2019	F	60	78	108	104	20	20	54	52	120	132	0,9	0,787	NDN	NDN	SIM
11	11/06/1974	16/07/2014	M	34	74	104	104	16	16	52	52	192	196	0,541	0,531	NDN	BDAS	NÃO
12	26/10/1982	18/05/2000	F	37	55	92	64	8	36	46	32	148	120	0,621	0,533	NDN	NDN	SIM
13	17/07/1984	04/11/2019	M	34	69	96	96	30	8	48	46	132	196	0,727	0,489	BRD + BDAS	BRD + BDAS	SIM
14	09/12/1985	18/09/2017	F	37	69	100	108	8	10	50	54	136	160	0,735	0,675	NDN	NDN	NÃO
15	02/12/2000	25/04/2019	M	52	71	88	104	26	8	44	50	144	192	0,611	0,541	NDN	NDN	NÃO
16	13/12/1983	30/04/2007	M	46	69	100	104	10	12	48	50	144	176	0,694	0,59	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
17	03/02/1984	05/12/2016	F	43	76	88	92	24	6	42	46	132	148	0,666	0,621	NDN	BRD	NÃO
18	17/01/1985	18/05/2020	F	44	79	64	80	12	8	32	40	168	156	0,333	0,512	BRD	BRD	NÃO
19	03/03/1983	02/02/2020	F	40	77	96	120	24	24	48	60	120	236	0,8	0,508	NDN	NDN	NÃO
20	07/12/1996	18/11/2019	F	50	73	100	108	0	14	50	54	196	228	0,51	0,473	NDN	NDN	NÃO
21	01/06/2004	18/02/2021	F	52	69	92	116	24	4	46	58	144	156	0,638	0,743	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
22	13/04/2005	13/02/2020	M	40	55	120	116	16	18	60	58	156	152	0,769	0,763	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
23	15/08/2005	30/01/2020	F	40	54	84	80	10	20	40	38	168	172	0,5	0,465	NDN	NDN	NÃO
24	30/08/1999	14/06/2020	F	36	57	104	96	12	20	52	48	128	188	0,812	0,51	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
25	02/09/2005	02/03/2021	F	34	49	104	108	10	20	54	56	136	164	0,764	0,658	NDN	BRE	NÃO
26	13/01/2004	16/03/2020	F	36	52	120	116	30	8	60	56	172	176	0,697	0,659	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
27	08/02/2001	28/09/2020	F	60	80	88	100	12	20	44	50	132	188	0,666	0,531	BRD	BRD	SIM
28	23/06/2005	05/05/2021	F	62	78	112	120	24	40	54	58	132	136	0,848	0,882	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
29	11/04/2003	30/07/2019	F	54	70	88	96	16	20	44	48	220	200	0,4	0,48	NDN	NDN	NÃO
30	05/05/2000	12/05/2021	M	54	75	96	100	30	20	48	50	160	172	0,6	0,581	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
31	X/11/1997	12/05/2021	M	33	57	100	112	16	32	50	56	144	180	0,694	0,622	BDAS	BDAS	NÃO
32	13/03/2003	23/05/2019	F	40	56	84	108	30	20	42	52	116	160	0,724	0,674	NDN	NDN	NÃO
33	10/03/1999	03/07/2017	M	37	56	112	128	24	24	52	60	192	212	0,583	0,603	BDAS	BDAS	NÃO
34	29/12/2005	25/05/2021	F	46	61	96	100	12	8	49	50	152	156	0,631	0,641	NDN	NDN	NÃO
35	15/03/2000	21/06/2017	M	44	61	116	108	10	16	58	54	168	192	0,69	0,565	NDN	NDN	NÃO
36	27/12/2005	08/10/2020	F	63	78	84	124	28	22	44	62	128	212	0,656	0,603	NDN	NDN	SIM
37	28/04/2004	18/02/2021	F	43	60	116	108	64	8	58	54	128	124	0,906	0,87	NDN	NDN	NÃO
38	02/06/1996	02/07/2019	F	41	64	84	96	4	16	42	48	88	108	0,954	0,888	NDN	BDAS	NÃO
39	11/01/2001	16/01/2017	F	68	84	120	124	56	24	60	62	176	256	0,681	0,484	BRD + BDAS	BRD + BDAS	SIM
40	05/11/2008	12/08/2020	F	52	64	92	80	20	26	46	40	168	180	0,547	0,444	NDN	BRE	SIM
41	25/09/2007	23/11/2020	F	37	51	108	112	18	24	42	36	168	172	0,643	0,651	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO
42	18/10/2006	31/05/2020	M	49	63	80	90	20	22	36	42	172	178	0,465	0,506	BRD + BDAS	BRD + BDAS	NÃO

FA: fibrilação atrial; TAA: tempo de ativação atrial; disp: dispersão da onda P. ECG: eletrocardiograma; BRD: bloqueio de ramo direito; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BDAS: bloqueio divisional ântero-superior do ramo esquerdo; NDN: ausência de alterações dignas de registro; ADRV: alterações difusas da repolarização ventricular.

