ABC HFABC: Heart Failure & CardiomyopathyABC Heart Fail Cardiomyop2764-3107Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCabchf.2022009710.36660/abchf.20220097Original ArticleCorrelation between Pulse Pressure and Sub-maximal Functional Capacity in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection FractionKernGustavo MatasAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content10000-0002-5774-2780DanzmannLuiz ClaudioConception and design of the researchAcquisition of dataStatistical analysis and Obtaining financingAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content1KunstLeticiaAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content1BinkowskiLudmila Limpias TerrazasAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content1SmiderleCarla AlessandraAnalysis and interpretation of the dataWriting of the manuscript and Critical revision of the manuscript for important intellectual content1Universidade Luterana do BrasilCanoasRSBrazilUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS – BrazilMailing Address: Gustavo Matas Kern • ULBRA - Rua Coronel Bordini, 1130 apt. 401. Postal Code 90440-003, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: gukern94@gmail.com
Potential conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
17082023202332e20220097190820220110202230102022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseABSTRACTBackground:
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is characterized by diastolic dysfunction, as well as alterations in ventricular filling and remodelling. This change in diastolic function without reduced ejection fraction is manifested as exercise intolerance, and arterial stiffness, measured by pulse pressure, is considered an independent predictor of functional capacity.
Objective:
To evaluate the correlation between sub-maximal functional capacity and pulse pressure (PP) in patients with HFpEF.
Methods:
Patients with HFpEF performed the 6-minute walk test (6MWT) in a 45-meter hallway at the University Hospital. Patients were instructed to walk at a speed consistent with their daily activities. Their vital signs were monitored, and the Borg scale was applied for symptoms such as dyspnea and fatigue. Blood pressure was measured at rest. PP was estimated using the formula PP = systolic blood pressure − diastolic blood pressure, with 65 mmHg as the cutoff point.
Results:
We observed a difference of 120.5 ± 43.97 meters between the mean distances walked during the 6MWT between the groups with increased and normal PP (294.5 ± 111.3 m versus 415.4 ± 105.3 m, p = 0.01). Pearson’s test demonstrated a slight inverse correlation between PP values and the distance walked by patients during the 6MWT (r = −0.4, p = 0.049).
Conclusion:
There was a reduction in sub-maximal capacity in patients with increased PP, as shown by the slight inverse correlation between PP and distance walked during the 6MWT.
Heart failure (HF) is a frequent syndrome, and it is one of the main reasons for hospitalization due to cardiovascular causes.1,2 Despite advances in therapy, HF remains a serious clinical syndrome with significant risks of hospitalization due to heart decompensation, disease, and death.2,3 It is estimated that, on average, 1% to 3% of the population has HF,3 with a prevalence that significantly increases with advancing age.2,3
HF can be classified according to ejection fraction (reduced, slightly reduced, preserved, or improved), the severity of symptoms (New York Heart Association [NYHA] functional classification), and the time and progression of the disease (different stages).4
The pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) involves increased left ventricular and blood vessel stiffness. Arterial stiffening correlates with end-diastolic pressure and cardiac output reserve. In the healthy heart, cardiac and vascular reserves maintain efficient ventricular-arterial coupling during exercise. In HFpEF, however, contractile and vascular reserve deficiencies lead to abnormal ventricular-arterial coupling.3
Pulse pressure (PP) is used as an indicator of arterial stiffness, and increased PP has been considered an independent risk factor for cardiovascular events5 and progression of atherosclerosis in the aorta and carotid arteries.6 Several genetic and environmental factors cause structural changes in the arterial wall, leading to a reduction in its compliance and consequent increase in systolic blood pressure (BP), translating to increased PP.7 Important factors that determine PP include left ventricular ejection volume and velocity, elastic properties of large arteries, and peripheral vascular resistance.5
The objective of this study was to evaluate the correlation between sub-maximal functional capacity, measured by the 6-minute walk test (6MWT), and peripheral arterial PP in patients with HFpEF treated at the HF outpatient clinic of the University Hospital of Canoas (HUC, abbreviation in Portuguese), Rio Grande do Sul, Brazil.
Materials and Methods
This is a retrospective observational study, with sample data were collected between the years 2011 and 2012, including patients monitored at the HF outpatient clinic of the HUC, all of whom had HF, according to the 2021 criteria of the European Society of Cardiology,8 with ejection fraction greater than or equal to 50% and diastolic dysfunction. Patients with ejection fraction below 50%, congenital heart disease, valve insufficiency with hemodynamic repercussions, pacemaker and/or implantable cardioverter-defibrillator were excluded. Patients with atrial fibrillation were also excluded due to greater difficulty in measuring PP.
The following variables were analyzed: demographic characteristics, NYHA functional class, sedentary lifestyle, tobacco use, diagnosis of diabetes mellitus and systemic arterial hypertension, left ventricular ejection fraction, distance walked during the 6MWT, BP, symptoms during and after the test, and medications in use. Data were collected from a database created through collection instruments.
The subjects of the sample underwent the 6MWT. No changes were made to the prescription of usual medications to perform the test. The 6MWT was performed in a 45-meter-long corridor at the University Hospital of the Lutheran University of Brazil (ULBRA, abbreviation in Portuguese). Patients were instructed to walk at a comfortable speed, consistent with their daily activities. Words of encouragement were used. Patients were monitored regarding heart rate, respiratory rate, and BP. The Borg scale of predictive value for symptoms such as dyspnea and fatigue was applied.
BP was measured in the right arm, at rest, prior to the 6MWT, with a duly calibrated Missouri manual brachial cuff sphygmomanometer for adults. PP was estimated using the formula PP = systolic BP – diastolic BP. The cutoff point used for PP value was 65 mmHg.9 Although pulse wave velocity is considered the gold standard for measuring arterial stiffness,10 this parameter was not used in this study due to the fact that appropriate equipment was unavailable.
Data were processed using SPSS software, version 19.0. Categorical variables were analyzed as percentages. Based on the continuous variables, the mean and standard deviation were calculated. The association between the distance walked and PP was evaluated using Pearson’s correlation coefficient. Student’s t test for independent samples was used to evaluate the difference in the distance walked between patients with normal and altered PP. P values < 0.05 were considered statistically significant.
The collection instruments used in this study had previously received approval from the ULBRA Research Ethics Committee (2010/207 H) under an umbrella project for vascular investigation in HF entitled “Association between heart failure with preserved ejection fraction and the ankle-brachial index”. All patients in the sample signed the free and informed consent form.
