Abstract

abchf

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

10.36660/abchf.20230029

Review Article

Advances in Clinical Practice, Diagnosis and Treatment of Chronic Chagas’ Heart Disease

0000-0002-3093-9743

Alves

Sílvia Marinho Martins

Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹ ²

0009-0001-7027-2330

Silva

Bárbara Mariana dos Santos

Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹

0009-0005-1386-2042

Barbosa

Esthefany Dias

Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹

0000-0002-8681-3285

Medeiros

Carolina de Araújo

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹ ³

0000-0003-3653-7670

Barros

Maria das Neves Dantas da Silveira

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹ ⁴

0000-0001-5315-5231

Cavalcanti

Maria da Glória Aureliano de Melo

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹ ⁵

0000-0002-8021-541X

Assunção

Maria Elisa Lucena Sales de Melo

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0000-0003-0663-236X

Lorena

Virginia Maria Barros de

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ⁶

0000-0002-2608-7605

Albuquerque

Afonso Luiz Tavares de

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0009-0008-1614-7732

Lucena

Renata Amorim de

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0000-0002-7330-7674

Montenegro

Carlos Eduardo Lucena

Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹

0009-0003-8880-5769

Pereira

Clodoval de Barros

Júnior Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0000-0002-9176-6938

Costa

Lucas Reis da

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0000-0002-2747-3540

Carrazzone

Cristina de Fátima Velloso

Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹

0000-0002-0178-5589

Oliveira

Wilson de

Júnior Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹

1 Universidade de Pernambuco PROCAPE

Recife

Brazil Universidade de Pernambuco – Ambulatório de Doença de Chagas e Insuficiência Cardíaca – Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE – Brazil 2 Programa de Pós-Graduação em Cardiologia Faculdade de Medicina USP

São Paulo

Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia – Faculdade de Medicina – USP, São Paulo, SP – Brazil 3 Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças Universidade de Pernambuco

Recife

Brazil Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) – Universidade de Pernambuco, Recife, PE – Brazil 4 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Salvador

Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brazil 5 Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto USP

Ribeirão Preto

Brazil Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP – Brazil 6 Instituto Aggeu Magalhães FIOCRUZ

Recife

Brazil Instituto Aggeu Magalhães – IAM / FIOCRUZ, Recife, PE – Brazil

Mailing Address: Sílvia Marinho Martins Alves • Pronto Socorro Cardiologico de Pernambuco (PROCAPE) – Ambulatorio de doenca de chagas e Insuficiência Cardiaca – Rua Alvares de Azevedo, XXX. Postal Code 50100-040, Recife, PE – Brazil E-mail: s.m.martins@uol.com.br

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

10 07 2023

06 2023

3 1

e20230029

18 04 2023 22 04 2023 22 04 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Chagas disease has become globalized as a result of the migratory process of infected patients to non-endemic areas. With the considerable number of individuals affected by the disease, detection and treatment of its chronic manifestations is a relevant and necessary issue. Growing attention has been paid to chronic Chagas cardiomyopathy (CCC), which includes heart failure, malignant arrhythmias, conduction disturbances and thromboembolic events. Many pharmacological and non-pharmacological treatments for CCC are still extrapolations of existing evidence on the treatment of other clinical conditions, highlighting the need of including this group of patients in future studies. In this review, we will discuss the most recent data from the literature and clinical practice on the diagnosis and treatment of CCC.

Chagas disease Chronic Chagasic Cardiomyopathy Cardiac insufficiency Treatment Diagnosis

Introdution

Chagas disease (CD) is a neglected tropical disease that affects socially vulnerable individuals that experience stigma, discrimination and high morbidity and mortality, especially those with the cardiac form of the disease.^{1 , 2} Changes in the epidemiological landscape of CD have been described worldwide.

With the migratory phenomenon, CD has become globalized. Especially coming from the Latin America, CD patients have moved to developed countries for better life conditions. For the time being, it is estimated that 6-7 million people in the world have CD, and approximately 100 million are at risk of contracting the disease ( Figure 1 ).^{1 , 3}

Figure 1 – Estimated number of immigrants infected with Trypanosoma cruzi in non-endemic countries; data-based estimates for the United States (2007), Canada (2006), Europe (2008–2011), Japan (2007), Australia (2011) and New Zealand (2006)+3

The number of Latin-Americans living in peripheral urban agglomerations has drastically increased.⁴ Parallel to the trends of population and urbanization growth, there have been increasing reports of events related to emerging infectious diseases, in which the presence of insect vectors has contributed to dissemination and transmission of zoonoses.^{5 , 6} Estimates have shown that there are 400,000 Latin-Americans with CD living in other continents, especially in the United States, Canada, Europe, Australia and Japan. Although becoming citizens of the world, these individuals still live in poor socioeconomic conditions and limited access to health systems.⁷

In Brazil, it is estimated that at least one million people are infected with Trypanosoma cruzi (T. cruzi).⁸ In the last 15 years, systematic occurrence of acute cases of CD, outbreaks related either to oral transmission by the ingestion of contaminated foods, mainly in the Amazon region, or to vectorial transmission due to accidental exposure to the wild cycle of the etiologic agent.^{7 , 9} CD has become an urban condition in the 80’s, with the rural-urban migration, with a high number of patients currently living in the periphery of large cities.^{10 , 11} Considering the high uncertainty of the Brazilian numbers, a giant step has been taken with the compulsory notification of the cases since 2020 (decree number 1061 of May 18, 2020); however, unfortunately, very little progress has been seen since then, due to the COVID-19 pandemic, and the weakening of programs for the care of CD patients.¹²

With the increase in life expectancy of the general population, the number of CD patients at older ages and with more comorbidities has dramatically increased.¹³ Approximately 25-30% of patients infected with T. cruzi develop chronic Chagas cardiomyopathy (CCC),¹⁴ which may lead to arrythmias, heart failure (HF), thromboembolic phenomena, and changes in the myocardial wall ( Figure 2 ). The mortality rate of patients seen in outpatient care is estimated at 4% a year.¹⁵

Figure 2 – Clinical presentations in chronic Chagas cardiomyopathy; LV: left ventricular.

In light of the growing number of patients infected with T. cruzi or at risk for CD, and consequently at higher risk of CCC, the understanding of the latest information about the diagnosis and management of these patients is essential for the clinical practice. This will be the focus of our discussion.

Diagnosis Laboratory

The diagnosis of T. cruzi infection is established by different laboratory techniques, depending on the stage of disease.¹⁶ In the acute phase, because of parasitemia, it is recommended the direct detection of the parasite in the blood. Although it has a specificity of 100%, sensitivity may vary between the tests. Besides, the continuous training of microscopists should be considered for a positive impact on resource performance.

In the chronic phase, with the reduction of parasites in the blood, a serological diagnosis is required, by applying two tests for the presence of anti-T. cruzi IgG antibodies. The most used methods are enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), chemiluminescence microparticle immunoassay, indirect hemagglutination, and indirect immunofluorescence reaction. In case of disagreement, a third test is used for definition of a suspected case.^{7 , 17} Conflicting results may be explained by an insufficient antibody production, and, in these cases, molecular methods for detection of T. cruzi DNA have been used as an excellent alternative for these cases.^{18 - 20}

Immunochromatography (rapid test) has been used for point-of-care testing of T-cruzi infection among family members of patients in field works or at outpatient clinics.²¹ Serological tests are subsequently performed to confirm.

Recently, one of the largest outbreaks in Brazil has occurred in Pernambuco, and the diagnosis of suspected cases was only possible by real-time polymerase chain reaction (PCR) using the TcSAT-IAM.¹⁸ Besides, this method has been suggested to monitor the etiological treatment in the chronic phase,²² since today the criteria for cure of CD is antibody decay analyzed by serological techniques, which may take many years.

Electrocardiogram

Based on current knowledge of the natural history of CD, electrocardiographic changes precede the occurrence of symptoms, abnormalities on physical examination and chest X-ray.²³ A positive predictive value of 35% and a negative predictive value of 98% were seen in the diagnosis of systolic ventricular dysfunction in patients with abnormal ECG.²⁴ Therefore, ECG is an important diagnostic and prognostic instrument.

ECG should be performed for suspected or confirmed cases of CD and regularly repeated to assess the emergence or progression of abnormalities. Complete or incomplete right bundle branch block (RBBB) is one of the most common conduction disorders (10-50% of patients) and is frequently associated with anterior-superior fascicular block (the most common combination in chronic heart disease). Left bundle branch block (LBBB) is rare.^{25 - 27}

Cardiac images Echocardiogram

Transthoracic echocardiogram is the most commonly used imaging method in the assessment, follow-up and staging of heart diseases. Left ventricular (LV) segmental changes may be present in up to 10% of patients in initial stages and in 50% of patients with ventricular dysfunction and dilation. Abnormal contractility and aneurysms are predictors of LV deterioration and arrythmias.^{28 - 30} Apical aneurysms are atypical, and more common in patients with systolic dysfunction; they may be associated with intraventricular mural thrombus, and are considered important risk factors for systemic embolism, including cerebrovascular accident.^{31 , 32}

Transthoracic echocardiogram is a crucial test for the initial assessment and follow-up of patients with CCC, especially due to its low cost and easy access. New echocardiographic techniques have added gains. Contrast echocardiography may be useful in the detection of aneurysms and ventricular thrombus, for improving echocardiographic endocardial border delineation, influencing physicians’ clinical decision-making about the need of anticoagulation. The use of global longitudinal strain may help in the evaluation of the heterogeneity of systolic contraction, already related to arrhythmic events, regardless of LV the ejection fraction.³³ Three-dimensional echocardiography allows a more accurate evaluation of LV apex and LF ejection fraction using the Simpson method, including the ventricular geometry, which may be distorted in CCC.

