Abstract

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20230005

10.36660/abchf.20230005

Review Article

Cardiovascular Rehabilitation in Patients with Cancer

0000-0002-0706-0933

Schwartzmann

Pedro Vellosa

Conception and design of the research,Acquisition of data,Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript ¹ ² Gonzales

Amanda

Conception and design of the research,Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript,Critical revision of the manuscript for important intellectual content ³ Castro

Renata R. T.

Conception and design of the research,Critical revision of the manuscript for important intellectual content ⁴ ⁵

1 Hospital Unimed Ribeirão Preto

Ribeirão Preto

Brazil Hospital Unimed Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brazil 2 Centro Avançado de Pesquisa e Ensino para o Diagnóstico Centro Médico do Ribeirão Shopping

Ribeirão Preto

Brazil Centro Avançado de Pesquisa e Ensino para o Diagnóstico (CAPED) – Centro Médico do Ribeirão Shopping, Ribeirão Preto, SP – Brazil 3 Instituto do Coração Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

São Paulo

Brazil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil 4 Ipanema Health Club

Rio de Janeiro

Brazil Ipanema Health Club – Cardiologia do Esporte, Rio de Janeiro, RJ – Brazil 5 Faculdade de Medicina Universidade Iguaçu

Nova Iguaçu

Brazil Faculdade de Medicina – Universidade Iguaçu, Nova Iguaçu, RJ – Brazil

Mailing Address: Pedro Vellosa Schwartzmann • Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto - Faculdade de Medicina – Av. dos Bandeirantes, 3900. Postal Code 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brazil E-mail: pedrovs.usp@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

18 12 2022

Oct-Dec 2022

2 4 398 403 19 01 2023 12 04 2023 17 04 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Advances in cancer treatment have increased patient survival, as well as susceptibility to cardiovascular disease, not only due to the increase in risk factors but also as a result of the treatment itself.Cardiotoxicity related to antineoplastic drugs is one of the most feared cardiovascular effects during or after chemotherapy treatment, and it is associated with unfavorable prognosis in cancer survivors. Moreover, it reduces physical capacity and quality of life. In this scenario, the multimodal model of cardio-oncological rehabilitation has become a fundamental strategy in patients with high cardiovascular risk or risk for the development of cardiotoxicity, as well as for those with already established heart disease.In this article, we will address the role of cardiac rehabilitation in patients with cancer and its particularities.

Rehabilitation Cancer Physical activity

Introduction

Early detection and assertive treatment have transformed cancer from a practically fatal disease to, in many cases, a chronic condition. Due to the progress in oncological treatment and increased survival, the time of exposure to cardiovascular risk factors has become longer, and with it the prevalence of cardiovascular diseases in patients with cancer has increased.¹

Successful oncological treatment, in many cases, is only possible with the use of drugs with a high potential for cardiotoxicity.² Thus, in several types of cancer, it is not uncommon for the risk of cardiovascular death to exceed the risk of tumor recurrence.³ In this context, Patnaik et al. reported that cardiovascular disease was the leading cause of death in elderly female breast cancer survivors without previously diagnosed cardiovascular disease.⁴ In relation to incidence, the occurrence of cardiotoxicity varies between 5% and 30% in clinical series, and it is more frequent in a subgroup with the following known risk factors: extremes of age, previous ventricular dysfunction, arterial hypertension, diabetes, use of combined chemotherapy, and mediastinal radiotherapy.⁵

Considering that most cancers can currently be considered as chronic diseases and that physical training is known to be beneficial in the treatment of several cardiovascular diseases, during the last two decades, several researchers have focused on the subject of physical activity and cancer. These studies have culminated in the recommendation of physical training not only for prevention, but also as an adjuvant therapy for diagnosis of different types of cancer.^6-8 The objective of this article is to present cardio-oncology rehabilitation in the current context.

Pre-participation assessment

The initial cardiological assessment of patients undergoing cancer treatment who will be submitted to potentially cardiotoxic therapies should include careful anamnesis and physical examination, a 12-lead resting electrocardiogram, and assessment of left ventricular function by echocardiography.⁷

It is important to monitor signs and symptoms of heart failure (HF) during chemotherapy treatment, because, although it occurs rarely, early clinical manifestations of toxicity from oncological treatment can culminate in cases of fulminant acute myocarditis and/or severe arrhythmias. As toxicity can appear at any time after the use of chemotherapy drugs (up to several years after the end of treatment), constant surveillance of clinical manifestations of HF is fundamental, especially during the first year after chemotherapy.

Table 1 contains important information to take into account before starting physical activity in patients with cancer, such as clinical assessment, with the suggestion of performing pre-participation stress tests, assessment of peculiarities of the consequences of cancer treatment (absence of significant anemia or thrombocytopenia, absence of neutropenia), and factors intrinsic to cancer treatment (well-being, absence of nausea/vomiting, absence of active infections or metabolic diseases).