Results
A total of 25 participants were allocated; all patients were from the HUC HF outpatient clinic. As shown in Table 1, the majority of the patients in the study population were women (84%), with a mean age of 65 ± 12.7 years, and the majority had obesity. All participants had ejection fraction > 50%, with a mean of 66.7% ± 8% (Table 2). Regarding the etiology of HF, 56% had HF with no history of ischemic events. The main medications in use were angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers (92%), diuretics (80%), beta-blockers (56%), calcium channel antagonists (48%), vasodilators (32%), and spironolactone (16%). None of the patients in the sample were using digitalis or antiarrhythmics (Table 3), keeping in mind that the study was carried out between 2011 and 2012.
Sample characteristics (categorical variables)
Variable
N
%
Female sex
21
84.0
White ethnicity
23
92.0
Diabetes mellitus
11
44.0
Systemic arterial hypertension
24
96.0
Sedentary lifestyle
20
80.0
History of tobacco use
9
36.0
NYHA I or II
20
80.0
NYHA III or IV
5
20.0
Increased pulse pressure
10
40.0
Non-ischemic etiology
14
56.0
NYHA: New York Heart Association functional class.
Regarding symptomatology of HF, 5 patients (20%) were in NYHA functional class I; 15 (60%) were in class II; 3 (12%) were in class III, and only 2 patients (8%) were in class IV. Regarding lifestyle, the majority of the sample was sedentary (80%) and non-smokers (64%). In relation to the comorbidities studied, almost all patients had systemic arterial hypertension (96%), and nearly half of the sample had diabetes mellitus (44%).
The average distance walked during the 6MWT was 367 ± 121.5 meters. In relation to BP, mean resting systolic and diastolic pressures were 138.8 ± 17.1 mmHg and 79.6 ± 11.5 mmHg, respectively. PP was above the cutoff point (> 65 mmHg) in 40% of the patients.
During the 6MWT, only 8 patients required a break; dyspnea was the main reason (68.5%), followed by fatigue (37.5%), chest burning (12.5%), palpitation (12.5%), and pain in lower limbs (12.5%). After the test, including patients who did not pause during the test, the main complaints were hip, leg, or calf pain (Table 4).
Description of symptoms during and after the 6-minute walk test
Variable
Category
N (%)
Break
No
17 (68%)
Yes
8 (32%)
Reason for the break
Chest burning
1 (12.5%)
Dyspnea
5 (62.5%)
Lower limb pain
1 (12.5%)
Fatigue
3 (37.5%)
Palpitation
1 (12.5%)
Symptoms after 6MWT
None
9 (36%)
Chest pain
8 (32%)
Hip, leg, or calf pain
9 (36%)
Dyspnea
5 (20%)
Others
2 (8%)
6MWT: 6-minute walk test.
In relation to the distances walked during the 6MWT, a difference was observed between the groups with increased and normal PP (294.5 ± 111.3 m versus 415.4 ± 105.3 m, p = 0.01) (Figure 1). Additionally, Pearson’s test showed a slight statistically significant inverse correlation between PP values and the distance walked, in meters, by patients during the 6MWT (r = −0.4, p = 0.049) (Figure 2).
Mean distance walked during the 6-minute walk test according to pulse pressure. PP: pulse pressure.
Pearson’s correlation between pulse pressure and distance walked during the 6-minute walk test [P1].
Discussion
This study has demonstrated a slight, statistically significant, inverse correlation between the PP value and the functional capacity of patients with HFpEF, based on the distance walked during the 6MWT. A difference of 120.9 meters was observed between participants with HFpEF and increased PP, compared to the group without increased PP. This has provided evidence that there is an inversely proportional correlation between PP and distance walked.
Elevated PP is an established marker of adverse outcomes in healthy individuals, as well as in patients with certain types of cardiovascular disease, especially those with hypertension.5 More recently, lower PP has emerged as an independent predictor of mortality in patients with HF; this has been demonstrated in patients across the spectrum of symptom severity and in patients with acute and chronic HF.11 Furthermore, patients with HFpEF more frequently have a history of hypertension than patients with HF with reduced ejection fraction; therefore, they more frequently have elevated PP.5,11 The impact of PP in patients with HFpEF is not as well established as in cases of HF with reduced ejection fraction; however, Wei et al.12 underscore that, in patients with HFpEF, PP can assist in further investigation of the development of HFpEF, supporting preventive strategies aimed at controlling pulsatility and BP.
Ferreira et al. demonstrated the impact of sub-maximal functional capacity on the prognosis of HF. In their study, approximately 80% of deaths were correlated with the distance walked during the test, moderate to severe mitral regurgitation, age, and ejection fraction.13 According to the results, increased risk of death was observed mainly in patients unable to walk 200 meters, and distances greater than 200 meters did not seem to provide additional information on mortality risk.14 The study showed that the distance walked during the 6MWT was a reliable prognostic indicator of mortality for patients with HF (p < 0.0001).
Studies have shown that the functional capacity of patients with HFpEF during the 6MWT is related to PP. The study by Kang et al.15 showed the existence of a correlation between arterial stiffness and diastolic HF, in which patients with diastolic HF had higher ankle-brachial pulse wave velocity, a reliable marker of this stiffness (1,670.5 cm/s, p < 0.01). According to Mottram et al.,16 in patients with diastolic dysfunction, arterial compliance is strongly related to PP (r = −0.74, p < 0.001), making it an independent parameter in predicting this dysfunction (β = 0.458, p = 0.001).16 High PP in patients with HFpEF was correlated with increased pulse wave velocity (the gold standard for measuring arterial stiffness).
Laskey et al.17 evaluated the association between PP and adverse outcomes at one year in patients hospitalized for HF. In patients with HFpEF, there was a significant association between PP and mortality, with risk increasing as PP increased, although the magnitude of risk was significantly affected by systolic BP. The study shows that the association is significant when PP values are above 50 mmHg; when systolic BP > 140 mmHg, the association was even more unfavorable (p = 0.0041).
