ABC HF ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy ABC Heart Fail Cardiomyop 2764-3107 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC abchf.20220068 10.36660/abchf.20220068 Viewpoint Diagnosis of Heart Failure with Preserved Heart Failure in the Office Setting: How to Assemble this Puzzle? 0000-0002-8579-4158 BioloAndreia Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 1 2 4 0000-0001-6048-8317 RoverMarciane Maria Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for important intellectual content 3 4 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Serviço de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre RS Brazil Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Hospital Moinhos de Vento Núcleo de Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias do Serviço de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Núcleo de Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias do Serviço de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Marciane Maria Rover • Hospital Moinhos de Vento – Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 910. Postal Code 90035-001, Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: rovermm@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 01 12 2022 Jul-Sep 2022 2 3 316 318 26092022 30092022 30092022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Heart Failure Diastolic Heart Failure Diagnosis

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is the most common form of heart failure (HF) in patients older than 65 years of age, accounting for more than 50% of all cases of HF.1 However, despite more than 30 years of research on this intriguing and challenging heart disease, there is a lack of consensus on the diagnostic approach and a wide variation in guidelines’ criteria.2,3 This lack of uniformity in the definition and the difficult diagnosis are partly due to an incomplete understanding of the complexity of HFpEF – its pathophysiology, phenotypic heterogeneity and natural history. The 2022 AHA/ACC guideline highlights that evidence supporting increased filling pressures at rest or during exercise is important for the diagnosis of this disease.3

Therefore, the diagnosis of HFpEF remains a challenge in clinical practice. When assessing a patient with signs and symptoms of HFpEF, several “pieces” must be considered, as shown in detail in Table 1. It is important to examine the patient, evaluate the comorbidities and risk factors for HFpEF, and to design an accurate approach, not necessarily an invasive or complex one, to establish the correct diagnosis and the best therapeutic approach.

Diagnostic tools in heart failure with preserved ejection fraction<sup><xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref></sup>
Diagnostic tools in HFpEF Criteria Remarks
History Dyspnea / Fatigue/ Orthopnea exertion intolerance Risk factors and comorbidities Cardinal symptoms Highlights:5 Exertional dyspnea in more than 90% of patients Fatigue in nearly 60%
Physical examination

Jugular venous distension

Rales

Edema

Third heart sound

 Low sensitivity to clinical signs5 Edema in approximately 40% of patients Presence of other signs in less than 20%
Natriuretic peptides (NT-proBnp or BNP) ESC major criteria: NT-proBNP >220 or BNP> 80 (sinus rhythm) NTproBNP >660 or BNP > 240 (AF); ESC minor criteria: NTproBNP >125 or BNP> 35 (sinus rhythm); and NTproBNP > 365 or BNP > 105 (FA) Nearly 20% of patients with HFpEF by invasive methods have normal NT-proBNP (<125) Sensitivity: 77% Specificity: 53%
Echocardiogram Diastolic dysfunction Lateral, mitral and septal tissue doppler; e’ and E/e’ ratio ESC criteria: Septal e’ <7 or lateral e’ <10 (<75 years old); Septal e’<5 or lateral e’<7 (≥75 years old); E/e' ratio: ≥15 (major), 9–14(minor)
Increased left atrial volume (mL/m2) ESC criteria: Major: left atrial volume index >34 (sinus rhythm), >40 (AF); Minor: left atrial volume index = 29–34 (sinus rhythm), 34–40 (AF)
Cardiopulmonary test Markers of functional impairment: peak VO2 and Ve/VCO2 slope Useful in discriminating HFpEF from non-cardiac dyspnea Sensitivity: 91% Specificity: 51%

HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; ESC: European Society of Cardiology; BNP: B-type natriuretic peptide; NT-pro BNP: N-terminal (NT)-pro hormone BNP; AF: atrial fibrillation. Adapted4

A common situation is that of patients coming to the office with dyspnea and/or exercise intolerance, whose clinical examination and natriuretic peptide levels give rise to diagnostic doubts. The most important step here is the application of the H2FPEF and the HFA-PEFF scores.5–7 The H2FPEF score is a simple risk score, easy to use in the office setting. The score was first calculated based on the identification of clinical and imaging variables that were independently associated with the invasive diagnosis of HFpEF in a population cohort (Table 2).6 The odds of HFpEF doubles for each one-unit H2FPEF score increase, with a c-statistic of 0.841.3 In light of the possibility of HFpEF, the H2FPEF score can be used to either exclude HFpEF among patients with a low score (0-1) or to confirm the diagnosis of the disease, with reasonable reliability, among patients with higher scores (6-9). However, there remain patients with intermediate scores (in any of the scores), who require further tests.6