Table 1 – Complementary assessment of patients with cancer before participation in rehabilitation. Adapted from Gilchrist et al.<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>

Normal functional testing

Cardiopulmonary exercise testing

Resting blood pressure ≤160/90 mm Hg

Normal blood pressure response to exercise

Absence of ischemia

Absence of ventricular arrhythmias

Normal O₂ saturation

Absence of symptoms

6-minute walk test

Resting blood pressure ≤160/90 mm Hg

Laboratory tests

Absence of severe anemia (< 8.0 g/dL)

Absence of neutrophilia > 500 mm³

Platelet count > 50,000/μL

Absence of symptoms

Nausea during exercise

Vomiting within the past 24 hours

Disorientation

Blurred vision

Complications associated with cancer

Acute infection

Acute metabolic disease

New lymphedema

Mental or physical alteration during exercise

Unhealed wound

Bone or brain metastasis

Self-monitoring skills

Understands exercise functions

Understands how to use the equipment

Normal functional testing
Cardiopulmonary exercise testing
Resting blood pressure ≤160/90 mm Hg
Normal blood pressure response to exercise
Absence of ischemia
Absence of ventricular arrhythmias
Normal O₂ saturation
Absence of symptoms
6-minute walk test
Resting blood pressure ≤160/90 mm Hg
Laboratory tests
Absence of severe anemia (< 8.0 g/dL)
Absence of neutrophilia > 500 mm³
Platelet count > 50,000/μL
Absence of symptoms
Nausea during exercise
Vomiting within the past 24 hours
Disorientation
Blurred vision
Complications associated with cancer
Acute infection
Acute metabolic disease
New lymphedema
Mental or physical alteration during exercise
Unhealed wound
Bone or brain metastasis
Self-monitoring skills
Understands exercise functions
Understands how to use the equipment

Roles of functional capacity and physical activity

Functional capacity is a strong predictor of mortality and cardiovascular events,⁹ and it is used both for prognosis and for indicating therapeutic intervention in a broad range of cardiovascular and non-cardiovascular diseases. Observational studies have reported a reduction in the number of cardiovascular events in people who regularly perform aerobic physical activity.¹⁰

Patients with cancer have markedly reduced physical capacity in the early stages of the disease. A study carried out with women with breast cancer between 40 and 50 years of age showed an average reduction of 32% in physical capacity in relation to healthy controls, at different phases of treatment. The same study also showed that peak oxygen consumption (VO₂) can be an independent predictor of survival in metastatic disease.¹¹

There is evidence that cancer treatment also has a negative effect on physical capacity, regardless of the presence of cardiotoxicity. A meta-analysis of 27 studies including women with breast cancer showed a 17% and 25% reduction in physical capacity before and after adjuvant therapy, respectively.¹²

One of the most concerning adverse effects of antineoplastic therapy is undoubtedly cardiotoxicity. The presence of systolic ventricular dysfunction results in a significant increase in mortality, in addition to worsening of quality of life.¹³ In addition to cardiovascular changes, adjuvant treatment compromises other systems such as skeletal muscle, resulting in loss of lean mass and muscle function with a consequent impact on functional capacity.¹⁴

A retrospective study of childhood cancer survivors showed a positive correlation between increased anthracycline dose and reduced physical capacity. In that same study, in spite of higher levels of NT-proBNP, only diastolic dysfunction was found as a structural alteration.¹⁵

Radiotherapy and/or chemotherapy are associated with reduced physical capacity in patients with cancer. Figure 1 shows the main determinants of low physical capacity in patients with cancer.

Figure 1 – Determinants of Low Functional Capacity in Patients with Cancer.

It is known that exertion intolerance is one of the most striking characteristics of HF, and it is associated with worse physical capacity, quality of life, and prognosis.¹⁶ Studies have already shown that reduced physical capacity in patients with HF occurs similarly in different etiologies, such as ischemic, idiopathic, or hypertensive;¹⁷ however, studies in humans who have developed HF secondary to cancer treatment are still scarce in the literature.

Benefits of physical activity in patients with cancer

In patients with HF, controlled studies have also demonstrated a positive impact of physical activity as an additional therapeutic measure, with improved exertion tolerance.¹⁸ A study published by Antunes-Correa et al., showed that the improvement in physical capacity after 4 months of physical training occurs in a similar manner in patients with HF, regardless of etiology. However, this study did not include patients with cardiotoxicity.¹⁷

In experimental studies, there is a suggestion that exercise before the use of anthracyclines or aerobic training before and during the infusion of anthracyclines could reduce the impact of cardiotoxicity. Hayward et al.¹⁹ used a juvenile rat model to assess whether a training protocol would reduce the impact of anthracycline-induced cardiotoxicity. One group underwent aerobic training concomitantly with doxorubicin infusion, and the study concluded that aerobic training, concomitant with the beginning of doxorubicin infusion, reduced doxorubicin-induced cardiotoxicity, in comparison with the untrained rats. Another study by Parry et al. demonstrated that the therapeutic efficacy of doxorubicin was not affected in rats trained prior to treatment with anthracyclines, but there was a reduction in ventricular dysfunction in the group of trained rats.^20,21 Several other studies have also suggested a protective role for exercise both in acute toxicity of doxorubicin^22,23 and reducing the incidence of HF and ventricular dysfunction.^19,24,25