Regarding the relationship between PP values and functional capacity, our data demonstrated that, in patients with PP ≥ 65 mmHg, the distance walked during the 6MWT was significantly lower (294.50 ± 111.339 m versus 415.40 ± 105.30 m, p = 0.045). In a study observing functional capacity by NYHA classes in HFpEF groups, Tokitsu et al.18 found that PP values in patients with HF in NYHA class II were different from those in NYHA class III/IV. Patients with relatively more severe HFpEF had more extreme PP values, both lower and higher. Patients with PP values lower than 45 mmHg and PP values greater than 75 mmHg had significantly higher frequencies of HF-related symptoms than those with PP values ranging from 45 to 74 mmHg.16 Moreover, this study found that patients with HFpEF with PP values less than 45 mmHg and PP values greater than 75 mmHg had notably higher frequencies of cardiovascular and HF-related events than those with PP values ranging from 45 to 74 mmHg.18 In patients with NYHA III, high PP is related to a worsening of functional capacity. Guazzi et al. demonstrated that severe diastolic dysfunction is related to worsening of exercise capacity in patients with HFpEF.19
Elevated PP is associated with advanced age, female sex, history of hypertension, diabetes mellitus, elevated systolic BP, and higher ejection fraction.20 Increased arterial stiffness, associated with increased afterload, causes premature return of pulse wave, which increases cardiac work and myocardial oxygen demand. Thus, increased PP leads to cardiac hypertrophy14 and greater susceptibility to ischemia, even in the absence of coronary stenosis.21 An increase of 10 mmHg in PP leads to a 14% increase in the risk of developing HF.22
HFpEF is a syndrome characterized by significant changes in ventricular filling and atrioventricular and vascular remodeling. These cardiac and vascular functional alterations correlate with patients’ common morbidities: essential arterial hypertension, diabetes mellitus, overweight, and advanced age.23 The sample was almost entirely composed of patients with hypertension, with a high prevalence of diabetes and advanced age.18 In these patients, increased arterial stiffness has been reported as an independent predictor of cardiovascular events.20 Kawaguchi et al.24 reported that HFpEF is characterized by ventricular and systolic arterial stiffening in addition to that associated with aging and hypertension, resulting in cardiac diastolic dysfunction.
Al Rifai et al.,25 based on the pulse pressure stress index (P2SI), showed that there is a significant inverse relationship between change in PP on exertion (measured by P2SI) and the risk of HF and all-cause mortality. That study also suggested that patients with low P2SI should be considered for more aggressive risk factor control in order to reduce the risk of subsequent HF, particularly for patients with stage A disease.
Dhakal et al.,26 when performing maximum incremental cardiopulmonary exercise testing with invasive hemodynamic monitoring in 104 patients with symptomatic NYHA II to IV HF, concluded that impaired peripheral oxygen extraction, which reflects intrinsic abnormalities in skeletal muscle or peripheral microvascular function, was the predominant limiting factor to exercise capacity in 40% of patients with HFpEF. They also observed a close relationship between these findings and the increase in systemic BP during exercise.
In patients with HF, with both preserved and reduced ejection fraction, there is evidence that arterial stiffness is related to changes in functional capacity. This occurs through a decrease in cardiac reserve, leading to an exaggerated increase in left ventricular filling pressure during exercise.10 The Aldo-DHF study14 demonstrated an independent association between increased left ventricular filling pressure, assessed using the E/E’ index, and increased PP.
In agreement with these data, the analyses of this study demonstrated the existence of an inverse correlation between the distance walked during the 6MWT and PP, used as an index of systemic arterial stiffness, in the patients of the sample. This result strongly suggests that the process of increased left ventricular afterload leads to a change in the function of anterograde ventricular filling and emptying, which can also be considered an alteration in functional ventricular-arterial coupling. In other words, patients with greater arterial stiffness would have difficulty adapting cardiac output to situations of greater demand and, therefore, a lower functional capacity. Although no correlation was found between left ventricular ejection fraction and 6MWT distance, it was possible to observe a correlation between the exercise measurements examined with estimates of left ventricular filling pressures. Taken together, these observations suggest that the 6MWT is a valid exercise testing modality to objectively assess clinical status and degree of exercise limitation.
The main limitation of this study is related to the small number of participants. Thus, it is not possible to establish a cause-and-effect relationship between PP and distance walked, making PP only a marker of severity and not the cause of the shorter distance walked. For the same reason, it was not possible to make a statistically significant comparison between HFpEF subgroups with ejection fraction from 50% to 60% and ejection fraction > 60%, since both ranges have pathophysiological differences.27 Regarding the differences in our sample in relation to contemporary treatment of HFpEF, it should be noted that, when the study was conducted, no evidence had been published on the efficacy of sacubitril/valsartan or SGLT2 inhibitors in the population with HFpEF.
Conclusion
In a sample of patients with HFpEF, we observed a significantly lower sub-maximal capacity in patients with PP ≥ 65 mmHg. Furthermore, we found a slight inverse correlation between PP and distance walked during the 6MWT.
Sources of funding
There were no external funding sources for this study.
