As principais apresentações fenotípicas de uma miocardiopatia genética são: hipertrófica, dilatada, restritiva, arritmogênica e não compactada.² Em sua maioria são de herança mendeliana, autossômica dominante e de expressividade e penetrância variável, muitas vezes influenciada por fatores ambientais. Entretanto doenças autossômicas recessivas, mitocondriais e ligadas ao X também podem ocorrer.

Na avaliação de um paciente com suspeita de miocardiopatia genética, o primeiro passo é a exclusão de outras etiologias como por exemplo: isquêmica, hipertensiva, valvular, de malformação congênita, infecciosa ou relacionada a drogas como antraciclinas.³ Fatores como idade precoce de apresentação, miocardiopatia grave sem explicação etiológica aparente, baixa voltagem ao eletrocardiograma, história familiar positiva para miocardiopatia, manifestações extracardíacas como doença neuromuscular esquelética e disautonomia são sinais de alerta para possível miocardiopatia genética.^3-6

Atualmente, devido à facilidade de acesso a painéis de sequenciamento de nova geração (NGS) para o diagnóstico das miocardiopatias, somado às suas vantagens, torna-se atrativo para o cardiologista a solicitação desses exames e é fundamental a interação com o geneticista para tais interpretações, além das demais especialidades no seguimento sistêmico do paciente com doença genética, proporcionando o direcionamento ao tratamento adequado, mais fontes de pesquisa clínica e terapias gênicas (Figura 1). Entretanto, ao serem solicitados, é essencial que sejam explicados os possíveis resultados, além das consequências para a família, o que é realizado durante o aconselhamento genético, com profissional capacitado para tal. Além disso, dependendo da apresentação clínica do paciente, como presença de dismorfismos e alterações sistêmicas, outros testes podem ser necessários, como o cariótipo e o exoma.⁷ As vantagens e limitações se encontram na Figura 2. A interpretação do resultado do teste genético pode ter a necessidade de ser revisada pelo geneticista, mediante relativa taxa baixa de positividade - 30% a 50% nos casos de miocardiopatia hipertrófica, 20% a 30% em miocardiopatia dilatada e 50% em miocardiopatia arritmogênica do ventrículo direito e ainda alta taxa de variante de significado indeterminado (VUS), o que pode influenciar no diagnóstico adequado.^3-5

Figura 1

Figura 2

É o processo necessário para auxiliar as pessoas no entendimento e adaptação às implicações médicas, psicológicas e contribuições familiares genéticas para determinadas doenças. É fundamental a integração da história médica pessoal e dos familiares para avaliar a chance de ocorrência ou recorrência de uma doença, padrões de herança, gerenciamento dos testes genéticos, prevenção de patologias e a promoção de escolhas e adaptação ao risco ou condição.

O treinamento de profissionais para o aconselhamento genético é necessário para o suporte adequado ao indivíduo e sua família. Todos os pacientes com miocardiopatia hereditária devem ser consultados por um médico geneticista para esta orientação. Nem todas variantes genéticas detectadas são clinicamente significativas e deve haver cautela na sua interpretação.

Os aspectos que envolvem o aconselhamento genético são:

É importante ressaltar os princípios básicos de um aconselhamento genético cuja prioridade é o paciente manter a sua autonomia nas decisões, apesar do nome proveniente do inglês “genetic counseling”. A consulta sempre deverá ser não diretiva, ou seja, sem protocolos padrões.⁸ Além disso, é indispensável o direito à privacidade do paciente, mesmo entre seus familiares, dos resultados obtidos com os testes moleculares, que muitas vezes pode criar conflitos.

O paciente deve ser submetido a uma história familiar detalhada de pelo menos três gerações, com a construção do heredograma toda vez que for identificada uma miocardiopatia em qualquer dos fenótipos (nível de evidência A).⁹ Este é realizado durante a consulta com o geneticista clínico, porém o cardiologista deve se familiarizar com sua elaboração.

O heredograma permite observar o padrão de herança, se autossômico dominante, recessivo ou ligado ao X e, desta forma, identificar quais os indivíduos estão em risco de desenvolver a doença e deverão ser submetidos à investigação clínica na busca do fenótipo, além do rastreio genético familiar. Esta conduta é importante, pois mesmo indivíduos assintomáticos podem desenvolver miocardiopatia e, em alguns casos, o primeiro sintoma pode ser arritmias ventriculares com risco de morte súbita.^7,10

O heredograma na Figura 3 exemplifica uma família onde há possivelmente doença autossômica dominante com elevado risco de morte súbita, sendo mandatória a investigação genética. Esta se inicia pelo paciente com sintomas e após o resultado positivo avalia-se a indicação da investigação dos parentes de primeiro grau, no caso abaixo, seu irmão.

Figura 3