Cardiac magnetic resonance

Cardiac magnetic resonance (CMR) may be useful when other imaging techniques are not enlightening. The major advantage of the method is the possibility of evaluating and characterizing the myocardium, identifying areas of myocardial fibrosis (MF). MF may be present in all stages of the disease, affecting up to 68% of patients.³⁴ The early detection of edema and/or MF is correlated with the risk of disease progression, severity of LV systolic dysfunction and risk of arrhythmias.³⁵ Recently, MF mass and MF area have been correlated with all-cause mortality, cardiac transplantation, shock delivered by implantable cardioverter defibrillator implantable and aborted sudden cardiac death; 76% of CCC patients had MF with a mass equal to or superior to 12.3 grams.³⁶

Treatment

Clinical management of patients with CCC involves monitoring of disease progression, non-pharmacological interventions, antitrypanosomal therapy in specific subgroups and supporting treatment for the main cardiovascular complications, including HF, malignant arrhythmias, electrical conduction disturbances and pulmonary and systemic thromboembolic events.¹⁴

Non-pharmacological treatment

The greatest challenge in the treatment of chronic diseases is adherence to treatment, be it pharmacological or not.³⁷ Several factors are added to the complexity of HF, such as polypharmacy, side effects and systemic repercussions with mobility restrictions. The patient and family members affected by the disease stigma live farther from the big cities, making the access to specialized health care services more difficult. Also, these individuals have limited access to free medications, low purchasing power, low educational attainment; they are hence socially, economically and psychologically vulnerable people that require an integral care, with biopsychosocial approach by a multidisciplinary team.

In the last decades, advances have been made in the management of myocardiopathies, especially by the change of paradigms towards educational interventions for self-care, which has become as important as pharmacological therapies and implantable devices. Interdisciplinary interventions in the follow-up of HF patients are recommended in self-care, hospitalization and outpatient scenarios.^{37 - 39}

In this context, the multidisciplinary team plays a key role in the integral care, considering each patient individually, helping in the establishment of the most appropriate therapeutic, with few complications and better quality of life for the patients, and capacitate them self-care ( Figura 3 ).^{40 , 41} According to patient needs, accessible technologies should be prioritized, facilitating the understanding of the interventions proposed. In addition, multifaceted approaches, such as those on warning signs of decompensation and anti-alcohol programs have been evaluated.

Figure 3 – Integral care of patients with chronic Chagas cardiomyopathy.

Another pillar of CCC treatment is rehabilitation. A randomized, controlled, single blind study with 40 patients demonstrated improvement of functional capacity and quality of life with exercises.⁴² Another study correlated physical training with improvement of microvascular function in these patients.⁴³ Despite their benefits, rehabilitation clinics are not widely available. Remote monitoring (telehealth) has been a support strategy to increase the access to specialized professionals.

National and international experiences have shown that the formation of associations of patients has played a fundamental role in the recognition of similarities, helping in the elucidation of the disease and its development process. An active role of the patient should be encouraged, to stimulate its critical awareness of their rights and needs, favoring the decision making about health and collectivity. The associations focused on patient well-being try to contribute to a solid identity and citizenship.

Antitrypanosomal therapy

The main data on antitrypanosomal therapy in patients with CCC derive from the BENEFIT study. This multicenter, randomized, controlled study involving 2854 patients with CCC and mild hemodynamic repercussions, and not including severely ill patients, did not show significant effects of benznidazole in preventing clinical deterioration of patients with established Chagas cardiomyopathy.⁴⁴ Based on these data, the antitrypanosomal therapy is not performed routinely in this group of patients.

Heart failure treatment

The treatment of CCC is mostly based on the evidence from the treatment of other conditions that lead to HF with ventricular dysfunction. However, many of the established clinical trials with medications that reduced mortality did not include patients with Chagas cardiomyopathy. The few studies that have evaluated treatment in this population have methodological limitations regarding randomization, blinding, sample size and study closure.^{45 , 46}

The routine treatment of CCC includes the combination of beta-blockers (BB), angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs), digoxin, diuretics, and anticoagulants.⁴⁷ New therapies including angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) and sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT2) inhibitors have shown important results.^{48 - 50}

ACEI and ARB

The ACEIs have been the basis of treatment of HF with reduced ejection fraction (HFrEF) for more than two decades, since enalapril demonstrated a reduction in the risk of death in symptomatic patients.^{51 , 52} A double-blind, controlled study with 42 CD patients also showed the benefits of using ACEIs, even before the introduction of BB, showing improvement of the functional class and reduction of brain natriuretic peptide levels.⁴⁵ These studies have supported the use of ACEI in CCC, but with an important caveat regarding the fact that these patients have more borderline blood pressure levels and may become symptomatic with the use of these drugs.⁵³ ACEIs are also recommended for patients with CCC who have segmental involvement of the ventricular wall, even in the absence of LV dysfunction.⁴⁷

The effects of ARB on mortality have been inconsistent.^{54 , 55} This class of drugs is indicated in case of intolerance to ACEIs only.⁵⁶

Beta-blockers

Patients with CCC frequently have autonomic dysfunction, bradycardia and blocks. Based on this, greater attention has been given to the efficacy and safety of sympathetic blockade by the use of these drugs in this population.⁵⁷ With clinical practice, the use and importance of BB in HFrEF has increased over the years, and subanalyses have shown their safety and benefits in the treatment of CCC.

Important studies involving BB have shown a reduction in mortality both in patients with mild to moderate symptoms of HF⁵⁸ and in patients with severe symptoms, reducing the combined relative risk of death and hospitalization by 31%.⁵⁹

In a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in 42 patients with CCC, the use of carvedilol was well tolerated, and not associated with symptomatic bradycardia.⁴⁵ An observational study showed an association between BB and increased survival of CCC patients.⁶⁰ This result was also reported in a subanalysis of the REMADHE trial.⁵⁷

Although large studies on BB have not included CD patients in the baseline, there is no biological plausibility to question the benefits of this class of drugs in the treatment of this population.⁵³

Mineralocorticoid receptor antagonists

The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), published in 1999, evaluated the use of spironolactone (25-50 mg daily) or placebo by patients with HFrEF (≤35%) and functional class III-IV. The trial was discontinued early after an analysis determined satisfactory results in mortality, with a relative risk reduction of 35%.⁶¹ Although patients with CCC have been poorly represented, there has been no evidence against the use of spironolactone in this population.

Aldosterone receptor antagonists appear to be safe in Chagas cardiomyopathy and should be added to patients already taking ACEI and BB.⁴⁷

Sacubitril / Valsartana

In 2014, the PARADIGM-HF was published. The study validated the use of ARNI and compared it with ACEI (enalapril) in the treatment of HFrEF, showing a reduction in the relative risk of the combined outcome of hospitalizations for HF and cardiovascular mortality by 20%.⁵⁰ A post-hoc analysis of a subgroup of 113 CCC patients taking angiotensin-receptor antagonists (n=58) showed a lower risk of cardiovascular death and hospitalizations for HF, in either analysis of the composite outcome or by the analysis of the outcomes alone.⁶² Despite the low representativeness of patients with Chagas’ heart disease in these studies, this class of medications is a valid alternative, already incorporated in the clinical treatment of CCC paitents.⁵³

Sacubitril/valsartan is currently being investigated in the PARACHUTE study, an ongoing study designed to compare the effectiveness and safety of these drugs with enalapril, by analysis of morbidity, mortality, and variation of NT-proBNP levels in patients with CCC. We believe that these data focusing on CCC patients may help in establishing more fundamental practices in the clinical management of these patients.

