Álcool etílico, também conhecido como etanol ou apenas “álcool”, é a droga mais consumida na história da humanidade.¹ Nos dias atuais, o consumo de álcool é elevado, tem distribuição global e há sinais de aumento do consumo tanto entre jovens como entre adultos, especialmente durante a pandemia de COVID-19.^{2 - 4} Os efeitos agudos e crônicos do álcool sobre diversos órgãos são características que tornam seu consumo excessivo prejudicial à saúde. O consumo elevado e prolongado acomete principalmente o fígado, órgão responsável por sua metabolização; o sistema gastrointestinal; o sistema nervoso central e periférico; e o sistema cardiovascular. Os efeitos do álcool sobre o coração podem levar, em estágios finais, a um fenótipo de miocardiopatia dilatada, com prejuízo da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e insuficiência cardíaca (IC), quadro conhecido como miocardiopatia alcoólica (MCPa).

A MCPa foi inicialmente descrita em 1877 e o termo “ doença cardíaca alcoólica ” foi criado por Willian Mackenzie, em seu tratado “ Study of the Pulse ”, em 1902.^{5 , 6} De acordo com dados epidemiológicos, a MCPa representa uma das principais etiologias não isquêmicas de IC no mundo ocidental.⁶ O desenvolvimento da MCPa parece estar relacionado à quantidade de álcool ingerida diariamente e à duração do período de abuso do álcool. Embora a exata quantidade e tempo de abuso não estejam bem determinados, um consumo acima de 80 g/dia, por pelo menos 5 anos, está associado ao aumento do risco de desenvolver a miocardiopatia.⁶ A Tabela 1 mostra o volume de diversos tipos de bebidas alcoólicas equivalentes à dose padrão de álcool, de acordo com a Organização Mundial da Saúde.⁷ Dose padrão é a unidade de medida que define a quantidade de etanol puro contido nas bebidas alcoólicas. Equivale, em geral, à mesma quantidade de álcool e corresponde a volumes diferentes, dependendo do teor alcoólico da bebida.

Tabela 1

Órgão	Cerveja / Chopp	Vinho	Destilados	Dose-padrão (álcool puro)
OMS	330 mL	100 mL	30 mL	10-12 g

*Considerando o teor alcoólico de uma cerveja 4%, vinho 12% e destilado 40%. Fonte: World Health Organization. ⁷

Em centros de referência para tratamento de alcoolismo, a prevalência de MCPa varia de 21% a 32% das miocardiopatias, mas pode ser maior em populações com elevada prevalência de alcoolismo.^{5 - 8} Há evidências de que muitos pacientes podem ter doença cardíaca subclínica. Em um estudo, necropsia de pacientes alcoólatras revelou sinais de miocardiopatia em pacientes sem manifestações clínicas de doenças cardíacas.^{5 , 9}

A prevalência de MCPa é maior nos homens devido à maior prevalência do alcoolismo no sexo masculino.⁵ No entanto, as mulheres atingem concentração máxima alcoólica maior que a dos homens para uma mesma quantidade de álcool ingerida. Isso ocorre, provavelmente, devido a maior proporção de água corporal nos homens e maior proporção de gordura nas mulheres. Além disso, as mulheres têm menor quantidade de enzimas que metabolizam o álcool. Como resultado, as mulheres podem desenvolver MCPa mais precocemente e com menores doses diárias de ingestão de álcool, em comparação aos homens.^{5 , 10}