In patients with cancer, several small randomized studies have demonstrated positive effects of exercise, such as an increased peak VO₂, improved vascular function, and improved LVEF (Figure 2).⁸ Another, more robust study, with 4015 patients followed for 8 years, documented a reduced risk of events proportional to the performance of physical activity before the diagnosis of cancer; event-free survival was higher in patients who had previously practiced physical activity.²⁶ There is also a meta-analysis of more than 70,000 patients with cancer that demonstrated a strong association between functional capacity and prognosis, with a reduction in mortality in patients with better functional capacity over a 16-year follow-up.²⁷

Figure 2 – Oncological scenarios studied with physical activity and observed outcomes. Even though they were small, there are multiple studies with various outcomes such as improved functional capacity, reduced mortality, improved vascular function, and improved left ventricular ejection.8 ASCC: adult survivors of childhood cancer; CAD: coronary artery disease; CRF: cardiorespiratory fitness; CVD: cardiovascular disease; LVEF: left ventricular ejection fraction.

An important aspect of patients with cancer is that, in many cases, they face attacks by various agents, whether related to cardiovascular risk factors already present even before the diagnosis of cancer, the direct injury induced by cancer treatment, or indirect consequences of treatment such as sedentary lifestyle, weight gain, loss of muscle mass, among others.²⁸ Accordingly, exercise emerges as a therapeutic proposal to attenuate these multiple “hit points”, given that it controls cardiovascular risk factors, improving the functional capacity of patients, reducing fatigue and improving quality of life.²⁸

Components of rehabilitation in patients with cancer

The benefits of cardiovascular rehabilitation programs for non-oncological patients with cardiovascular comorbidities, such as coronary disease and HF are well established and are included as class I, level of evidence A recommendations, in all cardiology guidelines.

There is, thus, a considerable similarity in the assessment of patients with cancer in relation to the components and recommendations of prescription of physical activity. In both situations (cardiovascular and oncological rehabilitation), a multidisciplinary team is recommended, with prescription of aerobic physical activity and strength (resistance) exercises, in addition to education regarding the disease, treatment, psychosocial assessment, and lifestyle interventions, to optimize the control of cardiovascular risk factors (such as high blood pressure, diabetes, dyslipidemia, obesity, and smoking).²⁹ These components can be offered in rehabilitation centers with greater multidisciplinary supervision or as exercises performed outside the rehabilitation center, and it is highly recommended to individualize the prescription of physical activity and periodic reassessments to adjust the stimulus.²⁹Figure 3 shows practical suggestions for implementing strategies for rehabilitation services and possible applications for monitoring patients who perform activities outside the rehabilitation center.⁸

Figure 3 – Strategies for rehabilitation services and solutions for monitoring patient adherence outside the rehabilitation center.<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>

However, in spite of similarities in these components, there are several particularities in advising patients with cancer. An example of this limitation regards the adverse effects of chemotherapy, and patients may experience fatigue, nausea, indisposition, loss of muscle mass, or postoperative convalescence, which are factors that do not correspond to the routine of cardiology patients.³⁰

Table 2 contains data that summarize this comparison between cardiovascular rehabilitation and cardio-oncological rehabilitation, with several particularities related to patients with cancer.⁶

Table 2 – Particularities of cardio-oncological rehabilitation in relation to cardiovascular rehabilitation. Adapted from Sase et al.<xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref>

Cardiac rehabilitation Cardio-oncological rehabilitation

General conditions Type of cancer, stage, metastasis

Health conditions

Treatment-associated cardiovascular alterations

Lymphoma, ostomies, infection

Blood count (cell count)

Depression, fatigue, quality of life

Functional capacity

Lifestyle modifications Nutrition Cancer-specific nutritional assessment

Weight control Body composition (gain or loss of fat mass)

Blood pressure Treatment of systemic arterial hypertension

Lipid profile Dyslipidemia control

Diabetes mellitus Glycemic control

Smoking Specific referral

Psychosocial follow-up Mental support

Physical activity Reduce sedentarism, increase physical activity

Prescription of physical exercise Development of training guidelines, implementation of cardio-oncologic rehabilitation, strategies to improve outcomes in patients with cancer

Cardiac rehabilitation		Cardio-oncological rehabilitation
General conditions		Type of cancer, stage, metastasis
Health conditions
Treatment-associated cardiovascular alterations
Lymphoma, ostomies, infection
Blood count (cell count)
Depression, fatigue, quality of life
Functional capacity
Lifestyle modifications	Nutrition	Cancer-specific nutritional assessment
Weight control	Body composition (gain or loss of fat mass)
Blood pressure	Treatment of systemic arterial hypertension
Lipid profile	Dyslipidemia control
Diabetes mellitus	Glycemic control
Smoking	Specific referral
Psychosocial follow-up	Mental support
Physical activity	Reduce sedentarism, increase physical activity
Prescription of physical exercise		Development of training guidelines, implementation of cardio-oncologic rehabilitation, strategies to improve outcomes in patients with cancer

Regarding the objective prescription of intensity, frequency, and duration of aerobic and resistance exercises, there is no specific formal recommendation for patients with cancer. Table 3 contains objective recommendations for exercise prescription based on guidelines for patients in cardiovascular rehabilitation, which may serve as parameters for prescription in this scenario.²⁹