SGLT2 inhibitors

The DAPA-HF⁴⁸ and the EMPEROR-Reduced⁴⁹ are the main studies so far published on SGLT2 inhibitors in patients with HFrEF. The studies evaluated the use of dapagliflozin and empagliflozin, respectively, against placebo, in patients with ventricular dysfunction. The primary outcome was a composite of cardiovascular death and hospitalization for HF. The results showed a reduction in the risk of the composite outcome and in all-cause mortality as compared with placebo.^{48 , 49} A sub-study⁶³ of the DAPA-HF evaluated the efficacy and safety of dapagliflozin according to etiology of HF (ischemic or non-ischemic) and found similar results regardless of the etiology.^{48 , 63}

CCC patients have not been represented in these large clinical trials on SGLT-2 inhibitors. However, there are no known interaction mechanisms that may affect the efficacy of this therapy in this group. SGLT2 inhibitors have been part of the therapeutic armamentarium in CCC, with good results, and already incorporated in current guidelines.⁵³

Other drugs used in CCC Digoxin

There are few studies on the safety and efficacy of digoxin in patients with CCC. There are, however, indirect clinical evidence of symptom improvement and reduction of hospitalizations in patients with HFrEF.⁶⁴ In clinical practice, digoxin has been used selectively in patients with persistent functional class III or IV despite optimized clinical treatment, as well as in patients with atrial fibrillation and increased ventricular response.⁵³

Ivabradine

In 2020, the SHIFT⁶⁵ study showed the effects of ivabradine on outcomes in patients with HFrEF, heart rate 70 beats per min or higher and in sinus rhythm. The study showed a relative reduction in hospitalizations for heart failure.⁶⁵ Years later, a post-hoc analysis³⁸ of this study was conducted aiming to evaluate the effects of ivabradine in patients with CCC, and showed that the drug was also effective in reducing heart rate and improving functional class of this group of patients.³⁸ These results should be interpreted with caution due to the limited sample size of patients with this nosologic entity.³⁸

Nitrate and Hydralazine

Evidence of the clinical benefits of the combined therapy of nitrate and hydralazine comes from studies conducted before the eighties, when drug treatment for HF was focused on symptom control, with no effect on mortality. Two main studies have grounded this combined therapy – in 1986, a beneficial, but not significant effect was shown on mortality,⁶⁶ and in 1991 additional survival was seen in patients receiving enalapril (18%) versus hydralazine and nitrate.⁶⁷

However, physiological outcomes have suggested that the vasodilator effects of enalapril and the combination of hydralazine and nitrate may be complementary,⁶⁷ benefiting patients with congestion, renal dysfunction, or hyperkalemia, which limits the use of ACEI. Nevertheless, there are challenges regarding posology, since the fixed-dose combination medication is not available in Brazil.

Diuretics

Diuretics act primarily by relieving of congestive symptoms in HF patients. There is no evidence of their association with mortality reduction. Diuretics are recommended to improve the quality of life of patients with CCC, reduced ejection fraction and congestion.⁴⁷

Treatment of arrhythmias and conduction disturbances

Chagas cardiomyopathy is characterized by a significant involvement of the myocardium and the conduction system and is an important cause of morbidity and mortality of individuals during their working lifetime. RBBB is frequently associated with anterior-superior fascicular block, and LBBB has a worse prognosis.^{25 - 27} Atrioventricular block (AVB) is common; it may be present in different degrees and be the first manifestation of the disease. Advanced complete AVB and AVB may occur, requiring a permanent pacemaker implantation due to increased risk of sudden death for asystole. Sinus node dysfunction may be manifested with sinus bradycardia and pauses secondary to sinoatrial block. Atrial fibrillation (5% of ECGs) is usually associated with more pronounced and extensive myocardial damage and is a predictor of worse prognosis.^{25 , 26 , 68}

Cardiac sudden death is the main cause of death (55-65% of patients) and is often associated with manifestations of HF. The main mechanisms are complex arrythmias such as ventricular tachycardia and ventricular fibrillation.^{69 - 71}

Table 1 describes CD-related arrythmias that are predictors of sudden death and their respective treatments.

Table 1 – Chagas disease-related arrythmias, predictors of sudden death, and their respective treatments

Arrythmia General characteristics Drug treatment Intensive therapy ICD and/or RF ablation

Ventricular extrasystole (VE)
– 86-88% of patients without HF and in almost all patients with HF

– High density: >1000VEs/hour in 45-89% of patients (according to the EF)

– Symptomatic in the absence of ventricular dysfunction
Beta-blockers (nadolol, sotalol or propafenone) may be used

– If HFrEF
Amiodarone (200-600mg/day) due to its higher efficacy in reducing VE density

– Not indicated

Non-sustained ventricular tachycardia (NSVT)
– 40% dos patients

– Independent predictor of arrhythmic and global and editor, mainly in patients with a high Rassi score

– It increases mortality by up to 15 times in HF

– Without ventricular dysfunction
Similar approach to that of patients with VE

– If HFrEF
Beta-blocker

Amiodarone (RCT using amiodarone: GESICA and EPAMSA)

–If symptoms
Antiarrhythmics: beta-blockers, sotalol, amiodarone (LV dysfunction and/or fibrosis)

– Primary prevention in chronic Chagas disease in case of NSVT, LVEF < 35% and optimized treatment (CR II b LE C)**

– Awaiting for conclusions of the Brazilian multicentric RCT CHAGASICS, comparing amiodarone vs. ICD in reducing global mortality (primary prevention)

Sustained ventricular tachycardia (SVT)
– Worse prognosis

– Found in 80 - 85% of electrophysiologic studies (EPSs)

– Based on observational studies comparing amiodarone vs. ICD in Chagas heart disease and on extrapolation of data from RCTs on other heart diseases

– Indication for the use of amiodarone according to current guidelines (weighted RL)*:
Stable SVT with EF >40% (LE B) SVT with syncope and EF>40% (LE B)

Syncope associated with monomorphic ventricular tachycardia induced in an EPS and EF>40% (LE B)

Treatment of spontaneous SVT or symptomatic NSVT with induction of SVT during EPS (LE B)

Patients with strong recommendation of ICD and limited life expectancy or without access to ICD (LE C)

– No evidence of indication of ICD for primary prevention of sudden death

– Stable SVT with LVEF <35% and optimized treatment (RL I; LE C)**

– Stable SVT with LVEF >35% and optimized treatment (RL IIa; LE C)**

– Radiofrequency ablation for recurrent SVT irrespective of optimized treatment, to reduce shocks or arrhythmia storms

– Autonomous modulation may be used when ablation is contraindicated (bilateral cervicothoracic sympathectomy)

Arrythmia	General characteristics	Drug treatment	Intensive therapy ICD and/or RF ablation
Ventricular extrasystole (VE)	– 86-88% of patients without HF and in almost all patients with HF – High density: >1000VEs/hour in 45-89% of patients (according to the EF)	– Symptomatic in the absence of ventricular dysfunction Beta-blockers (nadolol, sotalol or propafenone) may be used – If HFrEF Amiodarone (200-600mg/day) due to its higher efficacy in reducing VE density	– Not indicated
Non-sustained ventricular tachycardia (NSVT)	– 40% dos patients – Independent predictor of arrhythmic and global and editor, mainly in patients with a high Rassi score – It increases mortality by up to 15 times in HF	– Without ventricular dysfunction Similar approach to that of patients with VE – If HFrEF Beta-blocker Amiodarone (RCT using amiodarone: GESICA and EPAMSA) –If symptoms Antiarrhythmics: beta-blockers, sotalol, amiodarone (LV dysfunction and/or fibrosis)	– Primary prevention in chronic Chagas disease in case of NSVT, LVEF < 35% and optimized treatment (CR II b LE C)** – Awaiting for conclusions of the Brazilian multicentric RCT CHAGASICS, comparing amiodarone vs. ICD in reducing global mortality (primary prevention)
Sustained ventricular tachycardia (SVT)	– Worse prognosis – Found in 80 - 85% of electrophysiologic studies (EPSs)	– Based on observational studies comparing amiodarone vs. ICD in Chagas heart disease and on extrapolation of data from RCTs on other heart diseases – Indication for the use of amiodarone according to current guidelines (weighted RL)*: Stable SVT with EF >40% (LE B) SVT with syncope and EF>40% (LE B) Syncope associated with monomorphic ventricular tachycardia induced in an EPS and EF>40% (LE B) Treatment of spontaneous SVT or symptomatic NSVT with induction of SVT during EPS (LE B) Patients with strong recommendation of ICD and limited life expectancy or without access to ICD (LE C)	– No evidence of indication of ICD for primary prevention of sudden death – Stable SVT with LVEF <35% and optimized treatment (RL I; LE C) – Stable SVT with LVEF >35% and optimized treatment (RL IIa; LE C) – Radiofrequency ablation for recurrent SVT irrespective of optimized treatment, to reduce shocks or arrhythmia storms – Autonomous modulation may be used when ablation is contraindicated (bilateral cervicothoracic sympathectomy)

(*) Brazilian Society of Cardiology guidelines on diagnosis and treatment of patients with Chagas disease cardiomyopathy. (**) 2023 Brazilian guidelines on cardiac implantable electronic devices. ICD: implantable cardioverter defibrillator; RF: radiofrequency; CR: class of recommendation; RCT: randomized clinical trial; EF: ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction; RL: recommendation level; HF: heart failure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LE: level of evidence; LV: left ventricular.