Na primeira avaliação, dos 42 pacientes, 24 (57,1%) apresentaram ECGs normais. O segundo exame foi normal em 16 (38,1%) pacientes. Em ambos os grupos, a maioria era do sexo feminino, 84,6% no grupo “com FA” (11/13) e 62,1% no grupo “sem FA” (18/29). A Tabela 2 e a Figura Central mostram os resultados por grupo, na primeira e na segunda avaliação.

Tabela 2 Análise dos dados eletrocardiográficos

1ª avaliação	Presença de FA			Valor p
1ª avaliação	No (n=29)	Sim (n=13)	Não (n=42)	Valor p
Sexo
Feminino	18/29 (62,1%)	11/13 (84,6%)	29/42 (69,0%)	0,278
Masculino	11/29 (37,9%)	2/13 (15,4%)	13/42 (31,0%)
Idade no 1ºECG	42,72 ± 7,53	50,54 ± 10,80	45,14 ± 9,28	0,03
Onda P1	98,21 ± 13,33	99,54 ± 15,32	98,62 ± 13,80	0,789
PR1	156,34 ± 35,59	149,54 ± 31,98	154,24 ± 34,27	0,544
P/PRi 1	0,65 ± 0,15	0,68 ± 0,11	0,66 ± 0,14	0,563
DISP P1	19,03 ± 11,88	18,92 ± 13,92	19,00 ± 12,37	0,98
TAA1	48,17 ± 6,99	48,92 ± 7,24	48,40 ± 6,99	0,756

2ª avaliação	Presença de FA			Diferença média quanto à presença de FA			Valor p
2ª avaliação	Não (n=29)	Sim (n=13)	Total (n=42)	Dif*	[IC95%]		Valor p
Idade no 2º ECG	63,90 ± 9,05	69,77 ± 8,06	65,71 ± 9,08				0,046
Diferença de tempo entre ECGs, anos	21,07 ± 7,71	19,38 ± 7,29	20,55 ± 7,54				0,503
Onda P2	104,62 ± 12,32	101,23 ± 21,50	103,57 ± 15,54	-7,09	-16,5	2,32	0,14
PR2	171,66 ± 28,67	184,00 ± 54,65	175,48 ± 38,32	9,68	-13,61	32,97	0,41
P/PRi 2	0,62 ± 0,12	0,57 ± 0,11	0,60±0,12	-0,07	-0,13	-0,01	0,03
DISP P2	17,59 ± 9,28	19,54 ± 9,21	18,19 ± 9,19	2,95	-3,68	9,59	0,37
TAA2	50,90 ± 6,88	50,15 ± 10,66	50,67 ± 8,11	-3,02	-7,84	1,8	0,21

Modelo de regressão ajustado pela avaliação basal (1º ECG) e idade (2º ECG) (ANCOVA). Onda P1: onda p no primeiro eletrocardiograma (ECG); onda P2: onda p no segundo ECG; FA: fibrilação atrial; PR1: intervalo PR no primeiro ECG; PR2: intervalo PR no segundo ECG; P/PRi1: razão P/Pri no primeiro ECG; P/PRi2: razão P/PRi no segundo ECG; DISP P1: dispersão da onda P no primeiro ECG; DISP P2: dispersão da onda P no segundo ECG; TAA1: tempo de ativação atrial no primeiro ECG; TAA2: tempo de ativação atrial no segundo ECG.

O tempo entre os dois ECGs analisados foi, em média, 20,6 ± 7,5 anos na amostra total, 19,4 ± 7,3 anos no grupo “com FA”, e 21 ± 7,7 anos no grupo “sem FA”. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,503).

A idade média no grupo “com FA” foi 50,5 ± 10,8 anos, e no grupo “sem FA” foi 42,7 ± 7,5 anos. Houve uma diferença estatisticamente diferente entre os grupos (p=0,03), sendo que os pacientes que apresentaram FA no ECG eram estatisticamente mais velhos na primeira avaliação em comparação aos pacientes sem FA. Essa diferença de idade entre os grupos permaneceu estatisticamente significativa na segunda avaliação após um mínimo de 10 anos de seguimento, com a idade média de 69,8 ± 8,1 anos no grupo “com FA” e 63,9 ± 9,1 anos no grupo “sem FA” (p=0,046).