Table 3 – Practical recommendations for prescribing aerobic and resistance exercises. Adapted from Bozkurt et al.<xref ref-type="bibr" rid="B29">29</xref>

Aerobic exercise Resistance exercise

Frequency 5 days/week, moderate intensity 3 days/week, high intensity 2 to 3 consecutive days/week

Intensity Heart rate limit Vary intensity (interval) Set load and repetitions. Goal of 8 to 10 exercises, 1 to 3 sets, 8 to 16 repetitions

Time 30 to 60 minutes, or less if high intensity Varies according to capacity

Type Any activity that raises heart rate, such as running, walking, cycling, or dancing Resistance bands, dumbbells, machines, or own weight

	Aerobic exercise	Resistance exercise
Frequency	5 days/week, moderate intensity 3 days/week, high intensity	2 to 3 consecutive days/week
Intensity	Heart rate limit Vary intensity (interval)	Set load and repetitions. Goal of 8 to 10 exercises, 1 to 3 sets, 8 to 16 repetitions
Time	30 to 60 minutes, or less if high intensity	Varies according to capacity
Type	Any activity that raises heart rate, such as running, walking, cycling, or dancing	Resistance bands, dumbbells, machines, or own weight

Conclusion

Rehabilitation is a multidisciplinary intervention with a great impact on improving functional capacity and quality of life and reducing cardiovascular outcomes. Patients with cancer, in addition to frequently having cardiovascular risk factors, undergo cancer therapy that can cause cardiotoxicity and culminate in a sedentary lifestyle with loss of muscle strength. Accordingly, with due attention to particularities in this patient profile, oncological rehabilitation should be encouraged and prescribed with the aim of complementing specific cancer therapy.

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Acute Exercise Protects Against Doxorubicin Cardiotoxicity

Integr Cancer Ther 2008 7 3 147 154

10.1177/1534735408322848

23. Lien CY, Jensen BT, Hydock DS, Hayward R. Short-Term Exercise Training Attenuates Acute Doxorubicin Cardiotoxicity. J Physiol Biochem. 2015;71(4):669-78. doi: 10.1007/s13105-015-0432-x.

Lien

Jensen

Hydock

Hayward

Short-Term Exercise Training Attenuates Acute Doxorubicin Cardiotoxicity

J Physiol Biochem 2015 71 4 669 678

10.1007/s13105-015-0432-x

24. Hydock DS, Lien CY, Schneider CM, Hayward R. Exercise Preconditioning Protects Against Doxorubicin-Induced Cardiac Dysfunction. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(5):808-17. doi: 10.1249/MSS.0b013e318163744a.

Hydock

Lien

Schneider

Hayward

Exercise Preconditioning Protects Against Doxorubicin-Induced Cardiac Dysfunction

Med Sci Sports Exerc 2008 40 5 808 817

10.1249/MSS.0b013e318163744a

25. Hydock DS, Lien CY, Jensen BT, Parry TL, Schneider CM, Hayward R. Rehabilitative Exercise in a Rat Model of Doxorubicin Cardiotoxicity. Exp Biol Med. 2012;237(12):1483-92. doi: 10.1258/ebm.2012.012137.

Hydock

Lien

Jensen

Parry

Schneider

Hayward

Rehabilitative Exercise in a Rat Model of Doxorubicin Cardiotoxicity

Exp Biol Med 2012 237 12 1483 1492

10.1258/ebm.2012.012137

26. Okwuosa TM, Ray RM, Palomo A, Foraker RE, Johnson L, Paskett ED, et al. Pre-Diagnosis Exercise and Cardiovascular Events in Primary Breast Cancer: Women’s Health Initiative. JACC CardioOncol. 2019;1(1):41-50. doi: 10.1016/j.jaccao.2019.08.014.

Okwuosa

Ray

Palomo

Foraker

Johnson

Paskett

et al

Pre-Diagnosis Exercise and Cardiovascular Events in Primary Breast Cancer: Women’s Health Initiative

JACC CardioOncol 2019 1 1 41 50

10.1016/j.jaccao.2019.08.014

27. Schmid D, Leitzmann MF. Cardiorespiratory Fitness as Predictor of Cancer Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Oncol. 2015;26(2):272-8. doi: 10.1093/annonc/mdu250.

Schmid

Leitzmann

Cardiorespiratory Fitness as Predictor of Cancer Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis

Ann Oncol 2015 26 2 272 278

10.1093/annonc/mdu250

28. Tomic-Canic M, DiPietro LA. Cellular Senescence in Diabetic Wounds: When Too Many Retirees Stress the System. J Invest Dermatol. 2019;139(5):997-99. doi: 10.1016/j.jid.2019.02.019.

Tomic-Canic

DiPietro

Cellular Senescence in Diabetic Wounds: When Too Many Retirees Stress the System

J Invest Dermatol 2019 139 5 997 999

10.1016/j.jid.2019.02.019

29. Bozkurt B, Fonarow GC, Goldberg LR, Guglin M, Josephson RA, Forman DE, et al. Cardiac Rehabilitation for Patients with Heart Failure: JACC Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1454-69. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.030.