Antithrombotic therapy

The incidence of thromboembolic phenomena in patients with Chagas’ heart disease is higher in those with ventricular dysfunction, apical aneurysm, left ventricular mural thrombosis and arrhythmias.^{47 , 73}

Anticoagulation is recommended for CCC patients with permanent or paroxysmal atrial fibrillation, previous thromboembolic events or cardiac thrombus detected by imaging tests. It may also be indicated in cases of apical aneurysm.⁴⁷ So far, there is no scientific evidence for the use of antiplatelet agents to prevent thromboembolic events in CD, although aspirin can be used for stroke prevention in patients at high risk of bleeding.

Cardiac transplantation

Cardiac transplantation has become an option for patients with advanced CCC, who are refractory to optimized drug treatment. The selection criteria are no different from those of patients with other etiologies, except for the presence of gastrointestinal disturbances (megaesophagus and/or megacolon) which are relative contraindications to the procedure. Short-term and long-term outcomes of cardiac transplantation in this population have been described as better survival outcomes when compared with other groups of patients undergoing cardiac transplantation.⁷⁴

Immunosuppressive therapy may increase the likelihood of CD reactivation. The immunosuppressive regimen with lower doses has been associated with lower reactivation rates and better outcomes, without increasing the risk of graft rejection.^{74 , 75} Despite the risk of CD reactivation, prophylaxis with antitrypanosomal therapy before the transplantation is not recommended, although the therapeutic response to benznidazole has been satisfactory.⁷⁶

Conclusion

CD persists as a neglected disease, with an unfavorable course in patients with CCC, considering the high mortality rate and significant impairment of the quality of life. Over the last years, due to emigration of individuals from endemic to non-endemic countries, the disease has taken on global proportions, and become a problem not exclusive to Latin America.

A multidisciplinary support is essential to deliver holistic care to patients. Non-pharmacological measures should be reinforced at every visit, highlighting the active role and involvement of the patient in the therapies proposed. An appropriate pharmacological management is still hampered by the interests of big pharmaceutical companies. For this reason, much of what we have performed in clinical practice derive from large clinical trials on other conditions that also lead to HF.

The timely detection, integral care, notification, and epidemiological surveillance of individuals with CD should be reinforced not only by the increase of resources but also by capacitation of professionals at all levels of care. Therefore, primary attention seems to play the main role in the progress and control of notification of CD cases, which would contribute to better results in the care of these patients.

References 1

1. Dias JCP. Chagas Disease (American Trypanosomiasis). In: Marcondes CB, editor. Arthropod Borne Diseases. Cham: Springer International Publishing; 2017. p. 245-75.

Dias

JCP

Chagas Disease (American Trypanosomiasis)

Marcondes

editor

Arthropod Borne Diseases Cham

Springer International Publishing

2017 245 275

2. Organización Panamericana de la Salud. Synthesis of Evidence: Guidance for the Diagnosis and Treatment of Chagas disease. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e28. doi: 10.26633/RPSP.2020.28.

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Synthesis of Evidence: Guidance for the Diagnosis and Treatment of Chagas disease

Rev Panam Salud Publica 2020 44

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Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas’ Cardiomyopathy

N Engl J Med 2015 373 14 1295 1306

10.1056/NEJMoa1507574

45. Botoni FA, Poole-Wilson PA, Ribeiro ALP, Okonko DO, Oliveira BM, Pinto AS, et al. A Randomized Trial of Carvedilol after Renin-Angiotensin System Inhibition in Chronic Chagas Cardiomyopathy. Am Heart J. 2007;153(4):544.e1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2006.12.017.

Botoni

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Oliveira

Pinto

et al

A Randomized Trial of Carvedilol after Renin-Angiotensin System Inhibition in Chronic Chagas Cardiomyopathy

Am Heart J 2007 153 4 544.e1 544.e8

10.1016/j.ahj.2006.12.017

46. Quiros FR, Morillo CA, Casas JP, Cubillos LA, Silva FA. CHARITY: Chagas Cardiomyopathy Bisoprolol Intervention Study: A Randomized Double-Blind Placebo Force-Titration Controlled Study with Bisoprolol in Patients with Chronic Heart Failure Secondary to Chagas Cardiomyopathy [NCT00323973]. Trials. 2006;7:21. doi: 10.1186/1745-6215-7-21.

Quiros

Morillo

Casas

Cubillos

Silva

CHARITY: Chagas Cardiomyopathy Bisoprolol Intervention Study: A Randomized Double-Blind Placebo Force-Titration Controlled Study with Bisoprolol in Patients with Chronic Heart Failure Secondary to Chagas Cardiomyopathy [NCT00323973]

Trials 2006 7 21

10.1186/1745-6215-7-21

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Acquatella

Bern

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Echeverría

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Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association

Circulation 2018 138 12 e169 e209

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Packer

Anker

Butler

Filippatos

Pocock

Carson

et al

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

N Engl J Med 2020 383 15 1413 1424

10.1056/NEJMoa2022190

50. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077.

McMurray

Packer

Desai

Gong

Lefkowitz

Rizkala

et al

Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure

N Engl J Med 2014 371 11 993 1004

10.1056/NEJMoa1409077

51. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35. doi: 10.1056/NEJM198706043162301.

CONSENSUS Trial Study Group

Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS)

N Engl J Med 1987 316 23 1429 1435

10.1056/NEJM198706043162301

52. SOLVD Investigators; Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1991;325(5):293-302. doi: 10.1056/NEJM199108013250501.

SOLVD Investigators Yusuf

Pitt

Davis

Hood

Cohn

Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure

N Engl J Med 1991 325 5 293 302

10.1056/NEJM199108013250501

53. Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Oliveira GMM, Correia LCL, Ramos AN Jr, Hasslocher-Moreno AM, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas. 2022:1-360. doi: 10.1590/SciELOPreprints.4820

Marin-Neto

Rassi

Jr Oliveira

GMM

Correia

LCL

Ramos

Jr Hasslocher-Moreno

et al

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas

2022 1 360

10.1590/SciELOPreprints.4820

54. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A Randomized Trial of the Angiotensin-Receptor Blocker Valsartan in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. doi: 10.1056/NEJMoa010713.

Cohn

Tognoni

Valsartan Heart Failure Trial Investigators

A Randomized Trial of the Angiotensin-Receptor Blocker Valsartan in Chronic Heart Failure

N Engl J Med 2001 345 23 1667 1675

10.1056/NEJMoa010713

55. Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, Probstfield JL, Cohen-Solal A, Dietz R, et al. Mortality and Morbidity Reduction with Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction: Results of the CHARM Low-Left Ventricular Ejection Fraction Trials. Circulation. 2004;110(17):2618-26. doi: 10.1161/01.CIR.0000146819.43235.A9.

Young

Dunlap

Pfeffer

Probstfield

Cohen-Solal

Dietz

et al

Mortality and Morbidity Reduction with Candesartan in Patients with Chronic Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction: Results of the CHARM Low-Left Ventricular Ejection Fraction Trials

Circulation 2004 110 17 2618 2626

10.1161/01.CIR.0000146819.43235.A9

56. Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin Receptor Blockers for Heart Failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(4):CD003040. doi: 10.1002/14651858.CD003040.pub2.

Heran

Musini

Bassett

Taylor

Wright

Angiotensin Receptor Blockers for Heart Failure

Cochrane Database Syst Rev 2012 2012 4 CD003040

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Beta-Blocker Therapy and Mortality of Patients with Chagas Cardiomyopathy: A Subanalysis of the REMADHE Prospective Trial

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10.1161/CIRCHEARTFAILURE.109.882035

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10.1007/s003950070016

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Packer

Fowler

Roecker

Coats

Katus

Krum

et al

Effect of Carvedilol on the Morbidity of Patients with Severe Chronic Heart Failure: Results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study

Circulation 2002 106 17 2194 2199

10.1161/01.cir.0000035653.72855.bf

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Bestetti

Otaviano

Cardinalli

Neto Rocha

Theodoropoulos

Cordeiro

Effects of B-Blockers on Outcome of Patients with Chagas’ Cardiomyopathy with Chronic Heart Failure

Int J Cardiol 2011 151 2 205 208

10.1016/j.ijcard.2010.05.033

61. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001.

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The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators

N Engl J Med 1999 341 10 709 717

10.1056/NEJM199909023411001

62. Albuquerque DC, Souza JD Neto, Bacal F, Rohde LE, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, et al. I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):433-42. doi: 10.5935/abc.20150031.

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I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes

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63. Butt JH, Nicolau JC, Verma S, Docherty KF, Petrie MC, Inzucchi SE, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Aetiology in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Insights from the DAPA-HF Trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(4):601-13. doi: 10.1002/ejhf.2124.