Study association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
ReferencesNieminenMSBrutsaertDDicksteinKDrexlerHFollathFHarjolaVPEuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A Survey on Hospitalized Acute Heart Failure Patients: Description of PopulationEur Heart J200627222725273610.1093/eurheartj/ehl193Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A Survey on Hospitalized Acute Heart Failure Patients: Description of Population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-36. doi: 10.1093/eurheartj/ehl193.Marcondes-BragaFGMouraLAZIssaVSVieiraJLRohdeLESimõesMVEmerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021Arq Bras Cardiol202111661174121210.36660/abc.20210367Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-1212. doi: 10.36660/abc.20210367.GevaertABBoenJRASegersVFVan CraenenbroeckEMHeart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Review of Cardiac and Noncardiac PathophysiologyFront Physiol20191063863810.3389/fphys.2019.00638Gevaert AB, Boen JRA, Segers VF, Van Craenenbroeck EM. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Review of Cardiac and Noncardiac Pathophysiology. Front Physiol. 2019;10:638. doi: 10.3389/fphys.2019.00638.BozkurtBCoatsAJSTsutsuiHAbdelhamidCMAdamopoulosSAlbertNUniversal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure AssociationEur J Heart Fail202123335238010.1002/ejhf.2115Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-80. doi: 10.1002/ejhf.2115.VerdecchiaPSchillaciGBorgioniCCiucciAPedeSPorcellatiCAmbulatory Pulse Pressure: A Potent Predictor of Total Cardiovascular Risk in HypertensionHypertension199832698398810.1161/01.hyp.32.6.983Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C. Ambulatory Pulse Pressure: A Potent Predictor of Total Cardiovascular Risk in Hypertension. Hypertension. 1998;32(6):983-8. doi: 10.1161/01.hyp.32.6.983.van PopeleNMGrobbeeDEBotsMLAsmarRTopouchianJRenemanRSAssociation Between Arterial Stiffness and Atherosclerosis: The Rotterdam StudyStroke200132245446010.1161/01.str.32.2.454van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, Asmar R, Topouchian J, Reneman RS, et al. Association Between Arterial Stiffness and Atherosclerosis: The Rotterdam Study. Stroke. 2001;32(2):454-60. doi: 10.1161/01.str.32.2.454.BenetosARudnichiASafarMGuizeLPulse Pressure and Cardiovascular Mortality in Normotensive and Hypertensive SubjectsHypertension199832356056410.1161/01.hyp.32.3.560Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse Pressure and Cardiovascular Mortality in Normotensive and Hypertensive Subjects. Hypertension. 1998;32(3):560-4. doi: 10.1161/01.hyp.32.3.560.McDonaghTAMetraMAdamoMGardnerRSBaumbachABöhmM2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart FailureEur Heart J202142363599372610.1093/eurheartj/ehab368McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.Sociedade Brasileira de CardiologiaSociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão [VI Brazilian Guidelines on Hypertension]Arq Bras Cardiol2010951 Suppl151Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão [VI Brazilian Guidelines on Hypertension]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Suppl):1-51.SakuragiSAbhayaratnaWPArterial Stiffness: Methods of Measurement, Physiologic Determinants and Prediction of Cardiovascular OutcomesInt J Cardiol2010138211211810.1016/j.ijcard.2009.04.027Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial Stiffness: Methods of Measurement, Physiologic Determinants and Prediction of Cardiovascular Outcomes. Int J Cardiol. 2010;138(2):112-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2009.04.027.JacksonCECastagnoDMaggioniAPKøberLSquireIBSwedbergKDiffering Prognostic Value of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Reduced Or Preserved Ejection Fraction: Results from the MAGGIC Individual Patient Meta-AnalysisEur Heart J201536181106111410.1093/eurheartj/ehu490Jackson CE, Castagno D, Maggioni AP, Køber L, Squire IB, Swedberg K, et al. Differing Prognostic Value of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Reduced Or Preserved Ejection Fraction: Results from the MAGGIC Individual Patient Meta-Analysis. Eur Heart J. 2015;36(18):1106-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehu490.WeiFFWuYXueRLiuXHeXDongBClinical Significance of Mean and Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection FractionHypertension202279124125010.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17782Wei FF, Wu Y, Xue R, Liu X, He X, Dong B, et al. Clinical Significance of Mean and Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Hypertension. 2022;79(1):241-50. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17782.FerreiraARMendesSLeiteLMonteiroSPegoMPulse Pressure Can Predict Mortality in Advanced Heart FailureRev Port Cardiol201635422522810.1016/j.repc.2015.11.012Ferreira AR, Mendes S, Leite L, Monteiro S, Pego M. Pulse Pressure Can Predict Mortality in Advanced Heart Failure. Rev Port Cardiol. 2016;35(4):225-8. doi: 10.1016/j.repc.2015.11.012.EdelmannFGelbrichGDuvinageAStahrenbergRBehrensAPrettinCDifferential Interaction of Clinical Characteristics with Key Functional Parameters in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction--Results of the Aldo-DHF TrialInt J Cardiol2013169640841710.1016/j.ijcard.2013.10.018Edelmann F, Gelbrich G, Duvinage A, Stahrenberg R, Behrens A, Prettin C, et al. Differential Interaction of Clinical Characteristics with Key Functional Parameters in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction--Results of the Aldo-DHF Trial. Int J Cardiol. 2013;169(6):408-17. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.10.018.KangSFanHMLiJFanLYMiaoAYBaoYRelationship of Arterial Stiffness and Early Mild Diastolic Heart Failure in General Middle and Aged PopulationEur Heart J201031222799280710.1093/eurheartj/ehq296Kang S, Fan HM, Li J, Fan LY, Miao AY, Bao Y, et al. Relationship of Arterial Stiffness and Early Mild Diastolic Heart Failure in General Middle and Aged Population. Eur Heart J. 2010;31(22):2799-807. doi: 10.1093/eurheartj/ehq296.HaykowskyMJBrubakerPHJohnJMStewartKPMorganTMKitzmanDWDeterminants of Exercise Intolerance in Elderly Heart Failure Patients with Preserved Ejection FractionJ Am Coll Cardiol201158326527410.1016/j.jacc.2011.02.055Haykowsky MJ, Brubaker PH, John JM, Stewart KP, Morgan TM, Kitzman DW. Determinants of Exercise Intolerance in Elderly Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2011;58(3):265-74. doi: 10.1016/j.jacc.2011.02.055.LaskeyWKWuJSchultePJHernandezAFYancyCWHeidenreichPAAssociation of Arterial Pulse Pressure with Long-Term Clinical Outcomes in Patients with Heart FailureJACC Heart Fail201641424910.1016/j.jchf.2015.09.012Laskey WK, Wu J, Schulte PJ, Hernandez AF, Yancy CW, Heidenreich PA, et al. Association of Arterial Pulse Pressure with Long-Term Clinical Outcomes in Patients with Heart Failure. JACC Heart Fail. 2016;4(1):42-9. doi: 10.1016/j.jchf.2015.09.012.TokitsuTYamamotoEHirataYKusakaHFujisueKSuetaDClinical Significance of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection FractionEur J Heart Fail201618111353136110.1002/ejhf.559Tokitsu T, Yamamoto E, Hirata Y, Kusaka H, Fujisue K, Sueta D, et al. Clinical Significance of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2016;18(11):1353-361. doi: 10.1002/ejhf.559.GuazziMMyersJPeberdyMABensimhonDChasePArenaRCardiopulmonary Exercise Testing Variables Reflect the Degree of Diastolic Dysfunction in Patients with Heart Failure-Normal Ejection FractionJ Cardiopulm Rehabil Prev201030316517210.1097/HCR.0b013e3181d0c1adGuazzi M, Myers J, Peberdy MA, Bensimhon D, Chase P, Arena R. Cardiopulmonary Exercise Testing Variables Reflect the Degree of Diastolic Dysfunction in Patients with Heart Failure-Normal Ejection Fraction. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010;30(3):165-72. doi: 10.1097/HCR.0b013e3181d0c1ad.JacksonCECastagnoDMaggioniAPKøberLSquireIBSwedbergKDiffering Prognostic Value of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Reduced Or Preserved Ejection Fraction: Results from the MAGGIC Individual Patient Meta-AnalysisEur Heart J201536181106111410.1093/eurheartj/ehu490Jackson CE, Castagno D, Maggioni AP, Køber L, Squire IB, Swedberg K, et al. Differing Prognostic Value of Pulse Pressure in Patients with Heart Failure with Reduced Or Preserved Ejection Fraction: Results from the MAGGIC Individual Patient Meta-Analysis. Eur Heart J. 2015;36(18):1106-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehu490.MaloneAFReddanDNPulse Pressure. Why is it Important?Perit Dial Int201030326526810.3747/pdi.2010.00002Malone AF, Reddan DN. Pulse Pressure. Why is it Important? Perit Dial Int. 2010;30(3):265-8. doi: 10.3747/pdi.2010.00002.ChaeCUPfefferMAGlynnRJMitchellGFTaylorJOHennekensCHIncreased Pulse Pressure and Risk of Heart Failure in the ElderlyJAMA1999281763463910.1001/jama.281.7.634Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, Hennekens CH. Increased Pulse Pressure and Risk of Heart Failure in the Elderly. JAMA. 1999;281(7):634-9. doi: 10.1001/jama.281.7.634.DanzmannLCde FreitasVCAraújoLFTorresMAAssessment of Left Ventricular Diastolic Function in Hypertensive Patients Under Different Hemodynamic Conditions: Comparative Study Between Transmitral and Tissue Doppler EchocardiographyArq Bras Cardiol200687212112710.1590/s0066-782x2006001500009Danzmann LC, de Freitas VC, Araújo LF, Torres MA. Assessment of Left Ventricular Diastolic Function in Hypertensive Patients Under Different Hemodynamic Conditions: Comparative Study Between Transmitral and Tissue Doppler Echocardiography. Arq Bras Cardiol. 2006;87(2):121-7. doi: 10.1590/s0066-782x2006001500009.KawaguchiMHayIFeticsBKassDACombined Ventricular Systolic and Arterial Stiffening in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Implications for Systolic and Diastolic Reserve LimitationsCirculation2003107571472010.1161/01.cir.0000048123.22359.a0Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined Ventricular Systolic and Arterial Stiffening in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Implications for Systolic and Diastolic Reserve Limitations. Circulation. 2003;107(5):714-20. doi: 10.1161/01.cir.0000048123.22359.a0.Al RifaiMBlahaMJRahmanFEhrmanJKBrawnerCAKeteyianSJInverse Association of Pulse Pressure Augmentation During Exercise with Heart Failure and DeathHeart2019105863964410.1136/heartjnl-2018-313736Al Rifai M, Blaha MJ, Rahman F, Ehrman JK, Brawner CA, Keteyian SJ, et al. Inverse Association of Pulse Pressure Augmentation During Exercise with Heart Failure and Death. Heart. 2019;105(8):639-44. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313736.DhakalBPMalhotraRMurphyRMPappagianopoulosPPBaggishALWeinerRBMechanisms of Exercise Intolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The Role of Abnormal Peripheral Oxygen ExtractionCirc Heart Fail20158228629410.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001825Dhakal BP, Malhotra R, Murphy RM, Pappagianopoulos PP, Baggish AL, Weiner RB, et al. Mechanisms of Exercise Intolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The Role of Abnormal Peripheral Oxygen Extraction. Circ Heart Fail. 2015;8(2):286-94. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001825.RoschSKresojaKPBeslerCFenglerKSchöberARvon RoederMCharacteristics of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Across the Range of Left Ventricular Ejection FractionCirculation2022146750651810.1161/CIRCULATIONAHA.122.059280Rosch S, Kresoja KP, Besler C, Fengler K, Schöber AR, von Roeder M, et al. Characteristics of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Across the Range of Left Ventricular Ejection Fraction. Circulation. 2022;146(7):506-18. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059280.Artigo OriginalCorrelação entre a Pressão de Pulso e a Capacidade Funcional Submáxima em Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção PreservadaKernGustavo MatasAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-5774-2780DanzmannLuiz ClaudioConcepção e desenho da pesquisaObtenção de dadosAnálise estatística e Obtenção de financiamentoAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1KunstLeticiaAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1BinkowskiLudmila Limpias TerrazasAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1SmiderleCarla AlessandraAnálise e interpretação dos dadosRedação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1CanoasRSBrasilUniversidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS – BrasilCorrespondência: Gustavo Matas Kern • ULBRA - Rua Coronel Bordini, 1130 apt. 401. CEP 90440-003, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: gukern94@gmail.com
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo.
RESUMOFundamento:
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) caracteriza-se por disfunção diastólica, além de alteração no enchimento ventricular e remodelamento. Esta alteração de função diastólica, sem redução da fração de ejeção, tem como manifestação a intolerância ao exercício, tendo a rigidez arterial, mensurada pela pressão de pulso, considerada preditora independente da capacidade funcional.
Objetivo:
Avaliar a correlação entre capacidade funcional submáxima e a pressão de pulso (PP) em pacientes com ICFEp.
Métodos:
Foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) em pacientes com ICFEp, em um corredor com 45 metros de comprimento no Hospital Universitário. Os pacientes foram instruídos a caminhar em velocidade condizente com suas atividades diárias, foram monitorados quanto aos sinais vitais e foi aplicada a escala de Borg de valor preditivo quanto aos sintomas como dispneia e fadiga. A pressão arterial (PA) foi aferida em repouso. A PP foi estimada através da fórmula PP = PA sistólica − PA diastólica, sendo 65 mmHg o ponto de corte.
Resultados:
Observamos uma diferença de 120,5 ± 43,97 metros entre as distâncias médias percorridas no TC6M entre os grupos com PP aumentada e normal (294,5 ± 111,3 m versus 415,4 ± 105,3 m, p = 0,01). O teste de Pearson demonstrou correlação inversa de grau leve entre os valores da PP e da distância percorrida pelos pacientes no TC6M (r = −0,4, p = 0,049).
Conclusão:
Houve uma redução da capacidade submáxima em pacientes com PP aumentada, comprovada por uma correlação inversa de grau leve entre a PP e a distância percorrida no TC6M.