Bozkurt

Fonarow

Goldberg

Guglin

Josephson

Forman

et al

Cardiac Rehabilitation for Patients with Heart Failure: JACC Expert Panel

J Am Coll Cardiol 2021 77 11 1454 1469

10.1016/j.jacc.2021.01.030

30. Venturini E, Iannuzzo G, D’Andrea A, Pacileo M, Tarantini L, Canale ML, et al. Oncology and Cardiac Rehabilitation: An Underrated Relationship. J Clin Med. 2020;9(6):1810. doi: 10.3390/jcm9061810.

Venturini

Iannuzzo

D’Andrea

Pacileo

Tarantini

Canale

et al

Oncology and Cardiac Rehabilitation: An Underrated Relationship

J Clin Med 2020 9 6 1810

10.3390/jcm9061810

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

Artigo de Revisão

Reabilitação Cardiovascular em Pacientes com Câncer

0000-0002-0706-0933

Schwartzmann

Pedro Vellosa

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados,Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito ¹ ² Gonzales

Amanda

Concepção e desenho da pesquisa,Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ³ Castro

Renata R. T.

Concepção e desenho da pesquisa,Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ⁴ ⁵

1 Brasil Hospital Unimed Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brasil 2 Brasil Centro Avançado de Pesquisa e Ensino para o Diagnóstico (CAPED) – Centro Médico do Ribeirão Shopping, Ribeirão Preto, SP – Brasil 3 Brasil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil 4 Brasil Ipanema Health Club – Cardiologia do Esporte, Rio de Janeiro, RJ – Brasil 5 Brasil Faculdade de Medicina – Universidade Iguaçu, Nova Iguaçu, RJ – Brasil

Correspondência: Pedro Vellosa Schwartzmann • Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto - Faculdade de Medicina – Av. dos Bandeirantes, 3900. CEP 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brasil E-mail: pedrovs.usp@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Resumo

Os avanços do tratamento do câncer aumentaram tanto a sobrevida dos pacientes quanto sua susceptibilidade às doenças cardiovasculares, não somente pelo aumento dos fatores de risco como também em decorrência do próprio tratamento. A cardiotoxicidade relacionada às drogas antineoplásicas é um dos efeitos cardiovasculares mais temidos durante ou após o tratamento quimioterápico e está associada à piora do prognóstico em sobreviventes de câncer, além de reduzir consideravelmente a capacidade física e a qualidade de vida. Neste cenário, o modelo multimodal da reabilitação cardio-oncológica torna-se uma estratégia fundamental em pacientes com alto risco cardiovascular ou para o desenvolvimento de cardiopatias secundárias ao tratamento oncológico, bem como naqueles com cardiopatia já estabelecida. Nesse artigo abordaremos o papel da reabilitação cardíaca em pacientes oncológicos e suas particularidades.

Reabilitação Câncer Atividade Física

Introdução

A detecção precoce e o tratamento assertivo transformaram o câncer de uma doença praticamente fatal para, em muitos casos, uma condição crônica. Devido ao progresso no tratamento oncológico e aumento da sobrevida, o tempo de exposição aos fatores de risco cardiovascular tornou-se maior e com isso cresceu a prevalência de doenças cardiovasculares em pacientes com câncer.¹

O sucesso do tratamento oncológico muitas vezes só é possível com o uso de medicamentos com elevado potencial de toxicidade cardíaca.² Assim, em diversos tipos de câncer, não é incomum que o risco de morte cardiovascular supere o risco de recorrência do tumor.³ Neste contexto, Patnaik e col. reportaram que a doença cardiovascular foi a principal causa de morte em mulheres idosas sobreviventes de câncer de mama sem doença cardiovascular previamente diagnosticada.⁴ Com relação à incidência, a ocorrência de cardiotoxicidade varia nas séries clínicas entre 5% e 30%, sendo mais frequente em um subgrupo com fatores de risco conhecidos: extremos de idade, disfunção ventricular prévia, hipertensão arterial, diabetes, uso de associação de quimioterápicos e radioterapia mediastinal.⁵

Considerando que a maioria dos cânceres atualmente pode ser considerada como doença crônica e que o treinamento físico é sabidamente benéfico no tratamento de diversas doenças cardiovasculares, nas últimas duas décadas diversos pesquisadores debruçaram-se sobre o tema atividade física e câncer. Tais estudos culminaram com a orientação de treinamento físico não só para a prevenção, mas também como terapia adjuvante frente ao diagnóstico de diferentes tipos de câncer.^6-8 O objetivo deste artigo é apresentar a reabilitação cardiovascular oncológica no contexto atual.

Avaliação pré-participação

Com relação à avaliação cardiológica inicial dos pacientes envolvidos no tratamento do câncer e que serão submetidos a terapias potencialmente cardiotóxicas, esta deve incluir cuidadosa anamnese e exame físico, um eletrocardiograma de repouso de 12 derivações e avaliação da função ventricular esquerda pela ecocardiografia.⁷

É importante o monitoramento de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (IC) durante o tratamento quimioterápico, visto que, embora ocorra raramente, as manifestações clínicas precoces de toxicidade do tratamento oncológico podem culminar em quadros de miocardite aguda fulminante e/ou arritmias graves. Como a toxicidade pode apresentar-se em qualquer momento após o uso dos quimioterápicos (até vários anos após o término do tratamento), é fundamental uma vigilância constante de manifestações clínicas de IC, especialmente durante o primeiro ano pós-quimioterapia.