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Effect of Vasodilator Therapy on Mortality in Chronic Congestive Heart Failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study

N Engl J Med 1986 314 24 1547 1552

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Sabino

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Bestetti

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A Systematic Review of Studies on Heart Transplantation for Patients with End-Stage Chagas’ Heart Disease

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Fiorelli

Stolf

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Bocchi

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Uip

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Later Evolution after Cardiac Transplantation in Chagas’ Disease

Transplant Proc 2005 37 6 2793 2798

10.1016/j.transproceed.2005.05.038

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Bocchi

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Mocelin

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Ann Thorac Surg 1996 61 6 1727 1733

10.1016/0003-4975(96)00141-5

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

Artigo de Revisão

Avanços na Prática Clínica no Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica Crônica

0000-0002-3093-9743

Alves

Sílvia Marinho Martins

Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹ ²

0009-0001-7027-2330

Silva

Bárbara Mariana dos Santos

Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹

0009-0005-1386-2042

Barbosa

Esthefany Dias

Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹

0000-0002-8681-3285

Medeiros

Carolina de Araújo

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹ ³

0000-0003-3653-7670

Barros

Maria das Neves Dantas da Silveira

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹ ⁴

0000-0001-5315-5231

Cavalcanti

Maria da Glória Aureliano de Melo

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹ ⁵

0000-0002-8021-541X

Assunção

Maria Elisa Lucena Sales de Melo

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹

0000-0003-0663-236X

Lorena

Virginia Maria Barros de

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ⁶

0000-0002-2608-7605

Albuquerque

Afonso Luiz Tavares de

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹

0009-0008-1614-7732

Lucena

Renata Amorim de

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹

0000-0002-7330-7674

Montenegro

Carlos Eduardo Lucena

Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹

0009-0003-8880-5769

Pereira

Clodoval de Barros

Júnior Análise e interpretação dos dados ¹

0000-0002-9176-6938

Costa

Lucas Reis da

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹

0000-0002-2747-3540

Carrazzone

Cristina de Fátima Velloso

Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito ¹

0000-0002-0178-5589

Oliveira

Wilson de

Júnior Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹

1 Brasil Universidade de Pernambuco – Ambulatório de Doença de Chagas e Insuficiência Cardíaca – Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE), Recife, PE – Brasil 2 Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia – Faculdade de Medicina – USP, São Paulo, SP – Brasil 3 Brasil Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) – Universidade de Pernambuco, Recife, PE – Brasil 4 Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brasil 5 Brasil Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP – Brasil 6 Brasil Instituto Aggeu Magalhães – IAM / FIOCRUZ, Recife, PE – Brasil

Correspondência: Sílvia Marinho Martins Alves • Pronto Socorro Cardiologico de Pernambuco (PROCAPE) – Ambulatorio de doenca de chagas e Insuficiência Cardiaca – Rua Alvares de Azevedo, XXX. CEP 50100-040, Recife, PE – Brasil E-mail: s.m.martins@uol.com.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Resumo

A Doença de Chagas vem passando por um processo de globalização a partir da migração de pacientes infectados para regiões não endêmicas. O número considerável de portadores dessa doença faz com que o reconhecimento e o tratamento de suas manifestações crônicas seja um assunto relevante e necessário. A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC), envolvendo insuficiência cardíaca, arritmias malignas, distúrbios de condução elétrica e eventos tromboembólicos, tem ganhado destaque. Muitas condutas terapêuticas, farmacológicas e não farmacológicas, ainda são extrapolações do que existe de evidência para o tratamento de outras condições clínicas, o que ressalta a necessidade da incorporação desse grupo de pacientes em estudos futuros. Discutiremos o que temos de mais atual na literatura e na prática clínica sobre o diagnóstico e tratamento na CCC.

Doença de Chagas Cardiomiopatia Chagásica Crônica Insuficiência Cardíaca Tratamento Diagnóstico

Introdução

A Doença de Chagas (DC), considerada uma doença tropical negligenciada, afeta populações com vulnerabilidade social que sofrem estigma, discriminação e elevada morbimortalidade, especialmente na forma cardíaca.^{1 , 2} Modificações no panorama epidemiológico têm sido registradas em nível mundial.

Com o fenômeno migratório, houve a globalização da DC. Especialmente oriundos da América Latina, pacientes portadores de DC partem em busca de melhores condições de vida e seguem para regiões desenvolvidas. No momento, estima-se uma média de 6 a 7 milhões de pessoas afetadas no mundo pela DC, com cerca de 100 milhões sob risco de contaminação ( Figura 1 ).^{1 , 3}

Figura 1 – Número estimado de imigrantes com infecção por Trypanosoma cruzi em países não endêmicos; estimativa baseada em dados para os Estados Unidos (2007) e Canadá (2006), Europa (2008–2011), Japão (2007), Austrália (2011) e Nova Zelândia (2006).3

A proporção da população latino-americana que vive em grandes aglomerações urbanas periféricas aumentou significativamente.⁴ Simultaneamente às tendências de crescimento populacional e urbanização, há registros crescentes de eventos relacionados às doenças infecciosas emergentes, nos quais a presença de insetos vetores cria condições para a disseminação e transmissão de zoonoses.^{5 , 6} Estimativas demonstram que 400 000 latino-americanos são portadores de DC residindo em todos os continentes, especialmente em países como Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália e Japão. Apesar de se tornarem cidadãos do mundo desenvolvido, eles persistem vivendo em condições socioeconômicas restritas e com limitado acesso ao sistema de saúde.⁷

No Brasil, atualmente, estima-se pelo menos um milhão de pessoas infectadas por Trypanosoma cruzi (T. cruzi) .⁸ Nos últimos 15 anos, foram registradas ocorrências sistemáticas de casos agudos, surtos relacionados à transmissão oral pela ingestão de alimentos contaminados, principalmente na região amazônica, bem como à transmissão vetorial extradomiciliar, com a exposição acidental ao ciclo silvestre do agente etiológico.^{7 , 9} A doença urbanizou-se no Brasil próximo aos anos 80, quando iniciou-se a migração rural-urbana, atualmente com grande número de pacientes vivendo na periferia das grandes cidades.^{10 , 11} Diante da enorme incerteza dos números brasileiros, um salto significativo aconteceu com a notificação compulsória desde 2020 (Portaria nº 1.061 de 18 de maio de 2020); porém, infelizmente, ainda caminha a passos lentos, devido à pandemia de Covid-19, e pelo enfraquecimento de programas de atenção aos portadores da DC.¹²

Com o aumento da expectativa de vida da população geral, o número de pacientes chagásicos em idades mais avançadas, assim como as comorbidades associadas, cresceram expressivamente.¹³ A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) desenvolve-se em aproximadamente 25-30% dos pacientes infectados pelo T. cruzi .¹⁴ Sua evolução pode levar a quadros de arritmias, insuficiência cardíaca (IC), fenômenos tromboembólicos e alterações da parede miocárdica ( Figura 2 ). Estima-se que a taxa geral de mortalidade anual dos pacientes acompanhados ambulatorialmente é cerca de 4%.¹⁵

Figura 2 – Apresentações clínicas mais frequentes na cardiopatia chagásica crônica. Ve: ventrículo esquerdo; AVC: acidente vascular cerebral.

Tendo em vista os números crescentes de pacientes infectados ou sob risco de infecção com a DC e, consequentemente, maior risco de CCC, a compreensão do que temos de mais atual para diagnóstico e manejo desse perfil de pacientes é fundamental para a nossa prática clínica, sendo esse o foco da nossa discussão.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da infecção pelo T. cruzi se estabelece por meio de diferentes técnicas laboratoriais, dependendo da fase da doença.¹⁶ Durante a fase aguda, devido à alta parasitemia, é indicada a detecção direta do parasita no sangue. Embora a especificidade seja de 100%, a sensibilidade pode variar entre elas. Além disso, a capacitação contínua dos microscopistas deve ser sempre considerada para impactar positivamente no desempenho dos recursos.

Na fase crônica, devido à redução de parasitas na corrente sanguínea, o diagnóstico deve ser sorológico, com a realização de dois testes para pesquisa de anticorpos da classe IgG anti-T.cruzi. As técnicas mais utilizadas são Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), imunoensaio de micropartículas quimioluminescentes, hemaglutinação indireta e reação de imunofluorescência indireta. Quando os resultados forem discordantes, um terceiro teste é utilizado para a definição de um caso suspeito.^{7 , 17} Dados conflitantes podem ser explicados pela produção insuficiente de anticorpos. Dessa forma, os métodos moleculares que detectam o DNA do T. cruzi têm se mostrado uma excelente alternativa para esses casos.^{18 - 20}

A imunocromatografia (teste rápido) tem sido utilizada como ferramenta “ point of care ” de busca ativa em trabalhos de campo ou em ambulatórios para a identificação de infecção entre familiares de um doente,²¹ embora a confirmação por métodos sorológicos deva ser realizada em seguida.

Recentemente, um dos maiores surtos ocorreu no estado de Pernambuco, e o diagnóstico dos pacientes com suspeita clínica de infecção aguda só foi possível pela utilização do sistema de reação em cadeia da polimerase (PCR) quantitativa TcSAT-IAM.¹⁸ Além disso, a PCR quantitativa também tem sido sugerida para monitorar o tratamento etiológico na fase crônica,²² visto que atualmente o critério de cura é o decaimento dos níveis de anticorpos por técnicas sorológicas, o que pode demorar muitos anos.