Description of the H2FPEF diagnostic algorithm
Clinical variable Characteristics Points
H2 - Heavy (obesity)   - Hypertension BMI > 30Kg/m2 2 or more antihypertensive medicines 2 1
F - Atrial fibrillation Paroxysmal or persistent 3
P - Pulmonary hypertension PASP>35mmhg (echocardiogram) 1
E - Elder Age > 60 years 1
F - Filling pressures E/e’> 9 1

BMI: body mass index; PASP: pulmonary artery systolic pressure. Adapted6

It is worth pointing out that the therapeutic approach in the office setting has improved with the implementation of scores and tools available. However, clinical examination – symptoms, comorbidities, risk factors and cardinal signs – assessment of natriuretic peptides, echocardiogram and diagnostic scores may not be sufficient to confirm or exclude the diagnosis of HFpEF. When the basic approach is not sufficient, it is necessary to go beyond. The flowchart presented in the Brazilian guidelines on heart failure (Figure 1) indicates the pathways in this scenario of intermediate probability.8,9 One more piece needs to be added here. Patient referral for exercise stress echocardiogram, invasive hemodynamic monitoring at rest and during exercise is an indispensable step. Also, it is important to evaluate the etiology of secondary HFpEF, with special attention to the “red flags”, in which additional diagnostic tests and specific therapies for infiltrative cardiomyopathies would be needed, as in suspected cardiac amyloidosis.10

Brazilian Society of Cardiology guidelines for the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).<sup><xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref></sup> Conclusion

During the last years, HFpEF has been increasingly recognized as a highly complex syndrome, with different phenotypes, in which the heart is definitely not the only organ affected. Identifying the limitations in assessing these patients was a big step. Current diagnostic approach, putting the pieces together, has certainly enhanced our capacity to diagnose this increasingly prevalent disease. However, not all pieces of this amazing puzzle – the HFpEF – have been identified, and we do not always get to a definite diagnosis in the office; yet, there is still a way to go. In situations where uncertainty remains high after the careful use of available tools, we must go on, with complementary tests (exercise stress and/or diastolic stress test) and referral to specialized centers, and do not stop until all the pieces are put together.

Simplified diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in the office setting – assembling the puzzle; CPET: cardiopulmonary exercise testing.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 References KitzmanDW GardinJM GottdienerJS ArnoldA BoineauR AurigemmaG Importance of Heart Failure with Preserved Systolic Function in Patients > or = 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study Am J Cardiol 2001 87 4 413 419 10.1016/s0002-9149(00)01393-x Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau R, Aurigemma G, et al. Importance of Heart Failure with Preserved Systolic Function in Patients > or = 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study. Am J Cardiol. 2001;87(4):413-9. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01393-x. McDonaghTA MetraM AdamoM GardnerRS BaumbachA BöhmM 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure Eur Heart J 2021 42 36 3599 3726 10.1093/eurheartj/ehab368 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. HeidenreichPA BozkurtB AguilarD AllenLA ByunJJ ColvinMM 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2022 79 17 e263 e421 10.1016/j.jacc.2021.12.012 Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.012. HoJE RedfieldMM LewisGD PaulusWJ LamCSP Deliberating the Diagnostic Dilemma of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Circulation 2020 142 18 1770 1780 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041818 Ho JE, Redfield MM, Lewis GD, Paulus WJ, Lam CSP. Deliberating the Diagnostic Dilemma of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2020;142(18):1770-80. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041818. SolomonSD RizkalaAR LefkowitzMP ShiVC GongJ AnavekarN Baseline Characteristics of Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction in the PARAGON-HF Trial Circ Heart Fail 2018 11 7 e004962 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.004962 Solomon SD, Rizkala AR, Lefkowitz MP, Shi VC, Gong J, Anavekar N, et al. Baseline Characteristics of Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction in the PARAGON-HF Trial. Circ Heart Fail. 2018;11(7):e004962. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.004962. PaulusWJ H2FPEF Score: At Last, a Properly Validated Diagnostic Algorithm for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Circulation 2018 138 9 871 873 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035711 Paulus WJ. H2FPEF Score: At Last, a Properly Validated Diagnostic Algorithm for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):871-3 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035711. EgashiraK SuetaD KomoritaT YamamotoE UsukuH TokitsuT HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction Korean J Intern Med 2022 37 1 96 108 10.3904/kjim.2021.272 Egashira K, Sueta D, Komorita T, Yamamoto E, Usuku H, Tokitsu T, et al. HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Korean J Intern Med. 2022;37(1):96-108. doi: 10.3904/kjim.2021.272. ReddyYNV CarterRE ObokataM RedfieldMM BorlaugBA A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Circulation 2018 138 9 861 870 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646 Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646. Marcondes-BragaFG MouraLAZ IssaVS VieiraJL RohdeLE SimõesMV Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212 10.36660/abc.20210367 Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. SimõesMV FernandesF Marcondes-BragaFG ScheinbergP CorreiaEB RohdeLEP Position Statement on Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 117 3 561 598 10.36660/abc.20210718 Simões MV, Fernandes F, Marcondes-Braga FG, Scheinberg P, Correia EB, Rohde LEP, et al. Position Statement on Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(3):561-598. doi: 10.36660/abc.20210718. Ponto de Viste Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada no Consultório: Como Montar este Quebra-cabeça? 0000-0002-8579-4158 BioloAndreia Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 4 0000-0001-6048-8317 RoverMarciane Maria Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 4 Porto Alegre RS Brasil Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Porto Alegre RS Brasil Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Porto Alegre RS Brasil Núcleo de Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias do Serviço de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Marciane Maria Rover • Hospital Moinhos de Vento – Cardiologia – Rua Ramiro Barcelos, 910. CEP 90035-001, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: rovermm@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Fração de Ejeção Preservada Diagnóstico