Permanece bastante controversa a relação dos benefícios versus malefícios do álcool sobre o sistema cardiovascular.⁶ Estudos iniciais sugeriam benefícios cardiovasculares com a ingestão de doses moderadas, mas estudos recentes sugerem que mesmo quantidades pequenas podem ser prejudiciais.¹¹ Há predomínio na literatura recente que os malefícios são dose-dependente, mas ainda assim, não se deve recomendar consumo moderado de álcool para obtenção de benefícios cardiovasculares. Há evidências concretas de que o álcool pode ter efeito tóxico sobre o cardiomiócito^{6 , 12} por diversos mecanismos, como demonstrado na Figura 1 . Consumo agudo de grande quantidade de álcool pode levar a inflamação e injúria miocárdica, detectadas por elevações de troponina.¹³ Arritmias cardíacas podem ocorrer, principalmente fibrilação atrial, situação conhecida como “ holiday heart syndrome ”, ou seja, a síndrome cardíaca do final de semana. O abuso crônico de álcool pode levar à hipertrofia, apoptose e necrose de miócitos, disfunção de estruturas intracelulares, alterações de proteínas contráteis e da homeostase do cálcio, degeneração mitocondrial e fibrose miocárdica. Como resultado, observa-se um fenótipo inicial de hipertrofia miocárdica, com evolução para miocardiopatia dilatada.⁶

Figura 1

Embora os efeitos do álcool sobre o miocárdio estejam comprovados, parece haver uma predisposição genética para o desenvolvimento de MCPa.^{14 , 15} Em um estudo, o sequenciamento de genes relacionados à miocardiopatia dilatada realizado em 141 pacientes com MCPa, 716 pacientes com miocardiopatia dilatada de outras etiologias e 445 controles saudáveis, revelou que os pacientes com MCPa tinham mais variantes patogênicas em genes relacionados ao desenvolvimento de miocardiopatia dilatada como, por exemplo, a variante TTNtv, do que controles saudáveis.¹⁵ A frequência de variantes patogênicas foi similar entre MCPa e miocardiopatias dilatadas não alcoólicas. Pacientes com miocardiopatia dilatada com TTNtv e ingestão excessiva de álcool apresentaram fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) 8,7% menor do que aqueles sem TTNtv ou ingestão excessiva de álcool. No entanto, pacientes com MCPa e TTNtv não diferiram daqueles sem TTNtv em resposta ao tratamento para IC. Estudos robustos adicionais são necessários para melhor elucidar o papel da genética.

Outros fatores ambientais, em conjunto com o álcool, poderiam contribuir para o desenvolvimento da miocardiopatia. Tanto o álcool, quanto seus metabólitos, como o acetaldeído, são comprovadamente tóxicos ao miocárdio.⁶ Outros fatores possivelmente envolvidos – embora sem comprovação definitiva – na gênese da MCPa são má nutrição, deficiência de tiamina, deficiência de eletrólitos e deficiência de selênio.⁶ Uma hipótese gerada por pesquisadores alemães relaciona a presença de aditivos antiespuma presentes na cerveja, como arsênio e cobalto, ao desenvolvimento de MCPa.⁶ Essa hipótese ganha força com o caso da “miocardiopatia dos bebedores de cerveja de Quebec”. Na década de 1960, houve uma epidemia de miocardiopatias no Canadá, em bebedores com elevado consumo de cerveja. O fenótipo era de uma miocardiopatia dilatada, mas tinha uma característica especial, que era a coloração arroxeada da pele e alta taxa de mortalidade inicial (42%). Além disso, era comum derrame pericárdico e IC de baixo débito. Essa miocardiopatia desapareceu quando as cervejarias interromperam a prática de adicionar cobalto à cerveja, para estabilizar a formação de espuma.⁵

A história natural não é completamente entendida devido à ausência de coortes com longo seguimento, período inicial assintomático e questões sociais, que levam os indivíduos a esconderem seu problema de alcoolismo nas fases iniciais. Na fase final, temos um padrão de miocardiopatia dilatada, com disfunção sistólica do VE. A progressão da doença da fase cardíaca normal até a fase dilatada ainda não é bem compreendida. Alguns estudos sugerem uma fase inicial com fenótipo de hipertrofia e disfunção diastólica.^{16 , 17} De fato, disfunção diastólica é encontrada em cerca de 30% dos casos de indivíduos com história de abuso crônico de álcool, na ausência de disfunção sistólica ou hipertrofia de VE, correlacionando-se com a duração e quantidade de álcool consumida.^{6 , 17} No entanto, outros autores encontraram a dilatação ventricular como alteração mais precoce.¹⁸