Eletrocardiograma

No conhecimento da história natural da DC, alterações no eletrocardiograma (ECG) precedem o aparecimento de sintomas, anormalidades no exame físico e na radiografia de tórax.²³ Valor preditivo positivo de 35% e valor preditivo negativo de 98% foram evidenciados no diagnóstico de disfunção ventricular sistólica em pacientes com ECG anormal.²⁴ O ECG é, portanto, um importante instrumento diagnóstico e prognóstico.

O ECG deve ser realizado na suspeita ou confirmação da DC e deve ser repetido regularmente para avaliar o aparecimento ou evolução de anormalidades. O bloqueio de ramo direito (BRD) completo ou incompleto é o distúrbio de condução mais comum (10% a 50% dos infectados), estando frequentemente associado ao bloqueio divisional anterossuperior (BDASE) (combinação mais comum na cardiopatia crônica). O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é raro.^{25 - 27}

Imagens cardíacas Ecocardiograma

O ecocardiograma transtorácico é o método de imagem mais utilizado para avaliação, acompanhamento e estadiamento das patologias cardíacas. As alterações segmentares do ventrículo esquerdo (VE) podem estar presentes em até 10% nas fases iniciais e em 50% naqueles com dilatação e disfunção ventricular. A contratilidade anormal e aneurismas são preditores para deterioração global do VE e arritmias ventriculares.^{28 - 30} Os aneurismas apicais são achados típicos, sendo mais frequentes em pacientes com disfunção sistólica; podem estar associados com trombos murais intraventriculares e são considerados importantes fatores de risco para embolias sistêmicas, incluindo acidente vascular cerebral.^{31 , 32}

Apesar do ecocardiograma transtorácico ser um exame fundamental para a avaliação inicial e seguimento clínico dos portadores de CCC, especialmente devido ao seu baixo custo e fácil acesso, novas técnicas ecocardiográficas também têm agregado ganhos. A ecocardiografia com contraste pode ser útil para detecção de aneurismas e trombos ventriculares, por realçar a borda endocárdica, impactando na decisão do clínico para definir a necessidade de anticoagulação. O uso do strain longitudinal global pode auxiliar na avaliação da heterogeneidade da contração sistólica, já relacionada ao risco de eventos arrítmicos, independente da fração de ejeção (FE) do VE.³³ O ecocardiograma tridimensional permite avaliar com maior precisão o ápice do VE e a FE pelo Simpson, por melhor considerar a geometria ventricular, que pode se encontrar distorcida nesta doença.

Ressonância magnética cardíaca

A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser útil quando outras técnicas de imagem não forem esclarecedoras. A maior vantagem do método consiste na possibilidade de avaliar e caracterizar o miocárdio, identificando áreas de fibrose miocárdica (FM). A FM pode estar presente em todas as fases da doença, atingindo até 68% dos pacientes.³⁴ A detecção precoce de edema e/ou FM correlaciona-se com risco de progressão de doença, gravidade de disfunção sistólica do VE e risco de arritmias.³⁵ Recentemente, o grau e a massa de FM foram correlacionados com mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, choque pelo cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e morte súbita (MS) abortada; 76,1% dos pacientes com CCC apresentaram FM igual ou superior a 12,3 gramas.³⁶

Tratamento

O manejo clínico dos pacientes com CCC envolve o monitoramento da progressão da doença, cuidados não farmacológicos, terapia antitripanossômica em subgrupos específicos e o tratamento de suporte das principais complicações cardiovasculares, incluindo a IC, arritmias malignas, distúrbios de condução elétrica e eventos tromboembólicos pulmonares e sistêmicos.¹⁴

Tratamento não farmacológico

O maior desafio no tratamento das doenças crônicas é a adesão ao tratamento, quer seja farmacológico ou não.³⁷ Inúmeros fatores somam-se à complexidade da IC, como a polifarmácia, efeitos colaterais e as repercussões sistêmicas com restrição de mobilidade. O paciente e os familiares afetados pelo estigma da doença moram mais distante dos grandes centros, dificultando o acesso aos serviços especializados de saúde. Esses indivíduos usufruem de menor número de medicações de distribuição gratuita, possuem baixo poder aquisitivo e baixa escolaridade, evidenciando uma massiva vulnerabilidade social, econômica e psicológica, tendo, portanto, a necessidade de um atendimento integral, com abordagem biopsicossocial por equipe multiprofissional.

Nas últimas décadas, o tratamento das miocardiopatias evoluiu, sobretudo pela mudança de paradigma à importância das intervenções na educação para o autocuidado, comparável à da terapêutica farmacológica e dispositivos implantáveis. As intervenções interdisciplinares no acompanhamento de pacientes com IC são recomendadas em todos os cenários de cuidado, internação ou ambulatorial.^{37 - 39}

Neste contexto, a equipe multiprofissional tem papel fundamental no cuidado integral, considerando a individualidade do paciente para se estabelecer o melhor plano terapêutico com menos complicações e melhor qualidade de vida, e capacitando-o para a atividade do autocuidado ( Figura 3 ).^{40 , 41} Conforme as peculiaridades de cada paciente, deve ser priorizado o uso de tecnologias acessíveis, facilitando a compreensão das intervenções propostas. Programas de abordagem multifacetadas, como de orientação sobre sinais de alerta de descompensação e de abandono do etilismo e/ou alcoolismo têm sido avaliados.

Figura 3 – Atenção integral ao portador de cardiopatia chagásica crônica.

Outro pilar do tratamento é a reabilitação. Estudo randomizado, controlado, simples-cego, envolvendo 40 pacientes, demonstrou melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida com o exercício.⁴² Outra pesquisa correlacionou o treinamento físico com a melhora da função microvascular nesses pacientes.⁴³ Apesar dos benefícios, as clínicas de reabilitação não têm sido disponíveis em larga escala. Apoio por teleatendimento também tem sido uma estratégia para aumentar o acesso através da orientação de profissionais especializados.

Experiências nacionais e internacionais têm demonstrado que a união desses pacientes em associações passou a ter um papel fundamental no reconhecimento de similaridades, ajudando a esclarecer e orientar sobre a doença e o processo do adoecimento. A estimulação de uma posição ativa do paciente, elevando sua consciência crítica de direitos e necessidades, favorece a tomada de decisão a respeito de sua saúde e da coletividade. As associações com a missão de buscar o bem-estar da pessoa afetada procuram contribuir para a construção de uma identidade sólida e fortalecimento da cidadania.

Terapia antitripanossômica

Os melhores dados sobre a terapia antitripanossômica em pacientes com CCC são do estudo BENEFIT. Esse ensaio randomizado, controlado e multicêntrico envolveu 2854 pacientes, incluindo portadores de CCC com leve repercussão hemodinâmica e excluindo pacientes graves, não demonstrou efeitos significativos no uso do benzonidazol na prevenção da progressão da cardiomiopatia chagásica já estabelecida.⁴⁴ Baseado nesse estudo, o tratamento antiparasitário não é realizado de rotina nesse grupo de pacientes.

Terapia para insuficiência cardíaca

O tratamento da CCC baseia-se principalmente no que já existe de evidência para o tratamento de outras condições que levam à IC com disfunção ventricular. Contudo, boa parte dos ensaios clínicos já estabelecidos com medicações modificadoras de mortalidade não incluíram pacientes com cardiomiopatia chagásica. O pequeno número de estudos destinados à análise de tratamento nesta população apresenta limitações metodológicas no que concerne à randomização, cegamento, tamanho de amostra ou finalização do estudo.^{45 , 46}

A rotina clínica de tratamento da CCC inclui o uso combinado de betabloqueadores (BB), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), digoxina, diuréticos e anticoagulantes.⁴⁷ Novas terapias, como o uso de inibidores da neprilisina e de receptores de angiotensina (INRA) e inibidores do co-transportador de sódio glicose (ISGLT-2) vêm demonstrando resultados importantes.^{48 - 50}

IECA e BRA

Os IECAs têm sido a base do tratamento da IC com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) há mais de duas décadas, desde que o enalapril demonstrou redução do risco de morte em pacientes sintomáticos.^{51 , 52} Um ensaio duplo cego, placebo controlado, com 42 pacientes com DC também comprovou benefício nesse grupo, mesmo antes da introdução do BB, demonstrando melhora da classe funcional e diminuição dos níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP).⁴⁵ Tais estudos afirmaram o benefício do uso do IECA na CCC, com a necessidade de um adendo em relação à pressão arterial mais limítrofe nessa população, podendo se tornarem sintomáticos após introdução desta medicação.⁵³ O IECA também é recomendado para pacientes com CCC que apresentem comprometimento segmentar da parede ventricular, mesmo na ausência de disfunção do VE.⁴⁷

Os efeitos do BRA na mortalidade têm sido inconsistentes.^{54 , 55} Essa classe medicamentosa é orientada apenas em casos de intolerância ao IECA.⁵⁶

Betabloqueadores

Os pacientes com CCC apresentam frequentemente disfunção autonômica, bradicardias e bloqueios. A partir disso, maior atenção foi dada à eficácia e segurança do bloqueio simpático pelo uso dessas medicações nessa população.⁵⁷ Ao longo dos anos, com a prática clínica, o uso dos BB ganharam força e importância na ICFER, demonstrando segurança e benefício no tratamento da CCC em subanálises realizadas.

