No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome that promotes a system of poor tissue perfusion in conditions of low cardiac output and elevated filling pressures, resulting in circulatory congestion and hypoperfusion.
Although it causes great demand in the emergency room, it is sometimes difficult to identify signs of hypervolemia in acute decompensated HF in the context of differential diagnosis with other determining syndromes of dyspnea and hypoperfusion.
POCUS is a diagnostic tool that makes it possible to view ultrasound images immediately and dynamically. Used at the bedside, it provides additional clinical information during physical examination for a specific procedure or disease.
Lung ultrasound is a widely used tool in the examination of patients with dyspnea in the emergency room, making it possible to access lung tissue and interstitial free water, which is the main sign associated with pulmonary congestion.
Lung ultrasound findings are relatively easy to apply in clinical practice, seeing that training is relatively quick, and high levels of agreement have been found from training. In a pioneering manner, the Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) protocol, using 3 lung zones in each hemithorax, was designed as a means of systematizing the use of lung POCUS in patients with acute respiratory failure.
Artifacts occur due to the interaction between air and higher density structures, such as liquid. The A-lines, which are also present in healthy individuals, are reverberation artifacts, as they are a repetition of the pleural line, and they appear as equidistant parallel horizontal lines (
It is possible to quantify B-lines based on their sum in an intercostal space per zone or a scoring system (
| Method | Quantification of B-lines |
|---|---|
| Count | Sum of B-lines in all zones |
| Score | 0 points: < 3 B-lines per zone |
| 1 point: ≥ 3 B-lines per zone | |
| Score = number of points |
Some current follow-up protocols for acute HF recommend daily assessment of signs and symptoms of systemic congestion.
The Brazilian Heart Failure Guidelines recommend bedside transthoracic ultrasound as an objective and complementary assessment to be performed early in order to confirm the clinical history and guide therapy (
Hemodynamic parameters can be continuously monitored based on diuretic treatment optimization, in order to directly and individually assess the patient's response to therapy.
Patients who present with residual pulmonary congestion after stabilization of acute HF have higher rates of readmission and mortality within 12 months. Platz et al. analyzed the association of B-lines with prognosis, based on the 4-zone lung ultrasound method. The study demonstrated that patients who had a greater number of B-lines in at least 1 zone had more readmissions or death between 90 and 100 days after discharge.
Bedside focused cardiac ultrasound (FoCUS) should be performed together with lung ultrasound in the initial approach to patients with acute HF.
Two-dimensional FoCUS is the first-line exam to assess the categories of concentric or eccentric ventricular remodeling, and adequate endocardial assessment is complementary. Based on the estimation of left ventricular outflow tract diameter and the measurement of the time–velocity integral, stroke volume and cardiac output can be estimated. Time–velocity integral < 15 cm is an indication of low flow and, consequently, reduced left ventricular stroke volume and reduced cardiac output and, thus, of patients susceptible to hypotension and heart pump failure.
After patient stabilization, it is recommended that a complete "comprehensive" echocardiogram be performed before discharge, preferably within 48 hours of admission.
In order to complement bedside ultrasound assessment, the VExUS protocol has emerged as an extension to assess peripheral organ dysfunction provoked by high filling pressures in the venous system resulting from increased right atrial pressure. The VExUS score is based on a combined assessment of ultrasound and pulsed wave Doppler of the inferior vena cava, hepatic vein, portal vein, and renal veins, in order to constitute a useful tool to overcome the limitations of assessments of these vessels individually.
The use of POCUS is currently a reality in the assessment of patients with acute HF, as it provides speed in the diagnosis and follow-up of pulmonary and systemic congestion with a good degree of evidence of diagnostic accuracy. Furthermore, we already have robust studies that support the quality of this tool in estimating prognosis in terms of robust outcomes, mainly in the period known as the "vulnerable phase" of HF. We can, therefore, conclude that it is imperative to add this method to contemporary protocols for the treatment of acute decompensated HF.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Não há conflito com o presente artigo
A descompensação da insuficiência cardíaca é uma das principais causas de dispneia na emergência, chegando a cerca de 40% dos casos. A insuficiência cardíaca aguda exige cada vez mais ferramentas que permitam agilidade nas diferentes etapas do manejo. Atualmente, a investigação inicial da congestão pulmonar conta com a realização da ultrassonografia pulmonar à beira do leito, que através de uma avaliação rápida permite a exclusão de diagnósticos diferenciais e o direcionamento do tratamento. O uso da ultrassonografia
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa que promove um sistema de má perfusão tecidual em condições de baixo débito cardíaco e elevadas pressões de enchimento, resultando em congestão circulatória e hipoperfusão.