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome frequente e um dos principais motivos de internação por causa cardiovascular.1,2 Apesar dos avanços na terapêutica, a IC mantém-se como uma síndrome clínica grave com riscos significativos de hospitalização por descompensação da doença e de morte.2,3 Estima-se que, em média, 1% a 3% da população apresente IC,3 com prevalência que aumenta de forma significativa conforme o avançar da faixa etária.2,3
Podemos classificar a IC de acordo com a fração de ejeção (reduzida, levemente reduzida, preservada e melhorada), a gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association – NYHA) e o tempo e progressão da doença (diferentes estágios).4
A fisiopatologia da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) envolve o aumento da rigidez do ventrículo esquerdo (VE) e de vasos sanguíneos. O enrijecimento arterial se correlaciona com a pressão diastólica final e a reserva de débito cardíaco. No coração normal, as reservas cardíaca e vascular mantêm um acoplamento ventricular-arterial eficiente durante o exercício. Na ICFEp, no entanto, deficiências contráteis e de reserva vascular levam a um acoplamento ventricular-arterial anormal.3
A pressão de pulso (PP) é utilizada como indicador da rigidez arterial e seu aumento tem sido considerado fator de risco independente para eventos cardiovasculares5 e progressão de aterosclerose na aorta e carótidas.6 Vários fatores genéticos e ambientais levam a alterações estruturais na parede arterial, determinando redução da sua complacência e o consequente aumento da pressão arterial (PA) sistólica, traduzindo-se no aumento da PP.7 Fatores importantes que determinam a PP são o volume e a velocidade de ejeção do VE, propriedades elásticas das artérias de grande calibre e a resistência vascular periférica.5
O presente estudo tem como objetivo avaliar a correlação entre capacidade funcional submáxima, medida pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), e a PP arterial periférica em pacientes com ICFEp atendidos no ambulatório de IC do Hospital Universitário de Canoas (HUC).
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, cujos dados da amostra foram coletados entre os anos de 2011 e 2012, composto por pacientes acompanhados no ambulatório de IC do HUC, sendo todos portadores de IC, de acordo com os critérios da European Society of Cardiology de 2021,8 com fração de ejeção superior ou igual a 50% e disfunção diastólica. Foram excluídos os pacientes com fração de ejeção menor que 50%, cardiopatia congênita, insuficiência valvar com repercussão hemodinâmica, marca-passo e/ou cardiodesfibrilador implantável. Os pacientes com fibrilação atrial também foram excluídos por maior dificuldade de se mensurar a PP.
As variáveis analisadas foram características demográficas, classe funcional de acordo com a NYHA, estilo de vida sedentário, tabagismo, diagnóstico de diabetes mellitus e de hipertensão arterial sistêmica, fração de ejeção do VE, distância percorrida no TC6M, PA, sintomas durante e após a execução do teste e medicações em uso. Os dados foram coletados de um banco de dados criado através de instrumentos de coleta.
Os sujeitos da amostra foram submetidos ao TC6M. Não houve alteração na prescrição da medicação usual para realização do teste. O TC6M foi realizado em um corredor com 45 metros de comprimento no Hospital Universitário da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Os pacientes foram orientados a caminhar em velocidade confortável, condizente com as suas atividades diárias. Foram utilizadas palavras de incentivo. Os pacientes foram monitorados quanto à frequência cardíaca, frequência respiratória e PA, além de ser aplicada a escala de Borg de valor preditivo quanto a sintomas como dispneia e fadiga.
A PA foi aferida no braço direito, em repouso, previamente ao TC6M, com esfigmomanômetro de manguito braquial manual adulto da marca Missouri, devidamente calibrado. A PP foi estimada através da fórmula PP = PA sistólica – PA diastólica. O ponto de corte utilizado para o valor da PP foi 65 mmHg.9 Apesar da velocidade de onda de pulso ser considerada o padrão-ouro para mensuração da rigidez arterial,10 este parâmetro não foi utilizado no presente estudo devido à indisponibilidade do equipamento apropriado.
Os dados foram processados com o auxílio do software SPSS, versão 19.0. As variáveis categóricas foram analisadas em porcentagem. A partir das variáveis contínuas foi calculada a média e o desvio padrão. A associação entre a distância percorrida e a PP foi avaliada através do coeficiente de correlação de Pearson. O teste t de Student para amostras independentes avaliou a diferença na distância percorrida entre pacientes com PP normal e alterada. O valor de significância p < 0,05 foi considerado relevante.
Os instrumentos de coleta utilizados neste estudo foram previamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA (2010/207 H) sob o título de um projeto guarda-chuva de investigação vascular em IC intitulado “Associação entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e o índice tornozelo-braquial”. Todos os pacientes da amostra assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Foram alocados 25 participantes, todos pacientes provenientes do ambulatório de IC do HUC. Conforme a Tabela 1, a maioria da população estudada era composta por mulheres (84%), com uma média de idade de 65 ± 12,7 anos e obesas na sua maioria. Todos os participantes apresentavam fração de ejeção > 50%, tendo uma média de 66,7% ± 8% (Tabela 2). Quanto à etiologia da IC, 56% apresentavam IC sem história de eventos isquêmicos. As principais medicações em uso foram inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores de angiotensina (92%), diuréticos (80%), betabloqueadores (56%), antagonistas do canal de cálcio (48%), vasodilatadores (32%) e espironolactona (16%). Nenhum dos pacientes da amostra fazia uso de digitálicos ou antiarrítmicos (Tabela 3), tendo em vista que o estudo foi realizado entre os anos de 2011 e 2012.
Características da amostra (variáveis categóricas)
Variável
N
%
Sexo feminino
21
84,0
Etnia branca
23
92,0
Diabetes mellitus
11
44,0
Hipertensão arterial sistêmica
24
96,0
Sedentarismo
20
80,0
História de tabagismo
9
36,0
NYHA I e II
20
80,0
NYHA III e IV
5
20,0
Pressão de pulso aumentada
10
40,0
Etiologia não isquêmica
14
56,0
NYHA: classe funcional da New York Heart Association.
Características da amostra (variáveis contínuas)
Variável
Média ± desvio-padrão
Fração de ejeção
66,7±8,0
Idade
65±12,7
IMC
33,26±5,24
Distância percorrida no TC6M
367±121,5
PA sistólica
138,8±17,1
PA diastólica
79,6±11,5
IMC: índice de massa corporal; PA: pressão arterial; TC6M: teste de caminhada de 6 minutos.
