Os principais fatores de risco para a FEM parecem ser idade, gênero, etnia, vulnerabilidade social e eosinofilia.³ É uma doença marcadamente de países em desenvolvimento de regiões tropicais e subtropicais. Metade dos casos descritos advém da África subsaariana, sendo um quarto de Uganda apenas.² Um estudo ecocardiográfico mostrou uma prevalência aproximada de 20% em uma comunidade rural de Moçambique.⁵ Além disso, altas prevalências de fibrose endomiocárdica foram documentadas na Índia e na China. Na América do Sul, a FEM tem sido reportada principalmente no Brasil e na Colômbia.⁶

Em Uganda, foi registrado um padrão bimodal da doença, com picos na idade de 10 e 30 anos. Nesse país, foi documentada uma prevalência duas vezes maior em mulheres, embora esse padrão não tenha sido repetido em outros estudos.^{2 , 5}

A etiopatogenia por trás do surgimento da fibrose endomiocárdica ainda é muito desconhecida. No entanto, diversas teorias têm sido postuladas acerca do tema. A concentração da doença nos trópicos levou a uma procura por causas ambientais, nutricionais e infecciosas.² A etiopatogenia da FEM está resumida na figura 1 .

Figura 1

A principal tese trata sobre a possível relação com uma síndrome hipereosinofílica. Essa teoria é corroborada pela observação de que a FEM se assemelha à fase tardia da doença de Loeffler, ambas caracterizadas por um estado fibrótico.^{2 , 6} No entanto, vão de encontro a essa teoria o fato da eosinofilia se limitar aos estágios iniciais da FEM, além de inconsistências geográficas na prevalência de infecções parasitárias.⁶

A investigação de fatores nutricionais tem sido focada em uma possível conexão com a toxicidade decorrente do consumo excessivo de mandioca. A mandioca é um tubérculo amplamente consumido como principal fonte nutricional de países em desenvolvimento, e contém um glicosídeo cianogênico tóxico. Uma dieta pobre em proteínas pode comprometer a detoxificação desse metabólito, resultando em um acúmulo de cianeto, tóxico para o tecido cardíaco.⁶

Uma predisposição genética também tem sido proposta como tentativa de explicar a alta prevalência de fibrose endomiocárdica em áreas específicas. Uma associação em famílias tem sido descrita em alguns estudos.^{5 , 6} Entretanto, não se sabe se isso é devido a fatores ambientais que se compartilham, a causas genéticas, ou a ambos.

A deposição de tecido fibrótico em endocárdio, miocárdio e valvas cardíacas acarreta uma diminuição da cavidade ventricular e disfunção no enchimento diastólico dos ventrículos.^{1 , 7} Além disso, é desenvolvida uma insuficiência valvar importante, principalmente na valva tricúspide. A cicatrização do endocárdio também compromete a função sistólica, em graus variáveis. Com isso, é gerado um quadro de insuficiência cardíaca.¹ Consequentemente, há uma importante dilatação nas cavidades atriais.³ Esse aumento atrial pode acarretar o desenvolvimento de arritmias, além da formação de trombos e predisposição a tromboembolismo pulmonar.^{3 , 4}

A evolução clínica da fibrose endomiocárdica é composta por 3 fases/formas: fase ativa (inflamatória), fase progressiva transitória e fase crônica.⁶

Na fase ativa e inicial, a FEM cursa com febre, pancardite, dispneia, edema periorbital, prurido e eosinofilia. Apesar disso, a eosinofilia não pode ser considerada um biomarcador específico para a FEM, uma vez que sua ocorrência varia de 0 até 70% dos casos. O ECG é inespecífico, mas, por outro lado, na ecocardiografia é possível visualizar efusão pericárdica e infiltrados homogêneos nas paredes do coração.^{6 , 8}

A fase transitória da fibrose endomiocárdica acontece principalmente por conta da repetição de episódios ativos, que facilita o caminho da evolução para a fase crônica da doença. Durante a evolução, a inflamação sistêmica não é tão comum, bem como a presença dos marcadores inflamatórios. A radiologia geralmente não demonstra sinais específicos da FEM, mas raramente podem aparecer as típicas calcificações lineares no endocárdio.⁶ Já na ecocardiografia é possível visualizar áreas de cicatriz endocárdica, devido à regressão da espessura do miocárdio. Com essas cicatrizes pode ocorrer uma patologia cardíaca restritiva, com dilatação atrial e distorção de câmara cardíaca.⁶ A partir disso, se desenvolve uma insuficiência cardíaca e o paciente passa a apresentar ascite e edema.