A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) é a forma mais comum de IC em pacientes com mais de 65 anos e representa mais de 50% dos casos.1 Entretanto, apesar dos mais de 30 anos de pesquisas relacionadas a essa intrigante e desafiadora doença cardíaca, há uma falta de consenso na abordagem diagnóstica e uma enorme variação nos critérios nas diretrizes/guidelines.2,3 A falta de uniformidade na definição e o desafio no diagnóstico decorrem em parte da compreensão incompleta da complexidade da doença: fisiopatologia, heterogeneidade fenotípica e história natural. A diretriz da AHA/ACC de 2022 enfatiza a demonstração de pressões de enchimento elevadas em repouso ou esforço para diagnóstico de ICFEP.3

Desta forma, o diagnóstico de ICFEP é ainda um desafio na prática clínica. Diante de um paciente com sinais ou sintomas clínicos de IC e que apresente a FE preservada, a avaliação deve considerar várias “peças”, conforme aspectos detalhados na Tabela 1. É fundamental que se conheça o paciente, suas comorbidades e fatores de risco para desenvolver ICFEP, e que se desenhe uma abordagem precisa, não necessariamente invasiva e complexa, para estabelecer o diagnóstico correto e a melhor abordagem terapêutica.

Ferramentas diagnósticas na avaliação de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada<sup><xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref></sup>
Ferramentas diagnósticas ICFEP Critérios Observações
História Dispneia / Fadiga/ Ortopneia Intolerância aos esforços Fatores de risco e comorbidades Sintomas cardinais Destaque5 para: Dispneia aos esforços em mais de 90% dos pacientes Fadiga em quase 60%
Exame Físico

Turgência jugular

Crepitantes

Edema

Terceira bulha

 Sensibilidade baixa para sinais clínicos5 Edema em cerca de 40% Demais sinais presentes em menos de 20%
Peptídeos natriuréticos (NT-proBNP ou BNP) ESC critério maior: NTproBNP >220 ou BNP> 80 (ritmo sinusal) NTproBNP >660 ou BNP > 240 (FA); ESC critério menor: NTproBNP >125 ou BNP> 35 (sinusal); e NTproBNP > 365 ou BNP > 105 (FA) Cerca de 20% dos pacientes com ICFEP por métodos invasivos tem NT-proBnp normal (<125) Sensibilidade: 77% Especificidade: 53%
Ecocardiograma Disfunção diastólica Doppler tecidual do anel mitral, septal e lateral; e' e relação E/e' ESC critérios: Septal e'<7 ou lateral e'<10 (<75 anos); Septal e'<5 or lateral e'<7 (≥75 anos); E/e' ratio: ≥15 (maior), 9–14(menor)
Aumento do volume atrial esquerdo (ml/m2) ESC critérios: Maior: Volume do AE indexado >34 (sinusal), >40 (FA); Menor: Volume do AE indexado = 29–34 (sinusal), 34–40 (FA)
Teste cardiopulmonar Marcadores de limitação funcional: VO2 pico e inclinação Ve/VCO2 Útil para diferenciar ICFEP de dispneia não cardíaca. Sensibilidade: 91% e Especificidade: 51%