Importantes estudos envolvendo BB demonstraram redução de mortalidade, tanto em pacientes com sintomas leves a moderados de IC,⁵⁸ como também em pacientes com sintomas mais graves, reduzindo o risco relativo combinado de morte e hospitalização em 31%.⁵⁹

Em estudo randomizado, duplo-cego placebo-controlado, o uso de carvedilol em 42 pacientes com CCC mostrou-se seguro e bem tolerado, sem associação com bradicardia sintomática.⁴⁵ Um outro estudo, de base observacional, mostrou que o uso do BB foi associado ao aumento da sobrevida em pacientes com CCC.⁶⁰ Esse resultado também foi encontrado em uma análise de subgrupo do estudo REMADHE.⁵⁷

Apesar de os grandes estudos sobre BB não haverem incluído pacientes chagásicos no basal, não há plausibilidade biológica em se questionar o benefício do uso dessa classe medicamentosa no tratamento desta população.⁵³

Antagonistas dos receptores mineralocorticoides

O estudo RALES ( Randomized Aldactone Evaluation Study ), publicado em 1999, avaliou o uso da espironolactona, em doses de 25-50mg/dia em relação ao placebo, em pacientes com ICFER (< ou igual 35%) e classe funcional III-IV, sendo interrompido precocemente por alcançar desfechos satisfatórios, com análises demonstrando 35% de redução relativa do risco de morte.⁶¹ Apesar de pacientes com CCC terem sido pouco representado nesse estudo, não foi estabelecida nenhuma outra evidência contra o seu uso.

Os antagonistas dos receptores de aldosterona parecem ser seguros na cardiomiopatia chagásica e devem ser adicionados em pacientes que já estejam em uso de IECA e BB.⁴⁷

Sacubitril-Valsartana

Em 2014, tivemos a publicação do PARADIGM-HF, estudo que validou o uso do INRA e comparou o uso desta medicação com o IECA (enalapril) no tratamento de pacientes com ICFER, demonstrando redução relativa do risco em 20% para o desfecho combinado de hospitalizações por IC e morte cardiovascular.⁵⁰ Em análise post hoc deste estudo, um subgrupo de pacientes com 113 portadores de CCC foi analisado, verificando-se que os pacientes do grupo de tratamento do INRA (58 pacientes) apresentaram menores riscos de mortalidade por causas cardiovasculares ou hospitalizações por IC, seja na análise do desfecho composto ou isolado.⁶² Apesar da pouca representatividade de pacientes com cardiopatia chagásica nos estudos de avaliação, essa classe medicamentosa é hoje uma alternativa válida e já incorporada na prática clínica de tratamento no paciente com CCC.⁵³

Atualmente, encontra-se em andamento o estudo PARACHUTE, exclusivo para avaliação da eficácia e segurança do sacubitril-valsarana em comparação ao enalapril, analisando-se a morbidade, mortalidade e variação do NT-proBNP em pacientes com CCC. Acreditamos que esses dados mais direcionados ao paciente com CCC nos ajudem a esclarecer, à luz da evidência, práticas clínicas mais fundamentadas para esse grupo de pacientes.

ISGLT-2

O DAPA-HF⁴⁸ e o EMPEROR-Reduced⁴⁹ foram os principais estudos publicados para avaliação dos ISGLT-2 em pacientes com ICFER. Eles compararam o uso da dapaglifozina e empaglifozina, respectivamente, contra placebo em pacientes com disfunção ventricular. O desfecho primário foi o combinado de morte por causas cardiovasculares e internações por IC. Seus resultados demonstraram redução do risco do desfecho combinado assim como redução do risco de morte por todas as causas, quando comparado ao placebo.^{48 , 49} Um subestudo⁶³ do DAPA-HF avaliou a eficácia e segurança da medicação, de acordo com a etiologia da IC, classificada como isquêmica ou não isquêmica, encontrando equivalência dos resultados.^{48 , 63}

Os pacientes com CCC também não foram representados nos grandes ensaios clínicos sobre ISGLT-2. Entretanto, não são conhecidos mecanismos de interação que possam modificar a eficácia dessa terapia neste grupo. O seu uso tem feito parte do arsenal terapêutico do tratamento da CCC, apresentando bons resultados, sendo uma classe medicamentosa já incorporada pelas diretrizes atuais.⁵³

Outras medicações usadas na CCC Digoxina

Há poucos estudos sobre a segurança e a eficácia da digoxina nos pacientes com CCC. Existem, no entanto, evidências científicas indiretas de melhora sintomática e redução de internações hospitalares, quando usada em pacientes com ICFER.⁶⁴ Na prática clínica, o seu uso é selecionado para os pacientes que persistem com classe funcional III ou IV à despeito da terapia clínica otimizada, assim como em pacientes com fibrilação atrial com elevada resposta ventricular.⁵³

Ivabradina

Em 2010, o estudo SHIFT⁶⁵ demonstrou o uso da ivabradina na ICFER em pacientes com frequência cardíaca persistentemente maior que 70 bpm e ritmo sinusal. O estudo demonstrou redução relativa do risco de hospitalizações por IC.⁶⁵ Alguns anos após, uma análise post hoc desse estudo foi desenvolvida com o objetivo de avaliar o efeito da ivabradina em pacientes com CCC, e mostrou que a droga também foi eficaz em reduzir a frequência cardíaca e melhorar a classe funcional nesse grupo de pacientes.³⁸ Esses resultados merecem ser interpretados com cautela em decorrência de uma amostra limitada de pacientes com essa entidade nosológica.³⁸

Nitrato e Hidralazina

As evidências sobre o benefício clínico da combinação de hidralazina e nitrato vêm de estudos anteriores à década de 80, quando o tratamento da IC consistia apenas de medicações destinadas ao controle sintomático, sem impacto na mortalidade. Dois estudos principais embasam o uso dessa combinação nos dias de hoje. Em 1986, foi demonstrado benefício não significativo sobre a mortalidade⁶⁶ e em 1991, adicional de sobrevida nos pacientes do estudo em uso de enalapril (18%) versus hidralazina e nitrato.⁶⁷

Entretanto, desfechos fisiológicos sugerem que os efeitos vasodilatadores do enalapril e da combinação de hidralazina e nitrato podem ser complementares,⁶⁷ beneficiando pacientes congestos, com alteração de função renal ou hipercalemia, o que limita o uso do IECA. Em contraponto, existem dificuldades posológicas, não tendo ainda no Brasil o comprimido conjugado.

Diuréticos

Os diuréticos agem principalmente no alívio dos sintomas congestivos em pacientes com IC. Não há evidências sobre a sua associação com redução de mortalidade. São recomendados em pacientes com CCC e FE reduzida que se apresentam em estado congestivo, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida.⁴⁷

Terapia para arritmias e distúrbios de condução

A cardiomiopatia Chagásica caracteriza-se por acometimento significativo do miocárdio e do sistema de condução, sendo causa importante de morbimortalidade em indivíduos em fase produtiva de suas vidas. O BRD está frequentemente associado ao BDASE, já o BRE apresenta pior prognóstico.^{25 - 27} O Bloqueio Atrioventricular (BAV) é comum, apresentando-se em graus variados, podendo ser a primeira manifestação da doença. Podem ocorrer BAV total e BAV avançados com necessidade de implante de marca-passo definitivo por maior risco de morte súbita por assistolia. A doença do nó sinusal pode se manifestar como bradicardia sinusal e pausas secundárias ao bloqueio sinoatrial. A fibrilação atrial (5% dos ECGs) geralmente associa-se a dano miocárdico mais pronunciado e extenso e é prenuncio de mau prognóstico.^{25 , 26 , 68}

A morte súbita cardíaca é a principal causa de óbito (55-65% dos pacientes), sendo frequentemente associada a manifestações de IC. O principal mecanismo são arritmias cardíacas complexas como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.^{69 - 71}

Na Tabela 1 , encontram-se as arritmias na DC preditoras da ocorrência de morte súbita e seus respectivos tratamentos.

