O CC pode ser dividido em quatro fenótipos de acordo com volemia e perfusão periférica e os dados do CAP são essenciais para a caracterização adequada do fenótipo e instituição do tratamento. O perfil úmido é aquele em que a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) é > 18 mmHg e o seco quando a POAP é < 18 mmHg. Em relação a perfusão, classificamos o paciente no perfil quente se for identificado um índice cardíaco (IC) > 2,5 L/min/m² ou frio quando o IC é < 2,5 L/min/m².³ (Figura 2)

Figura 2

Ensaios clínicos contemporâneos têm debatido o papel do CAP como ferramenta diagnóstica e de monitorização em pacientes com CC.

Em 2005 houve a publicação do ESCAPE Trial, que não mostrou diferença de mortalidade com o uso do CAP. Entretanto, os pacientes incluídos no estudo não estavam em CC (perfil C), o que muito provavelmente influenciou nos resultados.⁴

Mais recentemente experts advogam fortemente pelo uso do CAP, pois as evidências contemporâneas sugerem que a avaliação hemodinâmica invasiva auxiliando na tomada de decisão pelo time de choque se traduziu em menor mortalidade no CC, que atualmente chega a 50%.⁵

A evolução dos dispositivos de assistência ventricular (DAV) e a melhora da expertise do seu manejo trouxeram uma nova perspectiva para uso do CAP. Um estudo com 1.414 pacientes com CC mostrou menor mortalidade intra-hospitalar com o uso do CAP quando estavam disponíveis dados dos parâmetros hemodinâmicos completos como pressão de átrio direito, pressão sistólica e diastólica da artéria pulmonar, POAP, saturação arterial pulmonar e DC. O estudo mostrou que a melhor avaliação hemodinâmica pré-implante do DAV melhorou a sobrevida do paciente. Os parâmetros hemodinâmicos invasivos são fundamentais para a escolha do melhor DAV ou combinação deles.⁵

Mohammed Osman et al. reforçam o benefício do uso do CAP em 2021. O estudo mostrou que pacientes com CC que eram submetidos a monitoramento invasivo tinham uma sobrevida intra-hospitalar melhor, implantavam mais dispositivos e tinham mais chance de evoluir para transplante cardíaco.⁶

Apesar das tentativas de desenvolver monitores menos invasivos, não há dispositivo alternativo que proporcione uma avaliação tão abrangente do desempenho circulatório como o CAP. Isso foi evidenciado em uma metanálise de Peyton e Chong, que demonstrou baixa concordância entre o CAP e outros quatro dispositivos de monitorização menos invasiva do DC. Através do CAP é possível estimar a pré-carga, evitando sobrecarga volêmica, assim como medir o DC, guiando quanto ao uso de inotrópicos. Também é possível estimar o tônus vasomotor através dos cálculos das resistências vasculares e titular a necessidade de drogas vasoativas. Ademais, este cateter permite a mensuração das pressões pulmonares, que indiscutivelmente auxiliam no manejo da insuficiência cardíaca de ventrículo direito, condição essa associada a alta mortalidade.⁷ (Figura 1)

Múltiplos ensaios clínicos prospectivos randomizados e revisões sistemáticas não mostraram benefícios na mortalidade geral relacionados a nenhum dispositivo de monitoramento em UTI.⁸ Entretanto, estudos retrospectivos que usaram grandes bancos de dados, mostraram benefício no monitoramento com CAP. Uma metanálise recentemente publicada incluiu 12 estudos e mostrou menor mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com CC e insuficiência cardíaca descompensada como etiologia do choque.⁹

Apesar da ausência de estudos robustos com maior poder estatístico, essas técnicas diagnósticas de monitorização continuam sendo rotineiramente utilizadas na prática clínica. Em comparação com outros monitores (como POCUS, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva), o CAP já foi detalhadamente avaliado e o resultado negativo do ESCAPE Trial não diminui sua utilidade como ferramenta diagnóstica e de monitoramento, especialmente no contexto do CC.

Devido ao maior acesso aos DAV, o uso de algoritmos com parâmetros hemodinâmicos tem crescido e a elucidação do subtipo de choque auxilia no manejo do paciente e na melhor escolha do dispositivo de assistência ventricular. Com o CAP também é possível avaliar o ventrículo direito com o índice de pulsatilidade da artéria pulmonar, que auxilia na avaliação prognóstica para falha de ventrículo direito no implante do DAV.

Os resultados encontrados nos ensaios clínicos anteriores podem ser explicados por três hipóteses principais: primeiro, o uso de CAP pode não levar a mudanças nas terapias (sem influência no tratamento não existem mudanças de desfechos); segundo, as mudanças dos tratamentos não resultaram em melhores desfechos devido a gravidade dos pacientes; ou terceiro, os pacientes incluídos não preenchiam critérios para serem classificados como CC.

Como temos visto, estudos observacionais recentes sugerem que quando fazemos intervenções guiadas pelo CAP e com times de choque, principalmente em pacientes com estágios mais graves (SCAI D e E), há uma diferença significativa em mortalidade (28,4% vs 35%, OR 0,79, p = 0,017).¹⁰ A partir dessas observações podemos inferir que uma intervenção guiada por CAP, nos pacientes adequados e com o bom uso da informação há sim interferência nos resultados clínicos relevantes.

As evidências contemporâneas suportam o uso de CAP em pacientes com CC, sendo este ainda a melhor estratégia de monitorização e ferramenta diagnóstica disponível atualmente para pacientes com CC, principalmente naqueles mais graves, nos casos de disfunção de ventrículo direito e em paciente em uso de DAV.