A Tabela 1 contém informações importantes a serem contempladas antes do início da atividade física nos pacientes oncológicos, tais como: avaliação clínica do paciente, com sugestão de realização de exames de esforço pré-participação, avaliação de peculiaridades das consequências do tratamento oncológico (ausência de anemia ou plaquetopenia importantes, ausência de neutropenia), além de fatores intrínsecos ao tratamento oncológico (bem estar, ausência de náuseas/vômitos, sem infecções ativas ou doenças metabólicas).

Tabela 1 – Avaliação complementar pré-participação de reabilitação no paciente oncológico. Adaptado de Gilchrist et al.<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>

Teste funcional normal

TCPE

PA em respouso ≤160/90 mm Hg

Resposta normal da PA no exercício

Ausência de isquemia

Ausência de arritmias ventriculares

Saturação normal de O₂

Ausência de sintomas

Teste de caminhada dos 6 min

PA em repouso ≤160/90 mm Hg

Exames laboratoriais

Ausência de anemia severa (<8,0 g/dL)

Ausência de netrofilia >500 mm³

Plaquetas>50000/µL

Ausência de sintomas

Náusea durante exercício

Vômitos nas últimas 24h

Desorientação

Turvação visual

Complicações associadas ao câncer

Infecção aguda

Doença metabólica aguda

Linfedema novo

Alteração mental ou física durante exercício

Ferida não cicatrizada

Metástase óssea ou cerebral

Capacidade de se auto-monitorar

Compreender as funções dos exercícios

Entender como usar o aparelho

Teste funcional normal
TCPE
PA em respouso ≤160/90 mm Hg
Resposta normal da PA no exercício
Ausência de isquemia
Ausência de arritmias ventriculares
Saturação normal de O₂
Ausência de sintomas
Teste de caminhada dos 6 min
PA em repouso ≤160/90 mm Hg
Exames laboratoriais
Ausência de anemia severa (<8,0 g/dL)
Ausência de netrofilia >500 mm³
Plaquetas>50000/µL
Ausência de sintomas
Náusea durante exercício
Vômitos nas últimas 24h
Desorientação
Turvação visual
Complicações associadas ao câncer
Infecção aguda
Doença metabólica aguda
Linfedema novo
Alteração mental ou física durante exercício
Ferida não cicatrizada
Metástase óssea ou cerebral
Capacidade de se auto-monitorar
Compreender as funções dos exercícios
Entender como usar o aparelho

Papel da capacidade funcional e atividade física

Capacidade funcional é um forte preditor de mortalidade e de eventos cardiovasculares,⁹ sendo utilizado tanto para prognóstico como para indicação de intervenção terapêutica em uma gama variável de doenças cardiovasculares e não cardiovasculares. Estudos observacionais reportaram uma redução do número de eventos cardiovasculares em pessoas que realizavam atividade física aeróbica regularmente.¹⁰

Pacientes com câncer apresentam uma capacidade física marcadamente reduzida em estágios precoces da doença. Um estudo realizado com mulheres com câncer de mama com idades entre 40 e 50 anos mostrou uma redução em média de 32% da capacidade física em relação ao controle saudável, em diferentes fases do tratamento, esse mesmo estudo também mostrou que o consumo de oxigênio pico (VO₂) pode ser um preditor independente de sobrevida na doença metastática.¹¹

Existem evidências de que o tratamento do câncer também age negativamente na capacidade física, independente da presença de cardiotoxicidade. Uma metanálise de 27 estudos envolvendo mulheres com câncer de mama, mostrou uma redução de 17% e 25% da capacidade física antes e após a terapia adjuvante, respectivamente.¹²

Um dos efeitos adversos mais preocupantes da terapia antineoplásica sem dúvida é a cardiotoxicidade. A presença de disfunção ventricular sistólica resulta em aumento significativo da mortalidade, além da piora da qualidade de vida.¹³ Além de alterações cardiovasculares, o tratamento adjuvante compromete outros sistemas como o músculo esquelético, resultando em perda de massa magra e da função muscular com consequente impacto na capacidade funcional.¹⁴

Um estudo retrospectivo com sobreviventes de câncer infantil mostrou uma correlação positiva entre o aumento da dose de antraciclina e a redução da capacidade física. Nesse mesmo estudo, apesar de níveis mais elevados de NT-proBNP, somente disfunção diastólica foi encontrada como alteração estrutural.¹⁵

Radioterapia e/ou quimioterapia estão associadas à redução da capacidade física em pacientes com câncer. Na Figura 1 mostramos os principais determinantes da baixa capacidade física em pacientes com câncer.

Figura 1 – Determinantes da baixa capacidade física em pacientes com câncer.