Tabela 1 – Principais arritmias na Doença de Chagas preditoras de morte súbita e seus respectivos tratamentos

Arritmia Características gerais Tratamento medicamentoso Terapia invasiva CDI e/ou Ablação por RF

Extrassístoles ventriculares (EVs)
– 86-88% dos pacientes sem IC e em quase todos com IC

– Densidade elevada: >1000EV/hora em 45-89% dos pacientes (a depender da FE)

– Sintomático na ausência de disfunção ventricular:
Pode usar: betabloqueadores (nadolol ou sotalol ou propafenona)

– Se ICFER
Pode usar: amiodarona (200-600mg/dia) por sua maior eficácia em diminuir a densidade de EV

– Não tem indicação

Taquicardia Ventricular não sustentada (TVNS)
– 40% dos pacientes

– Preditor independente de mortalidade arrítmica e global, principalmente em pacientes com escore de RASSI elevado

– Na presença de IC, aumenta em até 15 vezes a mortalidade

– Sem disfunção ventricular
Tratar da mesma forma que pacientes com EV

– Se ICFER
Opções disponíveis

Betabloqueador

Amiodarona (ECR utilizando amiodarona: GESICA e EPAMSA)

– Presença de sintomas
Antiarrítmicos: betabloqueadores, sotalol, amiodarona (disfunção de VE e/ou fibrose importante)

– Prevenção primária na Cardiopatia Chagásica crônica quando tiver TVNS com FEVE< 35% em tratamento clínico otimizado (CR II b NE C)**

– Aguardando a conclusão do ECR multicêntrico brasileiro (estudo CHAGASICS), comparando amiodarona x CDI na redução de mortalidade total (prevenção primária)

Taquicardia ventricular sustentada (TVS)
– Apresenta pior prognóstico

– Reproduzida em aproximadamente 80% a 85% dos estudos eletrofisiológicos (EES)

– Baseado apenas em estudos observacionais comparando a amiodarona x CDI na cardiopatia chagásica e na extrapolação de dados de ECR realizados em outras cardiopatias

– Indicação do uso da amiodarona de acordo com as diretrizes atuais (GR ponderado)*:
TVS estável com FE >40% (NE B)

TVS com síncope e FE>40% (NE B)

Síncope associada a TVS monomórfica induzida ao EEF e FE>40% (NE B)

Tratamento de TVS espontânea ou de TVNS sintomática com indução de TVS ao EEF (NE B)

Pacientes com recomendação forte de CDI e com expectativa de vida limitada ou sem acesso ao dispositivo (NE C)

– Sem evidência da indicação de CDI na prevenção primária de Morte Súbita

– TVS estável com FEVE<35% em tratamento clínico otimizado (CR I; NE C)**

– TVS estável com FEVE>35% em tratamento clínico otimizado (CR IIa; NE C)**

– Ablação por radiofrequência na recorrência da TVS a despeito de terapia otimizada, na diminuição dos choques ou tempestades arrítmicas

– Modulação autonômica pode ser utilizada se houver contraindicação para a ablação (simpatectomia cervicotorácica bilateral)

Arritmia	Características gerais	Tratamento medicamentoso	Terapia invasiva CDI e/ou Ablação por RF
Extrassístoles ventriculares (EVs)	– 86-88% dos pacientes sem IC e em quase todos com IC – Densidade elevada: >1000EV/hora em 45-89% dos pacientes (a depender da FE)	– Sintomático na ausência de disfunção ventricular: Pode usar: betabloqueadores (nadolol ou sotalol ou propafenona) – Se ICFER Pode usar: amiodarona (200-600mg/dia) por sua maior eficácia em diminuir a densidade de EV	– Não tem indicação
Taquicardia Ventricular não sustentada (TVNS)	– 40% dos pacientes – Preditor independente de mortalidade arrítmica e global, principalmente em pacientes com escore de RASSI elevado – Na presença de IC, aumenta em até 15 vezes a mortalidade	– Sem disfunção ventricular Tratar da mesma forma que pacientes com EV – Se ICFER Opções disponíveis Betabloqueador Amiodarona (ECR utilizando amiodarona: GESICA e EPAMSA) – Presença de sintomas Antiarrítmicos: betabloqueadores, sotalol, amiodarona (disfunção de VE e/ou fibrose importante)	– Prevenção primária na Cardiopatia Chagásica crônica quando tiver TVNS com FEVE< 35% em tratamento clínico otimizado (CR II b NE C)** – Aguardando a conclusão do ECR multicêntrico brasileiro (estudo CHAGASICS), comparando amiodarona x CDI na redução de mortalidade total (prevenção primária)
Taquicardia ventricular sustentada (TVS)	– Apresenta pior prognóstico – Reproduzida em aproximadamente 80% a 85% dos estudos eletrofisiológicos (EES)	– Baseado apenas em estudos observacionais comparando a amiodarona x CDI na cardiopatia chagásica e na extrapolação de dados de ECR realizados em outras cardiopatias – Indicação do uso da amiodarona de acordo com as diretrizes atuais (GR ponderado)*: TVS estável com FE >40% (NE B) TVS com síncope e FE>40% (NE B) Síncope associada a TVS monomórfica induzida ao EEF e FE>40% (NE B) Tratamento de TVS espontânea ou de TVNS sintomática com indução de TVS ao EEF (NE B) Pacientes com recomendação forte de CDI e com expectativa de vida limitada ou sem acesso ao dispositivo (NE C)	– Sem evidência da indicação de CDI na prevenção primária de Morte Súbita – TVS estável com FEVE<35% em tratamento clínico otimizado (CR I; NE C) – TVS estável com FEVE>35% em tratamento clínico otimizado (CR IIa; NE C) – Ablação por radiofrequência na recorrência da TVS a despeito de terapia otimizada, na diminuição dos choques ou tempestades arrítmicas – Modulação autonômica pode ser utilizada se houver contraindicação para a ablação (simpatectomia cervicotorácica bilateral)

(*) Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas. ⁵³ (**) Recomendações da Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis de 2023. ⁷² CDI: cardiodesfibrilador implantável; CR: classe de recomendação; ECR: ensaio clínico randomizado; FE: fração de ejeção; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; GR: grau de recomendação; IC: insuficiência cardíaca; ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; NE: nível de evidência; RF: radiofrequência; VE: ventrículo esquerdo; EEF: estudo eletrofisiológico

Terapia antitrombótica

A incidência de fenômenos tromboembólicos em pacientes com cardiopatia chagásica é mais alta naqueles com disfunção ventricular, aneurisma de ponta ou trombose mural do VE e arritmias.^{47 , 73}

A anticoagulação é recomendada para pacientes com CCC que apresentam fibrilação atrial permanente ou paroxística, eventos tromboembólicos prévios ou presença de trombo cardíaco detectado por exame de imagem. Também pode ser indicada na presença de aneurismas apicais.⁴⁷ Os antiplaquetários não têm, até o momento, evidência científica na prevenção de eventos tromboembólicos na DC, mas a aspirina pode ser usada em pacientes com alto risco de sangramento, na prevenção de acidentes vasculares cerebrais.

Transplante cardíaco

Em pacientes com CCC avançada, refratários à terapia medicamentosa otimizada, o transplante cardíaco torna-se uma opção. Os critérios de seleção não diferem da avaliação geral dos pacientes com outras etiologias, exceto a presença do acometimento gastrointestinal (megaesôfago e/ou megacólon) que contraindica, de forma relativa, o procedimento. O resultado de transplantes nesta população, a curto e a longo prazo, tem sido descrito com melhores desfechos de sobrevida quando comparados a outros grupos de transplantados cardíacos.⁷⁴

O uso da terapia imunossupressora pode aumentar a chance de reativação da DC. O regime de imunossupressão com doses mais baixas têm demonstrado menores taxas de reativações e melhores resultados, sem aumento na rejeição do enxerto associado.^{74 , 75} A despeito da possibilidade de reativação da DC, a profilaxia pré-transplante com terapia antitripanossômica não é recomendada, porém a resposta terapêutica ao benzonidazol em pacientes com reativação tem se revelado bastante satisfatória.⁷⁶

Conclusão

A DC persiste como uma doença negligenciada apresentando desfavorável evolução entre os portadores da CCC tendo em vista a alta mortalidade e grave comprometimento na qualidade de vida. Há alguns anos, pelo processo de emigração dos países considerados endêmicos para locais não endêmicos, a doença tomou proporções globais, deixando de ser um problema de saúde pública exclusivo da América Latina.

O apoio e o suporte da equipe multidisciplinar são importantes para a manutenção do cuidado holístico dos pacientes. Medidas não farmacológicas devem ser reforçadas a cada consulta, valorizando o papel ativo do paciente e seu envolvimento com as intervenções terapêuticas propostas. Um melhor manejo farmacológico ainda esbarra nos interesses de grandes indústrias farmacêuticas. Por isso, muito do que temos de tratamento clínico são ainda extrapolações de grandes ensaios clínicos envolvendo outras doenças que também levam à IC.

A detecção oportuna, o cuidado integral, a notificação e a vigilância epidemiológica das pessoas com DC devem ser reforçadas não só com ampliação de recursos e especialmente com capacitação adequada dos profissionais em todos os níveis de atendimento. A atenção primária firma-se assim como grande protagonista do progresso do controle e da notificação de casos relacionados à DC, o que contribuiria para melhores resultados no cuidado aos portadores da doença.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.