Em relação à duração da onda P (Figura 1), a duração média em milissegundos (ms) no grupo “com FA” foi 99,5±15,3 ms no primeiro ECG e 101,2 ± 21,5 ms no segundo ECG, e no grupo “sem AF”, foi de 98,2±13,3 ms no primeiro ECG e 104,6±12,3 ms no segundo ECG, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,14).

Figura 1 Gráfico da onda P. FA: fibrilação atrial; ECG: eletrocardiograma.

Para a dispersão da onda P (Figura 2), a duração média foi 18,9 ± 13,9 ms no primeiro ECG e 19,5±9,2 ms no segundo ECG no grupo “com FA”, e 19,0 ± 11,9 ms no primeiro ECG e 17,6 ± 9,3 ms no segundo ECG no grupo “sem AF”, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,37).

Figura 2 Gráfico da dispersão da onda P. FA: Ffbrilação atrial; ECG: eletrocardiograma.

O TAA médio no grupo “com FA” foi 48,9±7,2 ms no primeiro ECG e 50,1±10,7 ms no segundo ECG, e no grupo “sem FA”, 48,2±7,0 ms no primeiro ECG e 50,9±7,0 ms no segundo ECG. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,21) (Figura 3).

Figura 3 Gráfico do tempo de ativação atrial. FA: fibrilação atrial; ECG: eletrocardiograma.

A duração média do intervalo PR (Figura 4) no grupo “com FA” foi 149,5±32,0 ms no primeiro ECG e 184,0±54,6 ms no segundo ECG. Para o grupo “sem FA”, ela foi 156,3±35,6 ms no primeiro ECG e 171,7±28,7 ms no segundo ECG. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,41).

Figura 4 Gráfico do intervalo PR. FA: fibrilação atrial; ECG: eletrocardiograma.

Finalmente, em relação à razão P/PRi (Figura 5), a média foi 0,68 ±0,11 ms no primeiro ECG e 0,57 ± 0,11 ms no segundo ECG no grupo “com FA”, e 0,65±0,15 ms no primeiro ECG e 0,62 ± 0,12 ms no segundo ECG no grupo “sem FA”, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,03).

Figura 5 Gráfico da razão P/PRi. FA: fibrilação atrial; ECG: eletrocardiograma. Discussão

É difícil afirmar categoricamente que a FA paroxística não tenha ocorrido em qualquer doença, incluindo a DC, uma vez que ela só pode ser detectada por monitoramento contínuo, por meio de aparelhos que possam fornecer dados.

A prevalência da FA na DC é ainda um tema controverso entre os autores. Enquanto Benchimol-Barbosa e Barbosa-Filho^3,9 relataram uma ocorrência em 18% dos pacientes estudados, Marcolino et al.¹⁰ relataram uma prevalência de 8,8% e Ribeiro et al.¹¹ uma prevalência de 0,4%. Essas diferenças foram relacionadas à presença de doença cardíaca nas populações. A maioria dos pacientes não apresentava miocardiopatia chagásica crônica no primeiro ECG (4,1% dos 317 casos avaliados e 31% dos casos selecionados). Os pacientes com FA eram mais velhos, o que é consistente com o fato de que essa arritmia é mais prevalente em indivíduos mais velhos. Estudando os parâmetros da onda P nos 42 pacientes que preencheram os critérios de inclusão, observamos o seguinte:

Duração da onda P

Com base nos dados da literatura sobre pacientes sem DC, o aumento na duração da onda P (acima de 125ms) está associado com maior morbidade e mortalidade, além de uma maior incidência de FA.^{13,14,16–18,27} Em nosso estudo, no entanto, medidas da duração da onda P não foram estatisticamente diferentes entre pacientes com e sem FA (p=0,503), tanto no primeiro como no segundo ECG. Tal dado está de acordo com os resultados do estudo de Censi et al.¹⁹ que observaram que, embora a duração da onda P estava aumentada nos indivíduos com novas arritmias após a cardioversão, esse aumento não foi estatisticamente significativo.

Dispersão da onda P

Um aumento da dispersão da onda P em pacientes não chagásicos foi um fator de predição do início e recorrência de FA, com valores limítrofes variando entre 40 e 58 ms.^21–24 Em nosso estudo, valores de dispersão da onda P ficaram em torno de 20 ms, no primeiro e no segundo ECG, em pacientes com ou sem FA. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Tal fato deve-se, provavelmente, à duração da onda P, inferior a 110 ms, sem sobrecarga no átrio esquerdo, o que não levaria ao aumento da dispersão.