Na fase crônica costuma haver o acometimento biventricular, sendo que esse é presente em pelo menos 55% dos casos, mas, além dessa patologia, é comum também o acometimento cardíaco direito e, mais raramente, o acometimento cardíaco esquerdo.^{5 , 6} Nos casos da disfunção ventricular direta, é gerada uma hipertensão portal prolongada, evoluindo com anasarca. Por outro lado, quando há o acometimento biventricular, pode ser desenvolvida uma ascite desproporcional ao edema periférico. De maneira geral, alguns outros sinais que podem ser vistos por conta da insuficiência cardíaca são atrofia testicular, atraso no crescimento, caquexia e problemas no desenvolvimento de caracteres sexuais secundários masculinos.

Na pesquisa radiológica, podem ser visualizadas dilatação infundibular pulmonar, cardiomegalia e hipertensão pulmonar pós-capilares. Já a ecocardiografia apresenta como achados o baixo débito cardíaco e hipertensão da artéria pulmonar.^{6 , 9}

A suspeita de fibrose endomiocárdica deve acontecer para pacientes em área endêmica que tenham também achados ecocardiográficos sugestivos e sintomas de insuficiência cardíaca. A análise do envolvimento cardíaco engloba avaliação do ecocardiograma e troponina sérica.⁵

O diagnóstico, então, pode ser feito utilizando um sistema de pontuação de gravidade, que é separado em critérios maiores e critérios menores, com a concordância de dois cardiologistas diferentes. Para fechar o diagnóstico, devem existir pelo menos dois critérios maiores, ou um critério maior e dois critérios menores, e esses critérios estão descritos na Tabela 1 .

Tabela 1

Critérios Maiores	Pontuação
Placas endomiocárdicas >2 mm de espessura	2
Placas endomiocárdicas finas (≤1 mm) afetando mais de uma parede ventricular	3
Obliteração do ápice ventricular direito ou esquerdo	4
Trombos ou contraste espontâneo sem disfunção ventricular grave	4
Retração do ápice do ventrículo direito (incisura apical do ventrículo direito)	4
Disfunção da válvula atrioventricular devido à adesão do aparelho valvular à parede ventricular	1-4
Critérios Menores
Placas endomiocárdicas finas localizadas em uma parede ventricular	1
Padrão de fluxo restritivo através das válvulas mitral ou tricúspide	2
Abertura diastólica da válvula pulmonar	2
Espessamento difuso do folheto mitral anterior	1
Átrio aumentado com ventrículo de tamanho normal	2
Movimento M do septo interventricular e parede posterior plana	1
Densidade aumentada do moderador ou outras bandas intraventriculares	1

Tabela adaptada de Mocumbi et al. ⁵

Em geral, o tratamento clínico com diuréticos, vasodilatadores (bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona), e betabloqueadores podem ser testados, avaliando-se a resposta clínica de forma individualizada. Entretanto, é comum os pacientes já apresentarem uma doença em fase mais avançada, e, pela ausência de ensaios clínicos randomizados, torna-se incerto o benefício quanto a desfechos significativos como mortalidade ou internação por insuficiência cardíaca. Para indivíduos que persistam em classe funcional III/IV pode-se considerar o tratamento cirúrgico (geralmente a endocardiectomia com plastia e/ou troca valvar mitral e/ou tricúspide), mas há dúvidas sobre o seu impacto na sobrevida.¹⁰

Em pacientes que apresentem síndrome de Loeffler com doença endomiocárdica (subtipo da síndrome hipereosinofílica), a abordagem terapêutica adicional consiste em medidas que visam a normalização da eosinofilia periférica, já que o dano cardíaco é secundário à toxicidade relacionada à desgranulaçao dos eosinófilos. Esse objetivo pode ser alcançado com a corticoterapia. A hidroxiureia, interferon-α e o imatinib podem ser alternativas.¹¹