Sabe-se que a intolerância ao esforço é uma das características mais marcantes da IC e está associada à piora da capacidade física, qualidade de vida e prognóstico.¹⁶ Estudos já demonstraram que a redução da capacidade física em pacientes com IC ocorre de forma semelhante em diferentes etiologias, como isquêmica, idiopática ou hipertensiva,¹⁷ porém estudos em humanos que desenvolveram IC secundário ao tratamento do câncer são ainda escassos na literatura.

Benefícios da atividade física no paciente oncológico

Em pacientes portadores de IC, estudos controlados também demonstraram impacto positivo da atividade física como medida terapêutica adicional, com melhora da tolerância ao esforço.¹⁸ Um estudo publicado por Antunes-Correa e col., mostrou que a melhora da capacidade física após 4 meses de treinamento físico ocorre de forma semelhante nos pacientes com IC, independente da etiologia. No entanto esse estudo não incluiu pacientes com cardiotoxicidade.¹⁷

Em estudos experimentais, há sugestão de que exercício pré-utilização de antracíclicos ou o treinamento aeróbico antes e durante a infusão de antraciclinas poderiam reduzir o impacto de cardiotoxicidade. Hayward et al.¹⁹ utilizaram um modelo juvenil de rato para avaliar se um protocolo de treinamento reduziria o impacto da cardiotoxicidade induzida pela antraciclina. Um grupo foi submetido a treinamento aeróbico concomitantemente à infusão da doxorrubicina e a conclusão do trabalho foi de que o treinamento aeróbico, concomitante ao início da infusão de doxorrubicina, reduziu a cardiotoxicidade induzida pela doxorrubicina em comparação aos ratos não treinados. Outro estudo, de Parry et al. demonstraram que a eficácia terapêutica da doxorrubicina não foi afetada em ratos treinados previamente ao tratamento com as antraciclinas, mas houve redução de disfunção ventricular no grupo de ratos treinado.^20,21 Diversos outros estudos também sugerem um papel de proteção do exercício tanto na toxicidade aguda da doxorrubicina,^22,23 quanto na redução de incidência de IC e disfunção ventricular.^19,24,25

Em pacientes oncológicos, diversos pequenos estudos randomizados demonstraram efeitos positivos do exercício, como aumento de VO₂ pico, melhora da função vascular e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (Figura 2).⁸ Um outro estudo mais robusto, com 4015 pacientes seguidos por 8 anos, documentou redução de risco de eventos proporcional à realização de atividade física antes do diagnóstico do câncer; a sobrevida livre de eventos foi superior naqueles pacientes previamente praticantes de atividade física.²⁶ Há também uma metanálise com mais de 70 mil pacientes oncológicos que demonstrou forte associação entre capacidade funcional e prognóstico, com redução de mortalidade em pacientes com melhor capacidade funcional em um seguimento de 16 anos.²⁷

Figura 2 – Cenários oncológicos estudados com atividade física e desfechos observados. Apesar de pequenos, há diversos estudos com variados desfechos como melhora de capacidade funcional, redução de mortalidade, melhora de função vascular e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref> ACR: aptidão cardiorrespiratória; DAC: doença arterial coronariana; DCV: doença cardiovascular; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Um aspecto importante nesses pacientes oncológicos é que, muitas vezes, eles são submetidos a agressões de diversos agentes, seja relacionada aos fatores de risco cardiovasculares já presentes antes mesmo do diagnóstico do câncer, à lesão direta induzida pelo tratamento oncológico ou consequências indiretas do tratamento como sedentarismo, ganho de peso, perda de massa muscular, entre outros.²⁸ Desse modo, o exercício surge como uma proposta terapêutica de atenuação desses múltiplos “hit points”, uma vez que atua controlando os fatores de risco cardiovasculares, melhorando a capacidade funcional dos pacientes, reduzindo fadiga e trazendo melhora de qualidade de vida.²⁸

Componentes da reabilitação no paciente oncológico

Os benefícios do programa de reabilitação cardiovascular para pacientes não oncológicos, portadores de comorbidades cardiovasculares como doença coronária e IC são bem estabelecidos e constam de recomendações classe I nível de evidência A em todas as diretrizes de cardiologia.

Sendo assim, há uma similaridade considerável na avaliação de pacientes oncológicos em relação aos componentes e recomendações da prescrição de atividade física. Nas duas situações (reabilitação cardiovascular e oncológica), há recomendação de equipe multidisciplinar, com prescrição de atividade física aeróbica e exercícios de força (resistido), além de educação quanto à doença, tratamento, avaliação psicossocial e intervenções no estilo de vida, para otimizar o controle de fatores de risco cardiovasculares (como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade e tabagismo).²⁹ Esses componentes podem ser oferecidos em centros de reabilitação com maior supervisão multidisciplinar ou exercícios realizados fora do centro de reabilitação, sendo altamente recomendada a individualização na prescrição da atividade física e reavaliações periódicas para adequação do estímulo.²⁹ A Figura 3 traz sugestões práticas de implementação de estratégias para serviços de reabilitação e possíveis aplicações para monitorar o paciente que realiza atividades fora do centro de reabilitação.⁸

Figura 3 – Estratégias para serviços de reabilitação e soluções para monitorar a adesão dos pacientes fora do centro de reabilitação.<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref>