Apesar de ser motivo de grande demanda na sala de emergência, a identificação dos sinais de hipervolemia na IC agudamente descompensada é, por vezes, difícil de ser detectada no contexto de diagnóstico diferencial com outras síndromes determinantes de dispneia e hipoperfusão.
A POCUS é uma ferramenta diagnóstica que permite visualizar imagens ultrassonográficas de maneira imediata e dinâmica. Utilizada à beira do leito, possibilita a obtenção de informações clínicas adicionais ao exame físico para uma doença ou procedimento específico.
O ultrassom pulmonar é uma ferramenta amplamente utilizada no exame do paciente com dispneia na sala de emergência, possibilitando um acesso ao tecido pulmonar e à água livre intersticial, que é o principal sinal associado à congestão pulmonar.
Os achados do ultrassom pulmonar são relativamente de fácil aplicação à prática clínica, pois a capacitação é relativamente rápida e valores elevados de concordância são encontrados a partir do treinamento. De maneira pioneira, o protocolo
Os artefatos ocorrem devido à interação entre o ar e estruturas de maior densidade, como o líquido. As linhas A, presentes também em indivíduos saudáveis, são artefatos de reverberação por serem uma repetição da linha pleural e apresentam-se como linhas horizontais paralelas equidistantes (
A quantificação das linhas B pode ser feita a partir da soma destas em um espaço intercostal por zona ou a partir de um sistema de escore (
| Método | Quantificação das linhas B |
|---|---|
| Contagem | Soma das linhas B em todoas as zonas |
| Escore | 0 pontos: < 3 linhas B por zona |
| 1 ponto: ≥ 3 linhas B por zona | |
| Escore = número de pontos |
Alguns protocolos atuais de seguimento na IC aguda recomendam que seja feita avaliação diária de sinais e sintomas de congestão sistêmica.
A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca sugere a realização de ultrassom transtorácico à beira do leito como avaliação objetiva e complementar a ser realizada de forma precoce a fim de confirmar a história clínica e conduzir a terapêutica (
O monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos pode ser realizado de forma contínua a partir da otimização do tratamento diurético, a fim de avaliar de forma direta e individual a resposta do paciente à terapêutica.
Pacientes que apresentam congestão pulmonar residual após estabilização da IC aguda apresentaram maiores taxas de reinternação e mortalidade em 12 meses. Platz et al. analisaram, a partir da utilização do método de 4 campos pulmonares, a associação das linhas B com o prognóstico. O estudo demonstrou que pacientes que apresentavam maior quantidade de linhas B em pelo menos 1 campo, tiveram mais reinternações ou morte entre 90 e 100 dias após a alta.
O ultrassom cardíaco focado à beira do leito, ou
A ecografia cardíaca focada bidimensional é o exame de primeira linha para avaliar as categorias de remodelamento concêntrico ou excêntrico ventricular, e uma avaliação adequada do endocárdio é complementar. A partir da estimativa do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo e a medida VTI (integral velocidade-tempo), o volume sistólico e o débito cardíaco podem ser estimados, sendo a resultante de VTI < 15 cm um indicativo de fluxo baixo e, consequentemente, de um volume sistólico do ventrículo esquerdo e débito cardíaco reduzidos e de pacientes suscetíveis à hipotensão e à falha da bomba cardíaca.
Após a estabilização do paciente, recomenda-se a realização de um ecocardiograma "compreensivo" completo antes da alta, preferencialmente dentro de 48h após a admissão.
A fim de complementar a avaliação ultrassonográfica à beira leito, o protocolo VexUs surge como uma extensão para avaliar a disfunção de órgãos periféricos provocada por altas pressões de enchimento no sistema venoso decorrente do aumento de pressão do átrio direito. O escore VExUS tem como base uma avaliação combinada do ultrassom e Doppler pulsátil (PW) da veia cava inferior, veia hepática, veia porta e veias renais, de modo a se constituir como ferramenta útil para transpassar as limitações das avaliações desses vasos individualmente.
A utilização da POCUS é hoje uma realidade na avaliação do paciente com IC aguda, pois concede agilidade no diagnóstico e seguimento da congestão pulmonar e sistêmica com bom grau de evidência de acurácia diagnóstica. Além disso, já temos estudos robustos que embasam a qualidade da ferramenta em estimar prognóstico em termos de desfechos robustos, principalmente no período chamado de "fase vulnerável" da IC. Podemos concluir, portanto, que é imperativo a agregação do método aos protocolos contemporâneos de atendimento da IC agudamente descompensada.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.