A doença cardíaca isquêmica é a causa mais comum e ao mesmo tempo é o principal fator de risco isolado que favorece o aumento da incidência da insuficiência cardíaca no mundo.³

Várias melhorias incorporadas na cirurgia de revascularização do miocárdio tornaram o procedimento mais seguro e eficaz, de modo que pacientes que anteriormente eram candidatos apenas ao transplante cardíaco, atualmente são frequentemente revascularizados. Hausmann et al. mostraram que, com a indicação mais abrangente da revascularização do miocárdio neste cenário, pacientes com insuficiência cardíaca avançada por miocardiopatia isquêmica passaram a representar 29,3% dos receptores candidatos ao transplante no centro estudado, em comparação com dados da mesma época da International Society of Heart and Lung Transplantation, que apontavam que 47,2% dos receptores eram de etiologia isquêmica.⁴

Aqueles indivíduos com doença arterial coronariana e disfunção ventricular que apresentam leitos distais coronarianos adequados são beneficiados com a revascularização do miocárdio e apresentam sobrevida superior em comparação àqueles com tratamento clínico otimizado.⁵ Nestes pacientes, a pesquisa de viabilidade miocárdica não provou ter interação significativa com o efeito do tratamento cirúrgico no desfecho de sobrevida, de modo que o resultado de viabilidade não deve ser considerado de forma isolada para indicação ou não da cirurgia. É importante salientar que o efeito benéfico da revascularização do miocárdio não se traduz somente na melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uma vez que o mecanismo que favorece seu resultado é, sobretudo, o efeito protetor contra o infarto do miocárdio fatal e a morte súbita secundária a eventos coronarianos. Sendo assim, o objetivo do tratamento vai além da melhora da função ventricular, somando-se também a prevenção de danos cumulativos ao miocárdio. Desse modo, a avaliação quanto à extensão anatômica da doença coronariana e a possibilidade de realizar uma revascularização bem-sucedida deve nortear a tomada de decisão.^6–8

O estudo STICH, além de evidenciar uma melhora na sobrevida dos pacientes com disfunção ventricular submetidos a revascularização do miocárdio, também demonstrou melhores resultados deste procedimento em associação à reconstrução do ventrículo esquerdo em um grupo selecionado de pacientes.^9,10 O racional da técnica reside na correção do remodelamento do ventrículo esquerdo, por meio da redução do seu tamanho, readequação da forma elíptica e remoção de áreas de fibrose miocárdica. Quando há evidência de ausência de viabilidade miocárdica, discinesia de mais de 35% da parede anterior, volume sistólico indexado do ventrículo esquerdo maior que 60 ml/m², este procedimento é associado a melhora da contratilidade e diminuição de mortalidade.^11,12

Frequentemente, a cardiomiopatia dilatada é acompanhada pela insuficiência mitral secundária. Os mecanismos envolvidos incluem o tracionamento apical das cordas tendíneas e a dilatação do anel mitral, decorrentes da dilatação e remodelamento do ventrículo esquerdo, sem que haja, portanto, alteração estrutural do aparato valvar.¹³ O surgimento da insuficiência mitral nesse contexto é um marcador de mau prognóstico, associado a piora da qualidade de vida, aumento de internações por insuficiência cardíaca e aumento de mortalidade.¹⁴

Entretanto, apenas uma pequena parcela destes pacientes recebe alguma intervenção cirúrgica, tendo em vista a alta mortalidade daqueles submetidos à troca valvar e os resultados controversos das técnicas conservadoras.^15,16 No primeiro caso, a troca valvar com preservação das cordas tendíneas (podendo-se associar a fixação dos músculos papilares) mantem a geometria ventricular e a continuidade anulopapilar, de modo a favorecer o remodelamento e contrabalancear a piora aguda da função cardíaca no pós-operatório e seu impacto na mortalidade.^17,18 No segundo, a anuloplastia redutora isoladamente tem demonstrado uma incidência elevada de recorrência da regurgitação mitral de até 60% após 3 a 5 anos, sendo recomendável a combinação de técnicas que abordam o aparato subvalvar, principalmente através do reposicionamento dos músculos papilares, o que por sua vez torna esse procedimento complexo e menos reprodutível.^19,20

Com a evolução da disfunção cardíaca, pode ocorrer o surgimento da dessincronização ventricular, que impacta negativamente no débito cardíaco. A terapia de ressincronização ventricular nesses pacientes sabidamente acarreta uma melhora da classe funcional, diminui a frequência de internações e contribui para o remodelamento ventricular.

Classicamente, as indicações são efetivas em pacientes com insuficiência cardíaca refratária com terapia medicamentosa otimizada, classe funcional III ou IV, fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor do que 35%, em ritmo sinusal e com QRS maior que 150 ms²¹ A ampliação desses critérios de indicação tem sido objeto de vários estudos atualmente, principalmente para pacientes menos sintomáticos.

O transplante cardíaco ortotópico permanece como a terapia de escolha para a insuficiência cardíaca avançada e refratária ao tratamento clínico otimizado. Sua técnica é bem estabelecida e seus resultados no curto e médio prazo são bastante satisfatórios, apresentando sobrevida em 1 ano em torno de 81%, com taxa de mortalidade de 5% ao ano, relacionada principalmente à doença vascular do enxerto.²²

Uma das suas principais limitações diz respeito à escassez do número de doadores, o que ao longo da história incentivou o desenvolvimento de de técnicas alternativas para o tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca. Procedimentos como a cardiomioplastia e a ventriculectomia parcial esquerda tiveram como objetivo a diminuição da tensão exercida na parede do ventrículo, de acordo com a Lei de Laplace. Entretanto, a ausência de resultados consistentes e a alta mortalidade peri-operatória fizeram que estas técnicas fossem cada vez menos empregadas.²³

Os dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE) evoluíram no decorrer do tempo sendo capazes de fornecer assistência circulatória de longo prazo, seja como ponte para transplante ou terapia de destino. Provou-se sua eficácia na melhora da sobrevida e qualidade de vida, porém os eventos adversos relacionadas a sangramento, infecção e aumento do risco de ocorrência de acidente vascular encefálico também são relevantes.²⁴

O estudo REMATCH avaliou pacientes com IC avançada que não eram candidatos ao transplante cardíaco submetidos ao implante de dispositivo de assistência de fluxo axial contínuo em comparação com o tratamento clínico otimizado. Houve uma melhora significativa na sobrevida e na qualidade de vida do grupo que recebeu o implante do dispositivo nos primeiros dois anos, mostrando ser uma alternativa aceitável em pacientes não elegíveis para o transplante.²⁵ Posteriormente, a nova geração de bomba de fluxo centrífugo por levitação magnética demonstrou ser superior à geração anterior, por apresentar melhores desfechos em relação à sobrevida livre de acidente vascular encefálico incapacitante e de reoperação por mal funcionamento do dispositivo.²⁶

O tratamento cirúrgico das cardiomiopatias pode reverter e/ou melhorar a disfunção ventricular. As abordagens direcionadas à restauração do remodelamento ventricular, quando o tratamento da causa primária não é factível, possuem menores taxas de sucesso, sendo o transplante cardíaco a terapia de escolha para os casos refratários, com excelentes resultados a longo prazo. Neste contexto, a assistência circulatória mecânica também desempenha um importante papel como uma opção terapêutica segura e eficaz, embora ainda apresente limitações relacionadas principalmente ao seu alto custo em nosso meio.