Os indivíduos podem ser assintomáticos em uma fase inicial. Infelizmente os sintomas surgem em estágio adiantado da lesão cardíaca. Os sintomas e sinais são os clássicos da IC e não diferem de IC de outras etiologias. Os sintomas cardíacos podem vir acompanhados de sinais de comprometimento hepático, má nutrição e distúrbios neurológicos.^{5 , 6}

Até o presente, não existe um aspecto clínico ou histológico típico de MCPa. O diagnóstico é basicamente de exclusão, feito com base na história clínica. Uma história de abuso crônico de álcool na ausência de outras etiologias de miocardiopatia dilatada sugere o diagnóstico de MCPa.^{5 , 6} Os achados na radiografia do tórax são os mesmos de outras causas de miocardiopatias, como cardiomegalia, congestão pulmonar e derrame pleural.⁶ O ECG também não é típico e pode conter alterações de segmento ST e onda T, baixa voltagem na presença de grande fibrose, bloqueios de ramo e arritmias cardíacas. Biomarcadores, como peptídeos natriuréticos e troponinas de alta sensibilidade podem estar elevados e devem ser interpretados da mesma forma que para outras etiologias de IC. O ecocardiograma pode contribuir para a exclusão de outras causas de IC e define o padrão fenotípico de hipertrofia, dilatação, disfunção diastólica ou disfunção sistólica do VE, que podem preceder o aparecimento de sintomas. A ressonância magnética cardíaca pode mostrar áreas de realce tardio, indicando fibrose miocárdica ( Figura 2 ). Apesar de não haver um padrão específico de MCPa em imagens de ressonância cardíaca, ela pode ser útil para excluir outras etiologias. A melhora da função cardíaca com a abstinência ao álcool fortalece o diagnóstico de MCPa.

Figura 2

A MCPa parece ter melhor prognóstico que a miocardiopatia dilatada idiopática.¹⁹ A evolução depende em grande parte da abstinência ao álcool.^{17 , 20} Sugerimos observar os casos clínicos apresentados na sequência, com suas diferentes evoluções, de acordo com a suspensão ou manutenção do consumo de álcool.

Em um estudo, observou-se melhora da função cardíaca em pacientes em total abstinência ou nos que reduziram a quantidade de consumo para < 60 g de álcool por dia. Por outro lado, a função cardíaca se deteriorou na maioria dos pacientes que não mudaram seu padrão de consumo alcoólico.²⁰ Em uma das maiores coortes de pacientes com MCPa, um terço dos pacientes morreu ou necessitou de transplante cardíaco; um terço apresentou estabilidade da doença; e um terço apresentou recuperação da função cardíaca.¹⁹ Os preditores de eventos cardiológicos graves foram ausência de prescrição de betabloqueadores, fibrilação atrial e largura do QRS > 120 ms.

A abstinência ao álcool é a base do tratamento da MCPa.^{5 , 6 , 17 , 20} Pode ser necessário o uso de medicamentos que diminuem a compulsão por álcool.^{21 , 22} Em serviços especializados no controle do abuso de álcool, abstinência completa é alcançada em 50% a 60% dos casos.³ A síndrome de IC deve ser tratada da mesma forma que em outras etiologias.^{5 , 6} Assim, estão indicados betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão ou bloqueadores de receptor de angiotensina, espironolactona e diuréticos em casos de congestão. Digoxina pode ser usada como segunda linha de tratamento. Novos medicamentos, como sacubitril/valsartana e inibidores de SGLT2, embora não testados especificamente no contexto das miocardiopatias, parecem ser benéficos.^{23 , 24} No estudo PARADIGM-HF,²³ em que sacubitril/valsartana foi comparado ao enalapril, 158 pacientes eram portadores de MCPa e tiveram benefícios semelhantes às outras etiologias. Já em relação aos inibidores de SGLT2, demonstrou-se que a empagliflozina reduz a injúria miocárdica induzida pelo álcool, através da inibição da apoptose mitocondrial.²⁴