ICFEP: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; porção N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; ESC: European Society of Cardiology; FA: fibrilação atrial; AE: átrio esquerdo. Adaptada4

Um cenário comum no consultório é o de pacientes com queixas de dispneia e/ou intolerância ao exercício, cuja avaliação clínica com peptídeos natriuréticos não é definitiva, restando dúvidas quanto ao diagnóstico. O passo mais importante aqui é a aplicação dos escores diagnósticos (H2FPEF e o HFA-PEFF).5–7 O H2FPEF é o escore diagnóstico mais simples e de fácil uso no consultório. A pontuação desse escore foi criada a partir da identificação de variáveis clinicas e de imagem, independentemente associadas com o diagnóstico invasivo de ICFEP em uma coorte populacional (Tabela 2).6 A chance de ICFEP dobra a cada aumento de um ponto do escore, com estatística c de 0,841.3 Ao se estabelecer a probabilidade de doença, o escore H2FPEF pode ser usado para descartar efetivamente a doença entre pacientes com escores baixos (escores 0 ou 1), ou para estabelecer o diagnóstico com confiança razoavelmente alta em escores mais altos (escores 6 a 9). Entretanto, ainda restam pacientes com pontuações intermediárias em qualquer desses escores, para os quais são necessários testes adicionais.6

Escore diagnóstico H2FPEF
Variável clínica Característica Pontos
H2 - Obesidade (heavy)   - Hipertensão IMC > 30Kg/m2 2 ou + anti-hipertensivos 2 pontos 1 ponto
F - Fibrilação atrial Paroxística ou permanente 3 pontos
P - Hipertensão Pulmonar PSAP>35mmhg (ecocardiograma) 1 ponto
E - Idade avançada (elderly) Idade > 60 anos 1 ponto
F - Pressões de enchimento (filling pressures) E/e’> 9 1 ponto

IMC: índice de massa corporal; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar. Adaptada6

É importante ressaltar que a abordagem de consultório evoluiu muito com a incorporação dos escores e de diversas ferramentas disponíveis. Entretanto, a avaliação clínica – sintomas, comorbidades, fatores de risco e sinais cardinais de IC – avaliação de peptídeos natriuréticos, ecocardiograma e escores diagnósticos podem não ser o bastante para confirmar ou excluir a hipótese diagnóstica de ICFEP. Quando a abordagem básica não for suficiente, é preciso ir além. O fluxograma apresentado na diretriz brasileira de insuficiência cardíaca (Figura 1) sinaliza os caminhos neste cenário de probabilidade intermediária.8,9 Aqui, mais uma peça se torna necessária nesse quebra-cabeça. O encaminhamento para centros de referência para realização de ecocardiograma com estresse físico, ou ainda, avaliação hemodinâmica invasiva em repouso e estresse são o passo que não pode faltar. Vale ainda ressaltar a importância da avaliação etiológica nos casos específicos de ICFEP secundária, atentando-se, por exemplo, para os “red flags” onde serão necessários exames diagnósticos adicionais e tratamentos específicos para cardiopatias infiltrativas, como na suspeita de amiloidose cardíaca.10

Fluxograma SBC diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref></sup> Conclusão

Nos últimos anos, evoluímos sobremaneira no entendimento de que a ICFEP é uma síndrome complexa, com fenótipos diversos, e onde o coração definitivamente não está sozinho. Reconhecer as limitações na avaliação desses pacientes foi um passo fundamental. A abordagem diagnóstica atual, juntando as várias peças necessárias, certamente incrementou nossa capacidade de diagnóstico dessa doença cuja prevalência cresce constantemente. Porém, ainda não conhecemos todas as peças deste incrível quebra-cabeça (Figura 2) que é a ICFEP, e nem sempre chegamos a um diagnóstico definitivo no consultório, mas ainda assim temos um caminho. Nos cenários em que a incerteza permanece após a aplicação criteriosa das ferramentas disponíveis, devemos prosseguir, seja com os testes complementares de esforço e/ou estresse diastólico, seja com o referenciamento para centros especializados, sem nos contentarmos até que todas as peças estejam devidamente encaixadas.

Diagnóstico simplificado da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) no consultório - montagem do quebra cabeça; TCPE: teste cardiopulmonar de exercício.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.