Medicações anti-hipertensivas em uso pela amostra
Variável
N
%
Betabloqueador
14
56,0
IECA/BRA
23
92,0
Diuréticos
20
80,0
Espironolactona
4
16,0
Vasodilatadores
8
32,0
Antagonistas do canal de cálcio
12
48,0
IECA/BRA: inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores dos receptores de angiotensina.
Quanto à sintomatologia de IC, 5 pacientes (20%) enquadravam-se na classe I da classificação da NYHA, 15 (60%) encontravam-se na classe II, 3 (12%) na classe III e somente 2 pacientes (8%) encontravam-se na classe IV. Em relação ao estilo de vida, a maioria da amostra era sedentária (80%) e não tabagista (64%). Quanto às comorbidades referidas, a quase totalidade dos pacientes apresentou hipertensão arterial sistêmica (96%), e cerca de metade da amostra era portadora de diabetes mellitus (44%).
A média da distância percorrida no TC6M foi de 367 ± 121,5 metros. Em relação à PA, a média das pressões sistólicas e diastólicas, em situação de repouso, foi de 138,8 ± 17,1 mmHg e 79,6 ± 11,5 mmHg, respectivamente. A PP encontrava-se acima do ponto de corte (> 65 mmHg) em 40% dos pacientes.
Durante o TC6M, somente 8 pacientes necessitaram de pausa, sendo dispneia o principal motivo (68,5%), seguida por fadiga (37,5%), ardência no peito (12,5%), palpitação (12,5%) e dor em membros inferiores (12,5%). Após o teste, incluindo os pacientes que não fizeram pausa durante sua execução, as principais queixas foram dor no quadril, perna ou panturrilha (Tabela 4).
Descrição da sintomatologia durante e após a execução do teste de caminhada de 6 minutos
Variável
Categoria
N (%)
Pausa
Não
17 (68%)
Sim
8 (32%)
Motivo da pausa
Ardência no peito
1 (12,5%)
Dispneia
5 (62,5%)
Dor em membros inferiores
1 (12,5%)
Fadiga
3 (37,5%)
Palpitação
1 (12,5%)
Sintomas após TC6M
Ausente
9 (36%)
Dor torácica
8 (32%)
Dor no quadril, perna ou panturrilha
9 (36%)
Dispneia
5 (20%)
Outros
2 (8%)
TC6M: teste de caminhada de 6 minutos.
Em relação às distâncias percorridas no TC6M, foi observada uma diferença entre os grupos com PP aumentada e o normal (294,5 ± 111,3 m versus 415,4 ± 105,3 m, p = 0,01) (Figura 1). Adicionalmente, o teste de Pearson demonstrou correlação inversa, estatisticamente significativa, de grau leve entre os valores da PP e da distância percorrida, em metros, pelos pacientes no TC6M (r = −0,4, p = 0,049) (Figura 2).
Média da distância percorrida em metros no teste de caminhada de 6 minutos de acordo com a pressão de pulso. PP: pressão de pulso.
Correlação de Pearson entre a pressão de pulso e a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos [P1].
Discussão
O presente estudo mostra correlação inversa de grau leve, estatisticamente significativa, entre o valor da PP e a capacidade funcional dos pacientes com ICFEp a partir da distância percorrida no TC6M. Observou-se uma diferença de 120,9 m entre os participantes com ICFEp e PP aumentada em comparação ao grupo sem aumento da PP. Isso evidenciou que há uma correlação inversamente proporcional entre a PP e a distância percorrida.
A PP elevada é um marcador estabelecido de resultado adverso em indivíduos saudáveis, bem como em pacientes com certos tipos de doença cardiovascular, especialmente aqueles com hipertensão.5 Mais recentemente, a PP mais baixa emergiu como um fator independente preditor de mortalidade em pacientes com IC; este foi demonstrado em pacientes em todo o espectro de severidade de sintomas e em pacientes com IC aguda e crônica.11 Além disso, pacientes com ICFEp com mais frequência têm história de hipertensão do que os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida e, portanto, é mais frequente terem uma elevada PP.5,11 O impacto da dimensão da PP em pacientes com ICFEp não está tão bem estabelecida quanto nos casos de IC com fração de ejeção reduzida, no entanto, Wei et al.12 salienta que em pacientes com ICFEp, a PP pode ajudar na investigação adicional no desenvolvimento da ICFEp ajudando em estratégias preventivas visando o controle da pulsatilidade e da PA.
Ferreira et al. demonstraram o impacto na capacidade funcional submáxima no prognóstico da IC. Nesse estudo, aproximadamente 80% das mortes correlacionaram-se com distância percorrida durante o teste, insuficiência mitral moderada a grave, idade e fração de ejeção.13 Conforme resultados, o aumento do risco de morte foi observado principalmente em pacientes incapazes de caminhar 200 m e distâncias superiores a 200 m não parecem fornecer informações adicionais sobre risco de mortalidade.14 O estudo mostrou que a distância percorrida durante o TC6M foi um indicador prognóstico confiável de mortalidade para pacientes com IC (p < 0,0001).
Estudos mostram que a capacidade funcional dos pacientes com ICFEp no TC6M apresenta relação com a PP. O estudo realizado por Kang et al.15 mostra a existência de correlação entre a rigidez arterial e a IC diastólica, no qual pacientes com IC diastólica apresentaram-se com maior velocidade da onda de pulso tornozelo braquial, marcador fidedigno desta rigidez (1.670,5 cm/s, p < 0,01). De acordo com Haykowsky et al.,16 em pacientes com disfunção diastólica a complacência arterial está fortemente relacionada à PP (r = −0,74, p < 0,001), fazendo dela um parâmetro independente na predição desta disfunção (β = 0,458, p = 0,001).16 A alta PP em pacientes com ICFEp foi correlacionada com o aumento da velocidade da onda de pulso (padrão-ouro para mensuração da rigidez arterial).
Laskey et al.17 avaliou a associação entre PP e resultados adversos em um ano em pacientes hospitalizados por IC. Em pacientes com ICFEp, houve associação significativa entre a PP e a mortalidade, com o aumento do risco à medida que a PP aumentou, embora a magnitude do risco tenha sido significativamente afetada pela PA sistólica. O estudo mostra que a associação é significativa quando valores de PP estão acima de 50 mmHg; quando PA sistólica > 140 mmHg, a associação mostrou-se ainda mais desfavorável (p = 0.0041).