Contudo, apesar de semelhanças nesses componentes, há diversas particularidades na orientação do paciente oncológico. Um exemplo dessa limitação diz respeito aos efeitos adversos da quimioterapia, sendo que o paciente pode apresentar fadiga, náuseas, indisposição, perda de massa muscular ou convalescência pós-operatória – fatores esses que não representam a rotina do paciente cardiológico.³⁰

A Tabela 2 contém dados que sumarizam essa comparação da reabilitação cardiovascular com a reabilitação cardio-oncológica, com diversas particularidades relacionadas ao paciente oncológico.⁶

Tabela 2 – Particularidades da reabilitação cardio-oncológica em relação à reabilitação cardiovascular. Adaptado de Sase et al.<xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref>

Reabilitação Cardíaca Reabilitação Cardio-Oncológica

Condições gerais Tipo de câncer, estágio, metástase

Condições de saúde

Alterações cardiovasculares associadas ao tratamento

Linfoma, ostomias, infecção

Hemograma (contagem celular)

Depressão, fadiga, qualidade de vida

Capacidade funcional

Modificação de estilo de vida Nutrição Avaliação nutricional específica para câncer

Controle do peso Composição corporal (ganho ou perda de massa de gordura)

Pressão arterial Tratamento da hipertensão arterial sistêmica

Perfil lipídico Controle da dislipidemia

Diabetes mellitus Controle glicêmico

Tabagismo Encaminhamento específico

Acompanhamento psicossocial Suporte mental

Atividade física Redução do sedentarismo, aumento atividade física

Prescrição de exercício físico Desenvolvimento de diretrizes de treinamento, implementação de reabilitação cardio-oncológica, estratégias para melhorar desfechos em pacientes com câncer

Reabilitação Cardíaca		Reabilitação Cardio-Oncológica
Condições gerais		Tipo de câncer, estágio, metástase
Condições de saúde
Alterações cardiovasculares associadas ao tratamento
Linfoma, ostomias, infecção
Hemograma (contagem celular)
Depressão, fadiga, qualidade de vida
Capacidade funcional
Modificação de estilo de vida	Nutrição	Avaliação nutricional específica para câncer
Controle do peso	Composição corporal (ganho ou perda de massa de gordura)
Pressão arterial	Tratamento da hipertensão arterial sistêmica
Perfil lipídico	Controle da dislipidemia
Diabetes mellitus	Controle glicêmico
Tabagismo	Encaminhamento específico
Acompanhamento psicossocial	Suporte mental
Atividade física	Redução do sedentarismo, aumento atividade física
Prescrição de exercício físico		Desenvolvimento de diretrizes de treinamento, implementação de reabilitação cardio-oncológica, estratégias para melhorar desfechos em pacientes com câncer

Em relação à prescrição objetiva de intensidade, frequência e duração dos exercícios aeróbico e resistido, não há uma recomendação formal específica para os pacientes oncológicos. A Tabela 3 contém recomendações objetivas para a prescrição de exercício provenientes de orientações em pacientes de reabilitação cardiovascular e podem servir de parâmetro para a prescrição nesse outro cenário.²⁹

Tabela 3 – Recomendações práticas de prescrição de exercícios aeróbico e resistido. Adaptado de Bozkurt et al.<xref ref-type="bibr" rid="B29">29</xref>

Exercício Aeróbio Exercício Resistido

Frequência 5 dias/semana, moderada intensidade 3 dias/semana, alta intensidade 2 a 3 dias consecutivos/ semana

Intensidade Limite de frequência cardíaca Variar intensidade (intervalado) Definir carga e repetições. Objetivo de 8 a 10 exercícios, 1 a 3 séries, 8 a 16 repetições

Tempo 30 a 60 minutos, ou menos se alta intensidade Varia conforme capacidade

Tipo Qualquer atividade que aumente a frequência cardíaca, como corrida, caminhada, ciclismo ou dança Elásticos, halteres, aparelhos ou próprio peso

	Exercício Aeróbio	Exercício Resistido
Frequência	5 dias/semana, moderada intensidade 3 dias/semana, alta intensidade	2 a 3 dias consecutivos/ semana
Intensidade	Limite de frequência cardíaca Variar intensidade (intervalado)	Definir carga e repetições. Objetivo de 8 a 10 exercícios, 1 a 3 séries, 8 a 16 repetições
Tempo	30 a 60 minutos, ou menos se alta intensidade	Varia conforme capacidade
Tipo	Qualquer atividade que aumente a frequência cardíaca, como corrida, caminhada, ciclismo ou dança	Elásticos, halteres, aparelhos ou próprio peso

Conclusão

A reabilitação é uma intervenção multidisciplinar com grande impacto na melhora de capacidade funcional, qualidade de vida e redução de desfechos cardiovasculares. O paciente oncológico, além de também frequentemente possuir fatores de risco cardiovasculares, é submetido à terapêutica oncológica que pode causar cardiotoxicidade e culminar com sedentarismo e perda de força muscular. Desse modo, com as devidas particularidades nesse perfil de paciente, a reabilitação oncológica deve ser estimulada e prescrita com o intuito de complementar a terapêutica específica oncológica.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.