Tempo de ativação atrial

Há poucos dados disponíveis na literatura sobre a relação entre TAA e ocorrência de FA. O nível sugerido pela literatura varia de 49,5 a 68,5 ms, acima do qual a incidência de FA seria maior. Em nosso estudo, esses resultados eram aproximadamente 50 ms tanto no primeiro como no segundo traçado. No entanto, eles não foram estatisticamente significativos entre os dois grupos, provavelmente devido à ausência de um aumento significativo na onda P em ambos ECGs.^13,14,26,27

Duração do intervalo PR

Um intervalo PR aumentado é parte do escore de Framingham para predição de FA. Quanto maior o PR, maior a possibilidade de se desenvolver FA sem um ponto de corte bem definido. Em nosso estudo, o PR foi mantido abaixo de 200 ms em todos os grupos, sem diferença entre pacientes com e sem FA, no primeiro e no segundo ECGs.^28–30 Contudo, houve um aumento no intervalo PR entre um ECG e outro, mesmo na ausência de bloqueio atrioventricular, embora sem significância estatística.

Razão P/PRi

A relação entre onda P e intervalo PR (P/PRi) mostrou-se um preditor de FA, principalmente em níveis superiores a 0,69.^31,32 Em nosso estudo, no primeiro ECG, valores de P/PRi foram inferiors a 0,69, e não houve diferença significativa entre pacientes com e sem FA. No segundo ECG, observou-se um valor médio significativamente mais baixo (p=0,03) entre os pacientes com FA. Nossos dados, portanto, diferem-se daqueles na literatura. Isso deve-se, provavelmente, aos valores P mais baixos no grupo com arritmia, mesmo sem significância estatística. Outra observação é que o intervalo PR aumentou em ambos os grupos entre o primeiro e o segundo ECG, o que pode justificar os achados discordantes.

Comentários adicionais

Em nosso estudo, devido ao pequeno tamanho amostral e menor gravidade dos pacientes, conseguimos demonstrar que P/PRi foi somente um possível preditor de FA, com uma relação inversa entre os valores de P/PRi e a ocorrência de FA. No entanto, os dados preliminares sugerem a importância da análise da onda P em pacientes com DC, principalmente a razão P/PRi, para prever a possível FA, com a necessidade de avaliações mais frequentes, visando uma anticoagulação precoce para prevenir eventos embólicos. Talvez pelo fato de nossa amostra ter sido composta de muitos pacientes sem doença cardíaca na primeira avaliação, essas medidas, com exceção da razão P/PRi, não foram preditores de FA paroxística.

A predominância de pacientes mais velhos no grupo com FA pode ter sido um fator de confusão. No entanto, esse resultado está em conformidade com a literatura sobre pacientes sem DC, que apresentam uma incidência mais alta de FA com a idade.

As técnicas de medida não foram padronizadas na literatura. Os estudos são limitados devido às suas amostras relativamente pequenas, tempo limitado de acompanhamento, e vários outros fatores de confusão. Não foram realizados estudos prospectivos para identificar valores normais de referência em grandes populações. Estudos populacionais do tipo coorte são necessários para avaliar a real utilidade das medidas eletrocardiográficas da onda P e do intervalo PR para prever não só FA, mas também outros eventos tais como AVC, insuficiência cardíaca, e até mortalidade global.

Estudos prospectivos analisando a evolução cardiográfica em longo prazo, além do estudo da função atrial por ecocardiografia, poderia nos mostrar a importância do comportamento da onda P nu surgimento da FA e na DC, possibilitando um melhor acompanhamento desses pacientes.

Limitações

Este é um estudo retrospectivo com um pequeno número de pacientes, a maioria sem doença cardíaca no primeiro ECG. De fato, poucas conclusões podem ser tiradas mesmo após um longo acompanhamento (cerca de 20 anos), destacando-se a necessidade de longos períodos de seguimento na DC. Dado o pequeno número de pacientes, não foi possível diferenciar o comportamento da onda P entre as formas indeterminada e cardíaca da DC. São necessários estudos prospectivos com populações maiores.

Conclusão

Em nosso estudo com pacientes com DC, somente a relação entre a onda P e o intervalo PR (razão P/PRi) foi preditora do início da FA paroxística, com significância estatística, com valores mais baixos predizendo a ocorrência dessa arritmia.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia sob o número de protocolo CAAE:2025924819.8.0000.5462. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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