Na relação dos valores de PP com capacidade funcional, nossos dados demonstraram que em pacientes com PP ≥ 65 mmHg a distância percorrida no TC6M foi significativamente menor (294,50 ± 111,339 m versus 415,40 ± 105,30 m, p = 0,045). Em um estudo observando capacidade funcional por classes da NYHA em grupos de ICFEp, Tokitsu et al.18 constatou que os valores de PP em pacientes com IC da classe II da NYHA são diferentes dos da classe III/IV da NYHA. Pacientes com ICFEp relativamente mais grave apresentaram valores extremos de PP, mais baixos e mais altos. Pacientes com valores de PP inferiores a 45 mmHg e valores de PP superiores a 75 mmHg apresentaram frequências significativamente mais altas de sintomas relacionados à IC do que aqueles com valores de PP variando de 45 a 74 mmHg.16 Além disso, foi constatado nesse estudo que pacientes com ICFEp com valores de PP menores que 45 mmHg e valores de PP maiores que 75 mmHg tiveram frequências notoriamente maiores de eventos cardiovasculares e relacionados à IC do que aqueles com valores de PP variando de 45 a 74 mmHg.18 Em pacientes NYHA III, a PP elevada está relacionada a uma piora da capacidade funcional. Guazzi et al. demonstrou que a disfunção diastólica severa está relacionada à piora da capacidade de exercício em pacientes com ICFEp.19
A PP elevada está associada à idade avançada, sexo feminino, história de hipertensão, diabetes mellitus, PA sistólica elevada e maior fração de ejeção.20 O aumento da rigidez arterial, associado ao aumento da pós-carga, causa o retorno prematuro da onda de pulso, o que eleva o trabalho cardíaco e a demanda miocárdica de oxigênio. Sendo assim, o aumento da PP leva à hipertrofia cardíaca14 e à maior suscetibilidade à isquemia, mesmo na ausência de estenose coronariana.21 O aumento de 10 mmHg na PP acarreta em aumento de 14% no risco de desenvolvimento de IC.22
A ICFEp é uma síndrome que se caracteriza por importante alteração no enchimento ventricular, remodelamento atrioventricular e vascular. Estas alterações funcionais cardíacas e vasculares correlacionam-se com as morbidades em comum dos pacientes: hipertensão arterial essencial, diabetes mellitus, sobrepeso, idade avançada.23 A amostra foi composta por indivíduos hipertensos quase na totalidade, com grande prevalência de diabetes e idade avançada.18 Nestes pacientes, a rigidez arterial aumentada foi relatada como preditor independente de eventos cardiovasculares.20 Kawaguchi et al.24 relataram que a ICFEp é caracterizada por enrijecimento ventricular e arterial sistólico além do associado ao envelhecimento e hipertensão, resultando em disfunção diastólica cardíaca.
Al Rifai et al.25 mostrou, a partir do índice de estresse de pressão de pulso (P2SI, sigla em inglês), que existe uma relação inversa significativa entre mudança de esforço na PP (medida pelo P2SI) e o risco de IC e mortalidade por todas as causas. Ainda nesse estudo, foi sugerido que as pessoas com baixo P2SI devem ser consideradas para controle de fator de risco mais agressivo, a fim de reduzir o risco de IC subsequente, particularmente para aqueles com estágio A da doença.
Dhakal et al.,26 ao realizar teste de exercício cardiopulmonar incremental máximo com monitoramento hemodinâmico invasivo em 104 pacientes com IC sintomática de NYHA II a IV, concluíram que a extração periférica prejudicada de oxigênio, que reflete em anormalidades intrínsecas no músculo esquelético ou na função microvascular periférica, foi fator limitante predominante da capacidade de exercício em 40% dos pacientes com ICFEp. Além disso, perceberam íntima relação entre esses achados e a elevação da PA sistêmica durante o exercício.
Em pacientes portadores de IC, tanto com fração de ejeção preservada quanto com fração de ejeção reduzida, há evidências de que a rigidez arterial está relacionada a alterações da capacidade funcional. Isto ocorre através da diminuição da reserva cardíaca, levando a um aumento exagerado da pressão de enchimento do VE durante o exercício.10 O estudo Aldo-DHF14 demonstrou associação independente entre o aumento da pressão de enchimento VE, avaliada através do índice E/E’, e o aumento da PP.
Indo ao encontro desses dados, as análises deste estudo demonstraram a existência de uma correlação inversa entre a distância percorrida no TC6M e a PP, utilizada como índice de rigidez arterial sistêmica, nos pacientes da amostra. Esse resultado sugere fortemente que o processo de aumento da pós carga ao VE determina modificação da função de enchimento e esvaziamento ventricular anterógrado, o qual também pode ser chamado de uma alteração no acoplamento funcional ventrículo-arterial. Ou seja, pacientes com maior rigidez arterial apresentariam uma dificuldade de adaptação do débito cardíaco a situações de maior demanda e, portanto, uma capacidade funcional menor. Apesar de nenhuma correlação ter sido encontrada entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a distância do TC6M, ela pôde ser vista entre as medidas de exercício examinadas com estimativas das pressões de enchimento do VE. Essas observações em conjunto sugerem que o TC6M é uma modalidade de teste de exercício válida para avaliar objetivamente o grau de estado clínico e limitação de esforço.
A principal limitação deste estudo está relacionada ao número pequeno de participantes, não possibilitando estabelecer relação de causa e efeito entre PP e distância percorrida, fazendo com que esta seja apenas um marcador de gravidade e não a causa da menor distância percorrida. Por este mesmo motivo, não foi possível realizar comparação com relevância estatística entre subgrupos de ICFEp com fração de ejeção 50% a 60% e com fração de ejeção > 60%, visto que as duas faixas possuem diferenças fisiopatológicas.27 Quanto às discrepâncias da nossa amostra em relação ao tratamento contemporâneo da ICFEp, é preciso salientar que no momento do estudo não tinham sido publicadas as evidências de eficácia do sacubitril/valsartan, nem inibidores da SGLT2 na população com ICFEp.
Conclusão
No presente estudo, em uma amostra de pacientes com ICFEp, observamos uma capacidade submáxima significativamente menor em pacientes com PP ≥ 65 mmHg. Adicionalmente, constatamos uma correlação inversa e de grau leve entre a PP e a distância percorrida no TC6M.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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