Pacientes com deficiências nutricionais podem necessitar de correções dessas anormalidades, com reposição de vitaminas e administração de minerais como selênio e zinco.⁵

Paciente de 53 anos de idade, do sexo masculino, com quadro de IC estágio C, de etiologia alcoólica. No ano de 2015, o paciente teve 3 internações por IC descompensada em 6 meses, classe funcional IV da New York Heart Association (NYHA). O ECG após tratamento inicial mostrava ritmo sinusal, frequência cardíaca (FC) de 88 bpm, bloqueio incompleto do ramo esquerdo e bloqueio atrioventricular de primeiro grau ( Figura 3 ). Nesse momento já em uso de carvedilol em dose máxima. O ecocardiograma mostrava grave disfunção sistólica do VE, com FEVE calculada pelo método de Simpson de 15% ( Figura 4 ). NT-proBNP na primeira consulta no ambulatório foi de 2.800 pg/mL. O paciente conseguiu obter abstinência completa do álcool. Foi medicado com carvedilol e atingiu dose máxima, sem complicações; maleato de enalapril 10 mg de 12/12 horas; espironolactona 25 mg/dia; e furosemida, com doses iniciais mais elevadas, tendo sido reduzida posteriormente para 40 mg/dia. Como permanecia com FC de 88 bpm, apesar de dose máxima de carvedilol, foi iniciado ivabradina 5 mg de 12/12 horas. Apresentou evolução favorável, com controle adequado da FC, melhora de classe funcional, melhora da dispneia e regressão do edema de membros inferiores e sem hospitalização nos 4 anos seguintes. Houve queda do NT-proBNP para 1.200 pg/mL após 6 meses e para 450 pg/mL em um ano. Ecocardiograma feito em 2019, 4 anos após o tratamento, mostrou melhora da função miocárdica de VE, com FEVE de 41%. Atualmente encontra-se em classe funcional II da NYHA.

Figura 3

Figura 4

Homem de 42 anos, com quadro de IC e história de alcoolismo crônico. Fazia uso excessivo de álcool desde os 20 anos de idade. Na primeira consulta no ambulatório estava em classe funcional IV da NYHA, com ortopneia, edema de membros inferiores (+++/4+), turgência jugular patológica, hepatomegalia e ascite moderada. ECG mostrava ritmo sinusal, eixo elétrico ÂQRS desviado para a esquerda e discretas ondas Q em DII, DIII e aVF. Tinha angiocoronariografia prévia com coronárias epicárdicas livres de lesões obstrutivas. Ecocardiograma mostrava diâmetros diastólico e sistólico do VE de 63 mm e 57 mm, respectivamente, com FEVE de 21%. Apresentou NT-proBNP de 8.426 pg/mL. Foi medicado com carvedilol e chegou à dose máxima de 25 mg de 12/12 horas; maleato de enalapril 10 mg de 12/12 horas; espironolactona 25 mg/dia; e furosemida. Houve melhora da classe funcional e regressão do edema de membros inferiores. O paciente evoluiu favoravelmente por 6 meses, em classe funcional II da NYHA e queda do NT-proBNP para 3.900 pg/mL. Em consulta no 9° mês de acompanhamento, apresentou piora do quadro, com piora da classe funcional e retorno do edema de membros inferiores. Família informou má adesão ao tratamento devido à recaída no consumo excessivo de álcool. Evoluiu com IC refratária, tendo sido hospitalizado, e faleceu nessa hospitalização.